GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CLVT 64 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN BẤT THƢỜNG GIẢI PHẪU CẦU CƠ ĐỘNG MẠCH VÀNH

GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CLVT 64 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN BẤT THƯỜNG GIẢI PHẪU CẦU CƠ ĐỘNG MẠCH VÀNH Lê Anh Đức, BM CĐHA, Đại học Y Dược Thái Nguyên.. Tóm tắt: Mục tiêu.Đánh giá tỉ lệ cầu cơ mạch v

GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CLVT 64 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN BẤT THƯỜNG GIẢI

PHẪU CẦU CƠ ĐỘNG MẠCH VÀNH

Lê Anh Đức, BM CĐHA, Đại học Y Dược Thái Nguyên Nguyễn Quốc Dũng, Trịnh Tú Tâm, Nguyễn Hoàng Thịnh, Khoa CĐHA, BV Hữu Nghị H Nội

Abstract:

Purpose.This study aimed to assess the prevalence and characteristics of myocardial bridging in

patients who underwent multislice computed tomography coronary angiography

Materials and methods A total of 118 patients ( mean age 63) we consecutively examined with

64-slice MSCT-CA from 8/2011 to 7/2012 in Frienship Hospital for suspected

Result Myocardial bridging was present in 118 patients ( mean age 63) Bridges were variable

length ( <1cm 35%; 1-2cm 53%; >2cm 12%) and depth (superficial 43%, intramyocardial 57%) and frequently localized in ??? segment or the ??? artery (??%)

Conclusion MSCT-CA is a reliable, noninvasive method that is able to depict myocardial

bridging

Tóm tắt:

Mục tiêu.Đánh giá tỉ lệ cầu cơ mạch vành và một số đặc điểm của chúng trên các bệnh nhân

được chụp CLVT 64 dãy

Đối tượng và phương pháp Đánh giá dựa trên 118 BN được chụp CLVT mạch vành tại BV Hữu

Nghị từ 8/2011 đến 7/2012

Kết quả Cầu cơ mạch vành xuất hiện trên 118 bệnh nhân bất thường giải phẫu mạch vành (dộ

tuổi trung bình = 63), độ dài của cầu cơ (<1cm 35%; 1-2cm 53%; >2cm 12%) và độ sâu (nông 43%, sâu 57%)

Kết luận.CLVT 64 dãy là phương pháp đánh giá không xâm lấn và có hiệu quả trong phát hiện

tổn thương cầu cơ mạch vành

1.Đặt vấn đề

Cầu cơ là dị dạng bẩm sinh của động mạch vành (ĐMV) trong đó ĐMV không đi ở bề mặt cơ tim mà đi xuyên ở phía dưới một lớp cơ, lớp cơ này được gọi là cầu cơ Đặc điểm của cầu

cơ ĐMV là gây chèn ép ĐMV tương ứng trong thì tâm thu và có thể gây ra các triệu chứng như đau thắt ngực, block nhĩ thất kịch phát, thiếu máu cơ tim gắng sức và đột tử do ngừng tim Trong

đa số các trường hợp, bình thường cầu cơ không có triệu chứng [1]

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán cầu cơ là chụp mạch vành ( conventional coronary angiography – CCA) và thấy hình ảnh ĐMV bị ép trong thì tâm thu Hiện nay đã có nhiều phương pháp mới để đánh giá cầu cơ ĐMV như siêu âm trong lòng mạch ( intravascular ultrasound), Doppler mạch vành và đặc biệt là chụp CLVT mạch máu đa dãy đầu dò Những nghiên cứu gần đây trên máy chụp CLVT 16 và 64 dãy cho thấy cầu cơ có thể được phát hiện bằng các phương tiện này nhờ vào các tiến bộ trong khả năng tái tạo ảnh đa mặt phẳng và các phần mềm xử lý ảnh sau chụp, tỉ lệ phát hiện cầu cơ ĐMV này trong các nghiên cứu này cao hơn

tỉ lệ cầu cơ được báo cáo trên các nghiên cứu chụp mạch trước đây.[4]

Mục tiêu của nghiên cứu bao gồm:

 Đánh giá tỉ lệ cầu cơ ĐMV phát hiện được trên chụp CLVT 64 dãy

 Tìm hiểu một số đặc điểm hình ảnh của cầu cơ ĐMV trên chụp CLVT 64 dãy

2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên tất cả bệnh nhân được chụp ĐMV tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Hữu Nghị Hà nội trong khoảng thời gian từ tháng 08/2011 đến tháng 07/2012

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thu thập thông tin theo phương pháp tiến cứu và hồi cứu trên các tư

liệu đĩa lưu trữ tại khoa

Đánh giá hình ảnh và xử lý số liệu

Hình ảnh CLVT được đánh giá bởi 2 bác sỹ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm trong lĩnh vực chẩn đoán bệnh lý mạch vành

Tất cả các hình ảnh đều được xử lý bằng các phần mềm tái tạo ảnh sau chụp như MPR, cMPR, MIP, và VR để đánh giá cầu cơ và tình trạng xơ vữa mạch Các phần của cơ tim được phân chia theo hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA)

Các biến số nghiên cứu bao gồm:

 Chiều dài của cầu cơ (<1cm, 1-2cm, >2cm)

 Vị trí cầu cơ

 Mảng xơ vữa trong lòng mạch (<50% lòng mạch, >50% lòng mạch)

 Các mảng xơ vữa ở các thân chính như thân chung vành trái (LM), LAD, đông mạch mũ (LCX) cũng được ghi nhận nếu có

Số liệu thu được được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS

3 Kết quả

Cầu cơ mạch vành xuất hiện trên 118 bệnh nhân bất thường giải phẫu mạch vành (dộ tuổi trung bình = 63), độ dài của cầu cơ (<1cm 35%; 1-2cm 53%; >2cm 12%) và độ sâu (nông 43%, sâu 57%)

Trong tổng số 118 BN có bất thường cầu cơ ĐM thì chỉ gặp bất thường trên ĐM gian thất trước còn các đoạn và các nhánh khác không gặp

Bảng 1 Vị trí bất thường cầu cơ

Nhận xét:

Trong tổng số 118 BN có cầu cơ của ĐM gian thất trước thì đoạn giữa chiếm tỷ lệ cao nhất 76.27%, đoạn xa có 23 trường hợp chiếm 19.49% còn lại là đoạn gần 5BN chiếm 4.24%

4 Bàn luận

Bình thường mạch vành đi dưới lớp thượng tâm mạc trong lớp mô mỡ, khi các mạch đi sâu vào lớp cơ tim gây thít hẹp ít nhiều khi cơ tim hoạt động Theo Takahiro Hayashi, MD thì hiện tượng này có thể gặp ở bất kể đoạn mạch nào của mạch vành nhưng trong NC của chúng tôi chỉ gặp ở ĐM gian thất trước, có lẽ do ĐM mũ, ĐMV phải và ĐM gian thất trước thì ĐM gian thất trước là nằm sát với cơ tim nhất Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi bất thường về cầu

cơ có 118 BN chiếm 10.65%, trong đó đoạn gần có 05 BN chiếm 4.24%, 90 BN có cầu cơ đoạn

giữa chiếm 76.27% và 23 BN có cầu cơ đoạn xa chiếm tỷ lệ 19.49% theo So yeon Kim thì bất thường dạng cầu cơ phát hiên trên chụp mạch khoảng 0.5% - 2.5% còn trên phẫu tích xác Geringer

E khoảng 15% - 20%, Andrew tỷ lệ bất thường cầu cơ ĐM gian thất trước gặp khoảng 2-25%, theo Guillem[38] tỷ lệ bất thường chung ở các nhánh ĐMV là 5%

Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bất thường tương đương với các tác giả nước ngoài Phần lớn các BN không có biểu hiện lâm sàng nhưng một số trường hợp đây cũng là nguyên nhân gây đột tử ở những người lao động nặng hay trên những vận động viên đang thi đấu

Năm 1737, Reyman lần đầu tiên mô tả một bất thường bẩm sinh của hệ mạch vành trong

đó các sợi cơ tim bao bọc một phần của ĐMV Bất thường này được đặt tên là cầu cơ ĐMV Đặc điểm của ĐMV có cầu cơ là bị cơ tim đè ép trong thì tâm thu, tình trạng này thường không có triệu chứng Cầu cơ ĐMV thường xuất hiện ở đoạn giữa của LAD.Các nhánh xiên và nhánh bên

có thể liên quan trong 18-40% số trường hợp.Ferreira và cs chia ra làm 2 loại cầu cơ: nằm ở nông (75%) và ở trong cơ tim (25%) Với cầu cơ nông ( hay cầu cơ không hoàn toàn), mạch vành chỉ bị bao bọc không hoàn toàn bởi các sợi cơ tim, phần còn lại là một lớp mỏng các cấu trúc liên kết như mô đệm, thần kinh, mỡ

Có sự khác biệt lớn trong tỉ lệ cầu cơ được báo cáo giữa các nghiên cứu trên CCA và các nghiên cứu trên các phương tiện chẩn đoán mới.Sự khác biệt này có thể liên quan tới quá trình chọn lựa

và chuẩn bị bệnh nhân để đánh giá Tỉ lệ thấp trong chụp mạch có thể do các trường hợp cầu cơ

ở nông chỉ gây đè ép nhẹ mạch máu và bị bỏ qua trong chụp mạch Ngoài ra, sự hiện diện của hẹp mạch vành ở đầu gần có thể gây cản trở cho việc quan sát mạch máu ở đoạn sau chỗ hẹp trên chụp mạch

Cầu cơ có thể gây ra đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, rối loạn chức năng thất trái, block nhĩ thất kịch phát, thiếu máu cơ tim gắng sức và đột tử do ngừng tim, tuy nhiên đa số các trường hợp là không có triệu chứng Bệnh nhân có thể xuất hiện cơn đau ngực không ổn định hoặc đau thắt ngực, tuy nhiên các triệu chứng này thường không tương đương với chiều dài, độ sâu cũng như mức độ bị ép của cầu cơ Các cầu cơ không hoàn toàn hoặc cầu cơ ngắn thường không cần can thiệp mạch Các lựa chọn điều trị cho cầu cơ bao gồn: dùng thuốc (chẹn β, chẹn kênh Ca) hoặc can thiệp mạch ( đặt stent, phẫu thuật bypass hoặc cắt cơ tim), việc lựa chọn phụ thuộc vào chiều dài và độ sâu của cầu cơ

Cầu cơ được coi như là một trong những nguyên nhân chính gây nhồi máu cơ tim ở các bệnh nhân không có xơ vữa mạch vành Tuy nhiên cần lưu ý rằng chỉ có 15% lưu lượng mạch vành được lưu thông trong thì tâm thu Thiếu máu cơ tim có thể là kết quả của sự kết hợp giữa nhịp tim nhanh (do đó làm thay đổi lượng máu tới ĐMV trong thì tâm trương), co thắt và xoắn mạch vành trong thì tâm thu (dẫn tới tổn thương tế bào nội mô lòng mạch và hoạt hóa tiểu cầu tạo huyết khối) Đoạn gần của ĐMV có cầu cơ thường hình thành mảng xơ vữa, tuy nhiên hiện tượng này không thấy ở các trường hợp ĐMV nằm sâu trong cơ tim, điều này có thể do các ĐMV nằm sâu trong cơ tim không có các tế bào dạng bọt (foam cell) và các tế bào cơ trơn biến đổi (modified smooth muscle cell) Tính chất huyết động học có thể giải thích cho quá trình hình thành mảng xơ vữa này Ở đầu gần của cầu cơ các tế bào nội mô mạch máu thường là các tế bào dẹt, đa giác, đa hình thái và do đó gây ra áp lực dòng chảy thấp, trong khi ở phần mạch máu trong cơ, tế bào nội mô có hình lá và tốc độ dòng chảy cao Tốc độ dòng chảy thấp làm giải phóng các yếu tố kích hoạt tế bào nội mô và góp phần tạo ra mảng xơ vữa, bên cạnh đó áp lực cao lên thành mạch cũng gây tổn thương tới các tế bào nội mô và tăng nguy cơ tạo mảng xơ vữa cũng như huyết khối

CCA là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán cầu cơ với hình ảnh ĐMV bị ép trong thì tâm thu Các biện pháp chẩn đoán khác bao gồm siêu âm trong lòng mạch hoặc Doppler mạch vành

Đã có một số báo cáo về vấn đề phát hiện cầu cơ trên CLVT đa dãy Các nghiên cứu trên CLVT 16 dãy cho thấy tỉ lệ cầu cơ là 3,5-5,7% Nghiên cứu trên CLVT 64 dãy cho tỉ lệ cầu cơ khoảng 10,9-44% Nghiên cứu của Zeina cho thấy cầu cơ là yếu tố gây ra mảng xơ vữa ở đầu gần của ĐMV liên quan.Nghiên cứu của Lubarsky cho thấy các ĐMV nằm sâu trong cơ không

có mảng xơ vữa Cademartiri chỉ ra rằng tỉ lệ cầu cơ cao hơn ở nhóm bệnh nhân có mảng xơ vữa (7,4% vs 2,8%)

Kết quả của chúng tôi cho thấy CLVT đa dãy đầu dò là phương pháp chẩn đoán cầu cơ không xâm lấn và có độ tin cậy cao Tỉ lệ cầu cơ trong nghiên cứu là ??% phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả sử dụng các phương pháp chẩn đoán mới trên thế giới và cao hơn so với tỉ lệ phát hiện trên CCA truyền thống

Các ưu điểm của CLVT gồm: là phương pháp chẩn đoán không xâm nhập, có thể đánh giá cụ thể chiều dài, độ sâu, vị trí của cầu cơ và mảng xơ vữa nếu có

Nhược điểm của nghiên cứu là không đối chiếu được tất cả các trường hợp với CCA là phương pháp có giá trị chẩn đoán (+) cao Nhóm bệnh nhân nghiên cứu là nhóm bệnh nhân đã được lựa chọn trước do tiền sử bệnh mạch vành cũng như các dấu hiệu lâm sàng liên quan là nguyên nhân chính để các bệnh nhân đi chụp CLVT

5.Kết luận

Nhờ có sự phát triển của CLVT, các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh có thể đánh giá được giải phẫu và các bệnh lý mạch vành trong đó có cầu cơ mà không cần sử dụng các phương tiện chẩn đoán can thiệp

CLVT 64 dãy có thể cung cấp thông tin cụ thể với bệnh lý mạch vành nói chung và cầu

cơ nói riêng, cũng như các bệnh lý liên quan đến mảng xơ vữa kèm theo từ đó có thể hỗ trợ lâm sàng trong lập kế hoạch điều trị và can thiệp nếu cần

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Đỗ Xuân Hợp (1978), Giải phẫu ngực, nhà xuất bản y học, Hà nội

2 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2008), CT ngực, Nhà xuất bản Y học, TPHCM

3 Phạm Gia Khải và cộng sự (2000): “Bước đầu đánh giá kết quả phương pháp nong

ĐMV bằng bóng và đặt khung giá đỡ Stent trong điều trị ĐMV cho 131 bệnh nhân tại viện tim mạch quốc gia”, Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học(138-149)

4 Hoàng Thị Vân Hoa (2008) đánh giá điểm vôi hoá và xơ vữa ĐMV trên chụp cắt lớp

vi tính 64 dãy tai Bệnh viện Bạch mai - luận văn tốt nghiệp bác sĩ nôi trú bệnh viện – chuyên nghành chẩn đoán hình ảnh 21-24

5 Hội Tim Mạch Học Việt Nam (2008) “Tình hình bệnh tim mạch hiện nay”, Đại hội

Tim mạch Đông nam Á lần thứ17

6 S M KO,MD and K S KIM,MD (2007), Multidetector-row CT coronary angiographic finding of myocar-dial bridging, The British Journal of Radiology, 80(2007), e196– e200

7 Tuncay Hazirolan, Murat Canyigit, Musturay Karcaaltincaba, Merve Gulbiz Dagoglu, Deniz Akata, Kudret Aytemir, Aytekin Besim, Myocardial Bridging on MDCT, AJR2007; 188:1074–1080 0361–803X/07/1884–1074