Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim

Rối loạn nhịp thất bệnh nhân suy tim sau nhồi máu tim: vai trò thuốc chẹn bêta giao cảm BS Nguyễn Hữu Tuấn Viện Tim mạch Việt Nam Rối loạn nhịp thất thường gặp Khoshnevis GR, Massumi A: Ventricular arrhythmias in congestive heart failure: clinical significance and management Tex Heart Inst J 1999, 26:42–59 RL nhịp thất suy tim làm tăng tỷ lệ tử vong Bigger JT Jr, Fleiss JL, Kleiger R, et al.: The relationships among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction, and mortality in the years after myo- cardial infarction Circulation 1984, 69:250–258 Rối loạn nhịp thất suy tim làm tăng tỷ lệ tử vong Cơ chế gây rối loạn nhịp o Bất thường cấu trúc:  Xơ và sẹo hóa  Tăng độ phân tán dẫn truyền và tái cực  Thay đổi đáp ứng đối với thuốc chống loạn nhịp o Bất thường tế bào:  Kéo dài thời gian điện thế hoạt đợng  Thay đởi đậm đợ dòng tái cực (I t0, I k1)  Thay đổi đáp ứng đối với thuốc chống loạn nhịp o Yếu tố huyết động o Thay đổi trương lực thần kinh tự động:  Tăng hoạt tính giao cảm  Giảm trương lực phó giao cảm  Tăng độ hỗn loạn tái cực o Bất thường điện giải o Hậu dùng nhiều thuốc Podrid PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease 2th 2011: 771-784 Các rối loạn nhịp thất thường gặp Về phương diện huyết động: · Loạn nhịp thất ác tính hay khả gây tử vong, bao gồm nhịp nhanh thất bền bỉ rung thất · Loạn nhịp thất huyết động ổn định: o Ngoại tâm thu thất o Nhịp nhanh thất không bền bỉ, nhịp tự thất gia tốc o Ý nghĩa ngoại tâm thu thất nhịp nhanh thất không bền bỉ khác tuỳ theo nguyên nhân (nếu BN suy tim sau NMCT, ngoại tâm thu thất nhịp nhanh thất không bền bỉ làm tăng nguy đột tử tim) Podrid PJ et al: Ventricular arrhythmias in heart failure and cardiomyopathy Up todate 2014 Podrid PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease 2th 2011: 771-784 Olgin.J & Zipes.DP: Specific arrhythmias: Diagnosis and treatment In Zipes DP et al: Braunwald’s Heart Disease 9th 2012: 771-823 ACC/AHA/ESC 2006 Guideline for management of ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac dead JACC vol 48, No 2006: e 247-e 346 Các rối loạn nhịp thất thường gặp Về phương diện ECG thời gian: · Ngoại tâm thu thất · Nhịp tự thất gia tốc · Nhịp nhanh thất (bền bỉ không bền bỉ) · Rung thất Flutter thất · Bão điện học (electrical storm): tình trạng VT VF xuất nhiều lần một thời gian ngắn (≥ / 24 giờ) Podrid PJ et al: Ventricular arrhythmias in heart failure and cardiomyopathy Up todate 2014 Podrid PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease 2th 2011: 771-784 Olgin.J & Zipes.DP: Specific arrhythmias: Diagnosis and treatment In Zipes DP et al: Braunwald’s Heart Disease 9th 2012: 771-823 ACC/AHA/ESC 2006 Guideline for management of ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac dead JACC vol 48, No 2006: e 247-e 346 Vai trò thuốc chẹn beta giao cảm ??? Nghiên cứu MERIT-HF MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Chronic Heart Failure Nghiên cứu mù đôi, can thiệp ngẫu nhiên, có kiểm chứng với giả dược Metoprolol Zok bệnh nhân giảm phân suất tống máu (EF ≤40%) triệu chứng suy tim (NYHA II-IV) Am J Cardiol 1997;80(9B):54J-58J, Lancet 1999;353:2001-7 Hjalmarson et al, JAMA 2000, 283;1295-1302 Thiết kế nghiên cứu MERIT-HF Metoprolol CR/XL n = 1990 Placebo n = 2001 Placebo Run-in -2 -2 Tuần Mù đơn 12 15 18 21 Tháng Mù đơi • Liều khởi đầu 12,5mg với BN suy tim NYHA độ III-IV 25 mg với BN NYHA II • Chỉnh liều từ 12,5mg/25mg đến 200mg, lần/ ngày khoảng 6-8 t̀n • Liều trung bình: 159mg/ngày Liều tối đa 200mg/ ngày Kết nghiên cứu MERIT_HF Tổng kết mức giảm nguy chung: n= 3991 Tử vong tim mạch Tử vong chung Đột tử Tử vong suy tim nặng lên 0% -10% -20% -30% -40% -50% -34% -38% -41% -49% -60% Lancet 1999;353:2001-7 Kết nghiên cứu MERIT_HF Trên bệnh nhân suy tim sau NMCT (n=1926) Tử vong tim Tử vong suy mạch tim nặng lên Tử vong chung Đột tử 0% -10% -20% -30% -40% -40% -50% -45% -49% -50% -60% J.Am.Coll Cardiol 2001;38;932-938 Nghiên cứu CAPRICORN Carvedilol Post- Infarct Survival Control in LV Dysfunction  Nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng 1959 bệnh nhân sau nhồi máu tim có chức thất trái giảm, EF≤40%  Nhóm dùng Carvedilol (n=975) khởi đầu liều 6,25 mg, sau đó tăng dần liều lên tới liều tối đa (25mgx lần/ ngày) vòng 4-6 tuần  Nhóm dùng giả dược (n=984)  Tiêu chí đánh giá: tử vong nguyên nhân nhập viện vấn đề tim mạch  Thời gian theo dõi trung bình 1,3 năm Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial Lancet 2001; 357: 1385–90 Nghiên cứu CAPRICORN Sau thành công với liều khởi đầu, bệnh nhân quay lại phòng khám mỡi 3-10 ngày để đánh giá lại Nếu bệnh nhân dung nạp thuốc không có triệu chứng về mặt lâm sàng suy tim nhịp tim 50 ck/ phút HA tâm thu 80mmHg liều Carvedilol nâng lên mức Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial Lancet 2001; 357: 1385–90 Kết nghiên cứu CAPRICORN Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial Lancet 2001; 357: 1385–90 Nghiên cứu CAPRICORN: ngăn ngừa rối loạn nhịp McMurray et al Antiarrhythmic Effect of Carvedilol JACC Vol 45, No 4, 2005 February 15, 2005:525–30 Nghiên cứu CAPRICORN: ngăn ngừa rối loạn nhịp McMurray et al Antiarrhythmic Effect of Carvedilol JACC Vol 45, No 4, 2005 February 15, 2005:525–30 Phân tích gộp nghiên cứu EMIAT CAMIAT EMIAT: The European Myocardial Infarct Amiodarone Trial CAMIAT: Canadian Amiodarone Myocardial InfArction Trial 2687 bệnh nhân sau nhơì máu tim, suy tim với EF≤ 40% Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng, chia làm nhóm:  Amiodarone Betablocker  Chỉ có Amiodarone  Chỉ có Betablocker  Khơng có Amiodarone khơng có Betablocker Boutite F, Boissel JP, Connolly SJ, et al, and the EMIAT and CAMIAT Investigators Circulation 1999; 99:2268 Phân tích gộp nghiên cứu EMIAT CAMIAT Boutite F, Boissel JP, Connolly SJ, et al, and the EMIAT and CAMIAT Investigators Circulation 1999; 99:2268 Phân tích gộp nghiên cứu EMIAT CAMIAT Boutite F, Boissel JP, Connolly SJ, et al, and the EMIAT and CAMIAT Investigators Circulation 1999; 99:2268 Phòng ngừa tiên phát đột tử tim BN suy tim (2015 ESC Guideline) Khuyến cáo dùng Beta-Blocker để cải thiện tiên lượng bệnh nhân sau NMCT cấp (ACC/AHA 2013) I IIa IIb III Beta-blocker nên bắt đầu điều trị kéo dài tới năm cho B/N sau HCMV cấp với chức thất trái bảo tồn I IIa IIb III Beta-blocker cần cho BN có rối loạn chức thất trái (EF ≤40%) có suy tim sau NMCT, trừ có CCĐ (nên dùng số loại metoprolol succinate, carvedilol, bisoprolol, thứ NC giảm tỷ lệ TV.) I IIa IIb III Beta blockers dùng thuốc điều trị lâu dài cho BN khác bị bệnh ĐMV mạn tính bệnh lý tim mạch khác ... thất o Nhịp nhanh thất không bền bỉ, nhịp tự thất gia tốc o Ý nghĩa ngoại tâm thu thất nhịp nhanh thất không bền bỉ khác tuỳ theo nguyên nhân (nếu BN suy tim sau NMCT, ngoại tâm thu thất nhịp. .. 2011: 771-784 Các rối loạn nhịp thất thường gặp Về phương diện huyết động: · Loạn nhịp thất ác tính hay khả gây tử vong, bao gồm nhịp nhanh thất bền bỉ rung thất · Loạn nhịp thất huyết động... 247-e 346 Các rối loạn nhịp thất thường gặp Về phương diện ECG thời gian: · Ngoại tâm thu thất · Nhịp tự thất gia tốc · Nhịp nhanh thất (bền bỉ không bền bỉ) · Rung thất Flutter thất · Bão điện