Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh theo ESC2017

Một vài nghiên cứu gần đây đã nêu bật được sự giảm tỷ lệ tử vong giai đoạn cấp và lâu dài của STEMI có ý nghĩa ở bệnh nhân được điều trị tưới máu, PCI thì đầu, dùng thuốc tiêu sợi huyết

Hướng dẫn điều trị nhồi máu

cơ tim cấp có ST chênh theo

ESC 2017 Translator : dr Trần Tuấn Anh BVQY 354

Nội dung

2 Giới thiệu

2.1 Định nghĩa của nhồi máu cơ tim cấp

2.2 Dịch tế học của nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh

3 Có gì mới ở version 2017 ?

4 Chăm sóc cấp cứu

4.1 Chẩn đoán ban đầu

4.2 Giảm đau, giảm khó thở và giảm lo lắng

5 Tái tưới máu

5.1 Lựa chọn chiến lược tái tưới máu

5.2 Can thiệp mạch vành qua da thì đầu và điều trị tiếp theo

5.2.1 Khía cạnh về thủ thuật can thiệp mạch vành qua da thì đầu 5.2.2 Điều trị thuốc trước thủ thuật

5.3 Tiêu sợi huyết và chiến lược điều trị dược xâm nhập

5.3.1 Lợi ích và chỉ định của tiêu sợi huyết

5.3.2 Tiêu sợi huyết trước viện

5.3.3 Chụp và can thiệp mạch vành qua da sau tiêu sợi huyết (chiến lược dược xâm nhập)

5.3.4 So sánh các yếu tố tiêu sợi huyết

5.3.5 Liệu pháp phối hợp ức chế kết tập tiểu cầu và chống đông 5.3.6 Những nguy cơ của tiêu sợi huyết

5.3.7 Chống chỉ định của tiêu sợi huyết

5.4 Phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành

6 Quản lý trong thời gian nằm viện và tại thời gian xuất viện

6.1 Đơn vị chăm sóc mạch vành/Đơn vị chăm sóc mạch vành tích cực 6.2 Theo dõi

6.5.4 Bệnh nhân không được tái tưới máu

6.5.5 Bệnh nhân đái tháo đường

6.6 Đánh giá nguy cơ

6.6.1 Đánh giá nguy cơ lâm sàng

6.6.2 Chẩn đoán hình ảnh không xâm nhận trong quản lý và phân

tầng nguy cơ

7 Điều trị lâu dài cho nhồi máu cơ tim ST chênh

7.1 Can thiệp lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ

7.1.1 Dừng hút thuốc lá

7.1.2 Chế độ ăn kiêng, uống rượu và kiểm soát cân nặng

7.1.3 Luyện tập cơ bản phục hồi tim

7.1.4 Bắt đầu hoạt động trở lại

7.1.5 Kiểm soát huyết áp

7.3.1 Thêm chẹn beta sớm đường tĩnh mạch

7.3.2 Điều trị chẹn beta trung hạn và dài hạn

7.4 Điều trị hạ lipid máu

7.5 Nitrat

7.6 Chẹn canxi

7.7 Ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Angiotensin II

7.8 Kháng aldosterol

8 Biến chứng sau nhồi máu cơ tim ST chênh

8.1 Rối loạn chức năng cơ tim

8.1.1 Suy chức năng thất trái

8.1.2 Suy chức năng thất phải

8.2 Suy tim

8.2.1 Biểu hiện lâm sàng

8.2.2 Quản lý

8.3 Quản lý các rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền ở pha cấp

8.3.1 Rối loạn nhịp trên thất

8.5 Viêm màng ngoài tim

8.5.1 Viêm màng ngoài tim sớm và viêm màng ngoài tim muộn (hội chứng Dressler) liên quan đến nhồi máu

8.5.2 Tràn dịch màng ngoài tim

9 Nhồi máu cơ tim không có tắc nghẽn động mạch vành

10 Đánh giá chất lượng chăm sóc

11 Lỗ hổng trong các bằng chứng và các vấn đề nghiên cứu trong tương lai

12 Các thông điệp chính

13 Thông điệp “ to do and not to do “ dựa trên bằng chứng từ những guidelines

2.1 Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp (AMI: acute myocardial infraction)

Gọi là nhồi máu cơ tim cấp (AMI) khi có bằng chứng của tổn thương cơ tim (chẳng hạn như tăng giá trị troponin tim ít nhất cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) với hoại tử và bệnh cảnh lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim Những chiến lược điều trị ngay lập tức chẳng hạn như liệu pháp tái tưới máu, thường được chỉ định ở bệnh nhân khó chịu ở ngực dai dẳng hoặc triệu chứng khác gợi ý thiếu máu cục bộ và ST chênh lên ít nhất 2 đạo trình liên tiếp của nhồi máu cơ tim ST chênh (STEMI) Ngược lại, những bệnh nhân mà không có đoạn ST chênh lên được gọi là nhồi máu cơ tim không ST chênh (NSTEMI) và có những guideline hướng dẫn riêng cho nhóm này Một số bệnh nhân MI (myocardial

infarct) có sóng Q, một vài trường hợp nhồi máu không sóng Q

Ngoài phạm trù trên, MI được phân thành nhiều loại, dựa trên bệnh sinh, bệnh cảnh lâm sàng và tiên lượng khác nhau, và với sự phân loại này thì phân tầng điều trị cũng khác nhau.Thực tế là phần lớn bệnh nhân STEMI được phân loại

là MI typ I (với bằng chứng của huyết khối động mạch vành), một vài bệnh nhân STEMI là phân loại typ MI khác MI, thậm chí là STEMI, cũng xảy ra ở bệnh nhân

mà không có tắc nghẽn động mạch vành trên chụp mạch Nhóm này gọi là ‘nhồi máu cơ tim không có tắc nghẽn động mạch vành ‘(MINOCA: myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) và sẽ được thảo luận ở chương 9

2.2 Dịch tế học của STEMI

Trên toàn cầu, bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân phổ biến gây tử vong và tần suất ngày càng tăng lên Tuy nhiên, ở châu âu, tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ có xu hướng giảm trong vòng 3 thập kỷ qua Ước tính hàng năm có khoảng 1,8 triệu người chết do bệnh tim thiếu máu cục bộ, mặc dù tỷ lệ này biến đổi rất lớn giữa các quốc gia

Tỷ lệ STEMI có xu hướng giảm và tỷ lệ NSTEMI có xu hướng tăng Báo cáo toàn diện nhất ở châu âu tìm thấy ở thụy điển, ở đây tỷ lệ STEMI 58/100.000 theo báo cáo năm 2015 Một vài quốc gia khác ở châu âu tỷ lệ này 43-144/100.000 Tương tự như vậy, theo báo cáo ở Mỹ, tỷ lệ này giảm từ 133/100000 năm 1999 xuống 50/100000 năm 2005, tuy nhiên tỷ lệ NSTEMI vẫn còn duy trì hoặc tăng

nhẹ Tỷ lệ STEMI điển hình gặp phổ biến ở nhóm bệnh nhân trẻ hơn là bệnh nhân già và nam giới nhiều hơn là phụ nữ

Tỷ lệ tử vong của STEMI phụ thuộc vào một vài yếu tố như tuổi, độ killip, thời gian chậm trễ điều trị của hệ thống cấp cứu (EMS: emergency medical

system), chiến lược điều trị, tiền sử MI, đái tháo đường, suy thận, nhóm bệnh lý động mạch vành và phân suất tống máu thất trái (LVEF: left ventricular ejection fraction) Một vài nghiên cứu gần đây đã nêu bật được sự giảm tỷ lệ tử vong giai đoạn cấp và lâu dài của STEMI có ý nghĩa ở bệnh nhân được điều trị tưới máu, PCI thì đầu, dùng thuốc tiêu sợi huyết thế hệ mới, và dự phòng thứ phát

Mặc bệnh bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ phát triển sau nam giới trung bình 7-10 năm, MI vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu của phụ nữ Trước

60 tuổi, hội chứng vành cấp (ACS: acute coronary syndrome) xảy ra ở nam giới gấp 3-4 lần nữ giới, nhưng sau 75 tuổi biểu hiện chủ yếu là ở nữ giới Phụ nữ thường có triệu chứng không điển hình, và triệu chứng thường xuất hiện muộn hơn nam giới Điều này quan trọng là luôn cảnh giác cao độ nhận biết MI ở bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cục bộ tiềm ẩn Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng phụ nữ có xu hướng trải qua can thiệp ít hơn ở nam giới và tần suất tái tưới máu thấp hơn Những hướng dẫn này nhằm mục đích nhấn mạnh là phụ nữ và nam giới đều được hưởng lợi ích như nhau từ liệu pháp tái tưới máu và cả 2 giới đều phải quản lý như nhau

3 Có gì mới ở version 2017?

(sử dụng polypill để tăng tuân thủ điều trị)

Hình 1 : Những điểm mới của guidelines STEMI 2017 BMS(bare metal stent: stent

trần), DES(drug eluting stent: stent phủ thuốc), IRA (infarct related artery: động mạch liên quan đến nhồi máu), iv (intravenous), LDL (low-density lipoprotein); PCI (percutaneous coranary intervention: can thiệp mạch vành qua da), SaO2(arterial oxygen saturation: độ bão hòa oxy máu động mạch),TNK-tPA (tenecteplase tissue plasminogen activator: hoạt hóa plasminogen của mô )

(a) Chỉ dành cho phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm qua đường động mạch quay

(b) Trước khi xuất viện (before hospital discharge) (có thể làm ngay hoặc để thì sau nhưng trong lần nằm viện này luôn)

(c) Hút huyết khối thường quy (routine thrombus aspiration) (cứu trợ trong một vài case có thể xem xét)

(d) ở 2012 xuất viện sớm được cân nhắc sau 72h; ở 2017 xuất viện sớm là 72h

48-(e) Nếu triệu chứng hoặc huyết động không ổn định IRA nên được mở thông bất kể thời gian khởi phát triệu chứng

- Những khuyến cáo mới ở 2017

+ Thêm liệu pháp điều trị để làm giảm thêm nữa LDL nếu LDL > 1,8mmol/L (70mg/dL) mặc dù đã dùng liều tối đa statin (mức chứng cứ IIa)

+ Tái thông tất cả các mạch ở PCI thì đầu bệnh nhân STEMI có sốc.(mức chứng cứ IIa)

+ Sử dụng Cangrelor nếu các ức chế P2Y12 chưa được dùng (mức khuyến cáo IIb)

+ Chuyển qua các thuốc ức chế P2Y12 mạnh sau 48h dùng tiêu sợi

huyết.(mức khuyến cáo IIb)

+ Kéo dài Ticagrelor lên đến 36 tháng ở những bệnh nhân nguy cơ cao (mức khuyến cáo IIb)

+ Sử dụng thuốc kết hợp (polypill) để tăng sự tuân thủ điều trị

(adherence).(mức khuyến cáo IIb)

+ Can thiệp trì hoãn (deferred stenting) thường quy (mức khuyến cáo III)

 2017 mới/ một số khái niệm hiệu đính lại

- MINOCA và các chỉ số đánh giá tin cậy : được thảo luận ở chương riêng

- Lựa chọn chiến lược và thời gian trễ:

+ Bỏ định nghĩa tiếp xúc y tế đầu tiên (FMC: first medical contact)

+ Định nghĩa mới về ‘thời gian 0’ để lựa chọn chiến lược tái tưới máu + Lựa chọn ưu tiên PCI hơn là tiêu sợi huyết khi thời gian từ lúc ‘ chẩn đoán STEMI’ đến khi wire đi qua tổn thương < 120p

+ Thời gian trễ tối đa từ lúc ‘chẩn đoán STEMI’ đến khi bolus thuốc tiêu sợi huyết là 10p

+ Thời gian ‘ cửa- bóng ‘ được loại bỏ từ guidelines này

- Giới hạn thời gian để mở nhánh động mạch liên quan đến vùng nhồi máu (IRA):

+ 0-12h (class I)

+ 12-48h(class IIa)

+ > 48h (class III)

- Điện tim đồ (ECG) tại thời điểm xuất hiện: bloc nhánh phải và bloc

nhánh trái được cân nhắc như nhau cho khuyến cáo chụp mạch khẩn cấp nếu vẫn còn triệu chứng thiếu máu cục bộ

- Thời gian chụp mạch sau khi tiêu sợi huyết: khoảng thời gian 2-12h sau tiêu sợi huyết thành công

- Bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông: quản lý cấp tính và mạn tính được trình bày

4.Chăm sóc cấp cứu ban đầu (emergency care)

4.1 Chẩn đoán ban đầu

Tiếp nhân bệnh nhân – bao gồm công tác chẩn đoán và điều trị - của STEMI bắt đầu từ thời điểm tiếp xúc y tế đầu tiên (FMC, định nghĩa ở bảng 4).Khuyến cáo rằng nên thiết lập chiến lược tái tưới máu để tối ưu hóa điều trị

Công tác chẩn đoán bệnh nhân STEMI ( trong tài liệu này sẽ gọi là ‘chẩn đoán STEMI’) phải được thực hiện đầu tiên Điều này thường dựa trên triệu

chứng (đau ngực dai dẳng) và dấu hiệu (12 chuyển đạo ECG) phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim Đầu mối quan trọng là tiền sử bệnh lý mạch vành (CAD) và triệu chứng đau lan lên cổ, góc hàm và cánh tay trái Một vài bệnh nhân có triệu chứng không điển hình như khó thở nhẹ, buồn nôn/nôn, mệt, hồi hộp ngực hoặc ngất Một vài bệnh nhân giảm đau ngực sau khi dùng nitroglycerin(glycerin

trinatrat) có thể gây nhầm lẫn và không được khuyến cáo như là một dấu hiệu để chẩn đoán Trong trường hợp triệu chứng giảm sau khi dùng nitroglycerin thì phải

ghi lại ECG-12 chuyển đạo khác ST trở về hoàn toàn bình thường sau khi dùng nitroglycerin kết hợp với triệu chứng giảm gợi ý chẩn đoán co thắt mạch vành (spasm) hoặc loại trừ liên quan đến nhồi máu cơ tim (MI) Trong trường hợp này, chụp mạch vành sớm (trong vòng 24h) được khuyến cáo Trong trường hợp xuất hiện ST chênh lại hoặc tái đau ngực, thì chụp mạch vành ngay lập tức là cần thiết

Khuyến cáo nên bắt đầu theo dõi ECG sớm nhất có thể trên tất cả các bệnh nhân nghi ngờ STEMI để phát hiện những rối loạn nhịp nguy hiểm và cho phép khử rung nếu có chỉ định Khi nghi ngờ STEMI, ECG-12 chuyển đạo phải được ghi

và giải thích sớm nhất có thể tại thời điểm tiếp xúc y tế đầu tiên (FMC) để tạo thuận lợi cho chẩn đoán sớm và lựa chọn chiến lược điều trị

Ở bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ của thiếu máu cục bộ cơ tim

và đoạn ST chênh lên, thì liệu pháp tái tưới máu cần thực hiện sớm nhất có thể Nếu ECG còn chưa rõ ràng (equivocal) hoặc chưa có bằng chứng ủng hộ bệnh cảnh của nhồi máu cơ tim (MI), ECG nên được ghi lặp lại nhiều lần và so sánh với ECG đã ghi trước đấy

Tiêu chuẩn ECG là dựa vào vào sự thay đổi điện thế của tim (đo với

mililvolts) Điện thế định cỡ tiêu chuẩn của ECG là 10mm/mV Do đó 0,1mV bằng với 1mm trên trục thẳng đứng

Trong bệnh cảnh lâm sàng phù hợp, đoạn ST chênh lên (đo tại điểm J ) gợi ý

có tắc nghẽn động mạch vành cấp khi : ST chênh lên ít nhất ở 2 đạo trình liên tiếp với ST chênh lên > 2,5mm ở nam < 40 tuổi , > 2mm ở nam > 40 tuổi hoặc > 1,5mm

ở nữ ở đạo trình V2-V3, và /hoặc > 1mm ở các đạo trình khác (trong trường hợp không có phì đại thất trái hoặc bloc nhánh trái (LBBB)) Ở bệnh nhân MI thành dưới , khuyến cáo ghi đạo trình trước tim phải (V3R, V4R) tìm sự chênh lên ST để xác định có xảy ra nhồi máu thất phải không Tương tự thế, ST chênh xuống ở đạo trình V1-V3 gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim, đặc biệt khi đoạn cuối sóng T là dương (tương đương đoạn ST chênh lên) và được xác định bởi ST chênh lên > 0,5mm ghi

ở đạo trình V7-V9 như là một cách thức để xác định nhồi máu thành sau Sự xuất hiện sóng Q không làm thay đổi chiến lược tái tưới máu

Chẩn đoán ECG có thể gặp khó khăn trong một vài trường hợp, tuy nhiên cũng cần xử trí và phân loại nhanh chóng Một trong số đó là :

Bloc nhánh (bundle branch block): sự xuất hiện bloc nhánh trái trên ECG

(LBBB) làm cho việc chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp (AMI)là khó khăn, tuy nhiên thường có dấu hiệu bất thường của đoạn ST Đôi khi có một vài cách thức để hỗ trợ cho chẩn đoán trong trường hợp này, tuy nhiên cũng không chắc chắn Sự xuất hiện ST chênh lên phù hợp ( Vd ở đạo trình QRS dương) là dấu hiệu chỉ điểm đáng tin cậy của MI đang tiến triển với sự tắc nghẽn động mạch vành Bệnh nhân với lâm sàng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim đang tiến triển và LBBB nên được quản lý tương tự như bệnh nhân STEMI bất kể có hay không có LBBB đã biết từ trước Điều quan trọng cần lưu ý là sự xuất hiện của một LBBB mới không có giá trị dự đoán MI khi đi một mình

Bệnh nhân MI và bloc nhánh phải (RBBB) có một tiên lượng tồi Nó có thể khó để xác định thiếu máu cục bộ xuyên thành (transmural) ở bệnh nhân đau ngực và RBBB Do đó, chiến lược PCI (chụp mạch vành cấp cứu và PCI nếu có chỉ định) nên được xem xét khi có triệu chứng thiếu máu cục bộ dai dẳng xảy ra ở bệnh nhân bloc nhánh phải

Tạo nhịp thất (ventricular pacing): Máy tạo nhịp cũng gây khó khăn trong

việc giải thích sự biến đổi đoạn ST, có thể đòi hỏi phải chụp mạch cấp cứu để xác định chẩn đoán và đưa ra điều trị ban đầu Lập trình lại máy tạo nhịp – cho phép đánh giá sự biến đổi ECG trong thời gian nhịp nội tại (intrinsic heart rhythm) – có thể cân nhắc ở những bệnh nhân mà không bị phụ thuộc vào tạo nhịp thất, tuy nhiên không làm chậm trễ các thăm dò xâm lấn khác

Chẩn đoán chưa biểu hiện trên ECG: một vài bệnh nhân có tắc nghẽn cấp

tính động mạch vành nhưng ECG ban đầu không có hình ảnh ST chênh lên bởi vì đôi khi ECG được ghi ở giai đoạn rất sớm sau khi triệu chứng khởi phát (trong trường hợp này, nên tìm kiếm hình ảnh sóng T cao nhọn cấp tính, nó có thể là biểu hiện trước khi ST chênh lên) Điều quan trọng là nên ghi lặp lại ECG hoặc theo dõi monitor để phát hiện sự biến đổi của ST Ngoài ra, một vài bệnh nhân có tắc nghẽn cấp tính động mạch vành và tiến triển nhồi máu cơ tim (MI), chẳng hạn như tắc cấp tính động mạch mũ, tắc mảnh ghép tĩnh mạch hoặc bệnh lý thân

chung mà không có biểu hiện ST chênh lên, dẫn đến không nhận được liệu pháp tái tưới máu thích hợp, làm cho vùng nhồi máu tiến triển rộng ra và kết cục xấu đi Ngoài ghi ECG 12 đạo trình, ghi thêm đạo trình V7-V9 có thể giúp phát hiện một

số trường hợp Trong những trường hợp này, nghi ngờ có thiếu máu cục bộ cơ tim đang tiến triển, chiến lược PCI thì đầu là cần thiết ở bệnh nhân chẩn đoán ST chênh lên chưa biểu hiện trên ECG Bảng 3 liệt kê các trường hợp mà biểu hiện ECG không điển hình cần được PCI thì đầu với triệu chứng đang tiến triển liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim

Nhồi máu vùng sau thực: Nhồi máu cấp tính thành sau và nền tim thường

liên quan đến tưới máu của động mạch mũ, biểu hiện gián tiếp là ST chênh xuống

≥ 0,5mm ở đạo trình V1-V3 Những trường hợp này cần được quản lý như là một STEMI Cần ghi thêm các đạo trình thành ngực sau [ V7-V9 ST chênh lên ≥ 0,5 mm (≥ 1mm ở nam dưới 40 tuổi)] được khuyến cáo để xác định ST chênh lên liên quan nhồi máu thành sau và nền tim

Tắc thân chung : Xuất hiện ST chênh xuống ở 6 hoặc nhiều hơn các đạo

trình bề mặt (ST chênh xuống ở sau bên), cùng với ST chênh lên ở AVR và/hoặc V1, gợi ý tổn thương đa mạch hoặc tắc thân chung, đặc biệt nếu bệnh nhân có huyết động không ổn định Xét nghiệm máu phát hiện các maker thường được thực hiện trong giai đoạn cấp Đây là một chỉ điểm, nhưng không nên làm trì hoãn chiến lược tái tưới máu/điều trị

Nếu còn nghi ngờ nhồi máu cơ tim đang tiến triển, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cấp cứu có thể được sử dụng để có quyết định tưới máu kịp thời Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim cho chẩn đoán ban đầu được trình bày ở phần 6.6.2 Nếu siêu âm tim không có sẵn hoặc vẫn còn nghi ngờ sau siêu âm tim,thì chiến lược PCI thì đầu được chỉ định (bao gồm cả việc chuyển ngay đến trung tâm PCI nếu bệnh nhân đang được điều trị tại trung tâm không có PCI)

Trong bối cảnh STEMI cấp cứu, không có vai trò của CT CT chỉ nên được lựa chọn ở bệnh nhân nghi ngờ bóc tách động mạch chủ cấp, huyết khối động mạch phổi, nhưng không được khuyến cáo nếu chẩn đoán STEMI là khá rõ ràng

Một vài trường hợp không phải AMI nhưng có bệnh cảnh và ECG tương tự STEMI Chụp mạch vành cấp cứu cần được chỉ định ở những bệnh nhân này (vấn

đề này được đề cập ở chương 9)

Khuyến cáo cho chẩn đoán ban đầu

Theo dõi ECG

Chỉ định ghi ECG 12 chuyển đạo và giải thích nó

càng sớm càng tốt tại thời điểm tiếp xúc với y tế

ban đầu (FMC), với tiêu chẩn thời gian chậm trễ

Làm thêm các chuyển đạo thành ngực sau

(V7-V9) ở bệnh nhân nguy cơ cao nhồi máu cơ tim

thành sau (tắc nhánh mũ) nên được xem xét

Làm thêm các đạo trình trước ngực phải (V3R

và V4R) ở bệnh nhân nhồi máu thành dưới để

xác định xem có đi kèm nhồi máu thất phải

không

Xét nghiệm máu

Xét nghiệm máu thường quy ở pha cấp để phát

hiện các marker nhồi máu được chỉ định càng

sớm càng tốt nhưng không được làm chậm trễ

tái tưới máu

Bảng 3: Những biểu hiện không điển hình trên ECG nên được nhanh chóng sẵn sàng chiến lược PCI thì đầu ở bệnh nhân có triệu chứng tiến triển phù hợp với

thiếu máu cục bộ cơ tim Bloc nhánh (bundle branch block)

Tiêu chuẩn có thể sử dụng hữu ích ở bệnh nhân STEMI có bloc nhánh trái

(LBBB):

● ST chênh lên đồng hướng ≥ 1mm ở đạo trình mà có QRS dương

●ST chênh xuống ≥ 1mm ở V1-V3

● ST chênh lên không đồng hướng ≥ 5mm ở đạo trình với QRS âm

Sự xuất hiện bloc nhánh phải có thể làm khó khăn cho chẩn đoán STEMI

Tạo nhịp thất ( Ventricular paced rhythm)

Trong thời gian tạo nhịp thất phải, ECG sẽ có dạng bloc nhánh trái và những quy tắc ở trên cũng có thể áp dụng cho chẩn đoán nhồi máu cơ tim trong thời gian tạo nhịp, tuy nhiên độ đặc hiệu của chúng không cao

Nhồi máu cơ tim thành sau thực

ST chênh xuống ≥ 0,5mm ở đạo trình V1-V3 và ST chênh lên (≥ 0,5mm) ở đạo trình thành ngực sau V7-V9

Thiếu máu cục bộ cơ tim do tắc nghẽn thân chung hoặc bệnh lý nhiều nhánh mạch vành

ST chênh xuống ≥ 1mm ở 8 chuyển đạo bề mặt hoặc nhiều hơn, kết hợp với ST chênh lên ở aVR và/hoặc V1 gợi ý tắc nghẽn thân chung hoặc nhánh tương đương với thân chung hoặc tổn thương nặng đa mạch

4.2 Giảm đau, giảm khó thở, giảm lo lắng (anxiety)

Giảm đau là một vấn đề hết sức quan trọng, không chỉ vì lý do để trấn an bệnh nhân, mà đau còn liên quan tăng hoạt hóa giao cảm, đây là nguyên nhân gây

co mạch và làm tăng gánh nặng cho tim Opioids tĩnh mạch (VD morphin) là thuốc giảm đau (analgesics) thường được sử dụng Tuy nhiên, sử dụng morphin gây giảm hấp thu (slower uptake), làm chậm thời gian hoạt hóa, và làm giảm hiệu quả của các thuốc chống kết tập tiểu cầu đường uống (Vd clopidogrel, ticargrelor, và prasugrel ), mà những điều này có thể dẫn đến thất bại điều trị ở một vài trường hợp

Giảm tình trạng hạ oxy máu và giảm triệu chứng

Giảm oxy máu (hypoxia)

Cung cấp oxy được chỉ định ở bệnh nhân hạ

oxy máu (SaO2 < 90% hoặc PaO2 < 60mmhg)

Opioids tĩnh mạch nên được cân nhắc để làm

giảm triệu chứng đau

Một thuốc an thần nhẹ (tranquillizer) (thường

sử dụng benzodiazepam )nên được cân nhắc

ở bệnh nhân quá lo lắng

PaO2 : áp suất riêng phần của oxy; SaO2: độ bão hòa oxy máu động mạch

Cung cấp oxy được chỉ định ở bệnh nhân với độ bão hòa oxy máu động mạch (SaO2) < 90% Có một vài bằng chứng gợi ý rằng tăng oxy huyết có thể

không có lợi ở bệnh nhồi máu cơ tim không có biến chứng, có lẽ là do tăng tình trạng tổn thương cơ tim

Lo lắng (anxiety) là đáp ứng tự nhiên đối với đau và bệnh cảnh xung quanh nhồi máu cơ tim Trấn an bệnh nhân và giảm các triệu chứng có liên quan là rất quan trọng

Một thuốc an thần nhẹ (tranquillizer) (thường sử dụng bezodiazepan) nên được cân ở bệnh nhân lo lắng quá

4.3 Ngừng tim (cardiac arrest)

Một vài bệnh nhân tử vong xuất hiện ở giai đoạn rất sớm sau nhồi máu cơ tim do rung thất (VF: ventricular fibrillation) Đây là rối loạn nhịp thường xuất hiện

ở giai đoạn sớm và tử vong thường ngoài bệnh viện Điều này chỉ ra rằng tất cả nhân viên y tế phải biết sử dụng thiết bị phá rung khi có bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim và phải được huấn luyện hồi sinh tuần hoàn cơ bản, và rằng, tại thời điểm tiếp xúc y tế đầu tiên (FMC), theo dõi ECG phải được thiết lập ngay lập tức cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim

Bệnh nhân đau ngực nghi ngờ nhồi máu cơ tim nên được hướng dẫn nhận biết thông qua liên lạc với hệ thống cấp cứu (EMS: emergency medical system) và chờ đợi chuyển đến bệnh viện bởi hệ thống cấp cứu (EMS)

Ở bệnh nhân sau ngừng tim và ST chênh lên trên ECG, PCI thì đầu là chiến lược được lựa chọn

Với tỷ lệ những trường hợp có tắc nghẽn động mạch vành, nhưng gặp khó khăn trong giải thích ECG ở bệnh nhân sau ngừng tim, chụp mạch vành khẩn cấp (trong vòng 2h) nên được xem xét ở bệnh nhân được cứu sống sau ngừng tim, bao gồm cả những bệnh nhân được cứu sống mà không có đáp ứng (unresponsive survivors) khi có nghi ngờ cao nhồi máu cơ tim tiến triển [ chẳng hạn đau ngực trước khi ngừng tim, tiền sử bệnh lý mạch vành (CAD), bất thường hoặc ECG

không rõ ràng] Tuy nhiên, những bệnh nhân mà không có ST chênh lên, nhanh chóng đánh giá tại phòng cấp cứu hoặc đơn vị hồi sức tim mạch tích cực (ICCU: intensive cardiac care unit) để loại trừ nguyên nhân không phải mạch vành (tai biến mạch máu não (cerebrovascular event), suy hô hấp ( respiratory failure), sốc không do tim (non-cardiogenic shock), thuyên tắc phổi (pulmonary embolism) và tình trạng ngộ độc (intoxication)), và tiến hành siêu âm tim cấp cứu là thích hợp

Quyết định chụp mạch vành cấp cứu và PCI nếu có chỉ định cũng nên cân nhắc đến các yếu tố liên quan với dự hậu xấu về thần kinh Một vài bệnh cảnh trước khi nhâp viện không có lợi cho tiên lượng phục hồi thần kinh (VD không rõ thời điểm ngừng tim, sự chậm trễ hồi sinh cơ bản ngoại viện (basic life support)(> 10 phút), xuất hiện rối loạn nhịp cần sốc điện mà không có khả năng sốc, hoặc hồi sinh nâng cao (advanced life support) > 20 phút mà không có lại tuần hoàn ) cũng là yếu tố mạnh mẽ cân nhắc chống lại chiến lược xâm lấn mạch vành

Bệnh nhân mất ý thức (unconscious) khi đến các đơn vị chăm sóc tích cực

do ngừng tim ngoại viện là yếu tố nguy cơ tử vong cao, và thiếu hụt thần kinh (neurology deficits) thường phổ biến ở những bệnh nhân sống sót Quản lý nhiệt

độ mục tiêu (còn gọi là liệu pháp hạ thân nhiệt (therapeutic hypothermia)), nhắm đến duy trì nhiệt độ 32-36 độ ít nhất 24h, là chỉ định ở bệnh nhân còn mất ý thức sau hồi sinh (resuscitation) do ngừng tim (nguyên nhân tim mạch) Tuy nhiên, hạ thân nhiệt lại làm chậm hấp thu (slow uptake), chậm khởi phát tác dụng, giảm hiệu quả của các thuốc ức chế tiểu cầu đường uống (Vd clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) Thêm nữa, sự chuyển hóa của clopidogrel xảy ra ở gan có thể bị giảm bởi tình trạng hạ thân nhiệt Quá trình hạ thân nhiệt không nên làm chậm trễ PCI thì đầu và có thể tiến hành song song với nhau tại phòng thông tim Cần chú đến vấn đề chống đông ở bệnh nhân đạt được nhiệt độ thấp

Dự phòng và cải thiện điều trị ở bệnh nhân ngừng tim ngoại viện là yếu tố quyết định làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh lý mạch vành Để hiểu chi tiết hơn về vấn đề này, cần tham khảo thêm hướng dẫn của ủy ban hồi sức châu âu

(European Resuscitation Council Guidelines)

Ngừng tim

Khuyến cáo class level

Chiến lược can thiệp thì đầu được khuyến cáo ở

bệnh nhân hồi sinh sau ngừng tim và ECG phù hợp

với STEMI

Quản lý nhiệt độ mục tiêu© được chỉ định sớm sau

hồi sinh ngừng tim mà bệnh nhân vẫn còn chưa có

đáp ứng

Chiến lược chuyển ngay bệnh nhân nghi ngờ MI

đến bệnh viện có khả năng tái tưới máu ngay lập

tức bằng PCI 24/7 thông qua một hệ thống cấp cứu

đặc biệt (EMS)

Tất cả nhân viên y tế chăm sóc cho bệnh nhân nghi

ngờ MI phải biết sử dụng thiết bị phá rung và được

huấn luyện hồi sinh tim phổi cơ bản

Chụp mạch vành khẩn cấp (và PCI nếu có chỉ định)

nên được xem xét ở bệnh nhân sau hồi sinh ngừng

tim mà không có ST chênh lên nhưng có nghi ngờ

cao thiếu máu cơ tim đang tiến triển

Làm lạnh trước khi đến viện, hoặc sau hồi sinh có

tuần hoàn trở lại bằng cách truyền tĩnh mạch một

lượng dịch lạnh lớn không được khuyến cáo

© Quản lý nhiệt độ mục tiêu đề cập đến những phương pháp (vd catheter làm lạnh, phủ chăn làm lạnh, và áp đá xung quanh cơ thể) để đạt được và duy trì nhiệt độ cơ thể từ 32-36

độ trong một khoảng thời gian nhất định (thường là ≥ 24h)

4.4 Chăm sóc trước viện

4.4.1 Thời gian trễ

Sự chậm trễ trong điều trị là chỉ số đánh giá dễ dàng nhất của chất lượng điều trị STEMI, nó phải được ghi lại và đánh giá thường xuyên ở các hệ thống điều trị bệnh nhân STEMI, để đảm bảo rằng chất lượng đầy đủ và duy trì đúng thời gian (xem ở chương 10) Nếu thời gian mục tiêu không thực hiện được, cần phải

có sự can thiệp để cải thiện hệ thống Thành phần của thời gian thiếu máu cục bộ, chậm trễ điều trị ban đầu, lựa chọn chiến lược tái tưới máu được trình bày ở hình

2

Để hạn chế tối thiểu nhất thời gian trễ, khuyến cáo cần làm tăng sự hiểu biết của cộng đồng làm thế nào để nhận biết triệu chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp (AMI) và gọi ngay cho trung tâm cấp cứu Tất cả thành phần cấu thành sự chậm hệ thống biểu hiện cho chất lượng chăm sóc và nó được khuyến cáo như là một chỉ số đánh giá chất lượng (xem ở chương 10)

Ở các bệnh viện và các hệ thống cấp cứu (EMS) đặc biệt cho bệnh nhân STEMI, mục tiêu là làm giảm thời gian trễ giữa thời điểm tiếp xúc y tế đầu tiên và chẩn đoán STEMI ≤ 10p Chẩn đoán STEMI ở đây là khi có hình ảnh ST chênh lên trên ECG hoặc hình ảnh tương đương và nó được gọi là thời gian To để hướng dẫn phương pháp tiếp cận điều trị

Sự chậm trễ của hệ thống có thể dễ dàng thay đổi bằng các biện pháp tổ chức hơn là trì hoãn bệnh nhân Nó là một yếu tố dự đoán về tiên lượng bệnh

Khi chẩn đoán STEMI được thiết lập ngoài bệnh viện (EMS), ngay lập tức cần kích hoạt phòng thông tim, điều này không những làm giảm được thời gian chậm trễ điều trị mà còn giảm được nguy cơ tử vong cho bệnh nhân Khi chẩn đoán STEMI được thiết lập bởi hệ thống cấp cứu ngoài bệnh viện và bệnh nhân phù hợp cho chiến lược PCI thì đầu, cần chỉ định đưa bệnh nhân đến thẳng phòng thông tim mà không cần qua phòng cấp cứu Việc bỏ qua phòng cấp cứu là đã tiết kiệm được 20 phút trong khoảng thời gian từ tiếp xúc y tế ban đầu (FMC) đến khi dây dẫn (wire) đi qua tổn thương (wire crossing ) Với bệnh nhân đến trung tâm không có PCI, thì thời gian tiếp nhận đến thời gian chuyển đi (door-in to door-out time) được xác định là khoảng giữa thời gian bệnh nhân đến tại bệnh viện đến khi bệnh nhân được chuyển tới trung tâm có PCI bằng xe cấp cứu,đây là một điểm đánh giá mới trong thực hành lâm sàng và thời gian này khuyến cáo ≤ 30 phút để tiến hành điều trị tái tưới máu

Hình 2 : Các hình thức bệnh nhân tiếp cận với y tế, các thành phần của thời gian

thiếu máu cục bộ và lưu đồ.EMS = hệ thống cấp cứu (emergency medical system); FMC= tiếp xúc y tế ban đầu (first medical contact); PCI =can thiệp mạch vành qua

da (percutaneous coronary intervention); STEMI = Nhồi máu cơ tim ST chênh segment elevation myocardial infarction) Khuyến khích hình thức bệnh nhân tiếp cận với y tế bằng cảnh báo nhanh chóng với hệ thống cấp cứu Khi chẩn đoán STEMI được thiết lập ngoài bệnh viện (qua hệ thống cấp cứu) hoặc đến trung tâm không có PCI, quyết định lựa chọn chiến lược tái tưới máu dựa trên sự ước lượng thời gian từ lúc chẩn đoán STEMI đến khi được tái tưới máu qua PCI (wire đi qua tổn thương (wire crossing )) Chậm trễ của hệ thống đối với bệnh nhân cảnh báo qua thống cấp cứu bắt đầu tại thời điểm bệnh nhân gọi điện cảnh báo, mặc dù tiếp xúc y tế đầu tiên (FMC) xảy ra khi hệ thống cấp cứu (EMS) đến nơi (xem ở bảng 4) (thời gian áp dụng ở đây tính bằng phút) Bệnh nhân dùng tiêu sợi huyết

(ST-(fibrinolysis) nên chuyển đến trung tâm có PCI ngay lập tức sau khi đã bolus tiêu sợi huyết

4.4.2 Hệ thống cấp cứu (EMS)

Một hệ thống cấp cứu với số điện thoại dễ dàng liên lạc và một số duy nhất

dễ dàng phổ biến trong cộng đồng ( 112 cho hầu hết các trung tâm cấp cứu toàn châu âu) là điều rất quan trọng để kích hoạt nhanh chóng hệ thống cấp cứu Song song với đó là cần tránh việc chuyển tuyến và vận chyển bệnh nhân STEMI mà không có EMS Hệ thống xe cứu thương có vai trò rất quan trọng trong quản lý bệnh nhân STEMI giai đoạn sớm và nó không chỉ là phương tiện vận chuyển mà còn là hệ thống chẩn đoán ban đầu, phân loại bệnh nhân và điều trị

Yêu cầu tất cả các xe cứu thương trong EMS phải có máy điện tim, máy phá rung và có ít nhất 1 nhân viên được đào tạo về hồi sinh tim phổi nâng cao Chất lượng chăm sóc phụ thuộc vào sự huấn luyện của nhân viên tham gia cấp cứu Các nhân viên trên xe cứu thương đều phải được huấn luyện để nhân biết triệu chứng của nhồi máu cơ tim cấp, biết cách hỗ trợ oxy khi cần thiết, biết cách giảm đau và hồi sinh cơ bản Nhân viên trên xe cấp cứu phải có khả năng ghi được ECG nhằm mục đích để chẩn đoán và phải giải thích được ECG đấy hoặc chuyển nó cho nhân viên có kinh nghiện trong đơn vị chăm sóc mạch vành (CCU)/ICCU hoặc đơn vị khác có khả năng giải thích ECG đấy để thiết lập chẩn đoán STEMI Các nhân viên y

tế ở đấy phải được đào tạo sử dụng thuốc tiêu sợi huyết làm sao hiệu quả và an toàn Như đã thảo luận ở trên, dùng tiêu sợi huyết trước viện là chỉ định khi thời gian từ lúc thiết lập chẩn đoán đến khi PCI có tưới máu ≥ 120p, việc đào tạo nhân viên y tế biết sử dụng thuốc tiêu sợi huyết phải tiến hành liên tục ngay cả trong thời đại PCI thì đầu hiện nay

4.4.3 Mạng lưới tổ chức điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh

Việc tối ưu hóa điều trị STEMI nên dựa trên mạng lưới liên kết giữa các bệnh viện với các mức độ trang thiết bị và trình độ khác nhau, kết hợp với sự hỗ trợ cứu thương ưu tiên và hiệu quả Mục tiêu của mạng lưới này là chăm sóc tối

ưu đồng thời hạn chế được tối đa thời gian trễ, do đó cải thiện được kết cục lâm

sàng Các bác sĩ tim mạch phải tích cực liên kết với các chuyên ngành liên quan, đặc biệt là các bác sĩ hồi sức để thiết lập hệ thống Những điểm chính của hệ thống bao gồm :

● Xóa bỏ định nghĩa giao trách nhiệm theo từng vùng địa lý

● Chia sẻ các protocols, dựa trên sự phân tầng các yếu tố nguy cơ và sự vận

chuyển thực hiện bởi bác sĩ, y tá, nhân viên y tế được đào tạo, vận chuyển bằng

xe cấp cứu đầy đủ dụng cụ thích hợp hoặc trực thăng

● Phân loại bệnh nhân STEMI trước viện là cơ sở thích hợp để chuyển bệnh nhân

bỏ qua những bệnh viện không có PCI thì đầu hoặc không sẵn sàng PCI 24/24

● Khi đến bệnh viện thích hợp, bệnh nhân nên chuyển đến phòng can thiệp ngay lập tức mà không cần qua phòng cấp cứu

● Bệnh nhân đến bệnh viện không có PCI hoặc đang chờ để chuẩn bị làm PCI thì đầu hoặc cứu vãn phải được đưa đến khu vực giám sát được và có nhân viên y tế theo dõi liên tục

● Nếu chẩn đoán STEMI không được thiết lập được trên xe cấp cứu, và xe cấp cứu đưa bệnh nhân đến bệnh viện không có PCI, thì xe cấp cứu nên đợi đến khi có chẩn đoán, và nếu chẩn đoán được thiết lập là STEMI thì nên tiếp tục chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có PCI

Để tối ưu hóa, các trung tâm PCI thì đầu nên thực hiện các quy trình một cách có hệ thống 24/7 trên tất cả các bệnh nhân STEMI Các mô hình khác, mặc dù không phải là lý tưởng, có thể xoay vòng trong tuần hoặc trong ngày giữa các trung tâm PCI thì đầu ở trong cùng 1 khu vực Ở bệnh viện không thể làm PCI thì đầu 24/7 nên cho phép thực hiện PCI thì đầu ở bệnh nhân đã nằm viện vì lý do khác mà tiến triển STEMI trong quá trình nằm tại viện Tuy nhiên, ở các bệnh viện này cũng không nên khống chế thời gian làm PCI thì đầu vào thời gian ban ngày hoặc trong giờ,vì điều này có thể gây nhầm lẫn đối với nhân viên hệ thống cấp cứu, và có thể ảnh hưởng đến thời gian từ lúc chẩn đoán STEMI đến lúc tái tưới máu, và chất lượng PCI thì đầu Do đó, điều này chỉ ra rằng hệ thống cấp cứu vận chuyển bệnh nhân nên chuyển bệnh nhân đến thẳng trung tâm sẵn sằng PCI thì

đầu 24/7, bỏ qua những bệnh viện không có khả năng PCI (nếu thời gian chuyển nằm trong khoảng thời gian được khuyến cáo PCI thì đầu,nhìn hình 3)

Tại các khu vực mà thời gian vận chuyển bệnh nhân đến trung tâm can thiệp thì đầu không đạt được thời gian cho phép như khuyến cáo (hình 2), nên phát triển hệ thống dùng tiêu sợi huyết tại thời điểm chẩn đoán STEMI, và ngay sau đấy tiếp tục vận chuyển đến trung tâm PCI thì đầu Các mạng lưới như vậy làm tăng tỷ lệ bệnh nhân được tái tưới máu và rút ngắn thời chậm trễ điều trị Chất lượng chăm sóc, thời gian trễ, và kết quả điều trị nên được đánh giá và so sánh một cách thường xuyên để cải thiện

4.4.3.1 Bác sĩ đa khoa (general practitioners)

Ở một vài quốc gia, các bác sĩ đa khoa đóng vai trò chính trong chăm sóc bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp giai đoạn sớm và là người tiếp xúc đầu tiên với bệnh nhân

Nếu các bác sĩ đa khoa này phản ứng nhanh họ có thể rất có hiệu quả, vì thường họ nhận biết được bệnh nhân và có thể thực hiện, giải thích được ECG Nhiệm vụ đầu tiên sau khi chẩn đoán STEMI là cảnh báo cho hệ thống cấp cứu (EMS) Ngoài ra,họ có thể cho opiods và thuốc chống đông ( bao gồm cả thuốc tiêu sợi huyết, nếu có chỉ định) và sốc điện phá rung nếu cần Tuy nhiên, trong nhiều hoàn cảnh, hỏi xin ý kiến với một bác sĩ đa khoa thay vì gọi trực tiếp cho hệ thống cấp cứu sẽ làm tăng thời gian trễ ngoài viện Do đó, nhìn chung nên giáo dục cộng đồng gọi cho hệ thống cấp cứu (EMS) hơn là gọi cho bác sĩ chăm sóc ban đầu khi có triêu chứng gợi ý nhồi máu cơ tim (MI)

Khuyến cáo chăm sóc trước viện

Khuyến cáo quản lý bệnh nhân STEMI ngoại

viện dựa trên việc phân phối thiết lập mạng

lưới khu vực để có biện pháp tái tưới máu

nhanh chóng và hiệu quả, với nỗ lực làm cho

bệnh nhân được PCI thì đầu càng nhiều càng

tốt

Khuyến cáo đưa bệnh nhân đến trung tâm có

khả năng PCI thì đầu 24/7 và thực hiện PCI thì

đầu mà không bị trì hoãn

Khuyến cáo vận chuyển bệnh nhân đến trung

tâm có khả năng PCI thì đầu, bỏ qua phòng

cấp và CCU/ICCU và đưa trực tiếp đến phòng

thông tim

Khuyến cáo team trên xe cứu thương phải có

dụng cụ và được huấn luyện để xác định

STEMI (với ghi ECG và máy theo dõi nếu cần

thiết) và biết áp dụng các biện pháp điều trị

ban đầu (kể cả tiêu sợi huyết khi thích hợp)

Khuyến cáo tất cả các bệnh viện và hệ thống

cấp cứu (EMS) tham gia chăm sóc bệnh nhân

STEMI phải ghi và đánh giá thời gian trễ , cố

gắng đạt được và duy trì chất lượng mục tiêu

Khuyến cáo chuyển tất cả bệnh nhân STEMI

đến trung tâm có khả năng PCI thì đầu, bỏ

qua các trung tâm không có khả năng PCI thì

đầu

Khuyến cáo các hệ thống cấp cứu (EMS),

phòng cấp cứu và các CCU/ICCU thường

xuyên cập nhật protocol điều trị STEMI, chia

sẻ trong hệ thống liên kết khu vực mình

Khuyến cáo tất cả các bệnh nhân đến bệnh

viện không có khả năng PCI và trong thời gian

đợi để chuyển đi PCI thì đầu hay PCI cứu vãn

phải được đưa vào khu vực được theo dõi

thích hợp (Vd phòng cấp cứu, CCU/ICCU hoặc

đơn vị chăm sóc trung gian)

5 Điều trị tái tưới máu (reperfusion therapy)

5.1 Lựa chọn chiến lược tái tưới máu

Bảng 4 là một số định nghĩa liên quan đến điều trị tái tưới máu

Bảng 4 : Các định nghĩa liên quan đến nhồi máu cơ tim cấp

FMC Là thời điểm mà bệnh nhân được đánh giá ban đầu bởi

bác sỹ,y tá, hoặc nhân viên y tế khác của hệ thống cấp cứu mà họ có thể ghi và giải thích ECG và thực hiện được một số điều trị ban đầu (vd sốc điện phá rung) FMC có thể thiết lập trước viện hoặc vào lúc bệnh nhân đến bệnh viện (vd phòng cấp cứu)

Chẩn đoán STEMI Là thời điểm mà ECG của bệnh nhân với triệu chứng

thiếu máu cục bộ xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc tương đương

PCI thì đầu Là PCI cấp cứu với bóng nong, stent hoặc dụng cụ thích

hợp khác, thực hiện trên nhánh động mạch liên quan đến nhồi máu (IRA : infarct related artery) mà không điều trị thuốc tiêu sợi huyết trước đấy

Chiến lược PCI thì đầu Chụp mạch vành cấp cứu và PCI nhánh động mạch liên

quan nhồi máu (IRA) nếu có chỉ định

PCI cứu vãn (rescue PCI) Thực hiện PCI cấp cứu càng sớm càng tốt ở những case

mà bệnh nhân thất bại với thuốc tiêu sợi huyết

Chiến lược PCI thường quy

sớm sau dùng tiêu sợi

huyết

Chụp mạch vành, với PCI nhánh IRA nếu có chỉ định, thực hiện trong vòng 2-24h sau dùng tiêu sợi huyết thành công

Chiến lược dược xâm nhập

(pharmacoinvasive

strategy)

Kết hợp tiêu sợi huyết với PCI cứu vãn (ở những case thất bại với tiêu sợi huyết) hoặc PCI thường quy sớm ( ở

những case thành công với tiêu sợi huyết)

Chiến lược PCI thì đầu tái tưới máu ở bệnh nhân STEMI thích hợp nhất

trong vòng 12h sau khi triệu chứng khởi phát, được thực hiện một cách nhanh

chóng ( 120p từ lúc chẩn đoán STEMI, như hình 2,3) bởi một đội có kinh nghiệm

Đội này không chỉ có bác sĩ can thiệp tim mạch mà còn có cả những kỹ thuật viên

lành nghề hỗ trợ Tỷ lệ tử vong thấp những bệnh nhân PCI thì đầu được quan sát

thấy ở những trung tâm có khối lượng thực hiện PCI lớn Nhiều dữ liệu thực tế

cũng đã chỉ ra PCI thì đầu được thực hiện nhanh chóng và tỷ lệ tử vong thấp nếu

được thực hiện ở những trung tâm có khối lượng PCI lớn Nhiều thử nghiệm lâm

sàng ngẫu nhiên số lượng lớn, lặp đi lặp lại ở các trung tâm có kinh nghiệm chỉ ra

rằng, nếu thời gian chậm trễ điều trị như nhau , thì PCI thì đầu tốt hơn tiêu sợi

huyết trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tái nhồi máu (reinfarction) hoặc đột

quỵ Tuy nhiên, trong một vài trường hợp mà PCI thì đầu không thể thực hiện

ngay được thì tiêu sợi huyết nên được cho nhanh chóng Mức độ trì hoãn PCI làm

giảm bớt những ưu điểm của PCI so với tiêu sợi huyết đã được tranh luận rộng

rãi Vì không có thiết kế nghiên cứu đặc biệt nào để giải quyết vấn đề này, nên cần rất thận trọng khi giải thích những dữ liệu từ những phân tích Thời gian trì hoãn

liên quan đến khả năng giảm lợi ích của PCI đã được tính toán là 60 phút, 110

phút, và 120 phút ở các nghiên cứu rất khác nhau Tất cả những dữ liệu này đều

đã cũ và tất cả bệnh nhân này được dùng tiêu sợi huyết, không được chụp mạch

thường quy sớm, mà việc chụp mạch thường quy sớm giúp cải thiện dự hậu của

bệnh nhân dùng tiêu sợi huyêt Gần đây có nghiên cứu ngẫu nhiên Strategic

Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) ở những bệnh nhân

STEMI mà không có khả năng PCI ngay lập tức được dùng tiêu sợi huyết (sau đấy

được chụp mạch thường quy sớm) hoặc được chuyển đi PCI thì đầu Thời gian trễ

trung bình liên quan đến PCI trong nghiên cứu này là 78 phút và không có sự khác biệt về kết cục lâm sàng Nhóm nghiên cứu thừa nhận tại thời điểm đấy thiếu các

dữ liệu để đặt ra giới hạn lựa chọn PCI so với tiêu sợi huyết Để đơn giản, thời gian từ lúc chẩn đoán STEMI đến khi được tái tưới máu qua PCI ( ở đây là wire đi qua tổn thương nhánh động mạch gây nhồi máu (IRA)) chứ không phải là sự chậm trễ liên quan đến PCI so với tiêu sợi huyết đã được lựa chọn

Nếu chiến lược là dùng tiêu sợi huyết thì mục tiêu là phải bolus được thuốc tiêu sợi huyết trong vòng 10 phút từ lúc chẩn đoán STEMI Thời gian này được lựa chọn dựa trên thời gian trung bình của thử nghiệm ngẫu nhiên STREAM, thời gian này là 9 phút Trong các guidelines STEMI trước của ESC , mục tiêu thời gian là 30 phút, nhưng được tính toán từ thời điểm FMC (không phải là từ thời điểm chẩn đoán STEMI) Chẩn đoán STEMI nên được chẩn đoán trong vòng 10 phút từ lúc tiếp xúc y tế đầu tiên (FMC)

Hình 3 tóm tắt các mục tiêu thời gian cho bệnh nhân trước viện hoặc bệnh nhân đến trung tâm không có PCI

Để rút ngắn thời gian điều trị, tiêu sợi huyết nên được cho trước viện nếu

có thể (hình 2, hình 3) Bệnh nhân nên được chuyển đến cơ sở có khả năng PCI càng sớm càng tốt sau khi bolus tiêu sợi huyết PCI cứu vãn (rescue PCI ) là chỉ định ở những case thất bại với tiêu sợi huyết (ST vẫn còn chênh > 50% trong vòng 60-90 phút sau khi dùng tiêu sợi huyết), hoặc huyết động hoặc hoạt động điện không ổn định, tình trạng thiếu máu cục bộ tồi đi hoặc đau ngực dai dẳng; trong khi đó, chiến lược PCI thường quy sớm (routine early PCI ) là chỉ định ở những case dùng tiêu sợi huyết thành công (thích hợp nhất là 2-24h sau khi dùng tiêu sợi huyết) (xem ở phần 5.3)

Bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng thích hợp với AMI mà khó giải thích được ST chênh lên trên ECG chẳng hạn như bloc nhánh hoặc tạo nhịp thất, nên được tiến hành chiến lược PCI thì đầu

Các đồng thuận chung rằng chiến lược PCI thì đầu cũng được thực hiện ở những bệnh nhân với triệu chứng kéo dài > 12 giờ với sự xuất hiện của :(1) bằng chứng thiếu máu đang tiến triển trên ECG; (2) đau ngực tiến triển hoặc tái đau

ngực và biến đổi ECG; (3) tiến triển đau ngực hoặc tái đau ngực, triệu chứng và dấu hiệu của suy tim, shock, hoặc rối loạn nhịp nguy hiểm Tuy nhiên, không có sự đồng thuận về lợi ích PCI thì đầu ở những bệnh nhân đến sau 12h từ khi triệu chứng khởi phát mà thiếu vắng lâm sàng và/hoặc bằng chứng hình ảnh thiếu máu cục bộ đang tiến triển Ở những bệnh nhân không còn triệu chứng dai dẳng sau khi khởi phát 12-48h, một nghiên cứ nhỏ ngẫu nhiên (n= 347) chỉ ra rằng có sự cải thiện về số lượng cơ tim được cứu sống và tỷ lệ sống sau 4 năm ở bệnh nhân được PCI thì đầu so với bệnh nhân chỉ điều trị bảo tồn (conservative) Tuy nhiên,

ở bệnh nhân đã ổn định nhưng vẫn còn tắc nghẽn nhánh động mạch gây nhồi máu (IRA) sau MI 3-28 ngày, một nghiên cứu lớn Occluded Artery Trial (OAT) (n=2166) đã chỉ ra rằng không có lợi ích lâm sàng vượt trội hơn ở can thiệp

thường quy kết hợp điều trị nội khoa so với điều trị nội khoa đơn thuần Một thống kê tổng hợp từ các thử nghiệm có hay không có lợi ích của tái thông tắc nghẽn muộn nhánh động mạch liên quan đến nhồi máu(IRA) đã chỉ ra rằng không

có lợi ích của tái tưới máu Do đó, can thiệp thường quy tắc nghẽn nhánh IRA ở bệnh nhân không còn triệu chứng sau 48h khởi phát là không có chỉ định Những bệnh nhân này nên được điều trị như bệnh nhân tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính (CTO : chronic total occlusion), mà ở đây tái thông mạch nên được cân nhắc ở những bệnh nhân xuất hiện lại triệu chứng hoặc có bằng chứng khách quan của khẳ năng sống (viability) / vùng thiếu máu cục bộ của động mạch bị tắc nghẽn

Hình 3: Thời gian tối ưu phù hợp lựa chọn chiến lược tái tưới máu ở bệnh nhân

đến qua hệ thống cấp cứu hoặc đến trung tâm không có khả năng PCI thì đầu

ECG =điện tim (electrocardiogram); STEMI = nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

(ST-segment elevation myocardial infarction ); PCI = can thiệp mạch vành qua da

(percutaneous coronary intervention) Thời điểm chẩn đoán STEMI là thời gian T0

để bắt đầu chiến lược Quyết định chiến lược tái tưới máu ở bệnh nhân đến qua

hệ thống cấp cứu (chẩn đoán được thiết lập ngoài viện) hoặc bệnh nhân đến

trung tâm không có khả năng PCI là dựa trên sự ước lượng về thời gian từ lúc

chẩn đoán STEMI đến khi được tái tưới máu qua PCI Thời gian mục tiêu từ lúc

chẩn đoán STEMI thể hiện các mốc thời gian tối đa để thực hiện các can thiệp cụ

thể

(a) Nếu tiêu sợi huyết là chống chỉ định, ngay lập tức chuyển ngay sang chiến lược PCI thì đầu bất kể thời gian đến lúc PCI

(b) 10 phút là mục tiêu thời gian trễ tối đa từ lúc chẩn đoán STEMI đến khi bolus tiêu sợi huyết, tuy nhiên, nên cho càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán STEMI (đã loại trừ các chống chỉ định)

Khuyến cáo cho điều trị tái tưới máu

Điều trị tái tưới máu là chỉ định ở tất cả

các bệnh nhân với triệu chứng của

thiếu máu cục bộ ≤ 12h và ST chênh

lên

Chiến lược PCI thì đầu được khuyến

cáo vượt trội tiêu sợi huyết trong

khung thời gian chỉ định

Nếu PCI thì đầu không thể thực hiện

được trong thời gian thích hợp sau khi

chẩn đoán STEMI, điều trị tiêu sợi

huyết được khuyến cáo trong vòng 12h

từ khi triệu chứng khởi phát ở bệnh

nhân mà không có chống chỉ định

Ở trường hợp thiếu vắng đoạn ST

chênh lên, chiến lược PCI thì đầu là chỉ

định ở bệnh nhân với triệu chứng nghi

ngờ thiếu máu cục bộ đang tiến triển

và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn

sau :

- Huyết động không ổn định hoặc sốc tim

- Tái đau ngực hoặc đau ngực tiến triển mà không đáp ứng với điều trị nội khoa

- Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim

- Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim

- Suy tim cấp

- Biến đổi ST hoặc sóng T, đặc biệt với đoạn ST chênh lên từng lúc

Chụp mạch sớm (trong vòng 24h) được

khuyến cáo nếu triệu chứng giảm hoàn

toàn và sự chênh lên của đoạn ST về

bình thường một cách tự nhiên hoặc

sau dùng nitroglycerin (không có triệu

chứng tái phát hoặc ST tái chênh lên)

Ở bệnh nhân với thời gian khởi phát

triệu chứng > 12h, chiến lược can thiệp

thì đầu là chỉ định ở bệnh nhân có biểu

hiện triệu chứng gợi ý thiếu máu cục bộ

tiến triển, huyết động không ổn định

hoặc rối loạn nhịp nguy hiểm đến tính

mạng

Chiến lược PCI thì đầu thường quy nên

được cân nhắc ở bệnh nhân đến muộn

(24-48h) sau khi triệu chứng khởi phát

Ở bệnh nhân không có triệu chứng, PCI

thường quy nhánh IRA gây tắc nghẽn

>48h sau khi triệu chứng khởi phát là

không có chỉ định

IRA= động mạch liên quan nhồi máu (Infarct –related artery)

Bảng 5 : tóm tắt các mục tiêu thời gian quan trọng

Thời gian tối đa từ lúc FMC đến khi có ECG và

chẩn đoán

≤ 10 phút

Thời gian trễ dự kiến tối đa từ lúc chẩn đoán

STEMI đến khi PCI thì đầu (wire qua tổn

thương : wire crossing) để lựa chọn chiến lược

tái PCI thì đầu vượt trội hơn so với tiêu sợi

huyết (nếu mục tiêu thời gian không đạt được,

cân nhắc dùng tiêu sợi huyết)

≤120 phút

Mục tiêu thời gian tối đa từ lúc chẩn đoán

STEMI đến khi wire đi qua tổn thương ở bệnh

nhân đến bệnh viện có khả năng PCI thì đầu

≤60 phút

Thời gian tối đa từ lúc chẩn đoán STEMI đến

khi wire đi qua tổn thương ở những bệnh nhân

được chuyển đến

≤ 90 phút

Thời gian tối đa từ lúc chẩn đoán STEMI đến

khi được bolus hoặc bắt đầu truyền tiêu sợi

huyết ở bệnh nhân không có khả năng đạt

được mục tiêu thời gian PCI thì đầu

≤ 10 phút

Thời gian trễ tối đa từ lúc bắt đầu dùng tiêu sợi

huyết đến khi đánh giá hiệu quả của nó (thành

công hay thất bại)

60-90 phút

Thời gian trễ tối đa từ lúc bắt đầu dùng tiêu sợi

huyết đến khi chụp mạch (nếu tiêu sợi huyết

thành công)

2-24 giờ

5.2 Can thiệp thì đầu và điều trị tiếp theo

5.2.1 Các khía cạnh của can thiệp thì đầu

5.2.1.1 Đường vào mạch máu

Trong vài năm gần đây có rất nhiều nghiên cứu cung cấp những chứng cứ mạnh mẽ ủng hộ tiếp cận đường vào qua động mạch quay ở

bệnh nhân hội chứng vành cấp (ACS) được thực hiện bởi các bác sĩ có kinh nghiệm.Nghiên cứu ngẫu nhiên Minimizing Adverse Heamorrhagic Events

by Transradial Access Site and Systemic Implementation of AngioX

(MATRIX) ở 8404 bệnh nhân ACS (48% STEMI) được chia ngẫu nhiên tiếp cận đường vào qua động mạch quay và qua động mạch đùi Tiếp cận đường vào qua đường động mạch quay có nguy cơ thấp chảy máu tại vị trí đường vào, giảm biến chứng mạch máu và phải truyền máu Điều quan trọng là giảm có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong, điều này càng được ủng hộ mạnh

mẽ từ nghiên cứu Radial Versus Femoral Access For Coronary Intervention (RIVAL) và nghiên cứu Radial Versus Femoral Randomized Investigation in

ST Elevation Acute Coronary Syndrome (RIFLE-STEACS) Không có sự tương tác đáng kể nào trong nghiên cứu MATRIX giữa các type ACS và lợi ích điều trị, điều này gợi ý rằng kết quả của nghiên cứu có thể mở rộng cho điều trị

ở bệnh nhân STEMI

5.2.1.2 Đặt Stent ở bệnh nhân can thiệp qua da thì đầu

Đặt stent mạch vành là kỹ thuật được lựa chọn khi PCI thì đầu So sánh với nong bóng đơn thuần, đặt stent với stent trần (BMS : bare metal stent) có nguy cơ thấp tái nhồi máu và đạt được mục tiêu các mạch máu được tái thông nhưng không ưu thế hơn về làm giảm tỷ lệ tử vong Trong PCI thì đầu, Stent phủ thuốc (DES: drug-eluting stents) giảm nguy cơ phải tái thông lại mạch máu so với stent trần (BMS)

Các stent phủ thuốc thế hệ mới hiện nay đã cho thấy tính an toàn và

độ ổn định hoặc thậm chí là cải thiện hiệu quả so với stent thế đầu tiên, và đặc biệt làm giảm nguy cơ huyết khối stent và tái nhồi máu cơ tim Có 2 thử nghiệm gần đây- là thử nghiệm đánh giá hiệu quả stent phủ thuốc biolimus với polymer tự tiêu (biodegradable polymer) so với stent trần về biến cố tim mạch ở bệnh nhân AMI (COMFORTABLE AMI) và thử nghiệm stent phủ thuốc Everolimus so với stent trần ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

có ST chênh (EXAMINATION) – 2 thử nghiệm đã chỉ ra các stent phủ thuốc thế hệ mới ưu thế hơn các stent trần ở bệnh nhân AMI, chủ yếu là về nhu cầu cần phải tái can thiệp lại Trong thử nghiệm mới đây, theo dõi liên tục trong 5 năm cho thấy giảm tỷ vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân dùng stent phủ thuốc (DES) so với stent trần Ở thử nghiệm Norwegian Coronary

Stent (NORSTENT), 9013 bệnh nhân được tiến hành PCI (26% STEMI) được phân ngẫu nhiên vào nhóm DES hoặc BMS Không thấy có sự khác biệt về tỷ

lệ các kết cục chính (kết hợp tỷ lệ tử vong từ bất kỳ nguyên nhân nào hoặc

MI không gây tử vong) sau theo dõi trung bình 5 năm Tuy nhiên, DES có tỷ

lệ huyết khối stent thấp hơn (0,8% vs 1,2%; p=0,0498) và giảm tỷ lệ phải tái thông trở lại

Can thiệp mạch vành muộn thường quy (deferring stenting) đã được nghiên cứu như là một lựa chọn để giảm tắc nghẽn vi mạch (MVO:

microvascular obstruction) và giữ được chức năng vi tuần hoàn Có hai nghiên cứu nhỏ gần đây có kết quả đối nghịch nhau về hiệu quả can thiệp vành muộn thường quy đánh giá MVO trên chụp cộng hưởng từ tim (CMR: cardiac magnetic resonance) Nghiên cứu DANISH điều trị cấp tính tối ưu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên – so với nghiên cứu (DANAMI3-DEFER) đặt stent thường quy trì hoãn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên, ở 1215 bệnh nhân STEMI, đặt stent muộn ( tiến hành sau 48h) không có hiệu quả về các kết cục lâm sàng chính ( bao gồm tử vong do các nguyên nhân, tử vong không do nhồi máu, hoặc thiếu máu cục bộ phải tái thông nhánh động mạch không liên quan vùng tổn thương) Đặt stent

muộn thường quy liên quan đến tăng khó khăn trong việc tái thông mạch đích Dựa trên những chứng cứ này, đặt stent thường quy muộn không được khuyến cáo

5.2.1.3 Hút huyết khối (thrombus aspiration)

Một số nghiên cứu đơn trung tâm và phân tích của 11 thử nghiệm gợi ý rằng có thể có lợi ích từ việc hút huyết khối thường quy bằng tay trong PCI thì đầu Gần đây có 2 nghiên cứu lớn ngẫu nhiên (> 10000 và >

7000 bệnh nhân), so sánh hút huyết khối thường quy bằng tay và PCI thông thường, chỉ ra không có lợi ích về kết cục lâm sàng của chiến lược hút

huyết khối bằng tay thường quy Lợi ích về tính an toàn thể hiện rõ ở thử nghiệm Routine Aspiration Thrombectomy with PCI versus PCI Alone in Patient with STEMI (TOTAL) (n= 10732), với tăng nguy cơ stroke Ở nhóm có gánh nặng huyết khối cao ( TIMI (thrombolysis in myocardial infartion) mức

độ ≥ 3)), hút huyết khối có liên quan đến tử vong tim mạch ít hơn (

170(2,5%) vs 205(3,1%), tỷ số nguy cơ (HR)0,80; khoảng tin cậy

95%(CI)0,65-0,98; P=0,03), nhưng tỷ lệ đột quỵ hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua nhiều hơn (55(0,9%) vs 34(0,5%); tỷ số chênh lệch 1,56; khoảng tin cậy 95%(CI) 1,02-2,42; P=0,04) Tuy nhiên, giá trị tương tác P lần lượt là 0,32 và 0,34

Dựa trên những dữ liệu và những phân tích tổng hợp gần đây, hút huyết khối thường quy không được khuyến cáo, tuy nhiên trong những trường hợp gánh nặng huyết khối vẫn còn lớn sau khi mở mạch với guide

wire hoặc bóng, hút huyết khối có thể cân nhắc

5.2.1.4 Tái thông đa mạch (multivessel coronary revascularization)

Bệnh lý tổn thương đa mạch khá phổ biến (~ 50%) ở bệnh nhân STEMI Mặc dù khuyến cáo là điều trị động mạch thủ phạm liên quan đến vùng nhồi máu (IRA: infarct-related artery), tuy nhiên có những bằng

chứng ủng hộ tái thông ngay lập tức ngoài nhánh IRA, có thể tái thông thêm các nhánh động mạch vành hẹp có ý nghĩa (dự phòng) cũng đang được tranh luận Đã có những báo cáo ở các bệnh nhân bệnh lý động mạch vành (CAD) nhiều tổn thương ngoài nhánh IRA có tỷ lệ thấp hồi phục đoạn

ST và tiện lượng xấu sau khi PCI thì đầu Dữ liệu từ US National

Cardiovascular Data Registry and New York State’s Percutaneous Coronary Intervention Reporting System chỉ ra rằng có sự tăng tỷ lệ các biến cố bất lợi,bao gồm tỷ lệ tử vong, ở bệnh nhân điều trị với tái thông ngay lập tức nhiều mạch so với chỉ PCI nhánh IRA, trong nghiên cứu này đã loại ra các bệnh nhân sốc tim

Đã có những nghiên cứu nhỏ ngẫu nhiên để giải quyết vấn đề này (mỗi nghiên cứu có từ 65-885 bệnh nhân) Một nghiên cứu 214 bệnh nhân STEMI với tổn thương đa nhánh được phân thành 3 nhóm: nhóm chỉ can thiệp IRA, nhóm đồng thời điều trị cả những nhánh không phải IRA và nhóm tái thông nhánh không phải IRA vào giai đoạn sau Thời gian theo dõi trung bình 2,5 năm; nhóm bệnh nhân chỉ tái thông nhánh IRA đơn độc có nhiều các biến cố bất lợi (MACE) ( bao gồm tử vong, tái nhồi máu, tái nhập viện

do ACS, và phải tái thông lại mạch vành) nhiều hơn các bệnh nhân điều trị với chiến lược khác Sau nghiên cứu này, có 4 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh chỉ PCI nhánh IRA và tái thông toàn bộ (complete

revascularization) : thử nghiệm Preventive angioplasty in Acute

Myocardial Infarction (PRAMI) (n=465, theo dõi 23 tháng) , thử nghiệm Complete Versus Lesion –Only Primary PCI (CvLPRIT) (n=269, theo dõi 12 tháng), thử nghiệm Complete Revascularisation Versus treatment of The Culprit Lesion Only in Patients With ST-segment elevation myocardio

infarction and Multivessel Disease (DANAMI-3 – PRIMULTI) (n= 627, theo dõi 27 tháng), thử nghiệm Compairson Between FFR Guide

Revascularization Versus Conventional Strategy in Acute STEMI Patient With Multivessel Disease (Compare-Acute, n=885, theo dõi 12 tháng) PCI nhánh không liên quan vùng nhồi máu cũng được tiến hành trong quá trình can thiệp nhánh thủ phạm và chỉ PCI nhánh thủ phạm ( thử nghiệm PRAMI

và Compare-Acute), PCI nhánh không phải thủ phạm thực hiện trong giai đoạn nhập viện (DANAMI-3-PRIMULTI) hoặc bất kỳ thời gian nào trước khi xuất viện (ngay lập tức hoặc có chuẩn bị ) (CVLPRIT) Chỉ định can thiệp nhánh không phải thủ phạm (IRA) với tổn thương hẹp >50% (PRAMI), > 70% (CVLPRIT) hoặc dưới hướng dẫn đo dự trữ vành (FFR) (DANAMI-3-

PRIMULTI) Các kết cục chính giảm có ý nghĩa ở nhóm tái thông toàn bộ trong tất cả 4 thử nghiệm Tỷ lệ tử vong không có sự khác biệt trong cả 4 thử nghiệm Tỷ lệ phải tái thông lại giảm có ý nghĩa ở nhóm tái thông toàn

bộ trong thử nghiệm PRAMI ,DANAMI-3-PRIMULTI và Compare-Acute Nhồi máu cơ tim (MI) không tử vong giảm ở nhóm PCI nhánh không IRA chỉ

ở thử nghiệm PRAMI Hiệu quả điều trị can thiệp nhánh không IRA trên tử vong và MI được xác nhận bởi 3 phân tích tổng hợp Dựa trên các dữ liệu tổng hợp , tái thông nhánh động mạch không liên quan đến nhồi máu nên được xem xét ở những bệnh nhân STEMI có tổn thương đa nhánh trước khi xuất viện Tuy nhiên thời gian tối ưu để tái thông (ngay lập tức hay có

chuẩn bị) chưa có những nghiên cứu thỏa đáng, do đó không có khuyến cáo

rõ ràng thiên về PCI đa mạch ngay lập tức hay có chuẩn bị

5.2.1.5 Bơm bóng nội động mạch chủ

Thử nghiệm Counterpulsation to Reduce Infarc Size Pre-PCI-Acute Myocardio Infarction (CRISP AMI) chỉ ra rằng không có lợi ích từ việc bơm bóng nội động mạch chủ (IABP) cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành trước không có sốc, mà còn làm tăng nguy cơ chảy máu, điều này phù hợp với những dữ liệu trước đây về vai trò của IABP ở bệnh nhân STEMI nguy cơ