năm loại nhồi máu cơ tim và tiêu chuẩn chẩn đoán

Năm loại nhồi máu tim tiêu chuẩn chẩn đoán Ngày 28/10/2019PGS TS Nguyễn Nghiêm Luật - Bệnh viện Đa khoa MEDLATECTham vấn y khoa : PGS.TS Nguyễn Nghiêm Luật Nhồi máu tim bệnh thường gặp người cao tuổi Mặc dù tỉ lệ tử vong giảm biến chứng bệnh vô nặng nề Hãy PGS.TS Nguyễn Nghiêm Luật tìm hiểu bệnh Tóm tắt Theo định nghĩa phổ quát thứ tư nhồi máu tim (2018), định nghĩa lâm sàng nhồi máu tim có mặt tổn thương tim cấp tính phát dấu ấn sinh học tim bất thường chứng thiếu máu cục tim cấp tính Nhồi máu tim phân thành năm loại: Nhồi máu tim loại tổn thương tim cấp tính liên quan đến bệnh động mạch vành cấp tính Bệnh có liên quan đến vỡ mảng xơ vữa xói mòn động mạch với hình cục máu đơng xuất huyết vào mảng bám Nhồi máu tim loại tổn thương tim cấp tính liên quan đến cân cung cấp oxy tim nhu cầu thứ phát yếu tố kích hoạt không liên quan đến chứng xơ vữa động mạch vành cấp tính Nhồi máu tim loại liên quan đến bệnh nhân tử vong tim, với triệu chứng gợi ý thiếu máu tim cấp kèm theo thay đổi điện tâm đồ (ECG) với thiếu máu cục tử vong trước có giá trị dấu ấn sinh học Nhồi máu tim loại loại nhồi máu tim có liên quan đến can thiệp mạch vành, chia thành loại (types subtypes): (1) nhồi máu tim loại 4a liên quan đến can thiệp mạch vành (PCI) cTn tăng >5 lần so với URL phần trăm thứ 99 từ đường sở trước can thiệp bình thường tăng, mức trước can thiệp ổn định Thiếu máu tim chứng minh điện tâm đồ (ECG) hình ảnh, biến chứng giảm lưu lượng máu qua mạch vành; (2) nhồi máu tim loại 4b tổn thương thiếu máu cục tim cấp tính, liên quan đến huyết khối stent, hình thành cục máu đông xung quanh stent 24 đến năm sau đặt stent, (3) nhồi máu tim loại 4c tổn thương thiếu máu cục tim cấp tính liên quan đến tắc nghẽn trở lại động mạch vành, nơi đặt stent trước Nhồi máu tim loại nhồi máu tim liên quan đến thủ thuật cầu nối động mạch chủ vành (CABG) giá trị cTn >10 lần giới hạn tham chiếu (URL) phân vị thứ 99 từ đường sở trước thủ thuật bình thường tăng, mức trước can thiệp ổn định, khoảng 48 sau làm thủ thuật; cần có thiếu máu tim khả sống tim Five Types of Myocardial Infarction and Diagnostic Criteria for Each Luat Nghiem Nguyen MEDLATEC General Hospital Abstract According to the Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018), the clinical definition of myocardial infarction (MI) denotes the presence of acute myocardial injury detected by abnormal cardiac biomarkers in the setting of evidence of acute myocardial ischemia Myocardial infarction is classified into five types: Type myocardial infarction is acute myocardial injury related to acute atherothrombotic coronary artery disease It is related to atherosclerotic plaque rupture or erosion with blood clot forrmation or hemorrhage into plaque Type myocardial infarction is acute myocardial injury related to an imbalance between myocardial oxygen supply and demand secondary to stressors unrelated to acute coronary atherothrombosis Type myocardial infarction is related to patients who suffer cardiac death, with symptoms suggestive of acute myocardial ischemia accompanied by new ischaemic ECG changes and die before biomarker values could be obtained Type myocardial infarction is related to percutaneous coronary intervention (PCI) and divided into three subtypes: (1) type 4a MI is related to percutaneous coronary intervention (PCI) in which cTn rises >5 times the 99th percentile URL from a normal or if elevated, stable pre-procedural baseline New myocardial ischaemia evidenced by ECG or imaging, or complications leading to reduced coronary blood flow are required; (2) type 4b MI is acute myocardial ischaemic injury related to stent thrombosis, the formation of blood clot around a placed stent, it occurs within 24 hours to year after stent placement and type 4c MI is acute myocardial ischaemic injury associated with restenosis in coronary artery where a stent had been previously placed Type myocardial infarction is coronary artery bypass grafting (CABG)-related increases of cTn values >10 times 99th percentile URL from a normal or if elevated, stable pre-procedural baseline within the 48 hour postoperative period New myocardial ischemia or new loss of myocardial viability is required * Vào cuối kỷ 19, kiểm tra sau tử vong chứng minh liên quan có tắc nghẽn huyết khối động mạch vành nhồi máu tim (MI) Đầu kỷ 20, mô tả lâm sàng liên quan hình thành huyết khối động mạch vành đặc điểm lâm sàng liên quan bệnh Tuy nhiên, việc khám nghiệm tử thi cho thấy khơng có huyết khối động mạch vành 31% số tử vong nhồi máu tim Vào năm 1950-1970, điện tâm đồ (ECG) sử dụng, định nghĩa nhồi máu tim có thêm tiêu chuẩn điện tâm đồ Với đời dấu ấn sinh học tim có độ nhạy cao hơn, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology: ESC) Đại học Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology: ACC) hợp tác để xác định lại định nghĩa nhồi máu tim cách sử dụng phương pháp hóa sinh lâm sàng, báo cáo tổn thương tim phát bất thường dấu ấn sinh học, dẫn đến Định nghĩa phổ quát Tài liệu đồng thuận nhồi máu tim năm 2007, giới thiệu hệ thống phân loại nhồi máu tim thứ 2, ESC, ACC, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF) chứng thực WHO thông qua Với phát triển xét nghiệm nhạy dấu hiệu tổn thương tim, đặc biệt bệnh nhân trải qua can thiệp mạch vành phẫu thuật tim, định nghĩa phổ biến thứ ba Tài liệu đồng thuận nhồi máu tim đưa năm 2012 Các nghiên cứu gần chấn thương tim, xác định tăng mức độ cTn tim (cTn), thường gặp lâm sàng có liên quan đến tiên lượng Chấn thương tim không thiếu máu phát sinh thứ phát sau nhiều tình trạng tim viêm tim, liên quan đến tình trạng khơng tim suy thận Do đó, bệnh nhân có giá trị cTn tăng, bác sĩ lâm sàng cần phải phân biệt xem bệnh nhân bị tổn thương tim thiếu máu hay nguyên nhân khác Vì vậy, định nghĩa phổ quát thứ tư nhồi máu tim (Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction) đời vào năm 2018 (Thygesen K, 2018 [8]) Theo định nghĩa phổ biến thứ tư nhồi máu tim (2018), nhồi máu tim có mặt tổn thương tim cấp tính phát dấu ấn sinh học tim bất thường việc thiết lập chứng thiếu máu tim cấp Những đặc điểm bệnh lý học nhồi máu tim Nhồi máu tim xác định bệnh lý học (pathological) chết tế bào tim thiếu máu cục (ischemia) kéo dài Glycogen tế bào bị giảm, sợi (myofibrils) bị giãn màng bao (sarcolemmal) bị phá vỡ, thay đổi siêu nhỏ thấy sớm thời điểm 10 - 15 phút sau bắt đầu có thiếu máu cục Những bất thường ty thể (mitochondria) thấy kính hiển vi điện tử sớm 10 phút sau mạch vành bị tắc Cơ chế chết tế bào tim chết tế bào theo chương trình (apoptosis), phát vòng 10 phút sau tim bị thiếu máu Thời gian sống tế bào tim kéo dài tăng lưu lượng dòng máu, giảm yếu tố tiêu thụ oxy tim tắc nghẽn/ tưới máu lại không liên tục Việc điều trị kịp thời liệu pháp tái tưới máu lại làm giảm tổn thương thiếu máu cục (Montecucco F, 2016 [6]) Các dấu ấn sinh học nhồi máu tim Troponin I tim (Cardiac Troponin I: cTnI) Troponin T tim (Cardiac Troponin T: cTnT) thành phần máy co tế bào tim biểu tim Mức độ cTnI không tăng sau chấn thương mô tim, mức độ cTnT tăng sau chấn thương xương cTnI cTnT dấu ấn sinh học ưa thích để đánh giá tổn thương tim, xét nghiệm độ nhạy cao (high sensitive) chúng đề nghị sử dụng lâm sàng thường xuyên Khác dấu ấn sinh học, ví dụ, izoenzyne CK-MB, nhạy đặc hiệu nhồi máu tim Chấn thương tim định nghĩa diện nồng độ cTn máu tăng lên giới hạn tham chiếu (URL) phân vị thứ 99 (Apple FS, 2015 [1]) Nhiều nguyên nhân khác đề xuất giải phóng protein cấu trúc (các troponin tim) từ tim, bao gồm thay đổi bình thường tế bào tim, chết tế bào theo chương trình (apoptosis), giải phóng tế bào sản phẩm thối hóa cTn, tăng tính thấm thành tế bào, hoại tử cơ, Sự phức tạp tình lâm sàng đơi gây khó khăn cho việc phân biệt chế cụ thể tổn thương tim Trong tình này, đóng góp đa yếu tố dẫn đến chấn thương tim nên mô tả hồ sơ bệnh nhân Các triệu chứng lâm sàng nhồi máu tim Sự khởi phát thiếu máu tim bước khởi đầu phát triển MI kết cân cung cầu oxy Sự thiếu máu tim môi trường lâm sàng thường xác định từ lịch sử bệnh nhân từ điện tâm đồ (ECG) Các triệu chứng thiếu máu cục bao gồm nhiều biểu khác ngực, tay trái, khó chịu hàm vùng thượng vị gắng sức nghỉ ngơi, tương tự thiếu máu cục khó thở mệt mỏi Thơng thường, khó chịu lan tỏa; khơng cục bộ, không định vị, không bị ảnh hưởng di chuyển Tuy nhiên, triệu chứng không đặc hiệu cho thiếu máu tim thấy tình trạng ngồi tim rối loạn đường tiêu hóa, thần kinh, phổi xương khớp Nhồi máu tim xảy với triệu chứng khơng điển đánh trống ngực ngừng tim, chí khơng có triệu chứng Các giai đoạn ngắn thiếu máu cục ngắn để gây hoại tử gây phóng thích tăng cTn Các tế bào liên quan sau chết chết tế bào theo chương trình (apoptosis) Nếu thiếu máu tim xuất lâm sàng phát thay đổi điện tâm đồ với tổn thương tim, biểu giá trị cTn tăng, chẩn đốn nhồi máu tim cấp tính phù hợp Nếu thiếu máu tim không biểu lâm sàng, nồng độ cTn tăng dấu hiệu tổn thương tim cấp tính Sự phân loại lâm sàng nhồi máu tim Định nghĩa phổ biến lần thứ tư Tài liệu đồng thuận nhồi máu tim đời vào năm 2018 (Thygesen K, 2018 [8]), phân loại nhồi máu tim thành loại dựa khác biệt bệnh lý, lâm sàng, dấu ấn sinh học, điện tâm đồ tiên lượng, với chiến lược điều trị khác 4.1 Nhồi máu tim loại Nhồi máu tim loại (Type Myocardial Infarction: Type MI) tổn thương tim cấp tính liên quan đến bệnh động mạch vành cấp tính (Acute Coronary artery disease: CAD), cục máu đông gây phá vỡ mảng xơ vữa động mạch, làm cản trở cung cấp máu cho tim (Thygesen K, 2018 [8], Thygesen K, 2019 [9]) Gánh nặng tương đối xơ vữa động mạch huyết khối tổn thương nhiều thủ phạm khác nhau, thành phần huyết khối động dẫn đến thuyên tắc mạch vành xa dẫn đến hoại tử tế bào tim qua bề mặt mảng xơ vữa bị phá vỡ (Hình 1) Hình Hình ảnh chế gây nhồi máu tim loại (Thygesen K, 2018 [8]) Điều cần thiết phải tích hợp kết điện tâm đồ (ECG) với mục đích phân loại nhồi máu tim loại thành nhồi máu tim có ST chênh lên (STEMI) nhồi máu tim có ST khơng chênh lên (NSTEMI) để thiết lập phương pháp điều trị phù hợp theo Hướng dẫn hành (Ibanez B, 2018 [3]) Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim Loại gồm: Có tăng giá trị cTn với giá trị giới hạn tham chiếu (upper reference limit: URL) phân vị thứ 99 có giá trị sau: - Triệu chứng thiếu máu tim cấp tính; - Thay đổi ECG thiếu máu cục mới; - Phát triển sóng Q bệnh lý; - Hình ảnh chứng tim khả thi bất thường chuyển thành vùng mơ hình phù hợp với ngun nhân thiếu máu cục bộ; - Xác định huyết khối động mạch vành chụp động mạch bao gồm chụp ảnh nội sọ khám nghiệm tử thi * cTn thuốc làm tăng nhịp tim; Điện tâm đồ, điện tâm đồ; URL, giới hạn tham chiếu *Chứng minh sau phẫu thuật xơ vữa động mạch động mạch cung cấp tim bị nhồi máu, vùng hoại tử có kích thước vĩ mơ có khơng có xuất huyết nội nhãn, đáp ứng tiêu chí loại MI giá trị cTn loại 4.2 Nhồi máu tim loại Nhồi máu tim loại (Type Myocardial Infarction: T2MI) loại nhồi máu tim xảy xơ vữa cân cung/ cầu oxy tim, co thắt mạch chức vi mạch mạch vành, bóc tách thành mạch vành mà khơng xơ vữa cân cung, cầu oxy, mà khơng có phá vỡ mảng xơ vữa động mạch cấp tính có liên quan đến tiên lượng bất lợi ngắn dài hạn (Hình 2) Hình Hình ảnh chế gây nhồi máu tim loại (Thygesen K, 2018 [8]) Nhồi máu tim loại thực thể không đồng với nguyên nhân yếu tố kích hoạt khác thường bị gây kích hoạt khơng phải mạch vành (noncoronary trigger) Việc chăm sóc cá nhân cần thiết (Sandoval Y, 2019 [7]) Cần có đồng thuận chẩn đốn Hình ảnh giúp đánh giá đặc điểm trình dẫn đến tổn thương tim, tạo thuận lợi cho việc xác định thiếu máu tim cấp tính giúp phân biệt nhồi máu tim với tổn thương tim (injury) Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim loại gồm: Sự tăng giá trị cTn với giá trị giới hạn tham chiếu (URL) phân vị thứ 99 có chứng cân cung cấp nhu cầu oxy cho tim không liên quan đến chứng xơ vữa động mạch vành cấp tính, cần điều sau: - Có triệu chứng thiếu máu tim cấp; - Có thay đổi điện tâm đồ (ECG) thể có thiếu máu cục mới; - Có phát triển sóng Q bệnh lý; - Có chứng hình ảnh tim có bất thường chuyển thành vùng mô hình phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục tim 4.3 Nhồi máu tim loại (Myocardial Infarction Type 3) Nhồi máu tim loại nhồi máu tim có liên quan đến tử vong đột ngột bệnh nhân chết tim, với triệu chứng gợi ý thiếu máu tim cấp kèm theo thay đổi điện tâm đồ (ECG) thể thiếu máu cục tử vong trước kịp lấy máu làm xét nghiệm trước có giá trị dấu ấn sinh học Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc nhồi máu tim loại thấp, tỷ lệ mắc hàng năm 10/ 100 000 số người cộng đồng tần suất từ 3% đến 4% số loại nhồi máu tim (Jangard N, 2017 [4]) Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim loại bệnh nhân bị tử vong tim, với triệu chứng gợi ý thiếu máu tim kèm theo thay đổi điện tâm đồ (ECG) thể thiếu máu cục rung tâm thất, tử vong trước kịp lấy mẫu máu để xét nghiệm trước có kết xét nghiệm dấu ấn sinh học tim 4.4 Nhồi máu tim loại Nhồi máu tim loại (Type Myocardial Infarction hay Type MI) nhồi máu tim có liên quan đến can thiệp mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) Nhồi máu tim loại chia thành loại phụ (subtype), thường gọi loại (types), nhồi máu tim loại 4a, 4b 4c 4.4.1 Nhồi máu tim loại 4a Nhồi máu tim loại 4a (Type 4a Myocardial Infarction hay Type 4a MI) nhồi máu tim có liên quan đến can thiệp mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention: PCI), mức tăng 30 ngày năm sau đặt stent có giá trị cTn > lần so với URL phần trăm thứ 99 từ đường sở trước can thiệp bình thường tăng cao, ổn định (Zeitouni M, 2018 [10]) Thiếu máu tim chứng minh điện tâm đồ (ECG) hình ảnh, biến chứng dẫn đến giảm lưu lượng máu mạch vành yêu cầu Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim loại 4a liên quan đến can thiệp mạch vành qua da (PCI) ≤48 sau lập thủ tục nhập viện là: Sự nhồi máu tim loại 4a liên quan đến can thiệp mạch vành qua da xác định tùy ý mức độ giá trị cTn >5 lần giới hạn tham chiếu (URL) phân vị thứ 99 bệnh nhân có giá trị bình thường Ở bệnh nhân có cTn trước bị bệnh tăng mức cTn ổn định (biến thiên ≤20%) giảm, cTn sau bị bệnh phải tăng >20% Tuy nhiên, giá trị tuyệt đối sau bị bệnh phải gấp lần URL phân vị thứ 99 Ngoài ra, yếu tố sau bắt buộc: - Có thay đổi điện tâm đồ (ECG) thể thiếu máu cục mới; - Có phát triển sóng Q bệnh lý mới*; - Có hình ảnh chứng thật tim bất thường chuyển thành vùng mơ hình phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ; - Kết chụp động mạch phù hợp với biến chứng giới hạn dòng chảy bóc tách mạch vành, tắc động mạch tắc/ nghẽn nhánh bên, làm gián đoạn dòng chảy thay tắc mạch vành phần sau chỗ hẹp† Ghi chú: *Sự phát triển riêng biệt sóng Q bệnh lý đáp ứng tiêu chuẩn nhồi máu tim loại 4a giá trị cTn tăng 24 đến 30 ngày; muộn ,>30 ngày đến năm; muộn >1 năm sau đặt stent (Garcia-Garcia HM, 2018 [2]) 4.4.3 Nhồi máu tim loại 4c Nhồi máu tim loại 4c tổn thương thiếu máu tim cấp (acute myocardial ischaemic injury) liên quan với tắc stent trở lại (restenosis) (Jorgensen PH, 2014 [5]) Thygesen K, 2019 [9]) 4.5 Nhồi máu tim loại 5: Nhồi máu tim loại là loại nhồi máu tim liên quan đến cầu nối động mạch chủ vành (Coronary Artery Bypass Grafting: CABG), có giá trị cTn >10 lần giới hạn tham chiếu (URL) phân vị thứ 99 tính từ đường sở trước thủ thuật bình thường tăng cao, ổn định Sự thiếu máu tim khả sống tim bắt buộc phải có (Thygesen K, 2018 [8], Thygesen K, 2019 [9]) Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim loại liên quan đến bắc cầu động mạch chủ vành (CABG) ≤48 sau làm thủ thuật Nhồi máu tim loại liên quan đến thủ thuật bắc cầu động mạch chủ vành (CABG) định nghĩa nhồi máu tim sau bắc cầu động mạch chủ vành có mức độ cao giá trị cTn >10 lần giới hạn tham chiếu (URL) phân vị thứ 99 bệnh nhân có giá trị cTn sở bình thường Ở bệnh nhân có cTn trước thủ thuật tăng mức cTn ổn định (biến thiên ≤20%) giảm, cTn sau thủ thuật phải tăng >20% Tuy nhiên, giá trị sau thủ thuật tuyệt đối phải > 10 lần so với giới hạn tham chiếu phân vị thứ 99 Ngoài ra, yếu tố sau bắt buộc: - Có phát triển sóng Q bệnh lý mới*; - Hình ảnh chụp mạch vành cho thấy có tắc ghép tắc động mạch vành mới; - Hình ảnh tim cho thấy có tim có bất thường chuyển thành vùng mơ hình phù hợp với ngun nhân thiếu máu cục Ghi chú: *Sự phát triển riêng sóng Q bệnh lý đáp ứng tiêu chí loại MI giá trị cTn tăng tăng 5 lần giới hạn tham chiếu phân vị thứ 99 - Nhồi máu tim loại 4b tổn thương thiếu máu cục tim cấp tính liên quan đến huyết khối stent, xảy khoảng thời gian từ 24 đến năm sau đặt stent - Nhồi máu tim loại 4c tổn thương thiếu máu cục tim cấp liên quan với tắc stent trở lại (restenosis) động mạch vành nơi stent đặt trước Nhồi máu tim loại nhồi máu tim liên quan đến thủ thuật cầu nối chủ vành (CABG), cTn tăng >10 lần giá trị tham chiếu phân vị thứ 99 ≤48 sau làm thủ thuật Việc phân loại nhồi máu tim theo chế nguyên nhân giúp thày thuốc lâm sàng phân biệt loại nhối máu tim, sở đề biện pháp cấp cứu, chăm sóc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, góp phần cứu sống trì sống có chất lượng cho bệnh nhân sau điều trị  ... Coronary Intervention: PCI) Nhồi máu tim loại chia thành loại phụ (subtype), thường gọi loại (types), nhồi máu tim loại 4a, 4b 4c 4.4.1 Nhồi máu tim loại 4a Nhồi máu tim loại 4a (Type 4a Myocardial... nhân loại nhồi máu tim theo Định nghĩa phổ quát lần thứ (2018) Loạ Cơ chế nguyên nhân nhồi máu tim i Nhồi máu tim loại vỡ mảng xơ xữa xâm thực cục máu đơng hình thành chảy máu vào mảng bám Nhồi máu. .. số loại nhồi máu tim (Jangard N, 2017 [4]) Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim loại bệnh nhân bị tử vong tim, với triệu chứng gợi ý thiếu máu tim kèm theo thay đổi điện tâm đồ (ECG) thể thiếu máu