Phân biệt nhồi máu cơ tim và rò động mạch vành Có biện luận

Cách nhập viện khoảng 1 ngày bệnh nhân đang nghỉ ngơi đột ngột cảm thấy đau ngực trái, cảm giác đè nặng, không lan xuyên, đau ngực liên tục khoảng 1020 phútcơn, đau không giảm khi nghỉ ngơi. Ngoài ra BN còn cảm thấy khó thở và ho khan. Khó thở cả hai thì. Người nhà có đưa BN điều trị ở bác sĩ tư, bệnh có giảm ít. Người nhà BN đưa BN nhập viện. Chẩn đoán: Sốc timNMCT cấp

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG MỘT TRƯỜNG HỢP CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP A PHẦN HÀNH CHÁNH   - Họ Tên BN: TRẦN HƯƠNG A - Tuổi: 66 – Sinh năm: 1948 - Nghề nghiệp: Làm ruộng - Địa chỉ: Phú Hưng- Phú Tân- An Giang - Địa liên lạc người thân: VÕ VĂN T - Vào viện lúc: 30 phút, ngày 18 tháng năm 2015 B PHẦN CHUYÊN MÔN  I- Lý vào viện: đau ngực (T)  II- Bệnh sử: - Cách nhập viện khoảng ngày bệnh nhân nghỉ ngơi đột ngột cảm thấy đau ngực trái, cảm giác đè nặng, không lan xuyên, đau ngực liên tục khoảng 10-20 phút/cơn, đau không giảm nghỉ ngơi Ngoài BN cảm thấy khó thở ho khan Khó thở hai Người nhà có đưa BN điều trị bác sĩ tư, bệnh có giảm Người nhà BN đưa BN nhập viện Đa Khoa Châu Phú Chẩn đoán: Sốc tim/NMCT cấp, xử trí: Enoxaparin 0.6ml ống (TDD), Clopidogerl 75mg 4v U, Aspirin 81mg 4v U, Atorvastatin 40mg 1v U chuyển Bệnh viện Tim Mạch An Giang điều trị tiếp  Tình trạng lúc nhập viện: - Khó thở đầu thấp - Đau ngực - Phổi ran ẩm, nổ - sốt : 39 độ C - Mạch: 130L/p - HA: 70/40 mmHg - SpO2: 96% III- Tiền sử 1- Bản thân - Tăng huyết áp giai đoạn điều trị không liên tục 2- Gia Đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan  IV- Khám lâm sàng: 1- Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, GCS 15đ HA: 90/60 mmHg, M: 100l/p, t°: 37,5, NT: 20 l/p Thể trạng trung bình, CN= 60 kg, CC= 160cm, BMI=23,4 Niêm hồng Phù (-), Tĩnh mạch cổ (-) Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm Than đau ngực  2- Tim mạch Lồng ngực cân đối, không bị biến dạng, không ổ đ ập b ất th ường, m ỏm tim n ằm kho ảng liên s ườn 4-5 đ ường trung đòn trái Rung miêu (-), Harzer (-) T1 T2 rõ tần số 100 lần/p, không âm th ổi 3- Hô hấp Không co kéo hô hấp phụ Gõ bên Ran ẩm nổ đáy phổi 4- Bụng Bụng không chướng, rốn lõm, không tuần hoàn bàng h ệ Bụng mềm, không điểm đau, gan lách sờ không ch ạm 5- Thần kinh Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinki (-) Đồng tử bên khoảng mm, PXAS (+) 6- Các quan khác Chưa ghi nhận bệnh lý Lúc 9h30h 18/09/2015 13h 18/09/2015  VI- Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 66 tuổi vào viện đau ngực (T) Các vấn đề: - Hội chứng vành cấp: Đau thắt ngực (T), ECG: ST chênh lên >2mm V2, V3, ST chênh xuống DIII, aVF - Triệu chứng hô hấp: khó thở, ran ẩm nổ đáy phổi - Tiền sử: THA gđ VII- Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu tim cấp thành trước vách + trước mỏm ngày Kilip TIMI 9đ – THA giai đoạn – Viêm phổi VIII- Chẩn đoán phân biệt: Kết chụp mạch vành (DMVT) Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Kết chụp mạch vành (DMVP) VIDEO CHỤP MẠCH VÀNH TRÁI (nhánh LAD) XII Bàn luận bệnh án - BN vào viện với tình trạng suy tim, đau ngực kiểu mạch vành Với điện tim có ST chênh lên 2-5 mm V1-V4, chênh xuống DII, DIII, AVF  phù hợp với nhồi máu tim thành trước - Trên BN kèm theo tình trạng nhiễm trùng, phổi có ran ẩm, nổ  thêm chẩn đoán viêm phổi - Nhưng không loại trừ viêm tim: nhiễm trùng, đau ngực, huyết áp thấp - Cận lâm sàng: TnThs: 1113ng/L, NT ProBNP:>35000pg/ml  phù hợp NMCT cấp - BN chẩn đoán xử trí theo hướng sốc tim/NMCT cấp thành trước  phù hợp - Nhưng kết chụp mạch vành: hệ động mạch vành không hẹp, có nhiều động mạch nhỏ từ LAD, RCA rò vào thất (T) Vậy, BN vào viện với đợt cấp tính, kèm theo thay đổi ECG điển hình NMCT thành trước,  có thiếu máu nuôi tim cấp, hệ động mạch vành lại không hẹp  BN có coi NMCT type 2?  tình trạng viêm tim cấp?  hay tình trạng rò động mạch vành gây thiếu máu nuôi cấp? nguyên nhân rò động mạch vành gì? Rõ ràng sau chụp mạch vành  loại trừ NMCT hẹp tắc động mạch vành Tóm tắt: BN có nhiễm trùng, có đau ngực, suy tim ( HA thấp), TnThs tăng cao, hệ mạch vành không hẹp  viêm tim? Nhưng ECG lại thể rõ dấu NMCT cấp thành trước?  có liên quan đến rò DMV? Và rò DMV xuất ( để gây tình trạng tổn thương tim cấp) hay bẩm sinh? Trong viêm tim thay đổi điện tâm đồ lúc nhập viện thường giống với hội chứng mạch vành cấp, với khoản 60% có thay đổi ST khu trú Tóm lại bệnh nhân phù hợp với tình trạng viêm tim, gây hoại tử tim, gây suy tim cấp, kèm theo rò DMV vào buồng thất T ( chưa rõ bẩm sinh hay mắc phải) gây nặng thêm tình trạng tổn thương tim, đặc biệt khu trú thành trước ( ECG) XIII Chẩn đoán sau cùng: Viêm tim cấp - Rò DMV vào buồng thất T XIV Điều trị: (Sau chụp mạch vành ) - Natriclorua 0,9% 500ml TTM X giọt/phút - Ciprofloxacin 0,2g lọ pha NaCl 0,9% (TTM) XXX giọt/phút - Cefoperazole 1g lọ (TMC) - Losartan 25mg 1v u - Atorvasstatin 40mg 1v u - Pantoprazol 40mg 1v u XV Nhận xét bệnh án: - Trường hợp BN có đau thắt ngực kiểu mạch vành, ECG có hình ảnh ST chênh lên, Troponin lần (+) => chẩn đoán NMCT mà chưa nghĩ nhiều đến bệnh cảnh rò DMV - Chẩn đoán viêm tim dựa sở mô học theo tiêu chuẩn Dallas , nên chẩn đoán viêm tim thường chẩn đoán loại trừ, sau chụp mạch vành cộng hưởng từ tim - Bệnh cảnh lâm sàng viêm tim tính chuyên biệt, thường giống với hội chứng mạch vành cấp với hậu suy tim cấp rối loạn nhịp - Sau chụp mạch vành xác định NMCT nên ngưng kháng đông chống kết tập tiểu cầu kép - Trường hợp BN trường hợp Rò động mạch vành (RĐMV) bệnh lý tim b ẩm sinh g ặp B ệnh lý ch ỉ chi ếm kho ảng 0,2 đến 0,4% bệnh tim bẩm sinh Tại BVTW Huế từ tháng 1/2000 đến 9/2005 có 06 tr ường h ợp RĐMV (03 rò vào ĐMP, 02 rò vào nhĩ phải, 01 rò vào thất phải) phẫu thu ật đóng rò (*) Rò động mạch vành thực thể lâm sàng gặp Tỷ lệ mắc b ệnh khoảng từ 0,26-0,40% dị tật tim bẩm sinh Trong rò động mạch vành phải 55% trường h ợp, đ ộng mạch vành trái 35% Buồng tiếp nhận tâm thất phải (45%), bên ph ải nhĩ (25%), động mạch phổi (15-20%), xoang vành (7%) nh ất ch ảy vào tâm nhĩ trái ho ặc tâm th ất trái (**) (*) Theo Bùi Đức Phú cs (2006), ‘’kết bước đầu chẩn đoán phẫu thuật rò động mạch vành bệnh viện trung ương Huế’’ (**) Theo Spyridon MaragkoudakiS, alexandroS patrianakoS, eleftherioS kallergiS (2014),’’Echocardiographic Demonstration of CoronaryArtery to Left Ventricle Fistulas: Case Report andReview of the Literature’’, Hellenic Journal of Cardiology Lỗ rò thường gặp DMV phải 50% trường hợp, DMV trái 42% trường hợp DMV chiếm 5% trường hợp Dò DMV thường vào thất phải (41%), nhĩ phải (26%), DMP (17%), xoang vành (7%), nhĩ trái (5%), thất trái (3%) TM chủ (1%) (***) Nghiên cứu Phạm thu Linh Phạm Nguyễn Vinh 26 ca rò DMV Viện Tim TPHCM ghi nhận 81% trường hợp rò DMV phải, 43% vào nhĩ phải, 57% rò vào thất phải Chỉ 19% (5/26) trường hợp dò DMV trái vào buồng tim phải (60% vào nhĩ phải 40% vào thất phải) Không có trường hợp dò vào buồng tim trái hay DMP (****) (***) Chia BL, Ee B, Tan A, Choo M, Tan L Two dimensional and pulsed Doppler Echocardiography abnormalities in coronary artery –pulmonary artery fistula Chest 1984;86:901-4 (****) Phạm Thu Linh, Phạm Nguyễn Vinh(2003), Vai trò siêu âm tim chẩn đoán điều tr ị lỗ dò đ ộng mạch vành, Yhoc5 TP Hồ Chí Minh, Tập 7, Phụ số CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN [...]... trước,  có sự thiếu máu nuôi cơ tim cấp, nhưng tại sao hệ động mạch vành lại không hẹp  BN này có được coi như NMCT type 2?  hay là tình trạng viêm cơ tim cấp?  hay tình trạng rò động mạch vành gây thiếu máu nuôi cấp? và nguyên nhân rò động mạch vành là gì? Rõ ràng sau khi chụp mạch vành  loại trừ được NMCT này là do hẹp tắc động mạch vành Tóm tắt: BN có nhiễm trùng, có đau ngực, suy tim ( HA... h ợp RĐMV (03 rò vào ĐMP, 02 rò vào nhĩ phải, 01 rò vào thất phải) được phẫu thu ật đóng rò (*) Rò động mạch vành là một thực thể lâm sàng hiếm gặp Tỷ lệ mắc b ệnh khoảng từ 0,26-0,40% của dị tật tim bẩm sinh Trong đó rò động mạch vành phải 55% các trường h ợp, trong khi các đ ộng mạch vành trái là 35% Buồng tiếp nhận chính là tâm thất phải (45%), tiếp theo bên ph ải nhĩ (25%), động mạch phổi (15-20%),... Sau điều trị 3 ngày, Bệnh Nhân được chụp mạch vành Kết Quả: - Thân chung: không hẹp ĐM liên thất trước (LAD):Hẹp không đáng kể, mạch máu to, nhiều nhánh Septal rò vào thất (T) - ĐM mũ (LCx): Hẹp không đáng kể ĐM vành phải (RCA): Hẹp không đáng kể, mạch máu to, nhánh con rò vào thất (T) Kết Luận: ĐM liên thất trước và vành phải rò vào thất (T) Kết quả chụp mạch vành (DMVT) Click to edit Master text styles... Trường hợp BN có cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành, ECG có hình ảnh ST chênh lên, Troponin lần 1 (+) => chẩn đoán NMCT mà chưa nghĩ nhiều đến bệnh cảnh rò DMV - Chẩn đoán viêm cơ tim dựa trên cơ sở mô học theo tiêu chuẩn Dallas , nên chẩn đoán viêm cơ tim thường là chẩn đoán loại trừ, sau khi được chụp mạch vành và cộng hưởng từ tim - Bệnh cảnh lâm sàng của viêm cơ tim không có tính chuyên biệt, thường... quả chụp mạch vành (DMVP) VIDEO CHỤP MẠCH VÀNH TRÁI (nhánh LAD) XII Bàn luận bệnh án - BN vào viện với tình trạng suy tim, và đau ngực kiểu mạch vành Với điện tim có ST chênh lên 2-5 mm ở V1-V4, chênh xuống ở DII, DIII, AVF  phù hợp với nhồi máu cơ tim thành trước - Trên BN này kèm theo tình trạng nhiễm trùng, phổi có ran ẩm, nổ  thêm chẩn đoán viêm phổi - Nhưng cũng không loại trừ được đây có thể... pg/ml - Siêu âm tim: Hở 2 lá 2/4 EF= 50% Vận động vùng không thấy hình ảnh bất thường Áp Lực động mạch phổi không tăng - Xquang tim phổi: Bình thường, chỉ số tim ngực 0,6 IX- Chẩn đoán trước chụp mạch vành: Nhồi máu cơ tim cấp thành trước vách và trước mỏm ngày 2 Kilip 2 TIMI 9đ – Suy tim độ 3 - Tăng huyết áp giai đoạn 2 - TD Suy thận mạn gđ5 - Viêm phổi XI- Điều trị: Trước chụp mạch vành (18/09-20/09)... Tóm lại trên bệnh nhân này phù hợp với tình trạng viêm cơ tim, gây hoại tử cơ tim, gây suy tim cấp, kèm theo rò DMV vào buồng thất T ( chưa rõ bẩm sinh hay mắc phải) gây nặng thêm tình trạng tổn thương cơ tim, đặc biệt khu trú ở thành trước ( trên ECG) XIII Chẩn đoán sau cùng: Viêm cơ tim cấp - Rò DMV vào buồng thất T XIV Điều trị: (Sau chụp mạch vành ) - Natriclorua 0,9% 500ml TTM X giọt/phút - Ciprofloxacin... không loại trừ được đây có thể là viêm cơ tim: nhiễm trùng, đau ngực, huyết áp thấp - Cận lâm sàng: TnThs: 1113ng/L, NT ProBNP:>35000pg/ml  phù hợp NMCT cấp - BN được chẩn đoán và xử trí theo hướng sốc tim/ NMCT cấp thành trước  phù hợp - Nhưng kết quả chụp mạch vành: hệ động mạch vành không hẹp, có nhiều động mạch nhỏ từ LAD, RCA rò vào thất (T) Vậy, trên BN vào viện với một đợt cấp tính, kèm theo... với hội chứng mạch vành cấp với hậu quả là suy tim cấp và rối loạn nhịp - Sau khi chụp mạch vành thì chúng ta xác định không phải NMCT nên ngưng kháng đông và chống kết tập tiểu cầu kép - Trường hợp của BN là trường hợp hiếm Rò động mạch vành (RĐMV) là bệnh lý tim b ẩm sinh hiếm g ặp B ệnh lý này ch ỉ chi ếm kho ảng 0,2 đến 0,4% bệnh tim bẩm sinh Tại BVTW Huế từ tháng 1/2000 đến 9/2005 có 06 tr ường... tim ( HA thấp), TnThs tăng cao, hệ mạch vành không hẹp  viêm cơ tim? Nhưng tại sao trên ECG lại thể hiện rõ dấu NMCT cấp ở thành trước?  có liên quan đến rò DMV? Và rò DMV này mới xuất hiện ( để gây tình trạng tổn thương cơ tim cấp) hay bẩm sinh? Trong viêm cơ tim các thay đổi trên điện tâm đồ lúc nhập viện thường giống với hội chứng mạch vành cấp, với khoản 60% có các thay đổi ST khu trú Tóm lại ... ĐMP, 02 rò vào nhĩ phải, 01 rò vào thất phải) phẫu thu ật đóng rò (*) Rò động mạch vành thực thể lâm sàng gặp Tỷ lệ mắc b ệnh khoảng từ 0,26-0,40% dị tật tim bẩm sinh Trong rò động mạch vành phải... Vinh 26 ca rò DMV Viện Tim TPHCM ghi nhận 81% trường hợp rò DMV phải, 43% vào nhĩ phải, 57% rò vào thất phải Chỉ 19% (5/26) trường hợp dò DMV trái vào buồng tim phải (60% vào nhĩ phải 40% vào thất... viêm tim cấp?  hay tình trạng rò động mạch vành gây thiếu máu nuôi cấp? nguyên nhân rò động mạch vành gì? Rõ ràng sau chụp mạch vành  loại trừ NMCT hẹp tắc động mạch vành Tóm tắt: BN có nhiễm trùng,