CHẨN đoán PHÂN BIỆT NHỒI máu cơ TIM cầp ở BỆNH NHÂN TRẺ TUỔI

CH N Đ N HÂN B T NHỒI Ơ P Ở B NH NHÂN TRẺ TU I Nguyễn Cửu Lợi, Lê Phúc Nguyên Trung tâm Tim m ch, BVTW Huế Ó Ắ Giới thiệu: B gày y ó ể gặp ữ g b â rẻ uổ . Do đó, b lý ày ầ đượ g b ữ g rườ g ợp rẻ uổ vào v vớ đ u gự kè y đổ đ â đồ e Đối tượng nghiên cứu kết quả: Cá g ả rì bày rườ g ợp b ậ â rẻ uổ , vào v vớ dấu u đ u gự , y đổ đ â đồ eo đị k u, rố lo vậ độ g thành tim khu trú men ti ă g o. C ẩ b đầu áu ấp đ ều rị í ự vớ p đồ ố g đô g kế ợp, g ã và s . uy ê rê p ụp độ g ọ lọ s u l k ô g p bấ kỳ ộ ổ ươ g ẹp k u rú ào. C ẩ đượ y đổ v ê đ ều rị vớ k g s s ero d. B ả lâ sà g ả nhanh. Kết luận: C ẩ áu ấp ầ đượ đặ r ộ ậ rọ g g y ả k ó đủ uẩ ẩ k đ ể , ấ ữ g b â rẻ uổ . SUMMARY DIFFERENT DIAGNOSIS OF ACUTE MYOCARDIAL INFARTION IN YOUNG PATIENTS Background: Coronary artery disease may nowedays happen in young people. It, therefore, should be paid attention for diagnosis in young patients admitted with chest pain, regional ECG changes and increased cardiac enzymes. Materials and results: authors reported young patients admitted to the hospital with chest pain, regional ECG changes, localized diskinesia of ventricular wall and increased cardiac enzymes (CK-MB and Troponin T). Thay were all diagnosed to have AMI and managed with combined anticoagulants (LMWH and antiplatelets), statin and coronary vasodilator. Coronary angiography, however, did not show any stenotic lesion then the diagnosis of myocarditis was made. Clinical contexts were improved in all three patients under treatment with antibiotics and steroids. Conclusions: acute myocardial infartion was sometimes misdiagnosed even when the patients had all diagnostic criteria, especially in young patients. . ỞĐ N áu đ ều gày y b p â b (N C ấp ộ b ả ấp ứu , ầ đượ ẩ rị ứ . rướ đây, N C ấp ườ g ỉ xuấ gườ lớ uổ g xảy r ữ g gườ rẻ uổ (dướ 30 uổ . Do đó, N C ấp ộ ẩ ầ đặ r k b ả đ u gự xảy r b â rẻ . .Đ ƯỢNG V HƯƠNG H NGH ÊN Ứ Ng ê ứu ứu rê sơ rườ g ợp đặ b vớ b ả gợ NMCT nhập v k o Cấp Cứu – C p, B V ru g Ươ g Huế. . Ế Q Ả Cá rườ g ợp đượ rì bày ụ ể s u rường hợp 1: B â Lê ị H, ữ, 38 uổ , k ô g ó yếu ố guy go rừ HDL-C oles erol g ả ẹ (0,7 ol/L đượ uyể đế BV Ư Huế gày 17/ / 011 vớ ẩ số N C ấp vù g rướ . Lâ sà g đ u gự rá , uyế áp ụ 60/ Hg, e ropo ă g o (6,7 g/ l (Bả g 3.1 , ECG S ê lê V1 – V y đổ eo g , só g Q V1 – V3 (Hình 3.1 . Đ ều rị Lovenox, Aspégic, Pl v x, S uố vậ (Dobu Dop .S u gày đ ều rị k o Cấp Cứu – , BV Ư Huế, k ì r g lâ sà g ổ đị , b â đượ ụp độ g xâ ập bằ g áy DSA vớ ì ả độ g oà oà k ô g ó ổ ươ g ẹp, k ô g ó uyế k ố ro g độ g , o dù ì ả ụp buồ g ấ rá rê p ụp ó g ả độ g ặ g vù g ỏ , g ả độ g vù g rướ ( ươ g ứ g vớ kế luậ ủ s â rướ k ụp Đ V gợ ý ộ d ứ g ủ N C (Hì 3.3). N g vớ ì ả độ g oà oà bì ườ g vậy, ú g ô k ô g ể ẩ xá đị N C ấp ầ p â b ê vớ b ả ươ g ự b kosubo. Vê í đượ g ĩ đế g ả độ g k u rú, k ả ă g v ê g goà ấp ũ g k ô g g ĩ đế s â k ô g bấ ườ g k o g g goà . Ngoà r , ỉ để vê ủ b â ũ g ă g rấ o CRP = 100,6 g/L. B ầu ro g áu ă g ẹ .0 0/µL, g ủ g ố o ẩ v ê ấp. B â đượ đ ều rị Cor o d k gs ,b ả lâ sà g ả xuấ v gày s u đó. ECG k xuấ v ó ì ả blo p ả (Hì 3.2). Cá ì ả ECG, ụp độ g và e ủ b â Hình 3.1. Hì ả rú Hình 3.2. ECG s u Bả g 3.1. Diễ b ế Ngày 17/4/2011 18/4/2011 19/ / 011 (11g 19/ / 011 ( g 20/4/2011 ECG gày 17/ / 011, lú b uyể đ o vù g rướ ì ả â vào v , vớ S ê so gươ g vù g s u bê gày đ ều rị rướ k r v vớ ì ả blo e ro g rì ằ v CK (U/L) CK-MB (ng/mL) 1414 109,5 1460 68,65 801 15,08 619 10,38 258 5,38 lê k u p ả TnT (ng/mL) 3,27 3,96 1,61 1,09 0,5 Hình 3.3. Hì ả ụp độ g ọ lọ (A Độ g rá , B độ g p ả k ô g ó ổ ươ g ẹp rường hợp 2: B â Võ Vă C, , uổ , ó ộ yếu ố guy ủ b độ g ú uố (10 gó / ă , ập v uyế rướ vớ đ u ắ gự k ô g ổ đị gày 1/ / 011. B â đượ ẩ N C ấp đượ uyể đế B V ru g Ươ g Huế để xé p độ g qu d . Cá uẩ lâ sà g xé g p ù ợp vớ ẩ N C ấp đ u ắ gự , b ế đổ ECG vớ S ê lê V4, V5, DII, DIII, aVF (Hình 3. e ă g (Bả g 3. . Đ ều rị Love ox, Aspég , Pl v x S . C ụp độ g s u gày k ô g ẹp k u rú độ g , k ô g ó uyế k ố (Hì 3. . C ẩ đượ y đổ v ê ấp đ ều rị vớ k g s , Cor o d. Lâ sà g e ả ,b â bì p ụ ó g xuấ v gày s u đó. Hình 3.4. ECG lú vào v (A độ g Hình 3.5. Hì ả rá , B độ g ụp độ g và p ả k ô g ó ổ ươ g ẹp Bả g 3.2. D ễ b ế e ỉ đ ể v ê ro g rì ằ v Ngày CK (U/l) CK-MB (ng/ml) TnT (ng/ml) CRP (mg/l) 23/2/2011 441 19,93 1,18 12,3 24/2/2011 147 7,82 0,517 25/2/2011 Không làm 1,89 0,338 6,3 C ỉ đ ể v ê (CRP b ầu ro g áu ủ b â ũ g ằ ro g g bì ườ g (8690/µL (Bả g , k ô g đ ể ì ủ b lý v ê ễ . uy vậy, rê lâ sà g b â l đáp ứ g vớ đ ều rị k g v ê Cor o d kháng sinh. rường hợp 3: B â rầ N, , uổ , ũ g ỉ ó ộ yếu ố guy b độ g ú uố lá, vào v gày 7/ / 011 đ u ắ gự dộ , ECG ó S ê lê V -V6 (Hì , e ă g o (CK= 88 U/L; CK-MB= 36,16 U/L; =1, g/ l đủ uẩ ẩ N C ấp đượ đ ều rị vớ Aspég , Pl v x, Heparin rọ g lượ g p â ấp S . Ngày ô s u, ụp độ g k ô g ó ì ả ẹp k u rú, k ô g ó uyế k ố (Hì . C ẩ đượ y đổ v ê ấp đ ều rị k g s , Cor o d. B â ả r u ứ g lâ sà g , xuấ v s u ngày. Hình 3.6. ECG ro g g (A độ g 4. B N ẬN N áu lượ g ế bào bị vừ í xá vừ kịp p r ể ủ p B đầu, ổ ứ dà , y đổ Đ Đ Hình 3.7. Hì ả rá , B độ g đo ấp k vào v ụp độ g và p ả k ô g ó ổ ươ g ẹp ấp b ả ấp ứu ầ đ ều rị g sớ g ố để g số o ả ê lượ g s u . Do yêu ầu ẩ p ả , p ươ g p áp ẩ N C rả qu ộ số y đổ eo ươ g ẩ xá đị . ế ế g ( ă 1981 k uyế áo sử dụ g lâ sà g ( Đ N kéo e ă g uẩ ẩ vớ ầ qu ro g u. K ó ro g uẩ ày ì ó ể ế lập ẩ N C . ặ dầu vẫ ò đượ xe uẩ g y g uẩ ày bỏ só ộ số rườ g ợp b “ ẹ” độ y ủ e rướ ò ấp (SGO , LDH . Do đó, H p ộ âu Âu rườ g ô Ho kỳ ( ă 000 ố g ấ k uyế áo uẩ ẩ N C vớ v rò í e ropo oặ CK- B kè vớ y đổ đ â đồ d g ổ ươ g y o , r u ứ gĐ N.H uẩ ày ă g độ y ủ ẩ lâ sà g vào độ y o ủ e ropo . uy ê , y đổ r ê g lẻ ủ Đ Đ l k ô g ó g rị ẩ dù ó kè r u ứ g ếu áu ụ bộ. Do đó, k áp dụ g o g ê ứu sà g lọ ro g ộ g đồ g ì uẩ ày í ợp . Gầ đây, vào ă 003, ACC/AHA ả ế bướ ẩ dự rê ữ g uẩ ũ, vớ v â bằ g l ầ qu rọ g g ữ e Đ Đ. Do đó, p đồ ẩ ày ó í ự ễ o rê lâ sà g ũ g ro g ộ g đồ g . N vậy, đố vớ b â rẻ uổ , k y đổ rê ECG gợ ý NMCT (thay đổ đị k u ứk ô gl ỏ , ì ủ S ê lê k ểu ì d ủ đ u ắ gự e ă g o ẩ N C p ả đượ qu â . ự ế ủ ữ g rườ g ợp b b â rẻ uổ ( uổ ro g b p ò g ủ ú g ô , vớ ổ ươ g ẹp ố đị rê p ụp ọ lọ , ov lo bỏ ẩ ày b â rẻ rở ê k ô g dễ dà g đò ỏ ậ rọ g. Vê ộ ẩ ưu ê gườ rẻ uổ , k guy ắ b ò ấp. uy ê vớ ữ g rườ g ợp k ô g đ ể ì (k ô g ó g ả độ g oà ấ rá , e ă g sớ , y đổ ECG k ô g l ỏ đị k u eo độ g ì ầ p ả g b vớ N C . C ẩ p â b vớ v ê g goà p ầ g ả k s â k ô g p bấ ườ g k o g g goà y đổ Đ Đ đặ rư g l ỏ (S ê lõ ấ ả uyể đ o . uy vậy, ro g ộ số rườ g ợp, ụp độ g ũ g p ả đượ ự để lo rừ oà oà ổ ươ g độ g 9. Bê đó, yêu ầu đ ều rị sớ để g k ố lượ g bị o o bá sĩ k ô g ể ầ ro g đ ều rị, oặ đợ d ễ ế ủ b để ó ẩ í xá . Do vậy, ro g ữ g rườ g ợp báo áo rê , s u k lo rừ v ê màng , l u p áp ố g đô g s đượ áp dụ g o ữ g b â ày vớ ẩ b đầu N C . S u đó, k ụp độ g ọ lọ lo rừ ẩ đ ều rị đượ đ ều ỉ eo ướ g v ê . Cả lâ sà g oá r ể ủ ỉ để v ê , Đ Đ rở bì ườ g ủ g ố o ẩ v ê ữ gb â ày. C ụp độ g p ươ g ẩ í xá ấ ì r g ẹp- ắ độ g , uy ê k ô g p ả lú ũ g ó ể ự b p áp ẩ ày kịp 10 . Đ ều ày o ẩ í xá ữ gb ả ó rê vẫ ò ộ k ó k ă ứ đố vớ ầy uố lâ sà g ều uyế đ ều rị ro g ướ . V. Ế ẬN C ẩ áu ấp ầ đượ đặ r ộ ậ rọ g b â rẻ uổ , g y ảk ó đủ uẩ ẩ (đ u gự , y đổ đ â đồ e ă g, o dù ự ế ụp g ậ b ả ày gườ rấ rẻ so vớ rướ đây. H HẢ 1. Elliot M.Antman, Eugene Braunwald (2008). ST-segment elevation myocardial infartion. In: Harison’s Priciples of nternal medicine – 17th edition. Mc Graw Hill Medical 2008; 1532-1543. 2. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction—Executive Summary (2004). A Report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol; 44:671-719 3. Nguyễn Lân Vi t cs (2008). Khuyến cáo 2008 Hội Tim m ch học Vi t Nam xử trí nhồ áu ấp ó đo n ST chênh lên. Trong: Khuyến cáo 2008 bệnh lý tim mạch chuyển hoá. Nhà xuất Y học: 394-437. 4. Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee (2000). Myocardial infarction redefined. A consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J; 21: 1502-1513 5. Ferguson JL, Beckett GJ, Stoddart M, Walker SW, Fox KA (2002). Myocardial infarction redefined: the new ACC/ESC definition, based on cardiac troponin, increases the apparent incidence of infarction. Heart; 88(4):343-7 6. Veikko Salomaa, Heli Koukkunen, Metti Ketonen (2005). A new definition for myocardial infarction: what difference does it make?. Euro Heart Journal; 26(17): 17191725. 7. Joshua Wynne, Eugene Braunwald (2008). Cardiomyopathy and Myocarditis. In: Harison’s Priciples of nternal medicine – 17th edition. Mc Graw Hill Medical; 14811487. 8. Peter P.Liu (2008). Myocarditis. In: Braunwald’s Heart Disease. Saunders Elsevier; 1775-1792 9. Martin M. LeWinter (2008). Pericardial disease. In: Braunwald’s Heart Disease. Saunders Elsevier; 1829-1854. 10. Nguyễ Lâ V , P Hù g, P G K ả ( 008 . C ụp độ g . Trong: Bệnh học Tim mạch – ập 1. N xuấ bả ọ ; r. 7-172. . CHT NHI P  BNH NHÂN TR TUI Nguyễn Cửu Lợi, Lê Phúc Nguyên Trung tâm Tim mch, BVTW Hu  Giới thiệu: . và cs (2008). Khuyn cáo 2008 ca Hi Tim mch hc Vit Nam v x trí nhn ST chênh lên. Trong: Khuyn cáo 2008 v các b tim mch và chuyn hoá. Nhà xut bn Y. under treatment with antibiotics and steroids. Conclusions: acute myocardial infartion was sometimes misdiagnosed even when the patients had all diagnostic criteria, especially in young patients.