Nghiên cứu tần số đáp ứng thất ở bệnh nhân rung nhĩ bằng phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ (2)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** NGHIÊM THỊ PHƯƠNG HỒNG NGHIÊN CỨU TẦN SỐ ĐÁP ỨNG THẤT Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ LIÊN TỤC 24 GIỜ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA Khóa 2005 – 2011 Người hướng dẫn: Ths. PHAN ĐÌNH PHONG HÀ NỘI - 2011 1 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, để hoàn thành luận văn này ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, anh chị, gia đình và bạn bè. Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới: Ths. Phan Đình Phong - Giảng viên trường đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học trường đại học Y Hà Nội, tập thể các cán bộ C5 và tập thể cán bộ phòng Holter điện tâm đồ Viện Tim mạch Việt Nam đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, những người đã quan tâm, động viên, khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2011 Nghiêm Thị Phương Hồng 2 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC/AHA/ESC : Trường môn tim mạch Hoa Kì Avg : Tần số tim trung bình BMI : Chỉ số khối cơ thể BCTTMCB : Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ Ck/ph :Chu kỳ/phút Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương Đk ĐMC : Đường kính động mạch chủ Đk NT : Đường kính nhĩ trái Đk TP : Đường kính thất phải Ds : Đường kính thất trái cuối tâm thu ĐTĐ : Điện tâm đồ EF : Phân số tống máu Hk NT : Huyết khối nhĩ trái LongestRR : Khoảng ngừng tim dài nhất Max : Tần số tim cao nhất Min : Tần số tim thấp nhất NTT/T : Ngoại tâm thu thất NYHA : Hội tim mạch NewYork Vd : Thể tích thất trái cuối tâm trương Vs : Thể tích thất trái cuối tâm thu RLNT : Rối loạn nhịp tim 3 MỤC LỤC Nội dung Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 9 TỔNG QUAN 11 1.1.Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền. 11 1.1.1. Cấu tạo cơ tim 11 1.1.2.Hệ thống dẫn truyền của tim 11 1.2. Điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền 13 1.2.1.Điện thế hoạt động 13 1.2.2.Tính chịu kích thích 14 1.2.3. Tính tự động 15 1.2.4. Tính dẫn truyền 15 1.2.5. Tính trơ và các thời kì trơ 15 1.3. Rung nhĩ 16 1.3.1. Lịch sử bệnh rung nhĩ. 16 1.3.2. Định nghĩa và phân loại rung nhĩ [17,18] 16 1.3.3. Dịch tễ 18 1.3.4. Nguyên nhân rung nhĩ [4,6]. 19 1.3.5. Chất lượng cuộc sống trong rung nhĩ 19 1.3.6. Lâm sàng cơn rung nhĩ [5] 20 1.3.7. Điều trị rung nhĩ 20 1.4. Holter điện tâm đồ 24 1.4.1. Lịch sử Holter điện tâm đồ [3] 24 1.4.2. Kĩ thuật ghi Holter điện tâm đồ [3] 24 1.4.3. Chỉ định thăm dò Holter điện tâm đồ [3] 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 4 2.1. Đối tượng nghiên cứu 26 2.2. Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2. Mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục) 27 2.2.3. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 27 2.2.4. Thời gian tiến hành nghiên cứu 27 2.2.5. Địa điểm tiến hành nghiên cứu 27 2.2.6. Các bước tiến hành 27 2.3. Phương pháp xử lý số liệu 29 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 30 3.1.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi 30 3.1.2. Một số thông số lâm sàng và xét nghiệm. 31 3.1.3. Đặc điểm về bệnh tim mạch phối hợp với rung nhĩ. 32 3.1.4. Đặc điểm về các triệu chứng cơ năng 32 3.1.5. Đặc điểm ĐTĐ thường qui 33 3.1.6. Đặc điểm các thông số thu được qua siêu âm tim 33 3.1.7. Đặc điểm phân loại và điều trị rung nhĩ 33 3.2. Đặc điểm các thông số trên Holter ĐTĐ 24 giờ. 34 3.3. Liên quan giữa tần số tim trên Holter điện tâm đồ với các yếu tố khác 31 3.3.1. Liên quan với lứa tuổi và giới. 31 3.3.2. Liên quan với chỉ số khối cơ thể và giới. 32 3.3.3. Liên quan với mức độ khó thở và giới. 33 3.3.4. Liên quan với ĐTĐ thường qui 34 BÀN LUẬN 35 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35 4.1.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi 35 4.1.2. Đặc điểm về các thông số lâm sàng và cận lâm sàng. 36 4.1.3. Đặc điểm về các bệnh tim mạch phối hợp với rung nhĩ 36 5 4.1.4. Đặc điểm về các triệu chứng cơ năng 37 4.1.5. Đặc điểm ĐTĐ thường qui 38 4.1.6. Đặc điểm các thông số thu được qua siêu âm tim 38 4.1.7. Đặc điểm phân loại và điều trị rung nhĩ 39 4.2. Đặc điểm các thông số trên Holter điện tâm đồ 24 giờ. 40 4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tần số đáp ứng thất 44 4.3.1. Ảnh hưởng của tuổi và giới. 44 4.3.2. Ảnh hưởng của chỉ số khối cơ thể 45 4.3.3. Liên quan với mức độ khó thở 45 4.3.4. Ảnh hưởng của thuốc chống loạn nhịp 45 4.4. Hạn chế của nghiên cứu. 46 KẾT LUẬN 47 KIẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 6 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ tuổi và giới của bệnh nhân rung nhĩ. 30 Biểu đồ 3.2: Tần số tim trong ngày ở bệnh nhân rung nhĩ 29 Biểu đồ 3.3: Tần số đáp ứng thất theo lứa tuổi và giới. 31 Biểu đồ 3.4: Tần số đáp ứng thất theo BMI và giới 32 Biểu đồ 3.5: Tần số thất theo mức độ khó thở và giới 33 7 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Một số thông số lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân rung nhĩ 31 Bảng 3.2: Tỉ lệ các bệnh tim mạch phối hợp với rung nhĩ 32 Bảng 3.3: Đặc điểm các triệu chứng cơ năng của rung nhĩ 32 Bảng 3.5: Các thông số trong siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ 33 Bảng 3.6:So sánh một số thông số lâm sàng và Holter ĐTĐ của bệnh nhân có và không dùng thuốc chống loạn nhịp 34 Bảng 3.7: Các thông số trên Holter của bệnh nhân rung nhĩ 36 Bảng 3.8: So sánh tần số thất ngày và đêm 30 Bảng 3.9: So sánh giữa tần số thất trên ĐTĐ và trên Holter 34 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất đặc trưng bởi sự mất đồng bộ về điện học và cơ học trong hoạt động của tâm nhĩ [17,18]. Rung nhĩ là một trong những RLNT thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng [17,18,23], gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội [23]. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quị lên 5 lần [28] và làm tăng tỉ lệ tử vong [23]. Tỉ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, trung bình tỉ lệ mới mắc khoảng 0,1% mỗi năm ở người dưới 40 tuổi nhưng tăng lên tới 1,5-2% ở người trên 80 tuổi [18,30]. Ước tính có 2,3 triệu dân Mỹ và 4,5 triệu người Châu Âu hiện đang bị rung nhĩ [18]. Người ta còn dự đoán con số này sẽ tăng lên gần 16 triệu người Mỹ trong năm 2050 [27]. Chi phí để điều trị rung nhĩ ở Mỹ lên đến 6,65 tỉ đôla mỗi năm [10]. Ở Châu Á, tỉ lệ mắc rung nhĩ dường như thấp hơn các nước phương Tây [22,24] song do ảnh hưởng của rối loạn nhịp này đến đời sống (dù không biểu hiện triệu chứng) [33] và những biến chứng nguy hiểm thì việc phát hiện và điều trị rung nhĩ đã trở nên bức thiết. Braunwald đã cho rằng rung nhĩ là một trong những thách thức mà chúng ta phải đối mặt trong thế kỉ 21 [34]. Tại Việt Nam, rung nhĩ chiếm 0,44% tỉ lệ RLNT ở người trưởng thành tại Huế. Bệnh van hai lá đặc biệt do thấp là một nguyên nhân phổ biến nhất của rung nhĩ [5]. Lần đầu tiên bệnh lý này được mô tả dưới cái tên "liệt tâm nhĩ" (1902) rồi thuật ngữ "rung nhĩ" ra đời (1910) [7] và cho đến nay y học đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị rung nhĩ. Theo ACC/AHA/ESC 2006, điều trị rung nhĩ bao gồm 3 vấn đề cơ bản: kiểm soát tần số đáp ứng thất, dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch, chuyển nhịp xoang và duy trì nhịp xoang [18]. Đối với những rung nhĩ mà dù sốc điện, điều trị thuốc vẫn không thể 9 chuyển nhịp xoang (rung nhĩ mãn tính) thì kiểm soát tần số thất cùng với dự phòng huyết khối sẽ trở thành chiến lược điều trị chủ đạo. Hiệu quả của điều trị phụ thuộc rất nhiều vào sự quản lý và theo dõi bệnh nhân. Holter điện tâm đồ là phương pháp thăm dò cận lâm sàng dễ thực hiện, ít tốn kém và rất có giá trị trong rung nhĩ, Holter ĐTĐ giúp phát hiện các cơn rung nhĩ không triệu chứng cũng như các đoạn ngừng tim kéo dài trong cơn hay lúc rung nhĩ chuyển về nhịp xoang. Các thông tin này rất giá trị cho chỉ định thuốc chống đông hay đánh giá nguy cơ nhịp chậm khi dùng thuốc chống rối loạn nhịp hoặc chỉ định các phương pháp điều trị khác như đốt điện qua đường thông tim, v v Để tăng hiệu quả quản lý và điều trị bệnh nhân rung nhĩ thì nghiên cứu về tần số đáp ứng thất là rất quan trọng. Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu chi tiết nào về tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu tần số đáp ứng thất ở bệnh nhân rung nhĩ bằng phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ" nhằm 2 mục tiêu: 1 . Nghiên cứu tần số đáp ứng thất ở bệnh nhân rung nhĩ đang được điều trị nội trú tại viện tim mạch Việt Nam. 2 . Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới tần số đáp ứng thất ở bệnh nhân rung nhĩ. 10 [...]... kích thích khác nhau 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, dựa vào mẫu điều tra thống nhất và hồ sơ bệnh án 2.2.2 Mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục) 2.2.3 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn theo trình tự thời gian, theo các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đã nêu ở trên, không phân biệt tuổi,... >0,05 Trái 29,3% Dày thất Phải 7,3% Bằng chứng 0% 0% 0% >0,05 BCTTMCB Nhận xét: Tần số tim trung bình trên ĐTĐ ở những bệnh nhân rung nhĩ cho thấy đáp ứng thất nhanh Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tần số tim trên ĐTĐ trong rung nhĩ ở hai giới (p>0,05) 3.1.6 Đặc điểm các thông số thu được qua siêu âm tim Bảng 3.5: Các thông số trong siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ Thông số Hk NT Đk NT Đk ĐMC... lệ rung nhĩ ở các nước phương Đông thấp hơn phương Tây [22 ,24] Ở Việt Nam, theo thống kê tại viện Tim mạch từ 1984-1989 thì trung bình mỗi năm có 34% số bệnh nhân vào viện có rung nhĩ và có ở 29% tổng tử vong tim mạch Trong những năm gần đây tỉ lệ rung nhĩ ở các bệnh nhân nằm viện: 1995-31%; 1996-37%; 1997-23% [5] Trong cộng đồng, rung nhĩ chiếm 0,44% ở nhân dân thành phố Huế [2] 1.3.4 Nguyên nhân rung. .. Điều trị rung nhĩ Điều trị rung nhĩ nhằm 3 mục tiêu: kiểm soát tần số đáp ứng thất; dự phòng huyết khối; chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang 1.3.7.1 Kiểm soát tần số đáp ứng thất - Có thể sử dụng một trong các thuốc dưới đây để giảm tần số đáp ứng thất trong trường hợp rung nhĩ nhanh: +Digitalis (Digoxin) đường uống hoặc đường tiêm tĩnh mạch Chỉ định trong trường hợp rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh kèm... xác định bệnh lý tim mạch - Đánh giá kết quả điều trị thiếu máu cơ tim và rối loạn nhịp - Kiểm tra chức năng máy tạo nhịp vĩnh viễn - Kiểm tra, phát hiện bệnh trong cộng đồng 26 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 41 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là rung nhĩ trên lâm sàng, điện tâm đồ 12 chuyển đạo và được làm Holter điện tâm đồ 24 giờ Các bệnh nhân này... tả rung nhĩ và ông gọi dưới cái tên "liệt nhĩ" Năm 1908, Hering ghi được điện tâm đồ của một bệnh nhân rung nhĩ Đến năm 1910, Thomas Lewis lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ "rung nhĩ" (Atrial fibrillation) [8] 1.3.2 Định nghĩa và phân loại rung nhĩ [17,18] Định nghĩa: Rung nhĩ là một rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi sự mất co bóp đồng bộ của tâm nhĩ, hậu quả là mất chức năng cơ học của nhĩ. .. 60% số người trên 75 tuổi là phụ nữ Tỉ lệ rung nhĩ ở người da đen dường như thấp hơn một nửa so với người da trắng [18] Ở Châu Á, rung nhĩ chiếm 0,4% ở người Hàn Quốc từ 40-69 tuổi, con số này là 1% ở nhóm 60-69 tuổi [24] Ở Nhật Bản, tỉ lệ rung nhĩ là 1,6% ở người 19 trên 40 tuổi [22] 1,4% nam giới Trung Quốc và 0,7% nữ giới Trung Quốc bị rung nhĩ [9] Nhìn chung, tỉ lệ rung nhĩ ở nam cao hơn nữ ở mọi... 28 + + Đường kính nhĩ trái + Đường kính động mạch chủ + Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) + Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds) + Thể tích thất trái cuối tâm trương (Vd) + Thể tích thất trái cuối tâm thu (Vs) + Phân số tống máu + - Huyết khối nhĩ trái Đường kính thất phải Ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ Địa điểm: phòng Điện tâm đồ và điện sinh lý học tim, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai... cắt nút nhĩ thất kết hợp với tạo nhịp được chỉ định khi rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh gây triệu chứng và không đáp ứng với điều trị nội khoa - Cấy máy tạo nhịp trong trường hợp rung nhĩ với đáp ứng thất quá chậm có triệu chứng hoặc rung nhĩ trong hội chứng suy nút xoang 1.3.7.2 Dự phòng huyết khối tắc mạch Điều trị chống đông cần chỉ định cho tất cả các trường hợp rung nhĩ ngoại trừ rung nhĩ vô căn... nhịp khác + Tần số tim cao nhất, thấp nhất và trung bình mỗi giờ + Tần số tim thấp nhất, cao nhất, trung bình ban ngày và ban đêm + Ban ngày được tính từ 6 giờ sáng đến 8 giờ 59 phút tối Ban đêm tính từ 9 giờ tối đến 5 giờ 59 phút sáng hôm sau - Điều trị rung nhĩ được chỉ định tuỳ thuộc vào mỗi bác sỹ điều trị - Phân loại rung nhĩ ở thời điểm bệnh nhân ra viện 2.3 Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu . nào về tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu tần số đáp ứng thất ở bệnh nhân rung nhĩ bằng phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ& quot;. TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** NGHIÊM THỊ PHƯƠNG HỒNG NGHIÊN CỨU TẦN SỐ ĐÁP ỨNG THẤT Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ LIÊN TỤC 24 GIỜ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA Khóa 2005. . Nghiên cứu tần số đáp ứng thất ở bệnh nhân rung nhĩ đang được điều trị nội trú tại viện tim mạch Việt Nam. 2 . Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới tần số đáp ứng thất ở bệnh nhân rung nhĩ. 10 Chương