Huyết động lactate g hernandez 2019 VNE

Theo dõi huyết động Chương 17: Lactate Lactate Ricardo Castro, David Carpio Glenn Hernández Mục tiêu học tập Mục đích chương đánh giá sở sinh lý việc sản xuất thải lactate, yếu tố định lactate trạng thái sốc, cung cấp số manh mối để hỗ trợ cho việc giải thích nồng độ lactate bối cảnh đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) 17.1 Mở đầu Lactate thơng số chuyển hóa quan trọng, trước xem có liên quan đến giảm tưới máu thiếu oxy rối loạn chức tuần hoàn cấp [1-4] Trên thực tế, tăng lactate máu dai dẳng yếu tố tiên lượng bất lợi mạnh mẽ trạng thái sốc, ngược lại, việc giảm nồng độ lactate trình hồi sức có liên quan đến việc tăng cường thay đổi theo hướng hồi phục coi dấu hiệu tái tưới máu [5-9] Vì lý này, việc đánh giá lactate khuyến cáo phần việc theo dõi bệnh nhân nguy kịch Hơn nữa, tăng lactate máu đưa vào định nghĩa sốc nhiễm khuẩn [10] đề xuất mục tiêu hồi sức Surviving Sepsis Campaign (SSC) [11] Trong chương này, đánh giá sở sinh lý việc tạo thải lactate, yếu tố định trạng thái sốc, cung cấp số manh mối để hỗ trợ cho việc giải thích nồng độ lactate bệnh nhân nguy kịch 17.2 Tổng hợp lactate kỵ khí Lactate sản xuất tất tế bào người phần việc xử lý glucose nội bào [12-14] Sự chuyển hóa glucose thành hai phân tử pyruvate tạo hai phân tử adenosine triphosphate (ATP) ròng khơng cần oxy (O2), gọi q trình ly giải glucose (đường phân glycolysis) kỵ khí Pyruvate chuyển hóa qua đường khác nhau, liên quan chuyển đổi thành lactate nhờ phức hợp lactate dehydrogenase (LDH) chu trình Krebs ty thể tùy thuộc vào hoạt động phức hợp pyruvate dehydrogenase (PDH) sẵn có O2 Việc chuyển đổi pyruvate thành lactate tái tạo nicotinamide adenine dinucleotide (NAD), đồng yếu tố để trì glycolysis [12] Glycolysis kỵ khí chế mà tế bào bị giảm tưới máu tạo ATP, tốc độ tăng lên nhiều lần để bù đắp lúc Colistin1MUI@gmail.com Theo dõi huyết động Chương 17: Lactate xảy suy giảm thực chức ty thể (Hình 17.1) Khi có giảm tưới máu tiềm ẩn rõ ràng, gia tăng tổng hợp kỵ khí lactate phóng thích vào tuần hồn cảnh báo bác sĩ diện mô hồi sức ngưỡng Dữ liệu thực nghiệm cổ điển cho thấy việc sản xuất lactate kỵ khí tăng lên việc cung cấp O2 giảm xuống ngưỡng nguy kịch mà mức tiêu thụ O2 trở nên phụ thuộc vào nguồn cung cấp [3, 15] Trong bối cảnh này, lưu lượng hệ thống vùng oxy hóa mơ phục hồi, lactate loại bỏ thông qua chất vận chuyển monocarboxylate (MCT) chun biệt tế bào nơi giải phóng tái chuyển thành pyruvate vào chu trình Krebs, tín hiệu hồi sức thành công [12 ] Tuy nhiên, bất thường vi tuần hồn nghiêm trọng ngăn cản phục hồi oxy hóa mơ, số nghiên cứu tìm thấy mối tương quan tốt bất thường tăng lactate máu tiến triển [16, 17, 18] Hình 17.1 Hình minh họa cho thấy hai chế tham gia vào việc tạo lactate: glycolysis kỵ khí mô bị giảm tưới máu glycolysis hiếu khí thúc đẩy kích thích adrenergic cấp độ Hai biến số đo lâm sàng đề xuất đại diện gần cho tình trạng thiếu oxy mơ tỷ số chênh lệch hàm lượng CO2 tĩnh-động mạch hàm lượng O2 động-tĩnh mạch (Cv-aCO2/Da-vO2) [19] tỷ số lactate/pyruvate (L/P) [20] Cả hai tỷ số thể tình trạng chuyển hóa kỵ khí cấp độ tế bào liên kết Colistin1MUI@gmail.com Theo dõi huyết động Chương 17: Lactate với tình trạng thiếu oxy Vì vậy, chúng hỗ trợ việc gợi ý nguồn lactate thiếu oxy Tỷ số Cv-aCO2/Da-vO2 hữu ích thay số hô hấp [19, 21, 22] Tỷ số ≥1.4 xác định việc tạo CO2 cách kỵ khí [19, 21, 22] Tỷ số Cv-aCO2/Da-vO2 cao bối cảnh tăng lactate máu ủng hộ việc chuyển hóa kỵ khí nguồn lactate, tỷ số Cv-aCO2/Da-vO2 bình thường gợi ý tích lũy lactate nguyên nhân không liên quan đến giảm tưới máu [19, 21, 22] Trong nghiên cứu gần đây, chúng tơi quan sát thấy tình trạng tăng lactate kéo dài kết hợp với tỷ số Cv-aCO2/Da-vO2 cao có liên quan đến rối loạn chức quan nghiêm trọng tử vong, đồng thời bình thường hóa lactate tỷ số Cv-aCO2/Da-vO2 có liên quan đến kết cục tốt [19] Một số tác giả đề xuất đo pyruvate với lactate để phân biệt nguồn lactate tình trạng thiếu oxy với không thiếu oxy [20, 23] Trong điều kiện kỵ khí, pyruvate chuyển thành lactate, tỷ số L/P tăng lên ≥18 [23] Tỷ số L/P số đáng tin cậy tình trạng thiếu oxy bệnh nhân nguy kịch, chưa sử dụng rộng rãi khó khăn kỹ thuật đo pyruvate 17.3 Tổng hợp lactate hiếu khí Trong tình trạng viêm hệ thống, nhiễm khuẩn huyết, trạng thái sốc, kích hoạt phức hợp thần kinh-thể dịch adrenergic bù trừ dẫn đến gia tăng nồng độ epinephrine, tỷ lệ thuận với cường độ tổn thương Epinephrine kích thích thụ thể beta-2 adrenergic xương làm tăng hoạt động AMP vòng, thúc đẩy q trình ly giải glycogen (glycogenolysis) glycolysis hiếu khí đồng thời hoạt hóa bơm Na+/ K+-ATPase [12, 14] (Hình 17.1) Pyruvate tạo cuối áp đảo khả PDH tình trạng viêm căng thẳng nặng, làm tăng chuyển đổi thành lactate Lactate xuất sử dụng làm nhiên liệu chuyển hóa nhóm tế bào quan xa khác não tim tình trạng căng thẳng sốc [12] Sản xuất lactate kích thích adrenergic q trình hiếu khí, xảy diện oxy hóa đầy đủ tạo thành thoi (shuttle) chuyển hóa Nó điều biến bối cảnh thực nghiệm lâm sàng cách ức chế bơm Na+/K+-ATPase cách giảm trương lực adrenergic [24, 25] (Hình 17.1) Ngồi ra, nhiều ngun nhân khác diện hoại tử mô nhiễm trùng mô ức chế PDH chất trung gian viêm, góp phần tăng cường sản xuất lactate tình trạng viêm hệ thống [12] Colistin1MUI@gmail.com Theo dõi huyết động Chương 17: Lactate 17.4 Tổng hợp lactate rối loạn tuần hoàn cấp Sự khác biệt việc tạo lactate kỵ khí hiếu khí cách mà người tạo giảng dạy Tăng sản xuất lactate luôn đa yếu tố trạng thái sốc Trong thực tế, giảm tưới máu mô phát triển, tế bào chuyển việc tạo ATP thành glycolysis kỵ khí chế sinh tồn bản, đồng thời đáp ứng thần kinh-thể dịch bù trừ kích hoạt glycolysis hiếu khí cấp độ Ở bệnh nhân hồi sức thành công, việc sản xuất lactate giảm liên quan đến việc tái tưới máu bất hoạt đáp ứng adrenergic [1] Ngược lại, tăng lactate máu dai dẳng tiến triển dấu hiệu đặc trưng sốc kháng trị đại diện cho tất việc thiếu oxy, độc tính cường adrenergic, chế khác [1] 17.5 Thanh thải động học lactate Khoảng 1500 mmol lactate sản xuất hàng ngày điều kiện sinh lý, quan chuyển hóa có liên quan gan thận Các quan chiếm 90% thải tồn bộ, q trình oxy hóa tân tạo glucose thơng qua chu trình Cori [12-14] Sự thải lactate xác định thay đổi nồng độ lactate hai thời điểm biểu thị giảm lactate 10-20% giảm 10% hồi sức ban đầu [12, 14] Tuy nhiên, thải, cách nghiêm ngặt hơn, khái niệm dược động học sử dụng để mô tả việc loại bỏ thuốc chất nội sinh từ sinh vật Theo nghĩa này, khái niệm “thanh thải lactate” sử dụng khơng xác y văn việc giảm nồng độ lactate giảm tạo hiếu khí kỵ khí tăng thải lactate Do đó, tốt sử dụng khái niệm “động học lactate” hay “diễn biến theo thời gian” [26] Một tổng quan hệ thống gần động học lactate tìm thấy mơ hình tiến triển khơng đồng nồng độ lactate bệnh nhân nguy kịch, số bệnh nhân giảm, số khác tăng, người khác biểu trình ổn định theo thời gian đáp ứng với điều trị [26] Dựa quan sát này, việc đánh giá lại lactate sau đủ hầu hết tình trạng lâm sàng Gan chịu trách nhiệm cho 60% thải lactate toàn thân, quan dễ bị tổn thương rối loạn chức tuần hoàn cấp liên quan đến nhiễm khuẩn huyết Rối loạn chức gan bối cảnh nhiễm khuẩn huyết khơng kiểm sốt giảm tưới máu gan-tạng sốc nhiễm khuẩn ảnh hưởng đến việc xử lý lactate gan [12, 27-29] Tuy nhiên, Colistin1MUI@gmail.com Theo dõi huyết động Chương 17: Lactate điều đáng ý việc tăng lactate máu kéo dài liên quan đến rối loạn chức gan tình trạng sốc nặng với thiếu máu cục rõ rệt biểu gia tăng men gan hạ đường huyết bệnh xơ gan tiến triển [27, 28] Hiện thiếu nghiên cứu sinh lý toàn diện liên quan đến vai trò gan tăng lactate máu dai dẳng nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng cho kết mâu thuẫn Trong nghiên cứu sinh lý gần đây, đề cập đến vai trò tưới máu gan-tạng động học lactate q trình hồi sức [27] Một nhóm gồm 15 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tăng động hồi sức tích cực theo dõi đặc biệt bao gồm đánh giá lactate nối tiếp, với đo áp lực dày tốc độ biến khỏi huyết tương indocyanine green (ICG-PDR (LiMON, Pulsion Medical Systems, Munich, Đức)) ICG-PDR phụ thuộc vào lưu lượng chức gan, chức không thay đổi thời gian ngắn, nên việc giảm PDR từ phạm vi bình thường 20-30%/phút cho phản ánh giảm tưới máu Bệnh nhân có khơng bị suy giảm lượng lactate giảm thời điểm biểu giảm tưới máu gan-tạng chứng minh hai kỹ thuật (ICG-PDR (9.7 so với 19.6%/phút, p