Phân tích khí máu động mạch tiếp cận mới theo stewart

PHÂN TÍCH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TIẾP CẬN MỚI THEO STEWART TS.BS Phạm Thị Ngọc Thảo BS Huỳnh Quang Đại Bộ Môn HSCCCĐ, Khoa Y – ĐHYD TP.HCM Khoa HSCC, Bệnh Viện Chợ Rẫy MỞ ĐẦU  Cơ    thể hàng ngày sản xuất nhiều acid base (thức ăn, protein, lipid, chuyển hóa…) Việc điều chỉnh để giữ nồng độ H+ giới hạn hẹp thiết yếu để trì sống Điều trị rối loạn toan kiềm đòi hỏi trước hết phải chẩn đốn xác: loại rối loạn, ngun nhân Những hiểu biết phương pháp tiếp cận phân tích rối loạn toan kiềm thay đổi nhiều kỷ qua LỊCH SỬ CÁC KHÁI NIỆM ĐỊNH NGHĨA ACID-BASE  Những năm 1890s, Arrhenius đưa định nghĩa: • • “Acid” chất hòa tan dung dịch phóng thích ion [H+] AH  A - + H+ “Base” chất hòa tan vào dung dịch phóng thích ion OHBOH  B+ + OH- (Nobel hóa học 1903) Svante August Arrhernius (1859 – 1927) ĐỊNH NGHĨA ACID-BASE  Những năm đầu kỷ 20, Naunyn kết hợp định nghĩa Arrhernius giả thuyết Faraday, cho • • Các ion dương Na+: “acid formimg” Các ion âm CI- : “base forming”  Do đó, tình trạng toan kiềm dung  dịch định phần điện giải, ion Na+, Cl- Định nghĩa sau ủng hộ Van Slyke Bernhard Naunyn (1839 – 1925) ĐỊNH NGHĨA ACID-BASE  Năm 1923, Bronsted Lowry, lúc độc lập phát triển khái niệm “cho” “nhận” proton, theo • • Acid - “proton donor”: chất có khả cho proton (ion H+) • HA ↔ H+ + A• HCl ↔ H+ + Cl- Johannes Nicolaus Brønsted (1879 – 1947) Base - “proton recipient”: chất có khả nhận proton • NH3 + H+ ↔ NH4+ • HCO3- + H+ ↔ H2CO3 Thomas Martin Lowry (1874 – 1936) ĐỊNH NGHĨA ACID-BASE  Năm 1920s, Gilbert N Lewis, nhà vật  lý học hóa học người Mỹ, phát triển định nghĩa bao qt • Theo đó, acid chất nhận cặp electron để trở trạng thái đồng hóa trị Định nghĩa chấp nhận sử dụng rộng rãi nhà hóa học hữu Gilbert Newton Lewis (1875 – 1946) ACID MẠNH & ACID YẾU  Acid mạnh: cho vào dung dịch, phân ly xảy  hồn tồn cho proton H+ • HX  H+ + X• HCl  H+ + ClAcid yếu: cho vào dung dịch, phân ly xảy khơng hồn tồn • HA ↔ H+ + A• H2CO3 ↔ H+ + HCO3- Phƣơng trình Henderson - Hasselbalch  L.J Henderson, 1908, nhà sinh lý học người Mỹ, áp dụng định luật tác động khối lượng CO2 Lawrence J Henderson (1878 – 1942)  Năm 1909, Sưren Sưrensen, nhà hóa học người Đan Mạch giới thiệu cơng thức tính pH dung dịch: Søren Peter Lauritz Sørensen (1868 – 1939) Phƣơng trình Henderson - Hasselbalch  Karl A Hasselbalch, 1916, nhà hóa học người Đan mạch, kết hợp phương trình Henderson cơng thức tính pH Sưrensen, hình thành phương trình Henderson – Hasselbalch, mơ tả mối tương quan [H+], [HCO3-], PCO2 Karl Albert Hasselbalch (1874 – 1962) KHÁC BIỆT ION MẠNH (SID) KHÁC BIỆT ION MẠNH (SID) KHÁC BIỆT ION MẠNH (SID) KHÁC BIỆT ION MẠNH (SID) Bù NaCl 0,9% nhiều  toan chuyển hóa?  Na+ = 140, Cl- = 98  SID = 42  Dung dịch NaCL 0,9% có Na+ = 154, Cl- = 154  SID =  Bù NaCl 0,9% mức  giảm SID  toan máu ATOT : Các acid yếu huyết tƣơng  Trong máu, acid yếu không bay chủ yếu albumin phosphate ATOT : Các acid yếu huyết tƣơng  Trong máu, acid yếu không bay chủ yếu albumin phosphate  Albumin giảm  giảm ATOT  kiềm máu  Albumin tăng  tăng ATOT  toan máu ATOT : Các acid yếu STEWART APROACH Trƣờng hợp lâm sàng  Chẩn đoán: toan    chuyển hóa nặng AG = 13.6 Toan chuyển hóa khơng tăng AG  bicarbonate Bù NaHCO3 Không cải thiện, ….? Thông số Giá trị pH PaCO2 PO2 HCO3 Base excess Lactate Na+ CL- 7.11 21.5 mmHg 141.7 mmHg 4.4 mmol/L -22.2 mmol/L 1.2 mmol/L 127 109 Trƣờng hợp lâm sàng  Xác định BE  Tính SID = [Na+] - [Cl-]  Tính tốn tác động SIDeffect = SID - 38 • • [Na+] [Cl] ion tác động SID; [K+], [Ca++], [Mg++] bình thường bỏ qua  Tính Albumineffect = 0.25 x (42 - albumin g/l) • Phosphate bỏ qua ngoại trừ trường hợp tăng cao suy thận mạn  True BE = BE đo - (SID effect + Albumin effect) Trƣờng hợp lâm sàng  SID = Na – Cl = 127 – 109 = 18  SID effect = 18 - 38 = - 20  Albumin effect: 0.25 (42-36) = 0.25 x = 1.5  True BE = -22.5 -(-20 + 1.5) = -22.5 +18.5 = -  mmol/l Vậy theo Stewart, bệnh nhân toan chuyển hóa giảm SID giảm Na, tăng Cl Trƣờng hợp lâm sàng  Lâm sàng: Bệnh nhân tiêu chảy fistula ruột non, tiêu khoảng 6l/ngày Thông số [Na+] [Cl-] Albumin 127 109 36 Na+ dịch tiêu chảy Cl- dịch tiêu chảy 106 88  Điều trị: • • Loperamide Bù lactate ringer KẾT LUẬN  Các bước phân tích khí máu động mạch: Đo lường xác thơng số điện giải, kiềm toan máu Phân tích diễn giải liệu mối tương quan với bệnh lý để xác định tình trạng rối loạn toan kiềm bệnh nhân Kết hợp với bệnh sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết nhằm giúp chẩn đoán nguyên nhân gây rối loạn toan kiềm, từ có biện pháp can thiệp thích hợp KẾT LUẬN  Những hiểu biết cách tiếp cận phân tích toan  kiềm thay đổi nhiều kỷ qua Có pp phân tích KMĐM đề nghị: • • • Tiếp cận theo sinh lý (The physiological approach): đề nghị Van Slyke cộng Tiếp cận theo kiềm dư (The base-excess approach): phát triển Astrup cộng Tiếp cận theo hóa sinh (The physicochemical approach): phát triển Stewart mở rộng học trò ông KẾT LUẬN ... có pH < Dung dịch base: [H+] < [OH-] • có pH > PHÂN TÍCH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH • Tiếp cận kinh điển (Traditional approach) • Tiếp cận theo Stewart (Stewart approach) TRADITIONAL APPROACH Traditional... hỏi trước hết phải chẩn đốn xác: loại rối loạn, nguyên nhân Những hiểu biết phương pháp tiếp cận phân tích rối loạn toan kiềm thay đổi nhiều kỷ qua LỊCH SỬ CÁC KHÁI NIỆM ĐỊNH NGHĨA ACID-BASE... COPENHAGEN KỶ NGUYÊN MỚI…  Từ trận dịch hạch Đan Mạch, Đơn vị điều trị tích cực (Intensive therapy unit) thành lập Copenhagen năm 1953 Björn Aage Ibsen 1915 - 2007 KỶ NGUYÊN MỚI…  Những bệnh nhân