I MỤC ĐÍCH Rối loạn tiên phát rối loạn toan kiềm Đáp ứng thể rối loạn toan kiềm II ĐẶT VẤN ĐỀ - Khí máu xét nghiệm có giá trị, cung cấp nhiều thông tin cho bác sỹ, đặc biệt bác sỹ làm việc khoa Điều trị Tích cực tình trạng toan kiềm, tình trạng thơng khí tình trạng oxy hóa máu bệnh nhân Nếu ta làm thêm khí máu tĩnh mạch trung tâm (lấy qua catheter tĩnh mạch trung tâm), khí máu từ mao mạch phổi (lấy qua catheter Swan-Ganz) ta có thêm thơng tin khả sử dụng oxy tổ chức tình trạng shunt mạch máu hệ thống mạch máu phổi - Để tiến hành đọc kết khí máu ta cần nhắc lại số kiến thức thăng toan kiềm III NHẮC LẠI KIẾN THỨC CƠ BẢN 3.1 Thăng kiềm axít (kiềm - toan) - Bình thường pH máu trì ổn định khoảng 7,35-7,45 ([H+] : 45-35 nmol/L) + Khi pH > 7,45 gọi máu bị kiềm + Khi pH < 7,35 gọi máu bị axít (toan) - Phương trình Henderson Hasselbalch: mô tả tương quan pH, PaCO2 HCO3pH=pK+log([HCO3-]/[H2CO3])=6,1+log{[HCO3-]/(0,03 xPaCO2)} 3.2 Nguồn gốc axít - kiềm - Hàng ngày tế bào thể người sản xuất khối lượng lớn ion H+, bao gồm axít cố định axít bay + Axít cố định: Hàng ngày thể (ở mức chuyển hóa trung bình) sản xuất khoảng 50-100 mEq axít, bao gồm axít vơ (H2SO4, H3PO4,…) axít hữu (beta hydroxybutyric…) + Axít bay hơi: Chuyển hóa carbonhydrate, chất béo, protein sinh CO2 Sau CO2 tác dụng với nước để sinh axít cacbonic (H2CO3) Axít cacbonic lại tự phân ly để tạo H+ HCO3- CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3- (1) - Mặc dù vậy, nồng độ ion H+ thể giữ giới hạn bình thường nhờ chế: + Cơ chế đệm ion H+ + Cơ chế loại bỏ ion H+ 3.3 Cơ chế đệm - Sự kết hợp axít yếu kiềm mạnh ngược lại axít mạnh kiềm yếu tạo nên dung dịch đệm Dung dịch đệm có đặc tính thêm ion H+ OH- vào làm thay đổi không đáng kể tới pH dung dịch đệm - Trong huyết tương dịch tổ chức có hệ thống đệm: + Hệ đệm protein: H+ + Pro - HProt + Hệ đệm phosphate: H+ + HPO4- H2PO4- (2) + Hệ đệm bicarbonate: H+ + HCO3- H2CO3 H2O + CO2 (3) - Tuy nhiên H2CO3 nhanh chóng phân ly thành CO2 nước CO2 sau lại loại bỏ qua đường hơ hấp Ngồi thận tham gia vào điều hoà nồng độ bicarbonate Do hệ đệm bicarbonate trở thành hệ đệm quan trọng - Trong hồng cầu có thêm hệ đệm hemoglobin - Các hệ đệm có tác dụng tức khắc để giảm thay đổi đột ngột nồng độ ion H+ (pH) 3.4 Cơ chế loại bỏ ion H+ Phổi, thận quan quan trọng trình loại bỏ ion H+ 3.4.1 Phổi: Bình thường ngày phổi thải khoảng 20.000 mmol axít dạng CO2 (CO2 tạo từ q trình chuyển hóa tế bào từ hệ đệm bicarbonate (xem phương trình 3)) Tốc độ thay đổi tùy theo lượng ion H+ tạo nhập vào thể Tốc độ loại bỏ CO2 phụ thuộc vào thơng khí phế nang Các rối loạn thơng khí phế nang gây nên tình trạng rối loạn toan kiềm Đáp ứng phổi để loại trừ ion H+ nhanh không hồn tồn 3.4.2 Thận: Thận loại ion H+ cách loại bỏ dihydrogen phosphate (xem phương trình 2), ammonia (ammonia tạo từ ion H+ NH3 tế bào biểu mô ống thận) trao đổi với ion Na+ (quá trình trao đổi diễn thận tái hấp thu HCO3- ống lượn gần tác dụng men CA) Các tổn thương rối loạn chức thận gây rối loạn toan kiềm Đáp ứng thận chậm mạnh IV PHÂN TÍCH KHÍ MÁU Khi phân tích khí máu ln có phần: phân tích rối loạn toan kiềm, phân tích rối loạn ơxy hóa máu 4.1 Phân tích rối loạn toan kiềm - Khi phân tích khí máu để đánh giá rối loạn toan kiềm, luôn phải kết hợp với lâm sàng Giá trị pH trở nên vô nghĩa không xem xét tới PaCO2 HCO3 Ion H+ liên tục tạo ra, trung hòa ban đầu hệ đệm, vượt khả hệ đệm thận phổi tham gia bù trừ để cố trì pH giá trị bình thường - Có rối loạn thăng kiềm toan, là: toan chuyển hóa, toan hơ hấp, kiềm chuyển hóa, kiềm hơ hấp (xem bảng 1) Ngồi có rối loạn toan kiềm hỗn hợp Bảng 1: Các rối loạn toan kiềm (chỉ có rối loạn) - Có nhiều cách phân tích khí máu Sau chúng tơi giới thiệu cách tiếp cận đơn giản gồm bước: (1) xác định tình trạng toan kiềm máu, (2) xác định rối loạn tiên phát, (3) đánh giá đáp ứng bù trừ thể, (4) xác định rối loạn phối hợp, (5) kiểm tra phù hợp với lâm sàng 4.1.1 Xác định tình trạng toan-kiềm - Dựa vào giá trị pH xác định tình trạng toan kiềm kết khí máu + Khi pH < 7,4 gọi tình trạng nhiễm toan (acidosis) + Khi pH < 7,35 gọi tình trạng toan máu (acidemia) + Khi pH > 7,4 gọi tình trạng nhiễm kiềm (alkalosis) + Khi pH > 7,45 gọi tình trạng kiềm máu (alkalemia) 4.1.2 Xác định rối loạn tiên phát - Xác định thay đổi HCO3- PaCO2: + Khi HCO3- < 22 gọi toan chuyển hoá + Khi HCO3- > 28 gọi kiềm chuyển hoá + Khi PaCO2 > 45 gọi toan hô hấp + Khi PaCO2 < 35 gọi kiềm hô hấp - Tìm rối loạn tiên phát: + Khi có tình trạng nhiễm toan (pH < 7,4) • Nếu có toan chuyển hố: rối loạn tiên phát chuyển hố (thận) • Nếu có toan hơ hấp: rối loạn tiên phát hơ hấp (phổi) • Nếu có toan hơ hấp toan chuyển hố: rối loạn tiên phát hô hấp chuyển hố (rối loạn phối hợp) • Nếu khơng có toan chuyển hố toan hơ hấp kết xét nghiệm bình thường (pH > 7,35) xét nghiệm sai + Khi có tình trạng nhiễm kiềm (pH > 7,4) • Nếu có tình trạng kiềm chuyển hoá: rối loạn tiên phát chuyển hố (thận) • Nếu có tình trạng kiềm hơ hấp: rối loạn tiên phát hô hấp (phổi) • Nếu có tình trạng kiềm hơ hấp kiềm chuyển hố rối loạn tiên phát rối loạn hơ hấp chuyển hố gây nên • Nếu khơng có kiềm chuyển hố kiềm hơ hấp xét nghiệm sai xét nghiệm cho kết bình thường 4.1.3 Đánh giá đáp ứng bù trừ - Khi hô hấp rối loạn tiên phát thận điều chỉnh HCO3- để cố gắng đưa pH tới giới hạn bình thường - Khi chuyển hố rối loạn tiên phát phổi điểu chỉnh CO2 để cố đưa pH tới giá trị bình thường - Sau xác định rối loạn tiên phát dựa vào thay đổi HCO3- (nếu rối loạn hô hấp tiên phát) PaCO2 (nếu rối loạn chuyển hoá tiên phát) để xác định xem đáp ứng bù trừ có thoả đáng hay khơng (xem bảng 2) Bảng 2: Đáp ứng bù trừ thể rối loạn toan kiềm 4.1.4 Xác định rối loạn phối hợp 4.1.5 Kiểm tra, so sánh với tình trạng lâm sàng 4.2 Phân tích rối loạn ơxy hóa máu - Tính phân áp ơxy phế nang (PAO2) PAO2 = 713 x FiO2 – PaCO2 x 1,25 - Tính chênh lệch phân áp riêng phần ôxy phế nang máu động mạch (D(Aa)O2) D(A-a)O2 = PAO2 - PaO2 Với: FiO2 = 21%, D(A-a)O2 = 10-25 mmHg FiO2 = 100%, D(A-a)O2 = 30-50 mmHg Nếu D(A-a)O2 > 50 mmHg chắn có shunt phổi làm giảm khả ơxy hoá máu ... HCO3- PaCO2: + Khi HCO3- < 22 gọi toan chuyển hoá + Khi HCO3- > 28 gọi kiềm chuyển hoá + Khi PaCO2 > 45 gọi toan hô hấp + Khi PaCO2 < 35 gọi kiềm hô hấp - Tìm rối loạn tiên phát: + Khi có tình trạng... kiềm kết khí máu + Khi pH < 7,4 gọi tình trạng nhiễm toan (acidosis) + Khi pH < 7,35 gọi tình trạng toan máu (acidemia) + Khi pH > 7,4 gọi tình trạng nhiễm kiềm (alkalosis) + Khi pH > 7,45 gọi... chậm mạnh IV PHÂN TÍCH KHÍ MÁU Khi phân tích khí máu ln có phần: phân tích rối loạn toan kiềm, phân tích rối loạn ơxy hóa máu 4.1 Phân tích rối loạn toan kiềm - Khi phân tích khí máu để đánh giá