PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG Đồn Quốc Hưng Bộ mơn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội Khoa Phẫu thuật Tim Mạch Bv Việt Đức -Đối tượng: SV Y6 đa khoa -Thời lượng: giảng chuẩn (lý thuyết) -Mục tiêu giảng +Nắm triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng phồng ĐMCB +Nắm nguyên tắc điều trị phồng ĐMC 1.Đại cương -Thành động mạch cấu tạo lớp áo: áo (nội mạc), áo (lớp cơ), áo ngồi (liên kết) Thơng thường thành mạch song song đặn, kích thước giảm dần, nghĩa đường kính động mạch đoạn xa phải nhỏ kích thước động mạch đoạn gần Bất kỳ động mạch thể bị bệnh, theo hai thể phổ biến hẹp-tắc mạch hay giãn-phồng mạch -Gọi phồng động mạch đường kính động mạch lớn 1,5 lần đường kính đoạn động mạch phía coi lành Ở người Việt Nam: ĐMC bụng ngang thận kích thước trung bình 16-18mm Nếu ĐMC thận từ 20-30mm gọi giãn ĐMC, 30mm gọi phồng ĐMC -Là bệnh mạch máu thường gặp nước phát triển Việt nam: bệnh viện Bình dân thống kê mổ 510 phồng động mạch chủ bụng (PĐMCB) từ 1990-1999, bệnh viện Chợ rẫy có 207 trường hợp thời gian 1993-2000, bệnh viện Việt Đức mổ trung bình 50 trường hợp PĐMCB/năm, số lượng bệnh nhân năm sau cao năm trước 2.Nguyên nhân yếu tố nguy Hai nhóm nguyên nhân gây phồng động mạch bệnh lý chấn thương 2.1.Phồng động mạch bệnh lý +Vữa xơ động mạch: phổ biến nhất, chiếm 90% trường hợp +Tiểu đường, thoái hoá lớp áo động mạch +Nhiễm trùng: lao, giang mai, nhiễm trùng huyết, viêm không đặc hiệu (Horton, Takayasu ) +Bẩm sinh: loạn sản xơ thành mạch, Marfan */Yếu tố nguy +Thuốc lá: yếu tố khẳng định +Tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn chuyển hoá mỡ máu +Tuổi: lứa tuổi trung bình mắc PĐMCB 64, tỷ lệ nam giới gấp lần nữ +Là bệnh có tính chất gia đình 2.2 Phồng động mạch chấn thương-vết thương Chấn thương-vết thương làm tổn thương hay nhiều lớp thành mạch, làm máu thoát khỏi lòng mạch gây khối “giả phồng động mạch” Thành khối giả phồng không gồm đủ lớp áo thành mạch phồng bệnh lý (phồng thật), mà cấu tạo tổ chức liên kết, cơ-phần mềm xung quanh chỗ đoạn mạch tổn thương 3.Chẩn đoán phồng động mạch chủ bụng 3.1.Chẩn đoán lâm sàng 3.1.1.Cơ năng: bệnh nhân hồn tồn khơng có dấu hiệu (có từ 40-75% bệnh nhân thuộc thể này), tự sờ thấy khối u vùng bụng cạnh rốn khám bệnh -Bệnh nhân có dấu hiệu đau bụng âm ỉ quanh rốn, đau mỏi lưng với trường hợp khối phồng phát triển sau cột sống, ăn mòn hay vỡ vào cột sống Trường hợp vỡ khối phồng bệnh nhân đau bụng đột ngột dội -Các dấu hiệu gặp khối phồng có biến chứng: nơn máu-đi ngồi phân đen (phồng vỡ vào đường tiêu hóa), đau thắt lưng (chèn ép niệu quản), đau chân (tắc mạch chi gây thiếu máu cấp tính chi dưới) 3.1.2.Tồn thân -Hồn tồn bình thường trường hợp phồng động mạch chủ bụng chưa có biến chứng -Có dấu hiệu máu sốc máu túi phồng vỡ: mạch nhanh, huyết áp động mạch tụt, da xanh niêm nhợt, vã mồ lạnh -Có dấu hiệu nhiễm trùng phồng mạch nhiễm trùng: thân nhiệt tăng, môi khô lưỡi bẩn 3.1.3.Thực thể -Khám thấy khối bụng với đặc điểm: thường cạnh rốn, lệch trái, giãn nở, đập theo nhịp mạch, nghe thấy tiếng thổi tâm thu, sờ khối u khơng đau Dấu hiệu DeBakey (luồn bàn tay người bệnh vào mũi ức cực túi phồng, chứng tỏ phồng động mạch chủ động mạch thận ) -Khám mạch ngoại vi (mạch chi dưới, mạch quay, mạch cảnh bắt buộc) phát sớm biến chứng bệnh phối hợp: dấu hiệu hẹp-tắc mạch, thiếu máu não, thiếu máu chi 3.2.Chẩn đốn cận lâm sàng 3.2.1.Chụp ngực bụng khơng chuẩn bị Có tính chất gợi ý thấy quai động mạch chủ giãn to, hay hình vơi hố thành động mạch chủ, khuyết thân đốt sống 3.2.2.Siêu âm Doppler (Hình 1): thăm dò khơng chấn thương, độ tin cậy cao, làm giường, làm nhiều lần, rẻ tiền Cho phép xác định vị trí cực trên-dưới khối phồng so với động mạch thận, tình trạng mạch tiêu hoá, mạch chậu chi dưới, dịch quanh túi phồng Hạn chế trường hợp bệnh nhân béo, bụng chướng, khối phồng lan lên cao hoành, khó đánh giá liên quan khối phồng với tạng lân cận Ngồi siêu âm Doppler có tác dụng lớn việc kiểm tra kết sau mổ theo dõi định kỳ bệnh nhân PĐMCB 3.2.3.Chụp cắt lớp vi tính CT cắt lớp đa dãy MSCT có tiêm thuốc cản quang, tái lập hình ảnh ba chiều Là thăm dò khơng chảy máu, cho phép chẩn đốn xác định bệnh biến chứng (vỡ phồng, dò vào tạng lân cận ), khả phẫu thuật (giới hạn khối phồng) đặc biệt khối phồng lan lên ngực (hình 1) 3.2.4.Chụp cộng hưởng từ MRI: dùng chẩn đoán PĐMCB đơn thuần, trừ muốn phát thương tổn tạng khác (hạch, tủy sống ) Hình 1: Khối phồng ĐMC bụng vỡ Siêu âm Doppler (dịch quanh túi phồng-ảnh trái) thốt cản quang ngồi động mạch (ảnh phải) 3.2.5.Chụp động mạch chủ (ĐMC): Nguyên tắc đưa thuốc cản quang vào lòng ĐMC để lên tồn ĐM (chỉ thấy tình trạng lòng mạch) Trước có phương pháp chụp mạch Dos-Santos (chọc trực tiếp kim vào ĐMCB qua đường lưng), ngày thay phương pháp Seldinger Là thăm dò có chảy máu nên có biến chứng: tụ máu, giả phồng, nhiễm trùng Khơng thấy tình trạng thành mạch tạng lân cận 3.2.6.Các thăm dò bổ sung nhằm phát bệnh phối hợp: tăng huyết áp, tiểu đưòng, thiếu máu tim, bệnh mạch chi dưới, bệnh mạch cảnh (siêu âm tim, chức gan thận, đơng máu, sinh hóa máu ) 3.3.Chẩn đốn phân biệt -Các khối u bụng: tạng ổ bụng (mạc treo, đại tràng), tiểu khung, sau phúc mạc (hạch, bạch huyết, thần kinh) -Có dấu hiệu điểm tạng tương ứng (tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh ) -Xác định siêu âm, CT, MSCT 3.4.Chẩn đoán biến chứng 3.4.1.Vỡ phồng ĐMC -Giai đoạn dọa vỡ: đau bụng âm ỉ hay đau mỏi lưng, toàn trạng ổn định -Giai đoạn vỡ: thường đột ngột, xuất người bệnh biết có khối phồng chưa biết bệnh Đau bụng dội, tốt mồ hơi, mạch nhanh sốc thực Khám bụng chướng, đau, gõ đục vùng thấp, cảm ứng phúc mạc, khó sờ thấy khối phồng Nếu huyết động cho phép siêu âm CT thấy hình ảnh dịch quanh khối phồng ổ bụng, có dấu hiệu thuốc ngồi lòng mạch -Là biến chứng đáng ngại bệnh lý Cần biết có tới 70% bệnh nhân PĐMCB tử vong sau năm, 40% vỡ khối phồng, 30% nguyên nhân khác (mạch vành, não, ung thư ) Khối phồng vỡ sau phúc mạc (thường gặp cả), vỡ vào ổ bụng (tử vong cao) hay vỡ vào tạng lân cận (tá tràng, ruột non, tĩnh mạch chủ ) Tỷ lệ mổ cấp cứu vỡ phồng thay đổi từ 10% tới 36% số trường hợp PĐMCB phát Nếu không điều trị kịp thời, tử vong vỡ PĐMCB 100%, mổ trung tâm y tế lớn giới (Mayo clinic Mỹ hay Pitié Salpétrie- Pháp) tỷ lệ tử vong sau mổ cao từ 40%60% Biến chứng lường trước được, xảy lúc Tuy nhiên có yếu tố thuận lợi cho biến chứng sau: +Kích thước túi phồng lớn nguy vỡ cao: đường kính túi phồng