ứng dụng mạch nhân tạo tráng bạc trong phẫu thuật phồng động mạch chủ bụng-chậu dưới thận tại bệnh viện việt đức

Một câu hỏi được đặt ra : "Phương pháp sử dụng động mạch nhân tạotráng bạc trong phẫu thuật có thực sự cải thiện tiên lượng của bệnh nhânphồng động mạch chủ bụng – chậu dưới thận nhiễm t

Năm 1851, Koch đã lưu ý lần đầu tiên một ca phồng động mạch mạc treotràng trên nhiễm khuẩn Năm 1885, Sir William Osler đưa ra thuật ngữ

"Phồng động mạch nhiễm nấm" để miêu tả sự có mặt của "quần thể nấm"trong thành của phồng mạch ở những bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễmkhuẩn Thuật ngữ này đã được áp dụng cho tất cả các loại nhiễm trùng độngmạch Để tránh sự nhầm lẫn với nấm, Jarrett đã đề xuất sử dụng thay thế bằngthuật ngữ "Phồng động mạch nhiễm trùng" ( PĐMNT) ,[5],[6]

PĐMCNT chiếm 22% PĐMNT trong số nói chung , được ghi nhận ở tất

cả các lứa tuổi , Nhiễm trùng có thể xảy ra ở cả động mạch chủ ngực cũngnhư chủ bụng, phổ biến nhất ở đoạn dưới thận

Điều trị nội khoa không thể tách rời điều trị ngoại khoa Sử dụng khángsinh phổ rộng đường tiêm được bắt đầu ngay sau những lần cấy máu đầu tiên

và phù hợp với những xét nghiệm vi khuẩn học

PĐMNT nói chung và PĐMCBDT nhiễm trùng nói riêng vẫn tiếp tụcgây ra nhiều khó khăn cho các nhà ngoại khoa Những năm gần đây, để xử lýcác tổn thương mạch máu nguy cơ nhiễm trùng (do bệnh lý, chấn thương),nhiễm trùng mạch nhân tạo trên thế giới hiện nay đang áp dụng nhiều giảipháp như sử dụng mạch tự thân thay thế động mạch; sử dụng mạch ghép đồngloài bảo quản lạnh; bắc cầu động mạch ngoài giải phẫu; mạch nhân tạo tẩm

kháng sinh; sử dụng mạch nhân tạo chống nhiễm khuẩn tại chỗ như mạchnhân tạo tráng bạc So sánh hiệu quả sớm và lâu dài các biện pháp trên cònnhiều tranh cãi và đang tiếp tục nghiên cứu.

Bạc là một kim loại nặng có khả năng khử trùng đã được sử dụng từ rấtlâu trong y tế nhưng mới được ứng dụng điều trị các tổn thương mạch máutrong thời gian gần đây Động mạch nhân tạo đầu tiên được tráng bạc axêtat(Intergard Argent; Intervascular, Datascope, Inc, La Ciotat, France) có mặttrên thị trường cách đây 12 năm Từ đầu năm 2006, động mạch tráng bạc củahãng B.Braun đã trở nên phổ biến (B.Braun, Inc, Melsungen, Allemagne) Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, sử dụng động mạch nhân tạo tráng bạc đểđiều trị những tổn thương mạch máu có nguy cơ nhiễm trùng từ tháng 12 năm

2010 Một câu hỏi được đặt ra : "Phương pháp sử dụng động mạch nhân tạotráng bạc trong phẫu thuật có thực sự cải thiện tiên lượng của bệnh nhânphồng động mạch chủ bụng – chậu dưới thận nhiễm trùng hoặc nguy cơnhiễm trùng? "

Từ vấn đề trên, tôi thực hiện đề tài của mình: "Ứng dụng mạch nhân tạo tráng bạc trong phẫu thuật phồng động mạch chủ bụng-chậu dưới thận tại Bệnh viện Việt Đức".

Với hai mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Nhận xét về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của phồng động

mạch chủ bụng-chậu dưới thận đã được điều trị phẫu thuật bằng mạch nhân tạo tráng bạc.

2 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật phồng động mạch

chủ bụng-chậu dưới thận nhiễm trùng hoặc nguy cơ nhiễm trùng có sử dụng mạch nhân tạo tráng bạc

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG 1.1.1 Trên thế giới

Phồng động mạch có nguồn gốc từ chữ Hy lạp Aneurysma, có nghĩa làrộng ra hoặc nở ra Người đầu tiên đưa ra thuật ngữ Aneurysm để chỉ bệnh lýđộng mạch bị giãn ra và nếu vỡ thì cực kỳ khó khăn để cầm máu là nhà sinhhọc Galen (131- 200) trước công nguyên [11]

Năm 1543, Andreas trong nghiên cứu của mình đã mô tả một vài bệnhnguyên của phồng động mạch, bao gồm cả giang mai [12] Sau đó năm 1555lần đầu tiên Vesalius chẩn đoán một u đập trong ổ bụng và gọi là giãn độngmạch chủ bụng [13]

Năm 1728 Lancisi đã xuất bản cuốn " De Motu Cordis et Sangguinis inAmina " trong đó đã nói đến cả bệnh nguyên, bệnh sinh và thông báo một sốtrường hợp PĐMCB [12]

Những cố gắng điều trị phẫu thuật đầu tiên trên người được Jonhn Hurter(1728 – 1793) và Cooper (1786 – 1841) thực hiện bằng thắt động mạch chủdưới thận của bệnh nhân dò túi phình động mạch chủ chậu, tuy nhiên bệnhnhân đã tử vong sau 40 giờ phẫu thuật [14] Braedor khuyên buộc đầu xatrong những trường hợp không thể buộc đầu gần với mục đích gây nghẽnmạch, nhưng nguy cơ vỡ phồng tăng lên đáng kể

Ở giai đoạn này cũng đã xuất hiện rất nhiều các biện pháp chữa trị nộikhoa phồng ĐMC nhưng điều thất bại Vì vậy đa số các bác sĩ thời bấy giờcho rằng chỉ có phẫu thuật mới đáp ứng được mục đích điều trị

Như vậy phải đến thế kỉ XX, khi có các hiểu biết sâu sắc về giải phẫu,sinh lý, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chính xác được áp dụng, các vật liệu

thay thế ĐMC, kim chỉ khâu mạch máu, cũng như việc phát triển của gây mêhồi sức và chăm sóc sau mổ thì phẫu thuật triệt để PĐMC mới đạt được kếtquả tốt.

Ngày 29-3-1951, Ch.Dubost (Pais) là người đầu tiên thành công khi cắt

bỏ PĐMCBDT và ghép nối bằng một đoạn ĐMC ngực đồng loài bảo quảnlạnh trên bệnh nhân nam 50 tuổi [15] Thành công của Ch.Dubost đã mở ramột kỷ nguyên mới trong lịch sử phẫu thuật ĐMC Sau đó DeBakey là người

đã xây dựng và tiêu chuẩn hóa phẫu thuật ĐMC Năm 1964, ông đã công bốmột thống kê gồm 1719 trường hợp PĐMC được cắt đoạn và ghép

Khi có ống ghép bằng Dacron, Teflon, PTFE (polytétrafluoroéthylène)

và sự phát triển của tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như sự hoàn thiện của các kỹthuật chỉ khâu, đã cho phép tiếp cận tất cả các vị trí PĐMC và tăng liên tục tỷ

lệ chữa khỏi bệnh

Từ năm 1956, khái niệm ghép vùi (graft inclucion) của Oscar Creech vàbanh khối phồng – ghép động mạch (mise à plat – greffe) của Dubost đượcnhiều tác giả ủng hộ Kỹ thuật này cho phép rút ngắn thời gian mổ, giảm nguy

cơ nhiễm trùng mảnh ghép, nhờ đó tăng đáng kể thành công của phẫu thuật

Đa số các nghiên cứu hiện nay đều cho thấy tỷ lệ tử vong sớm sau mổ cóchuẩn bị là dưới 5 %, trong khi mổ cấp cứu vì vỡ PĐMCBDT thì tỷ lệ nàychiếm từ 40 % - 60 % [16]

Trong xu thế phát triển chung của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, phẫuthuật nội soi ổ bụng đã được một số tác giả áp dụng để điều trị tổn thươngphồng động mạch chủ bụng mà Dion YM, Gracia CR và công sự thực hiệnlần đầu tiên năm 2001, M Coggia năm 2002 thay đoạn động mạch chủ hoàntoàn bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng [17]

Bất chấp những tiến bộ không ngừng của chuyên ngành phẫu thuậtmạch máu trong ngững năm gần đây, PĐMCBDT nhiễm trùng vẫn tiếp tục

gây ra nhiều khó khăn cho những nhà ngoại khoa và đã có nhiều tác giảnghiên cứu về vấn đề này.

Năm 1986, Bevenisty và cộng sự thông báo lần đầu tiên sử dụng mạchnhân tạo tẩm kháng sinh được ngâm trong dung dịch bạc nitrate và thửnghiệm trên chó Mảnh ghép này có khả năng hạn chế sự phát triển của tụcầu lớn hơn so với mạch nhân tạo tráng kháng sinh thông thường

Từ 2001 tới 2002, Batt M và cộng sự đã thực hiện ghép đoạn động mạchnhân tạo tráng bạc cho 27 bệnh nhân tại 7 trung tâm của châu Âu ( Pháp,Thủy Điển, Tây Ban Nha và Anh), tỷ lệ tử vong là 15% Mạch nhân tạo trángbạc thể hiện khả năng kháng khuẩn của nó trên các bệnh nhân nhiễm trùngmạch nhân tạo và nhiễm trùng bệnh viện

Tuy nhiên theo một nghiên cứu của Axel Larena – Avellaneda và cộng

sự trên 913 bệnh nhân không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa mạchnhân tạo tráng bạc và các vật liệu khác trên bệnh nhân không nhiễm trùng Các tác giả cho rằng cần nghiên cứu thêm để khẳng định vai trò của mạchnhân tạo tràng bạc trong các thử nghệm lâm sang tại chỗ

Kỹ thuật phẫu thuật truyền thống cắt bỏ PĐMCB, phục hồi lưu thôngdòng máu bằng một đoạn mạch nhân tạo và thực hiện những mũi khâu vàothành ĐMC vẫn có những khó khăn và nguy cơ nhất định: Khó bộc lộ đượcPĐMCB; gián đoạn dòng máu khi tiến hành phẫu thuật làm miệng nối; cáchội chứng chảy máu và rối loạn đông máu; bệnh lý phối hợp ở người có tuổinhư tâm phế mãn, suy tim, mạch vành, đái tháo đường Đây là những yếu

tố tác động trực tiếp vào kết quả phẫu thuật Những khó khăn và nguy cơnày giảm đáng kể với kỹ thuật mới đang được áp dụng hiện nay: đặt stenttrong lòng ĐMC bằng kỹ thuật nội mạch máu Kỹ thuật này được Parodi

và cộng sự lần đầu tiên tiến hành thành công trên người vào năm 1991[ 20].Nhưng trong PĐMCB nhiễm trùng thì chưa thấy có tài liệu nào báo cáo về

kỹ thuật này

1.1.2 Tại Việt Nam

Ở Việt nam, trường hợp PĐMCB đầu tiên được phát hiện và mổ thành côngtại bệnh viện Việt Đức vào năm 1971 Từ đó tới nay đã hơn 40 năm trôi qua, phẫuthuật điều trị PĐMCB đã phát triển và có nhiều công trình được công bố

Theo Đặng Hanh Đệ và Tôn Thất Bách khi nghiên cứu 17 trường hợpPĐMCB được mổ tại bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 1971 – 1983) thấy: tất cảcác trường hợp vào viện khi đã có các dấu hiệu lâm sàng như khối u bụngđập, giãn nở theo nhịp tim Các trường hợp này đã được mổ thay đoạn ĐMCB

và không có trường hợp nào tử vong sớm sau phẫu thuật [21]

Theo tác giả Đinh Xuân Huy và Đặng Hanh Đệ (Bệnh viện Việt Đức)nghiên cứu 85 bệnh nhân PĐMCBDT được phẫu thuật (từ năm 1995 đến2001) thì thấy tỷ lệ tử vong sau mổ cấp cứu vì vỡ khối phồng là 33 %, tửvong sau mổ có chuẩn bị là 1,6 % [22]

Khi nghiên cứu 43 trường hợp PĐMCBDT, tác giả Đỗ Hoàng Tuấn nhậnthấy rằng để phát hiện sớm PĐMCBDT chủ yếu dựa vào các thăm dò cận lâmsàng, đặc biệt là siêu âm chẩn đoán [23]

Theo báo cáo của Cao Văn Thịnh và Văn Tần (Bệnh viện Bình Dân) thì

tỷ lệ tử vong sớm sau mổ cấp cứu vì vỡ phồng là 25 % (2/8 trường hợp), tỷ lệ

tử vong sớm sau mổ có chuẩn bị là 2,4 % (1/42 trường hợp) [24]

Nhờ có sự phát triển trong chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là Siêu âm ổbụng mà số lượng bệnh nhân PĐMCBDT được chẩn đoán và điều trị ngàycàng tăng Hầu hết các bệnh viện trung ương ở cả hai miền Nam – Bắc đềuphẫu thuật được bệnh lý này

Tháng 5 năm 2010, Trần Bình Giang, Nguyễn Hữu Ước, Phạm Hữu Lưbệnh viện Việt Đức thông báo 3 trường hợp PĐMCBDT điều trị bằng phẫuthuật nội soi toàn bộ thành công, tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi trình độ phẫuthuật viên, gây mê hồi sức [25]

Nghiên cứu về bệnh lý mạch máu nhiễm trùng có sử dụng mạch nhân tạotráng bạc ở Việt Nam mới có Đoàn Quốc Hưng (Bệnh viện Việt – Đức) thông báo

16 trường hợp kết quả sớm khả quan : tốt 15, tử vong 1 (do hoại tử ruột) [26].Gần đây một số trung tâm tim mạch lớn trong nước đã áp dụng kỹ thuậtnội mạch máu để điều trị PĐMCBDT như Bệnh viện Việt – Đức, Bạch Mai,Bình Dân, Chợ Rẫy

1.2 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG (ĐMCB) [27]

1.2.1 Nguyên ủy và đường đi

ĐMC ngực vào ổ bụng qua lỗ cơ hoành, do 2 trụ cơ hoành tạo nên,ngang gian đốt lưng 11-12 và đổi tên thành ĐMCB Nó đi xuống ổ bụngtrước cột sống và lệch nhẹ sang trái của đường giữa, cong lồi về phía sau,nằm sâu ở sau gan rồi dần dần ra nông và tận cùng ở giữa, ngang phần dướithân đốt sống thắt lưng 4, chia thành 3 nhánh tận là hai ĐM chậu gốc và ĐMcùng giữa Hai động mạch chậu gốc hợp với nhau thành một góc 60 độ, tươngứng một điểm chiếu lên thành bụng cách trên rốn khoảng từ 1 – 2 cm và hơilệch sang trái

ĐMCB dài khoảng 10 – 15 cm, thuôn đều từ trên xuống dưới Kíchthước thay đổi tùy theo tuổi, giới và cấu tạo cơ thể Theo Stainberg và cộng

sự chụp động mạch và đo đường kính ĐMCB ở người lớn 40 tuổi được tómtắt trong bảng sau:

Bảng 1.1 Đường kính trung bình ĐMCB ở người lớn 40 tuổi [22]

Ở Việt Nam, theo Cao Văn Thịnh (thành phố Hồ Chí Minh), tác giả đãkhảo sát đường kính ngang của ĐMCBDT bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính

và đo trực tiếp khi phẫu thuật cho thấy ở nam giới trung bình 54 tuổi là 19

mm và ở nữ giới trung bình 58 tuổi là 17 mm [28]

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chủ bụng.

1.2.2 Các nhánh bên

+ Hai động mạch hoành dưới: Tách ra ở hai bên của ĐMC chui qua lỗ

cơ hoành

+ Động mạch thân tạng (ĐMTT) : Tách ra từ mặt trước ĐMCB và tạo với

động mạch này một góc 60 độ ngay bờ trên tụy, hơi sang trái đường giữa, ngaytrước bờ dưới của đốt sống ngực 12 Động mạch này ra trước khoảng 1 cm thìchia thành 3 nhánh: động mạch gan, động mạch vành vị, động mạch lách

+ Động mạch mạc treo tràng trên: Xuất phát từ đường giữa mặt trước

ĐMCB, dưới ĐMTT khoảng 1 cm, ngang thắt lưng 1

+ Các động mạch thận: Chạy ra từ mặt bên hay mặt trước bên của

ĐMCB dưới động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1 cm, đi ra ngoài và rasau, hơi xuống thấp Động mạch thận phải ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới vàtĩnh mạch thận trái nằm phía trước ĐMCB

+ Hai động mạch sinh dục: Xuất phát ở mặt trước bên của ĐMCB,

khoảng giữa động mạch thận và động mạch mạc treo tràng dưới

+ Động mạch mạc treo tràng dưới: xuất phát từ mặt trước cua ĐMCB,

trên chỗ chia của ĐMCB thành 2 động mạch chậu gốc 0,5 cm đi xuống dưới

và sang trái

+ Các nhánh động mạch thắt lưng: Đi ra từng đôi từ mặt sau ĐMCB có

4 đến 6 đôi

+ Ngoài ra còn các nhánh động mạch tiểu khung và đôi khi có động

mạch thận phụ tùy theo dị dạng của động mạch thận

1.2.3 Các nhánh tận

Đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4, ĐMCB chia ra 3 nhánh tận :

+ ĐM cùng giữa: bắt nguồn từ mặt sau phần cuối của ĐMCB đi xuống

theo mặt trước đốt sống thắt lưng 5 và xương cùng

+ Các động mạch chậu gốc: bên phải và bên trái, đều đi chếch xuống

dưới và ra ngoài, động mạch chậu gốc phải bắt chéo trước nguyên ủy của tĩnhmạch chủ dưới hay tĩnh mạch chậu trái, khi 2 động mạch này đi tới gần khớpcùng chậu thì mỗi động mạch chia thành 2 nhánh tận là động mạch chậu trong

và động mạch chậu ngoài

+ ĐMCB nằm trong khoang sau phúc mạc Do đó nó có các liên quan

sau phúc mạc và qua phúc mạc

1.2.4 Liên quan sau phúc mạc

+ Đám rối thần kinh giao cảm quanh ĐMCB với nhiều hạch và các đám

rối mạc treo tràng, chủ - thận, các hạch bạch huyết Trong trường hợp có viêm

quanh thành động mạch, các yếu tố này sẽ gây nhiều khó khăn cho việc phẫutích, và khống chế chảy máu.

+ Phần trên của ĐMCB đè lên gốc của ống ngực, bể Picquet và các

nhánh đến của nó Phía dưới, TM chậu gốc trái bắt chéo phía sau chạc baĐMC là một liên quan cần chú ý khi phẫu thuật PĐMCBDT

+ TMCD bắt nguồn từ đốt sông thắt lưng 5, mới đầu đi sau chạc ba

ĐMC rồi song song áp bên phải của nó, để rồi lên tới lỗ cơ hoành thì táchnhau bởi cột trụ phải cơ hoành Bên trái của ĐMCB liên quan với tuyếnthượng thận trái, bờ trong của thận trái

+ Tĩnh mạch thận trái bình thường bắt chéo trước ĐMCB, ngang bờ dưới

chỗ phát sinh các động mạch thận và liên quan của chính các nhánh bênĐMCB : Động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạchmạc treo tràng dưới, các động mạch sinh dục, các nhánh động mạch thắtlưng, cần lưu ý là các động mạch này dễ bị tổn thương trong khi mổ

+ Theo Kieffer bất thường bẩm sinh của TMCD và TM thận trái rất hiếm

gặp chỉ chiếm 2%, nhưng nó ảnh hưởng tới phẫu thuật PĐMCBDT nhất làtrong trường hợp phẫu thuật cấp cứu không được chuẩn bị, và phẫu trườngchật hẹp [29]

+ Liên quan của niệu quản, các động mạch tử cung – buồng trứng (ở nữ)

bắt chéo trước các động mạch chậu Phía sau là các tĩnh mạch chậu tươngứng, dây giao cảm lớn và động mạch thắt lưng 5 (nhánh tách ra từ động mạchcùng giữa)

1.2.5 Liên quan qua phúc mạc

+ Cần hết sức quan tâm đến các liên quan này vì các tạng che đậy mặt

trước ĐMCB gây khó khăn lớn cho việc tiếp cận nó trong phẫu thuật

+ Đoạn dưới động mạch thận : được tiếp cận dễ dàng trong khoang nằm

giữa rễ của mạc treo tiểu tràng bên trái và bên phải

+ Đoạn trên động mạch thận: rất khó vào vì nằm sâu dưới vòm hoành và

có nhiều tạng che phủ phía trước: phần dưới bị chặn ngang bởi tụy, tĩnh mạchsau tụy, còn phần trên bị bắt chéo bởi tĩnh mạch vành vị và động mạch thântạng làm khó khăn khi mổ

+ Các tạng bị đe dọa trực tiếp bởi khối phồng là : tá tràng đoạn III (che

mặt trước ĐMCB), niệu quản nhất là chỗ bắt chéo động mạch chậu

1.2.6 Cấu tạo thành động mạch chủ bụng: ĐMCB gồm 3 lớp

+ Lớp áo ngoài : Là lớp ngoài cùng, dai, bản chất là tổ chức liên kết,

chứa các mạch máu, thần kinh vận mạch và bạch huyết nuôi dưỡng cho nửangoài của thành động mạch bao gồm phần lớn của lớp áo giữa

+ Lớp áo giữa : Là lớp dày nhất (chiếm 8/10 bề dày thành ĐMCB) bao

gồm những mảng đàn hồi lỗ chỗ uốn lượn đan vào nhau tạo thành một mạnglưới đàn hồi, cùng với các sợi tạo keo tập hợp lại thành các bó trong đó có ít

tế bào liên kết và cơ trơn, nhờ đó mà thành ĐMCB có thể chịu lực hàng ngànmmHg mà không bị xé đứt Ngược lại với các động mạch ngoại biên, do có ít

tế bào liên kết cơ trơn và sợi tạo keo nên ĐMCB không những chỉ phải chịusức căng mà còn đàn hồi và phân tán sức căng ở mỗi chu chuyển tim

+ Lớp nội mạc : Là lớp trong cùng, mảnh mai, bóc tách được, gồm một lớp tế

bào nội mô đơn nhân mằn trên một màng nền Lớp nội mạc rất dễ bị tổn thương

1.2.7 Đặc điểm sinh lý động mạch chủ bụng:

Chức năng cơ học của ĐMCB rất quan trọng, nhất là lớp áo giữa Hìnhdạng, kích thước và cấu trúc của ĐMCB có thể thích ứng thường xuyên đểgiữ thành mạch, làm giảm áp lực thành mạch và phân phối dòng máu Tínhchất đàn hồi của thành động mạch là tính chất cơ bản của ĐMC Áp lực ≤ 70

mmHg nó là một ống đàn hồi đơn thuần, khi áp lực lớn hơn 200 mmHg nómất tính đàn hồi và trở thành một ống cứng [30].

Tính đàn hồi của thành động mạch chủ bụng là do sự sắp xếp không giancủa các thành phần chính của lớp áo giữa, tổ chức đàn hồi, các tế bào cơ trơn

và một số sợi tạo keo Nhờ đó mà ĐMCB có thể tăng đường kính lên gấp đôikhi áp lực cao rồi trở lại bình thường Chất tạo keo đã tham gia hạn chế sựgiãn căng của thành động mạch dưới áp lực cao do đó làm giảm nguy cơ vỡ

Sự lão hóa động mạch chủ là quá trình liên tục từ lúc con trẻ và đượcchia thành nhiều giai đoạn : Mới đầu đàn hồi, cơ đàn hồi, rồi xơ và dày lên.Diễn biến sinh lý tự nhiên này gọi là xơ vữa sinh lý

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG – CHẬU DƯỚI THẬN NHIỄM TRÙNG

1.3.1 Định nghĩa

Phồng động mạch chủ bụng là sự giãn ra ít nhất 1,5 lần so với đườngkính ngang của đoạn ĐMCB ngay trên nó PĐMCB dưới chỗ phân chia các

ĐM thận gọi là phồng động mạch chủ bụng dưới thận

Phồng động mạch nhiễm trùng được xác định là hiện tượng nhiễm trùng ở

thành động mạch tại chỗ túi phồng, với sự hình thành các túi phồng của thànhđộng mạch

1.3.2 Dịch tễ học

Phồng động mạch nhiễm trùng khá hiếm, nhưng có thể xảy ra ở tất cảcác động mạch theo tỷ lệ giảm dần: động mạch chủ, động mạch ngoại biên,động mạch não và động mạch tạng ,, Tỷ lệ mắc thực tế của phồng động mạchnhiễm trùng chưa rõ ràng Phồng động mạch chủ nhiễm trùng chiếm 0.7-1%tất cả các phồng động mạch được phẫu thuật ,, Phồng động mạch chủ nhiễmtrùng chiếm 1 - 3% phồng động mạch chủ và 22 % phồng động mạch nhiễmtrùng nói chung

Mặc dù phồng động mạch chủ nhiễm trùng được mô tả ở tất cả các lứatuổi, bao gồm cả trẻ nhũ nhi [7], tuổi trung bình nằm trong khoảng 60 đến 75.Lứa tuổi này tương đương với những bệnh nhân phồng động mạch chủ khôngnhiễm trùng [9]

Xơ vữa động mạch, dị dạng mạch máu bẩm sinh, đái tháo đường, suygiảm miễn dich, ung thư, tiền sử can thiệp nội mạch thường được ghi nhận ởcác bệnh nhân phồng động mạch chủ nhiễm trùng

1.3.3 Sinh bệnh học

Phồng động mạch nhiễm trùng thông qua lây nhiễm trực tiếp với mônhiễm trùng lân cận hoặc thông qua con đường bạch huyết (Viêm mủ hoặc vitrùng thông thường, lao, viêm cột sống dính khớp) , hoặc hiếm hơn là bệnhđộng mạch sau chấn thương, người nghiện chích, đặt catether hoặc phẫu thuậtnhiễm khuẩn liền kề Những loại nhiễm trùng động mạch này xảy ra chủ yếu

ở những người suy giảm miễn dịch

Phồng động mạch chủ nhiễm trùng, báo cáo ở những bệnh nhân có hộichứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) xuất hiện như một thực thể riêngbiệt.Từ trường hợp đầu tiên năm 1989, những trường hợp tiếp theo xuất hiệnngày càng nhiều Về mặt lâm sàng, loại phồng động mạch nhiễm trùng nàyxuất hiện ở người trẻ, thường ở người da đen, không xơ vữa động mạch Vị trícủa túi phồng thường không cố định và nhiều ổ Nhiễm khuẩn, phản ứngchống lại virus HIV và tắc tiểu động mạch do phản ứng viêm mạnh mẽ có thểgiải thích sựu hình thành các túi phồng

Thuật ngữ mô tả phồng động mạch nhiễm trùng đôi khi không chính xác.Phải phân biệt rõ 3 loại: (1) phồng động mạch nhiễm nấm, (2) giả phồng độngmạch nhiễm trùng, (3) phồng động mạch nhiễm trùng thực thụ

1.3.3.1 Phồng động mạch nhiễm nấm

Mặc dù thuật ngữ "phồng động mạch nhiễm nấm" đôi khi được sử dụng

để nói tới phồng động mạch nhiễm trùng, đây thực sự là một cái tên khôngchính xác Thuật ngữ này nên được giới hạn ở các trường hợp phồng độngmạch nhiễm nấm thật sự (cấy bệnh phẩm túi phồng có nấm) Thuật ngữ nàylần đầu tiên được sử dụng bơi Sir William Osler từ năm 1885 và được sửdụng để đề cập tới 90% chứng phồng động mạch nhiễm trùng thời kỳ trướckhi có kháng sinh Loại này thường xuất hiện như một biến chứng tắc mạchcủa viêm nội tâm mạc nhiễm nấm Hiện nay, Phồng động mạch nhiễm nấmrất hiếm xảy ra bởi các liệu pháp kháng sinh hiện đại, phương pháp quản lý vàphẫu thuật van tim bị bệnh

1.3.3.2 Giả phồng động mạch nhiễm trùng

Đây là loại phổ biến nhất của phồng động mạch chủ nhiếm trùng, chiếmhơn 85% các trường hợp Tùy thuộc vào đường lây nhiễm, loại này đượcphân ra làm 2 nhóm:

+ Loại qua đường màu: Ở loại này, túi phồng là kết quả của sự xâm

nhập vi khuẩn qua đường máu đến thành động mạch bị xơ vữa dẫn đến sựmưng mủ ở thành động mạch và hình thành túi phồng

+ Loại sau chấn thương: Đây là loại giả phình thường xảy ra ở động

mạch đùi là một biến chứng của việc lạm dụng các thủ thuật can thiệp nhưthông tim, lọc máu, Tuy nhiên động mạch chủ ở những bệnh nhân nàythường bất thường về vị trí giải phẫu

1.3.3.3 Phồng động mạch nhiễm trùng thực thụ

Ở loại này, vi khuẩn xâm nhập qua đường máu và gây nên phồng độngmạch thực thụ và tạo mủ ở thành động mạch Loại này chiếm một tỷ lệ nhỏ(10-15%) của phồng động mạch chủ nhiễm trùng Loại này có thể trở nên phứctạp bởi lỗ rò động mạch – ruột tiên phát, khác với lỗ rò động mạch – ruột thứ phát

do nhiễm trùng động mạch nhân tạo Điều quan trọng cần lưu ý là phải phân biệtgiữa phồng động mạch viêm và ba loại phồng động mạch nhiễm trùng Phồngđộng mạch viêm thường kết hợp với sự dày lên quá mức của thành túi phồngvới các sợi xơ và các cấu trúc xung quanh

Đa số PĐMCB có thể phát hiện bằng khám bụng nhưng vẫn có nhữngPĐMCB lớn vẫn khó phát hiện ở những người béo, thành bụng dày,…

Khi có một khối đập, giãn nở theo nhịp tim nằm trong khoảng từ mũi

ức tới rốn ta phải nghĩ tới PĐMCB Đôi khi nghe thấy tiếng thổi ở trênkhối phồng

Dấu hiệu De Bakey: Dấu hiệu này được coi là dương tính khi bàn tayluồn dưới bờ sườn trái và thấy được cực trên của khối phồng, chứng tỏ khốiPĐMCB dưới các động mạch thận

Trong những trường hợp đặc biệt, phồng động mạch chủ nhiễm trùng cóthể hoàn toàn không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ bằng những xétnghiệm cận lâm sàng Phồng động mạch chủ nhiễm trùng còn có thể đượcphát hiện trong phẫu thuật hoặc khi vỡ túi phồng Trong những nghiên cứugần đây, vỡ phồng động mạch ở 21 - 24 % các trường hợp là khởi phát củaphồng động mạch nhiễm trùng

+ Dấu hiệu nhiễm trùng

Sốt và bạch cầu tăng, theo Hsu có tới 89 % có sốt và tăng bạch cầu VSS tăng, CRP tăng

1.3.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh là thăm dò cần thiết để xây dựng chẩn đoán; nhằmxác định vị trí, đặc tính và số lượng túi phồng, phát hiện các biến chứng kèmtheo; dựng hình giải phẫu động mạch để đưa ra kế hoạch điều trị, theo dõi sựphát triển của phồng động mạch chủ nhiễm trùng mới hay theo dõi kết quảsau điều trị

Siêu âm 2D và siêu âm Doppler ĐMCB là phương tiện được áp dụngrộng rãi trong chẩn đoán PĐMCB Ưu điểm chính của siêu âm là rẻ tiền,không chấn thương, làm nhiều lần,… Trên siêu âm có thể biết được kíchthước, hình dạng khối phồng, đặc biệt huyết khối bám thành và tổn thươngmạch thận kèm theo Tuy nhiên nhược điểm của nó là khó xác định cổ khốiphồng, vị trí giải phẫu tương quan của động mạch mạc treo, động mạch chậukhi khối phồng lan sâu xuống tiểu khung Khó thăm khám nếu thành bụngquá dày hoặc nhiều hơi trong ruột

Thường chụp động mạch vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phồngđộng mạch chủ nhiễm trùng nhưng đây là thủ thuật xâm lấn, có gây nên biếnchứng chủ yếu liên quan đến can thiệp mạch, nghẽn mạch ngoại biên vàkhông cho phép đánh giá những tổn thương ngoài lòng mạch

Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọnnhằm phát hiện khi nghi ngờ phồng động mạch nhiễm trùng kích thước lớn

; phương pháp này cho phép dựng hình 3 chiều của động mạch để lập kếhoạch phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch và xác định các biến chứng kèmtheo

Việc sử dụng phương pháp chụp cộng hưởng từ để phát hiện phồng độngmạch chủ nhiễm khuẩn được mô tả trong một số báo cáo về những trườnghợp phồng động mạch chủ nhiễm khuẩn Những hạn chế so với chụp cắt lớp

vi tính là thời gian chụp dài hơn, nhạy cảm hơn với chuyển động, độ phân giảithấp hơn và phạm vi đánh giá nhỏ hơn

X-quang phổi là một xét nghiệm định hướng chẩn đoán trong trường hợpphồng động mạch chủ ngực.Trong trường hợp náy có thể thấy trung thất rộng,đám mờ gần động mạch chủ ngực hoặc cung động mạch chủ, tuy nhiên vẫncần một phương pháp khác để chẩn đoán phình động mạch chủ ngực

Sự thay đổi sớm trong sự hình thành phồng động mạch chủ viêm baogồm bất thường của thành động mạch, phù nề quanh động mạch, khối nhu môquanh động mạch, khí quanh động mạch.Phù nề quanh động mạch như mộtkhối chất béo hoặc vành giảm tỷ trọng đồng tâm trên phim cắt lớp vi tính ,, Vành đồng tâm hoặc lệch tâm của mô viêm quanh động mạch chủ có thểphát triển, trên phim cắt lớp vi tính ban đầu nó giống như một khối đồng nhấttăng độ tương phản ,,

Khối bám xung quanh động mạch chủ là biểu hiện của phồng độngmạch nhiễm trùng, được tìm thấy ở 48% bệnh nhân Khí quanh động mạchhiếm khi quan sát được ,

Trên phim cắt lớp vi tính, khối phồng động mạch chủ là một ổ, thườnggiãn và tăng độ tương phản Thành động mạch có thể ở trung tâm hoặc lệchtâm, có thể một ổ hoặc nhiều ổ Đám vôi hóa thành động mạch có thể xuấthiện ở bên cạnh động mạch chủ nhiễm trùng , Đám vôi hóa và huyết khốitrong thành phồng động mạch nhiễm trùng là rất hiếm Trong một nghiêncứu, 26% các trường hợp phồng động mạch nhiễm trùng có vôi hóa trongthành và chỉ có 1 trong số 29 ca (3,4%) có huyết khối bám thành Vỡ phồngđộng mạch biểu hiện bằng thoát thuốc ra ngoài lòng mạch và có thể hình

thành máu tụ bên cạnh các túi phồng Phồng động mạch chủ nhiễm trùng cóthể vỡ vào ổ bụng, sau phúc mạc, cột sống

1.3.4.3 Vi khuẩn học

Xét nghiệm vi sinh là rất cần thiết để xác định nguyên nhân gây bệnh.Các xét nghiệm cấy máu được thực hiện trước, trong, và sau mổ đối với huyếtkhối trong túi phình và mô xung quanh Cần thiết phải nuôi cấy trong điềukiện ái khí và kỵ khí Cấy máu cần được thực hiện ở các bệnh nhân suy giảmmiễn dịch hoặc nhiễm trùng cơ hội.Thực tế, Hollieret chỉ ra rằng 10 - 25%mẫu cấy huyết khối túi phồng động mạch chủ bụng là dương tính Một vàibệnh nhân có kết quả cấy máu âm tình có thể là kết quả của việc điều trịkháng sinh trước và sau khi nhập viện

Các vi khuẩn thường xuất hiện ở bệnh nhân phồng động mạch nhiễmtrùng là: Tụ cầu vàng, Liên cầu và Salmonella; Tụ cầu chiếm khoảng 1/3 cáctrường hợp, Liên cầu và Samonella chiếm 10% mỗi loại Vi khuẩn xuất hiệntrong phồng động mạch chủ bụng trên thận nhiễm khuẩn trước 1990 thường

là Salmonella Từ 1990 cầu khuẩn Gram (+) (tụ cầu và liên cầu) chiếm ưu thếhơn trực khuẩn gram (-) như Salmonella Điều này chủ yếu do các thủ thuậtxâm lấn tại bệnh viện Salmonella là tác nhân chủ yếu trong nhiễm trùngđộng mạch chủ, Vì nó có thể xâm nhập vào nội mạc của động mạch Tụ cầuvàng kháng méthicilline đang nhanh chóng trở thành tác nhân thường gặp,đặc biệt ở những người suy giảm miễn dịch, nằm viện lâu ngày và chịu nhữngthủ thuật can thiệp nội mạch

Phồng động mạch chủ nhiễm trùng có thể do vi khuẩn lao, Tuy nhiênphồng động mạch chủ nhiễm lao rất hiếm, chỉ có 41 trường hợp được ghinhận trên toàn thế giới từ 1945 tới 1999

Johansen đã xác định tiền sử chấn thương, cùng với nhiễm khuẩn hệthống và khả năng miễn dịch bị suy giảm là những yếu tố nguy cơ của phồng

động mạch chủ nhiễm trùng Độc lực của vi khuẩn gây bệnh cũng có thể quyếtđịnh kết quả, Reddy, Trong một nghiên cứu nhỏ đã chỉ ra 4 loại vi khuẩn,Salmonella, ngay cả Bacteroides fragilis, Tụ cầu vàng và trực khuẩn mủ xanh, cómặt ở những trường hợp tử vong, vỡ phồng động mạch, nhiễm khuẩn và phồngđộng mạch trên thận xảy ra ở 10 (77%) trên 13 bệnh nhân

Bản chất phụ thuộc vào điều kiện ban đầu, cơ địa, cơ chế hình thành khốiphồng Các nhiễm khuẩn huyết do Clostridium thường kết hợp với ung thưđại tràng và định hướng làm nội soi đại tràng Khoảng hơn một chục trườnghợp phồng động mạch chủ nhiễm trùng đã được mô tả là do aspergillus Trong y văn đã đề cập đến nhiều tác nhân gây bệnh khác : Mycobacteriumtuberculosis entérobactéries (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella,Campylobacter foetus), Bacteroides, Yersinia pseudotuberculosis

Cuối cùng, đối với trường hợp cụ thể do Chlamydia pneumonia, đây là vikhuẩn nội bào được tìm thấy trong gần một nửa các bệnh nhân xơ vữa độngmạch hiện được coi là yếu tố nguy cơ tim mạch tiềm tàng Một vài trườnghợp khác, Chlamydia pneumoniae thúc đẩy sự phát triển của phồng độngmạch , tuy nhiên vai trò của nó còn đang tranh cãi

1.3.5 Chẩn đoán

Kết quả cấy máu dương tính, tăng bạch cầu và tốc độ máu lắng caokhẳng định chẩn đoán phồng động mạch chủ nhiễm trùng Nhưng kết quả cấymàu thường âm tính trong khoảng 50% trường hợp Kết quả nhuộm gram vàcấy máu cũng không thống nhất trong tất cả các bệnh nhân Vi khuẩn thườngphân lập được là Salmonella, Streptococcus, Bacteroides, Escherichia coli vàStaphylococcus aureus Nói chung nhiễm vi khuẩn gram âm có xu hướngnguy hiểm hơn so với vi khuẩn gram dương

Chụp cắt lớp vi tính là thăm dò quan trọng để thiết lập chẩn đoàn phồngđộng mạch chủ nhiễm trùng Kết quả cổ điển là hình ảnh phù dịch và dày

thành động mạch chủ xâm nhập vào các mô xung quanh động mạch Sự cómặt của bóng khí chứng tỏ sự có mặt của một vi khuẩn nào đó giúp ta đưa rachẩn đoán Cắt lớp vi tính cũng cho biết vị trí và hình thái của khối phồng,mặc dù tất cả các đoạn của động mạch chủ đều có thể tổn thương song chủyếu vẫn là động mạch chủ bụng dưới thận Dựng hình ba chiều động mạchcho thấy phồng mạch dạng túi phổ biến hơn dạng thoi (80% vs 20%) Ngoài

ra, cắt lớp vi tính cho phép định hướng lấy bệnh phẩm quanh động mạch làmxét nghiệm vi sinh Chụp mạch không phải là cần thiết trong tất cả các trườnghợp, nó có giá trị trong việc xác định vị trí và mức độ của phồng động mạch.Quan trọng hơn, chụp động mạch cần thiết trong việc xác định hình thức táilập tuần hoàn

Quan trọng hơn là đánh giá trong mổ, cụ thể là sự mưng mủ của các môxung quanh động mạch là tiêu chuẩn cuối cùng để chẩn đoán ngay cả khi cấymáu không cho kết quả dương tính hay chẩn đoán hình ảnh bình thường

1.3.6 Điều trị

1.3.6.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa không thể tách rời phẫu thuật Bệnh nhân phải đượcnhập viện vào cơ sở chuyên khoa: Khoa phẫu thuật mạch máu hoặc hồi sứcnhững trường hợp có hội chứng nhiễm trùng nặng hoặc tình trạng huyết độngkhông ổn định Điều trị kháng sinh phổ rộng đường tiêm được thực hiện trướcnhững lần cấy máu đầu tiên và phù hợp với kết quả kháng sinh đồ.Tăng bạchcầu mà không có dấu hiệu của vỡ túi phồng cho phép điều trị kháng sinh 4-6tuần trước mổ.Trong trường hợp ngược lại phải tiến hành mổ cấp cứu Không

có nghiên cứu nào xác định thời gian điều trị kháng sinh sau mổ, tổng chiềudài thay đổi tùy theo tác giả từ 6 tuần đến suốt đời

1.3.6.2 Điều trị phẫu thuật

Sự phát triển của phồng động mạch chủ nhiễm khuẩn là không thể tránhkhỏi thậm chí có thể vỡ ngay cả khi đã kiểm soát tốt được tình trạng nhiễmtrùng Can thiệp phẫu thuật vẫn là rất cần thiết Chiến lược phẫu thuật hiệnvẫn còn gây tranh cãi đó là ghép đoạn động mạch tại chỗ và bắc cầu độngmạch ngoài giải phẫu Bất kể loại can thiệp tái thông mạch máu nào được lựachọn cũng phải cắt bỏ rộng rãi mô tổn thương xung quanh mạch máu (huyếtkhối, động mạch chủ và các mô xung quanh) Sử dụng thiết bị thu hồi lại máuchống chỉ định trong các trường hợp nhiễm khuẩn Cuối cùng có thể phải đặt

hệ thống dẫn lưu và kháng sinh rửa

mủ, dấu hiệu viêm tại chỗ khu trú nhẹ) nếu không nguy cơ nhiễm trùng thứ phát

là rất cao Phồng động mạch chủ hình túi giới hạn rõ, không phồng động mạchchủ liền kề có thể điều trị bằng một miếng vá Trong các trường hợp khác, người

ta thực hiện bắc cầu động mạch ngoài giải phẫu

+ Một vài điểm về kỹ thuật mổ ghép đoạn động mạch tại chỗ:

- Mê nội khí quản, đặt sonde bàng quang, sonde dạ dày

- Tư thế bênh nhân: Nằm ngửa, đặt một gối đêm dưới lưngngang mũi ức

- Mở bụng: Đi qua ổ phúc mạc hoặc ngoài phúc mạc

- Thăm dò tổn thương các tạng

- Bộc lộ khối phồng dưới ĐM thận, xuống dưới 2 ĐM chậugốc, ĐM chậu trong, ĐM chậu ngoài, bộc lộ và khống chế

ĐM mạc treo tràng dưới

- Hạ huyết áp chỉ huy bằng Nicardipin (Loxen liều 5 – 10mg/giờ)

- Heparin toàn thân liều 0,5 – 1 mg/kg

- Cặp ĐMCB trên và dưới khối phồng

- Mở dọc khối phồng, lấy bỏ tổ chức máu cục, khâu cầm máucác ĐM thắt lưng Lấy tổ chức huyết khối hoặc thành độngmạch, mô xung quanh làm xét nghiệm vi khuẩn; lấy tổ chúcthành mạch làm xét nghiệm giải phẫu bệnh

- Thay đoạn ghép: Đoạn động mạch nhân tạo tráng bạc thẳnghoặc chữ Y Miệng nối với ĐMC khâu vắt bằng chỉ Prolen4.0, Miệng nối với các ĐM chậu bằng chỉ Prolen 5.0 hoặc 6.0

- Cắm lại hoặc không ĐM mạc treo tràng dưới

- Khâu bọc mảnh ghép bằng vỏ khối phồng và phúc mạc

- Có hoặc không đặt dẫn lưu

- Lau và đóng bụng

b Bắc cầu động mạch ngoài giải phẩu.

Trường hợp hiếm hoi phồng động mạch chủ ngực – bụng nhiễm khuẩnđược điều trị bằng ghép đoạn động mạch đã được công bố Đối với một sốtrường hợp, bắc cầu động mạch ngoài giải phẫu được sử dụng rộng rãi hơn ởcác túi phình của động mạch chủ dưới thận và nhiễm trùng nặng, nhiểu mủ Nếu bệnh nhân huyết động ổn định và đoạn động mạch chậu đùi không bịnhiễm bệnh, bắc cầu động mạch có thể được thực hiện trong lần mổ đầu tiên,

điều này làm giảm thời gian thiếu máu chi, có thể thực hiện cầu động mạchngực – đùi hoặc nách – đùi bằng đường ngoài phúc mạc hoặc giữa 2 độngmạch đùi, hậu phẫu sẽ nhẹ nhàng hơn Lần mổ thứ hai, cắt lọc rộng rãi mônhiễm trùng xung quanh động mạch và đóng cẩn thận gộc động mạch.

Biến chứng của kỹ thuật này cũng đã được biết đến, đó là thiếu máu đạitràng và vùng chậu, nhiễm khuẩn mảnh ghép và huyết khối cầu động mạch.Trên tạp chí y học (1983-1991), Hayes và cộng sự thông báo tỷ lệ cắt cụt là

19 - 27 % Trong một nghiên cứu hồi cứu trên một nhóm 55 bệnh nhân(1992-1998) , tỷ lệ cắt cụt sau bắc cầu động mạch đùi – đùi là 5 % Kết quảnày tương đương với ghép đoạn động mạch tại chỗ

1.3.6.3 Điều trị nội mạch.

Các tài liệu báo cáo một số ít trường hợp bệnh nhân phồng động mạchchủ nhiễm trùng được điều trị bằng phương pháp nội mạch Số lượng bệnh

nhân ít và chưa được tổng hợp lại nên chưa thể đưa ra kết luận rõ ràng, tuy

nhiên đây là một hướng cần nghiên cứu

1.4 MẠCH NHÂN TẠO SỬ DỤNG CHO PHẪU THUẬT PĐMC BỤNG – CHẬU DƯỚI THẬN

1.4.1 Đặc điểm những mạch nhân tạo không tráng bạc và mạch tự thân

Những vật liệu thường dùng như: Dacron, PTFE, mạch ghép được bảoquản lạnh và ghép bằng đoạn tĩnh mạch tự thân Những nghiên cứu trên độngvật cho thấy sự đề kháng vi khuẩn cao của PTFE nhưng chưa có một nghiêncứu lâm sàng nào khẳng định điều đó Đối với mạch nhân tạo có tẩm khángsinh, chưa có thử nghiệm lâm sàng nào xác nhận kết quả đó , Ngược lại,mạch ghép bảo quản lạnh cho thấy sức đề kháng tốt hơn đối với vi khuẩn cảtrong phòng thí nghiệm cũng như những nghiên cứu trên lâm sàng ,, Việc sửdụng vật liệu này còn hạn chế bởi sự kém phổ biến trên thị trường hoặc bệnhnhân có lỗ rò động mạch – ruột mà theo một số tác giả đây là chống chỉ định

Ngoài ra sự phát triển lâu dài vật liệu này còn không rõ ràng và việc sử dụng

nó để tái can thiệp muộn Ghép tĩnh mạch tự thân là một lựa chọn khác, ưuđiểm của phương pháp này là sẵn có và khả năng chống nhiễm trùng Năm

1979, Ehrenfeld đã lần đầu tiên mô tả việc dùng tĩnh mạch hiển như mộtđộng mạch chủ ghép tự thân, Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra rằng độ mởtrung hạn của tĩnh mạch hiển là thấp Đường kính nhỏ của tĩnh mạch hiển lớn

và sự tăng sản nội mạc không thể tránh khỏi gây ra huyết khối ở những mảnhghép này Ngược lại, tĩnh mạch đùi nông có đường kính lớn hơn đảm bảo lưuthông lâu dài hơn Tuy nhiên, hậu quả của việc thiếu những tĩnh mạch nàykhông phải là không đáng kể: Liệt chi dưới, huyết khối tĩnh mạch, suy tĩnhmạch mạn

1.4.2 Vai trò của mạch nhân tạo tráng bạc

Từ xưa, khả năng kháng khuẩn của bạc đã được biết đến Ngày nay ionbạc được sử dụng để kiểm soát sự phát triển của vi khuẩn trong nhiều ứngdụng y khoa như làm răng, catheter và cả việc chưa vết bỏng Ion bạc cònđược sử dụng cho nhiều mục đích thông thường, như máy ảnh Việc phát hiệnbạc nano giải phóng chậm trám trong máy giặt, máy rửa bát, tủ lạnh và ghếnhà vệ sinh cũng được đưa ra thị trường Rõ ràng chúng ta đang tiếp xúc với

đa phần các sản phẩm có chưa bạc với tính năng như một chất diệt vi khuẩn.Cấu trúc mạch nhân tạo tráng bạc gồm 2 lớp Polyester được tẩm ion Ag

ở bề mặt, ngoài ra còn có các thành phần khác như: glycerol, titan, palladium,

và carbon

Cơ chế kháng khuẩn của ion bạc chủ yếu nhờ liên kiết với nhóm Thiols(SH) của một số acid amin Liau và các đồng nghiệp đã chỉ ra các acid aminnhư cysteine và các hợp chất khác như chứa các nhóm thiol natrithioglycolate kết hợp với nitrat để trung hòa trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa) [75]

Ngược lại, các acid amin có chứa một liên kết disulfide (S-S), khônghoặc chứa lưu huỳnh không thể chưng minh được hiệu quả của ion Ag.

Hình 1.2: Động mạch nhân tạo tráng bạc và cơ chế kháng khuẩn.

Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng sự tương tương tác của các ion Agvới nhóm enzym và protein thiol có vai trò quan trọng trong tiến trình thoáihóa các vi khuẩn, mặc dù thành phần tế bào khác cũng có thể xẩy ra Khảnăng diệt virus của bạc cũng có thể được giả thích bởi sự kết hợp vơi nhóm

(S-H) Lukens đã gợi ý rằng muối bạc và kim loại nặng khác như đồng tácdụng bằng cách kết hợp với nhóm enzym quan trọng của nấm.

Ion bạc gây ra việc phát tán các ion kali từ các vi sinh vật, màng tế bàochất của vi khuẩn hoặc vi khuẩn mà màng nội bào cũng chứa nhiều enzyme áitính cao có thể là mục tiêu của các ion bạc [76]

Ngoài tác dụng trên enzym, các ion Ag gây ra những thay đổi khác về visinh vật Bạc nitrat gây ức chế sự phát triển của Crytococcus neoformans vàđược gửi trong tế bào chất của tế bào, tạo thành các ion Ag ức chế sự phânchia tế bào và làm tổn hại đến màng tế bào và các bào quan của P.aeruginosa.Cuối cùng, các ion Ag tương tác với acid nucleic, tương tác chủ yếu vớiphốt phát DNA mặc dù việc loại bỏ vi khuẩn thông qua sự tương tác này làkhông rõ ràng

Từ 2001 tới 2002, Batt M và cộng sự đã thực hiện ghép đoạn động mạchnhân tạo tráng bạc cho 27 bệnh nhân tại 7 trung tâm của châu Âu ( Pháp,Thủy Điển, Tây Ban Nha và Anh), tỷ lệ tử vong là 15% Mạch nhân tạo trángbạc đầu tiên thể hiện khả năng kháng khuẩn rõ rệt trên các bệnh nhân nhiễmtrùng mạch nhân tạo bao gồm nhiễm trùng trong bệnh viện

Hình 1.3: Mạch nhân tạo tráng bạc.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân được chẩn đoán PĐMC bụng – chậu dưới thận đã đượcphẫu thuật có sử dụng mạch nhân tạo tráng bạc

2.2 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Khoa phẫu thuật tim mạch lồng ngực bệnh viện hữu nghị Việt Đức

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu và hồi cứu.

2.3.2 Thời gian nghiên cứu

12/2010 đến 9/2014

2.3.3 Cỡ mẫu: Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

2.3.4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân phồng động mạch chủ bụng – chậu dưới thậnđược phẫu thuật ghép đoạn mạch nhân tạo tráng bạc

2.3.4.1 Dấu hiệu lâm sàng

+ Đau bụng, hoặc thắt lưng

+ Khối đập theo nhịp tim

+ Hội chứng chảy máu trong phúc mạc hoặc sau phúc mạc

+ Sốc mất máu

+ Toàn thân:

- Sốt kéo dài hoặc hội chứng nhiếm trùng

- Hội chứng thiếu máu

- Hình thái: hình túi, hình thoi.

2.3.4.3 Phẫu thuật: Thay đoạn mạch nhân tạo tráng bạc.

- Mổ cấp cứu hoặc mổ kế hoạch

- Tổn thương trong mổ: Viêm quanh động mạch, huyết khối trong lòngmạch, Vỡ vào khoảng sau phúc mạc, trong phúc mạc, cột sống thắt lưng,không vỡ

- Sử dụng đoạn mạch thẳng, mạch chữ Y hay miếng vá

- Vi khuẩn: cấy máu trước, trong và sau mổ; cấy huyết khối, thành độngmạch và mô xung quanh động mạch

- Giải phẫu bệnh: Tổ chức thành mạch túi phồng

- Sử dụng kháng sinh trước trong và sau phẫu thuật

2.3.5 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm trùng mạch nhân tạo đã điều trịghép mạch trước đó Vào viện với lý do :

- Nhiễm trùng mạch nhân tạo

- Dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ

2.4 CÁC BIẾN CỐ NGHIÊN CỨU

- Tiền sử tiêm kháng sinh, can thiệp nội mạch

2.4.2 Các biến cố theo mục tiêu

- Toàn thân: mạch, nhiệt độ, huyết áp, cân nặng, sốt kéo dài, HCNT,HCTM

- Dấu hiệu lâm sàng : đau bụng, thắt lưng, khối đập theo nhịp tim, chảymáu trong ổ bụng và sau khoang phúc mạc

- Trước mổ:

- Công thức bạch cầu, VSS

- CRP

- Chức năng gan : ASAT, ALAT, Bilirubinémie

- Chức năng thận : Urê, Créatininémie

- Diện giải đồ

- Hình ảnh : XQ, siên âm doppler, cắt lớp

- Đông máu (APTT, PT).

- Trong mổ: Thay đoạn mạch nhân tạo tráng bạc.

- Mổ cấp cứu hoặc mổ phiên

- Tổn thương trong mổ: Viêm quanh động mạch, huyết khốitrong lòng mạch, Vỡ vào khoảng sau phúc mạc, trong phúcmạc, cột sống thắt lưng, không vỡ

- Sử dụng đoạn mạch thẳng, mạch chữ Y hay miếng vá

- Sử dụng kháng sinh trước trong và sau phẫu thuật

- Sau mổ:

- Hình ảnh: CT, Siêu âm : Kiểm tra lưu thông dòng máu qua

đoạn mạch nhân tạo tráng bạc

- Bilan nhiễm trùng : CTM, VSS, CRP

- Vi sinh: Bệnh phẩm là : huyết khối trong khối phồng, thànhmạch khối phồng, hoặc mô xung quanh khối phồng

- Kết quả cấy máu làm kháng sinh đồ

- Thời gian và sử dụng các loại kháng sinh

- Biến chứng sớm sau mổ

- Thời gian nằm viện

- Kết quả khám lại của bệnh nhân

2.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ THU THẬP SỐ LIỆU

+ Công cụ thu thập thông tin là bệnh án mẫu được thiết kế chuyên

biệt phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu

+ Các số liệu được xử lý bằng phần mêm SPSS 16.0

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1 Phân bố về giới của nhóm đối tượng nghiên cứu

Tiền sử n Tỷ lệ (%)Hút thuốc lá

Tăng huyết ápSuy thậnĐái tháo đường (Typ II)

Tăng lipid máuBệnh mạch vànhBệnh mạch nãoBệnh khácPhẫu thuật

3.2 ĐẶC ĐIỂM RIÊNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU