Đánh giá kết quả phẫu thuật cấp cứu phồng động mạch chủ bụng dưới thận tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gọi phồng động mạch chủ bụng (PĐMCB) đường kính đoạn động mạch chủ lớn 1,5 lần đường kính đoạn động mạch lành phía Kích thước trung bình ĐMCB đoạn thận người Việt Nam 16 – 18mm ( người châu Âu 20mm) [3] Như kích ĐMCB > 28mm gọi PĐMCB ( anévrysme), từ 19-27mm gọi giãn ĐMCB (éctasie) [9] Phồng động mạch chủ bụng bệnh mạch máu thường gặp nước phát triển Việt Nam: Pháp đặc biệt Mayo Clinic (Mỹ) có báo cáo lên tới 5000 trường hợp phẫu thuật PĐMCB từ 1990-1999, bệnh viện Chợ Rẫy có 207 trường hợp thời gian từ năm 1993-2000, bệnh viện Việt Đức mổ trung bình 50 trường hợp PĐMCB/ năm, số lượng bệnh nhân năm sau cao năm trước [9] Biến chứng nguy hiểm nhất, gây tử vong cao PĐMCB vỡ túi phồng Trong năm gần có nhiều tiến chẩn đoán, gây mê hồi sức , phẫu thuật săn sóc sau mổ, tỉ lệ tử vong sau nhập viện bệnh nhân PĐMCB vỡ cao từ 30% đến 70% [1], [2], [77] Vì vậy, nói cách lý tưởng trường hợp PĐMCBDT cần phải mổ trước diễn biến tới vỡ túi phồng Vấn đề phải kiểm soát bệnh, theo dõi chặt chẽ tiến triển khối phồng định mổ cấp cứu, mổ phiên cách hợp lý Mổ cấp cứu vỡ PĐMCB giảm dần từ 60% thập kỉ 80 30% vào năm thập kỉ 90 [93] Tùy theo giai đoạn vị trí chỗ chảy máu mà chia PĐMCB vỡ làm loại: vỡ mở “open rupture”, vỡ kín “ closed rupture”, vỡ vào tạng kế cận, vỡ mạn tính “ chronic rupture” [34] Chỉ định mổ cấp cứu PĐMCB dựa vào nhiều yếu tố: lâm sàng, cận lâm sàng thể vỡ PĐMCB Nhưng nhiều tác giả giới Việt Nam có chung quan điểm mổ cấp cứu PĐMCB khi: khối phồng vỡ, dọa vỡ, có biến chứng gây tắc mạch, chèn ép tạng xung quanh, vỡ vào ống tiêu hóa [9], [78], [93] Ở Việt Nam, bệnh lý mạch máu xuất ngày nhiều liên quan tỷ lệ thuận với tuổi thọ yếu tố nguy (đái tháo đường, thuốc lá, béo phì…), phồng động mạch chủ bụng biến chứng vỡ PĐMCB không nằm ngồi xu Tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1989-1998 có 28% trường hợp mổ vỡ PĐMCB đến năm 2002 số bệnh nhân PĐMCBDT mổ cấp cứu 33,3% [7], [8] Tại bệnh viện Bình Dân Nhân Dân Gia Định từ 1991-2004 tỉ lệ mổ cấp cứu 32% [15] Riêng hai năm từ 19982000 có 70 bệnh nhân PĐMCBDT mổ có 20 bệnh nhân mổ cấp cứu (19%) [1] Từ lý mà PĐMCBDT nghiên cứu điều trị thành công đề tài hấp dẫn cần nghiên cứu sâu nhiều khía cạnh hồn cảnh khác Xuất phát từ đòi hỏi thực tiễn chỳng tụi tin hnh ti: ánh giá kết phẫu thuật cấp cứu phồng động mạch chủ bụng dới thận bệnh viện Việt Đức nhằm hai mục tiêu sau : Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng PĐMCBDT đợc mổ cấp cứu bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật cp cứu P§MCBDT Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ PĐMCB 1.1.1 Trên giới PĐMCB mô tả nhà giải phẫu Versalius từ kỉ 16.Năm 1728 Lancisi xuất ‘‘ De Motu Cordis et Sangguis in Animal’’ nói tất bệnh nguyên, bệnh sinh thông báo số trường hợp PĐMC [72] Những cố gắng điều trị phẫu thuật người John Hunter ( 1728-1793) Cooper (1768-1841) tiến hành với mục đích thắt phía túi phồng [33] Năm 1831 Alfred Velpeau đưa đôi kim vào phồng động mạch nhằm tăng khả huyết khối Tiếp theo phương pháp gây nghẽn mạch kỹ thuật đặt sợi nhân tạo chằng chịt vào lòng mạch Tới năm 1948, Rea sử dụng chất Cellophane bao bọc túi phồng phần cổ, phía trước hai bên với ý định tạo nên lớp xơ hoá nhằm hạn chế giãn nở khối PĐMCB [54], [72] Trường hợp mổ ghép PĐMCB Charles Dubost cộng thực ngày 26-3-1951 bệnh viện Broussais-Paris Tác giả cắt bỏ túi phồng ĐMCB ngã ba ĐM chủ-chậu khối u, thay đoạn ĐMC ngực đồng loại lấy từ tử thi Công bố đựoc coi bước phát triển quan trọng phẫu thuật ghép nối ĐMCB Sau De Bakey người xây dựng tiêu chuẩn hóa phẫu thuật ĐMC Năm 1964, ông công bố thống kê gồm 1719 PĐMC cắt đoạn ghép [89] Năm 1952 xuất ống ghép mạch nhân tạo Vinyon-N Arthur B Voorhees chế tạo [60] Năm 1953, Seldinger tìm phương pháp chụp ĐM xuyên qua da, giúp đánh giá thương tổn mạch máu xác Năm 1954, Charles Rob thực ghép ĐM vật liệu tổng hợp London Tới năm 1956, Creech tiến hành mở túi PĐMCB đặt vào bên lòng túi phồng đoạn ống nhân tạo để ghép Kể từ đó, với tiến phẫu thuật hồi sức đưa phương pháp thay đoạn ĐMC tổn thương thành phẫu thuật an toàn thực thường xuyên điều trị PĐMCB [54], [56] Đa số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong sớm sau mổ phiên PĐMCBDT 5%, mổ cấp cứu vỡ PĐMCBDT tỷ lệ chiếm từ 40-60% [40] Theo nghiên cứu Rohrer bảng tự đánh giá chất lượng sống 165 bệnh nhân thấy khơng có khác biệt cách sống, mức độ độc lập khả lao động hai nhóm sau mổ phiên mổ cấp cứu vỡ phồng 80% bệnh nhân ghi nhận có chất lượng sống tốt, độc lập làm việc, nhờ giúp đỡ tối thiểu người xung quanh (điểm chất lượng sống ≥ 32) [63] 1.1.2 Tại Việt Nam Trường hợp PĐMCBDT phát mổ thành công vào năm 1971 bệnh viện Việt Đức Từ tới phẫu thuật điều trị PĐMCB phát triển rõ rệt nhiều cơng trình nghiên cứu cơng bố [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10] Theo tác giả Lê Ngọc Thành, Đồn Quốc Hưng (Bệnh viện Việt Đức) tỷ lệ tử vong sớm sau mổ cấp cứu vỡ khối phồng 9%(1/11), khơng có tử vong sớm sau mổ phiên [8] Theo Đinh Xuân Huy nghiên cứu 85 bệnh nhân PĐMCBDT phẫu thuật năm (19952001) tỷ lệ tử vong 10.6% (9 trường hợp), tỷ lệ tử vong mổ phiên chiếm 1.6% mổ cấp cứu vỡ PĐMCBDT 33% (8/24 trường hợp) [7] Theo báo cáo Cao Văn Thịnh Văn Tần ( Bệnh viện Bình DânHồ Chí Minh) tỷ lệ tử vong sớm sau mổ cấp cứu vỡ phồng ĐMCBDT 25%(2/8) ca tỷ lệ tử vong sau mổ phiên 2,4% (1/42 ca) [2] Theo Văn Tần nghiên cứu 1007 bệnh nhân phồng ĐM chủ - chậu điều trị Bệnh Viện Bình Dân từ năm 1991 đến năm 2005, số bệnh nhân PĐMCB tăng dần năm Số bệnh nhân điều trị nội 353(35%) , phẫu thuật cho 654(65%) bệnh nhân, phẫu thuật cấp cứu 36% [93] Theo Lê Nữ Thị Hòa Hiệp BV Bình Dân BV Nhân Dân Gia Định TP HCM từ 1-1991 đến 72004 có 557 trường hợp PĐMCBDT mổ, mổ cấp cứu 32% biến chứng mổ cấp cứu 23,8%,tử vong 12,2% [15] 1.1 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG 1.1.1 Giới hạn đường ĐMCB đoạn cuối ĐMC, chui vào ổ bụng qua lỗ hoành, lệch sang trái đường giữa, tương ứng với phần thân đốt sống thắt lưng 12 chiếu trước mũi ức Hướng xuống chếch vào trước, tận giữa, ngang phần đốt sống thắt lưng 4, chia hai nhánh tận động mạch chậu gốc, tạo với góc 60°, tương ứng với điểm chiếu lên thành bụng cách rốn 1-2cm Theo Lê Văn Cường, môn giải phẫu học trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, qua phẫu tích xác ướp người lớn Việt Nam, đoạn ĐMCB 1/3 13.45mm, đoạn 1/3 10.87mm [13] Theo Cao Văn Thịnh cách khảo sát đường kính ngang đoạn ĐMCBDT thành phố Hồ Chí Minh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, đo trực tiếp phẫu thuật ổ bụng Kết ghi nhận: người Việt nam, nam giới trung bình 54 tuổi có đường kính ngang ĐMCBDT 1.9cm nữ giới trung bình 58 tuổi 1.7cm [3] Trong nghiên cứu Ouriel cộng [58], đường kính trung bình ĐMC chụp CLVT là: 21±0,5mm; đường kính ĐMC thay đổi tùy theo giới: nam 23mm±1mm; nữ 19mm±1mm Nói chung so với người phương tây đường kính ĐMCBDT người Việt Nam nhỏ 1.2.2 Các nhánh - Hai động mạch hoành - Động mạch thân tạng - Động mạch mạch treo tràng - Các động mạch thận, hai động mạch sinh dục - Động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch giữa, đôi động mạch đốt sống thắt lưng: đôi hai bên mặt sau ĐMCB, có khoảng 4-6 đôi - Các nhánh động mạch tiểu khung nhánh động mạch thận phụ Hình 1.1: Các nhánh ĐMCB ( Theo Netter F- Atlas of human anatomy-216B [57]) Ngang mức đốt sống TL4, ĐMCB chia hai nhánh ĐM chậu gốc phải trái Cả hai nhánh chếch xuống dưới, tới gần khớp chậu, ĐM lại chia làm hai nhánh ĐM chậu trong, ĐM chậu 1.2.3 Liên quan sau phúc mạc - Đám rối thần kinh giao cảm quanh ĐMCB - Tĩnh mạch chủ dưới: đầu sau chạc ĐMC chạy song song áp sát phía phải, lên tới lỗ hồnh tách cột trụ phải hồnh 10 Hình 1.2: Liên quan PĐMCBDT với thận hình móng ngựa ( Theo Kieffer E [89]) A Động mạch thận vị trí bình thường B Động mạch thận vị trí bình thường, ngồi có nhánh xuất phát từ phía PĐMCB - Bên trái ĐMCB liên quan tới tuyến thượng thận, bờ cuống thận trái Có thể gặp thận hình móng ngựa kết hợp với PĐMCBDT, lưu ý có 20% ĐM thận hình móng ngựa xuất phát vị trí bình thường [89] - Liên quan niệu quản, động mạch tử cung-buồng trứng(nữ) bắt chéo mặt trước động mạch chậu Bất thường bẩm sinh tĩnh mạch chủ tĩnh mạch thận trái gặp chiếm 2% Những bất thường ảnh hưởng đến việc phẫu thuật phồng ĐMCB đặc biệt cấp cứu lúc phẫu trường hẹp, máu tụ sau phúc mạc lớn, tình trạng bệnh nhân nặng, cần phải nắm giải phẫu biến đổi 69 phồng bụng mềm, XQ thường CT scanner cho thấy khối phồng vỡ mạn tính ăn mòn cột sống [16] Ngồi có tỉ lệ định PĐMCBDT chẩn đoán từ trước bệnh nhân tự sờ thấy khối phồng (u bụng) mà không đến khám Tùy theo nghiên cứu mà tỉ lệ PĐMCB phát theo dõi khác Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ bệnh nhân phát vỡ PĐMCB trước mổ Tác giả nghiên cứu Thời gian Số BN có vỡ BN phát PĐMCB từ trước Sani Joanna L[70] 1996-2002 269 50/269(20,2%) Đoàn Quốc Hưng[10] 1989-1998 18 17/18(94%) Đỗ Hoàng Tuấn[11] 1989-1996 10 8(80%) BV Bình Dân[1] 1998-2000 22 7(31,8%) Chúng tơi(bảng 3.5) 2000-2008 23 15/23(65%) Mối liên hệ chẩn đoán trước mổ chẩn đốn mổ (bảng 3.6) chúng tơi nhận thấy có 23 bệnh nhân chẩn đốn sau mổ PĐMCB vỡ, có 15 bệnh nhân chẩn đoán trước mổ, 5(21,7%) bệnh nhân dọa vỡ mổ khối phồng vỡ Đặc biệt có bệnh nhân trước mổ chẩn đốn có biến chứng có bệnh nhân mổ chẩn đốn vỡ mạn tính, bệnh nhân khối phồng vỡ mặt sau bên phải Nhưng điều quan trọng tất trường hợp vỡ PĐMCB mổ cấp cứu kịp thời Các xét nghiệm cận lâm sàng thực mô tả qua bảng (3.2) bên cạnh thăm khám lâm sàng góp phần xác định chẩn đốn PĐMCB, xét nghiệm cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng nhằm mơ tả tổn thương túi phồng, đánh giá tình trạng bệnh Xét nghiệm máu đánh giá qua số Hematocrit, chúng tơi có 21% bệnh nhân có xét nghiệm Hematocrit < 30% Điều phù hợp với kết nghiên cứu BV Chợ Rẫy [14] 70 qua 53 trường hợp phẫu thuật PĐMCBDT có 17,3% bệnh nhân có Hct 50 mm chiếm 92,1% Điều phù hợp với Cao Văn Thịnh [1] bệnh nhân PĐMCB vỡ dọa vỡ nghiên cứu có đường kính khối phồng > 5cm 65,7% Điều có khác biệt so với kết Phạm Hồng Đức [18] nghiên cứu 24 bệnh nhân thì: đường kính ngang < 50mm chiếm cao 54,2%; đường kính 50mm -70mm chiếm 29,1%; >70mm chiếm khoảng 16,7%, khác bệnh nhân chúng tơi bệnh nhân mổ cấp cứu 71 Ngồi vai trò chẩn đốn xác định vị trí PĐMCBDT, CLVT phát trường hợp vỡ khối phồng sau cột sống tổ chức xung quanh bọc lại mà khơng chẩn đốn qua siêu âm Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân CLVT có hình ảnh PĐMCB vỡ ăn mòn vào cột sống điều có giá trị cho việc điều trị, hai bệnh nhân phẫu thuật cố định cột sống sau lấy bỏ khối phồng ĐMCB [16] Bên cạnh phương pháp chụp động mạch có tiêm thuốc cản quang chụp ĐM xóa kỹ thuật số giữ vai trò quan trọng Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân thực hiện, để xác định mức độ hẹp ĐM chậu trước phẫu thuật Phương pháp có ưu điểm xác định hình ảnh khối PĐMCB, hẹp hay tắc ĐM thận, có tổn thương ĐM phía hay khối phồng Nhưng bên cạnh phương pháp chẩn đốn can thiệp với nhiều biến chứng, nên chụp ĐMC cản quang sử dụng số trường hợp định 4.1.4 Chỉ định điều trị PĐMCBDT Về mặt lý thuyết tất trường hợp PĐMCB cần phải mổ trước xảy biến chứng vỡ túi phồng, trái lại không nên mổ trường hợp mà bệnh nhân tử vong trước thời điểm vỡ túi phồng nguyên nhân khác Thực tế khó dự đốn xác thời gian diễn biến thực biến chứng vỡ túi phồng nhiều yếu tố chi phối Chỉ định phẫu thuật cấp cứu tác giả thể qua bảng sau Bảng 4.3: Chỉ định mổ cấp cứu Tác giả Chỉ định mổ 1.Văn Tần [93] 2.Lê Nữ Thị Hòa Hiệp[15] Vỡ Dọa vỡ -Wahlberg[78] Chúng tơi Vỡ -Bradbury A [26] Vỡ (bảng 3.5) Vỡ Dọa vỡ Dọa vỡ Dọa vỡ Cao văn Thịnh[1] 72 Có biến chứng: Có biến chứng Có biến chứng: Có biến chứng Khối phồng dò vào tĩnh Khối phồng dò -Vỡ vào tá tràng, -Ăn mòn cột mạch,dò vào ống tiêu hóa vào ống tiêu hóa, vào tĩnh mạch thuyên tắc mạch chi tắc mạch chi cấp cứu sống -Thuyên tắc mạch - Tắc mạch chi chân -Chèn ép: ống tiêu hóa, niệu quản, thân đốt sống Tỉ lệ chiếm 1/3(n=654) chiếm 32% 20/70(29%) 30% 55/158(34,8%) Theo bảng 3.6 ta thấy định trước mổ dọa vỡ có biến chứng mở kiểm tra khối phồng vỡ Điều cho thấy việc chẩn đoán vỡ khối phồng ĐMCB kết hợp lâm sàng cận lâm sàng phải kết hợp với mổ đặc biệt vỡ khối phồng thể vỡ kín (closed rupture) thể vỡ mạn tính (Chronic rupture) [8], [16], [34] Trong nghiên cứu (bảng 3.19 ) : 23 bệnh nhân vỡ PĐMCB vỡ vào ổ bụng tự có bệnh nhân có bệnh nhân tử vong, có 11 bệnh nhân vỡ sau phúc mạc tử vong bệnh nhân, trường hợp tử vong lại vỡ thành sau bên trái, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P = 0,002 Kích thước khối phồng yếu tố phải xét đến đánh giá định mổ, theo khuyến cáo Hiệp Hội Phẫu Thuật Mạch Máu Bắc Mĩ [84] tỉ lệ vỡ khối phồng hàng năm 3-15% khối phồng từ 50 – 55 mm, từ 20 – 40% khối phồng >70 mm Sterpetti cộng [67] sau mổ tử thi 297 ca PĐMCB thấy tỷ lệ vỡ 5% với PĐMCB < 60mm; 39% với PĐMCB có đường kính 60 – 70mm, 65% với khối phồng > 70mm Trong nghiên cứu bệnh nhân có đường kính khối phồng >50 mm chiếm 92,1%( bảng 3.4) 4.2 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỶ LỆ SỐNG SAU MỔ 4.2.1 Tỉ lệ tử vong sau mổ cấp cứu PĐMCBDT 73 Trong năm gần nhờ có tiến kỹ thuật mổ, kinh nghiệm gây mê hồi sức chăm sóc hậu phẫu mà tỷ lệ tử vong sau mổ PĐMCBDT giảm dần Tuy nhiên tỷ lệ có thay đổi theo nghiên cứu thời điểm tiến hành nghiên cứu, tham khảo qua việc so sánh tỉ lệ tử vong sau mổ PĐMCB với nghiên cứu nước Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ tử vong sau mổ PĐMCB cấp cứu Tác giả Số BN nghiên cứu Thời điểm nghiên cứu Tử vong sau mổ cấp cứu Văn Tần[93] 1007 1991-2005 25% Lê Nữ Thị Hòa Hiệp[15] 559 1991-2004 23,8% Cao Văn Thịnh [1] Andrew D [22] Ritwick Raj B [64] 70 2601 36 1998-2000 1992-2001 1992-2005 25% 40,8% 42% Hatori N et al[38] 33 1978-1999 33,3% Bradbury R [29] 27 1997-1999 37% Chúng (bảng3.21) 55 2000-2008 4.2.2 Nguyên nhân gây tử vong sớm sau mổ PĐMCB 21,8% Theo bảng 3.16 nguyên nhân tử vong sớm sau mổ suy thận, chảy máu sau mổ, thiếu máu đại tràng, biến chứng suy hô hấp biến chứng tim A,Chảy máu sau mổ: biến chứng gặp khoảng 5%[1] trường hợp, gần 50% trường hợp chảy máu từ vị trí đầu nối ĐMC ống ghép nhân tạo tổ chức thành mạch mủn nát, viêm chấn thương kẹp hay phẫu tích ĐMC dưới, tĩnh mạch gốc Theo tác giả Đinh Xuân Huy[7] có trường hợp chảy máu sau mổ trường hợp mổ lại kịp thời nên khơng tử vong Còn lại trường hợp tử vong bệnh nhân viện, nguyên nhân chảy máu miệng nối trung tâm bị bục Trong nghiên cứu Văn Tần [93] 654 trường hợp có trường hợp chảy máu sau mổ, tử 74 vong trường hợp Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân chảy máu sau mổ, bệnh nhân mổ lại sau 4h, kiểm tra nguyên nhân chảy máu máu rỉ từ diện bóc tách bệnh nhân sau tử vong suy đa tạng B, Suy đa tạng sau mổ PĐMCB nguyên nhân thường gặp đễ đưa tới tử vong Trong suy thận mối nguy lớn đưa tới suy đa tạng [25], [65] Mức độ nguy hiểm đe dọa tình trạng bệnh nhân tùy thuộc vào số quan bị suy yếu Nếu suy quan người bệnh có may điều trị ổn định, suy quan nguy tử vong 40%, suy quan nguy tử vong 100%[1] Nguyên nhân suy thận thiếu khối lượng tuần hoàn, giảm cung lượng tim, giảm dòng máu đến thận trường hợp vỡ PĐMCB cặp ĐMCB thận kéo dài [7], [64] Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân sau mổ bị suy thận ( bảng 3.16) chiếm tỷ lệ 7,3% tử vong bệnh nhân (50%) C Biến chứng tim: Từ năm 1960 bệnh nhân tử vong sau mổ PĐMCB có liên quan đến bệnh tim chiếm 10%, tỉ lệ 1-4% [1] Theo Cao Văn Thịnh tử vong sau mổ PĐMCB tính tới cuối thời gian theo dõi 28,6%, số trường hợp tử vong 30% nhồi máu tim Để hạn chế tối thiểu biến chứng cần phải đảm bảo cung lượng tim tốt, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy tim Nguy nhồi máu tim sau mổ bệnh nhân Hematocrit 30 phút; tụt nhiệt độ, toan chuyển hóa( PH 76 Giảm tri giác 78 Hemoglobin < 9g/dl Creatinine > 190µmol/l ECG có dấu hiệu thiếu máu Nếu xuất 3/5 tiêu chuẩn: Tỉ lệ chết 100%, 2/5 tỉ lệ chết 72%, có tiêu chuẩn tỉ lệ chết 37% Trong nghiên cứu chúng tơi khác biệt nhóm từ vong sống sau mổ Creatinin>160µm Hematocrit 8,3mmol/l Theo biểu đồ 3.1 nhóm tuổi >75 chúng tơi chiếm 17,3% 4.3.THỜI GIAN VÀ CHẤT LƯỢNG SỐNG SAU MỔ Phồng ĐMCBDT bệnh lý đặc trưng người có tuồi, tuổi thọ chất lượng sống sau mổ bệnh nhân không bị chi phối kết mổ xẻ mà việc điều trị phối hợp bệnh nhân kèm theo có tốt hay khơng Thời gian sống sau mổ PĐMCB nhiều tác giả đề cập đến Kết cho thấy mổ phiên không khác biệt so với nhóm mổ cấp cứu khối phồng[7] Rohrer cộng nghiên cứu hồi cứu 65 bệnh nhân sau mổ vỡ PĐMCB nhận thấy tỷ lệ sống lâu dài sau mổ năm, năm, 10 năm khơng có khác biệt so với 100 bệnh nhân mổ phiên PĐMCBDT [63] Theo Đinh Xuân Huy [7] thời gian sống trung bình 58 bệnh nhân sau mổ PĐMCB 32,84 tháng, khơng có khác biệt thời gian sống trung bình nhóm mổ phiên mổ cấp cứu(khơng có ý nghĩa thống kê) Trong nghiên cứu Cao Văn Thịnh [1] thời gian sống sau mổ 19,22 tháng Theo Simon Rinckenbach cộng [71] nghiên cứu 632 bệnh nhân thời gian sống sau mổ 12 tháng nghiên cứu Hisanaga M [44] thời gian sống sau mổ giao động từ 0,5 20 năm Trong nghiên cứu (biểu đồ 3.9) thời gian sống trung bình 23,5 tháng, bệnh nhân lâu 96 tháng Các biến chứng toàn thân bệnh lý xơ vữa động mạch 79 yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sống sau mổ lâu dài PĐMCB Theo Hollier LH cộng [45] nguyên nhân tử vong xa sau mổ PĐMCBDT hay gặp là: Bệnh lý mạch máu(44%), ung thư (15%), đột quỵ(9%), bệnh phổi tắc nghẽn(6%) Theo Đoàn Quốc Hưng [8] tử vong sau mổ chủ yếu TBMMN, bục miệng nối, nhồi máu tim Trong nghiên cứu (bảng 3.21) tỷ lệ tử vong sau mổ 10,9%( bệnh nhân) Trong có bệnh nhân tử vong nhà đột ngột, khai thác từ người nhà bệnh nhân có đau thắt ngực cao huyết áp bệnh nhân tử vong ung thư phổi bệnh nhân tử vong TBMNN bệnh nhân tử vong bệnh viện tuyến huyện bệnh cảnh đau bụng đột ngột, tụt huyết áp (chúng tơi nghĩ khả bục miệng nối) Khơng có định nghĩa rõ ràng chất lượng sống khơng có kỹ thuật đo lường đủ tin cậy Nhưng điều dễ hiểu tất cảm giác đau đớn, khả làm việc hay phải có người giúp đỡ sinh hoạt hàng ngày phần phản ánh sống [7] Muốn lượng giá chất lượng sống phải đánh giá tình trạng sức khỏe tâm thần, sức khỏe thể chất, xúc cảm, tình trạng sinh lý Trên giới có nhiều nghiên cứu chất lượng sống bệnh nhân sau mổ PĐMCB [75] Bảng 4.6 Những nghiên cứu chất lượng sống sau mổ PĐMCB Tác giả Năm Donnell O 1976 Treiman et al 1982 Rohrer et al 1988 Ramshorst V 1990 Hennessy et al 1998 Eskandari et al 1998 Joseph et al 2002 Đinh Xuân Huy 2002 Theo Anders Nghiên cứu Số BN Cách thức điều tra Hồi cứu Tác giả tự thiết kế Hồi cứu Tác giả tự thiết kế Hồi cứu 26 Self evaluation of life function scale Hồi cứu 55 Self evaluation of life function scale Hồi cứu 14 Helth questionnaire and Rosser index Hồi cứu 28 SF 36 Hồi cứu 26 SF 36 Hồi cứu 85 Self evaluation of life function scale Wanhainen [23] đánh giá chất lượng sống hệ thống SF 36(SF-36 Scale and Component Scoring for SPSS) 80 xác cho kết chất lượng sống nhóm phẫu thuật cấp cứu mổ PĐMCB với mổ theo chương trình (ở mức trung bình tốt) Nhược điểm phương pháp có nhiều câu hỏi (36 câu), có nhiều câu hỏi không phù hợp với bệnh nhân Việt Nam, bên cạnh việc tính tốn phức tạp Trong nghiên cứu xử dụng thang điểm đánh giá chất lượng sống sau mổ PĐMCBDT (Self evaluation of life function scale) Theo Đinh Xuân Huy [7] nghiên cứu 51/83 bệnh nhân chất lượng sống nói chung tốt chiếm 86,3% với số điểm trung bình 35,7 điểm Trong có 13,7% mức trung bình khơng có trường hợp mức chất lượng sống Trong nghiên cứu chúng tơi có 38 bệnh nhân sống liên lạc có 71,1% đến khám, 28,9% liên lạc qua điện thoại (bảng 3.23) Kết cho thấy (bảng 3.25) có 73,4% bệnh nhân mức chất lượng sống tốt, 26,3% bệnh nhân mức chất lượng sống cao Sự so sánh điểm trung bình chất lượng trung bình hai nhóm ≤ 70 tuổi >70 tuổi (người cao tuổi) gần (sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê P = 0,823) Chỉ có câu hỏi tình hình sức khỏe bệnh nhân (câu 1) có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm Tất câu hỏi khác khả độc lập, làm việc, sức khỏe tinh thần, quan hệ xã hội …đều không thấy khác biệt Trong số 38 bệnh nhân có 71,1% làm siêu âm (bảng 3.24) có bệnh nhân siêu âm có hẹp ĐMC gốc P 20%, bệnh nhân hẹp 30% miệng nối bệnh nhân có phình ĐMC phía mạch nhân tạo (30mm) Cả trường hợp lâm sàng tốt, bụng không đau, khơng có dấu hiệu thiếu máu ngoại vi Chúng định điều trị nội dặn bệnh nhân đến khám định kì tháng 81 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 55 bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu bệnh việt Việt Đức từ năm 2000 đến 2008, với độ tuổi trung bình 66,9 ± 12,61; 74,6% bệnh nhân có độ tuổi > 60 tuổi Chúng rút kết luân sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng PĐMCBDT mổ cấp cứu - Lâm sàng: + Tiền sử có u bụng (50%) + Bệnh nhân vào viện đau bụng (81,8%) + Khám sờ thấy khối u bụng đập (83,6%), + Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc (18,2%) - Cận lâm sàng + Hematocrit < 30% chiếm 21%, Ure máu >8,3mmo/l chiếm 32,7% + Siêu âm: huyết khối bám thành chiếm 80%, dấu hiệu vỡ khối phồng chiếm 29,1%, đường kính khối phồng > 50mm chiếm 83,6% + Dấu hiệu CT scanner: huyết khối bám thành chiếm 82,4%, hình ảnh vỡ khối phồng chiếm 27,5%; Hình ảnh ăn mòn cột sống chiếm 3,9% Đường kính khối phồng > 50mm chiếm 92,1% - Chỉ định mổ cấp cứu + Vỡ PĐMCB: 27,3% + Dọa vỡ: 65,5% + Có biến chứng : 7,2% Kết điều trị - Có bệnh nhân tử vong sớm sau mổ( 10,9%), nguyên nhân tử vong chảy máu, suy hô hấp, thiếu máu đại tràng, suy thận, suy tim 82 - Biến chứng sớm sau mổ : nhiễm trùng vết mổ(7,%), suy thận(7,3%) thiếu máu đại tràng (3,6%), biến chứng hơ hấp(3,6%) biến chứng chảy máu sau mổ , toác vết mổ, suy tim, tắc ruột chiếm 1,8% - Một số yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ : tiền sử u bụng, khám lâm sàng có dấu hiệu viêm phúc mạc, Urê máu > 8,3mmol/l, lượng máu truyền trung bình mổ, thời gian mổ trung bình - Thời gian sống trung bình 23,5 tháng ±21,1 - 73,7% bệnh nhân có chất lượng sống tốt, 26,3% bệnh nhân có chất lượng sống trung bình ... người Việt Nam nhỏ 1.2.2 Các nhánh - Hai động mạch hoành - Động mạch thân tạng - Động mạch mạch treo tràng - Các động mạch thận, hai động mạch sinh dục - Động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch. .. (1,82,4%) C: Tĩnh mạch chủ nằm bên phải (0,2%) D: Hai tĩnh mạch chủ 1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH - Động mạch chủ bụng thận đoạn hay bị tổn thương phồng toàn chiều dài động mạch chủ ( 75 – 80%),... béo phì…), phồng động mạch chủ bụng biến chứng vỡ PĐMCB khơng nằm ngồi xu Tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1989-1998 có 28% trường hợp mổ vỡ PĐMCB đến năm 2002 số bệnh nhân PĐMCBDT mổ cấp cứu 33,3%