Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân (BN) cao tuổi nhiễm khuẩn huyết (NKH) do vi khuẩn (VK) gram (-). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả ca bệnh ở 107 BN cao tuổi NKH do VK Gram (-), điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị.
Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 XÁC ĐỊNH MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO VI KHUẨN GRAM (-) ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ (1 - 2012 ĐẾN - 2015) Hoàng Ti n Tuyên*; Nguy n Văn Trư ng* TÓM TẮT Mục tiêu: xác định số yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân (BN) cao tuổi nhiễm khuẩn huyết (NKH) vi khuẩn (VK) gram (-) Đối tượng phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả ca bệnh 107 BN cao tuổi NKH VK Gram (-), điều trị Bệnh viện Hữu Nghị Chia BN làm nhóm: nhóm tử vong: 21 BN, nhóm sống: 86 BN So sánh tần suất xuất triệu chứng dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng nhóm để tìm yếu tố tiên lượng có giá trị Kết quả: số 21 BN tử vong, nam chiếm 90,5% (19/21 BN), nhóm BN sống 73,3% (63/86) Tương tự yếu tố: nhóm tuổi > 70 chiếm 85,7% (18/21) so với 36,1% (31/86); nhiễm khuẩn nguồn gốc từ bệnh viện: 66,7% (14/21) so với 24,4% (21/86); bệnh lý 95,2% (20/21) so với 27,9% (24/86), bệnh lý đái tháo đường 33,3% (7/21) so với 13,9% (12/86); Glasgow < điểm: 85,7% (18/21) so với 5,8% (5/86); sốt cao > 390C: 85,7% (18/21) so với 62,8% (54/86); huyết áp tâm thu ≤ 80 mmHg: 95,2% (20/21) so với 8,1% (7/86); suy đa tạng: 71,4% (15/21) so với 4,7% (4/86); vàng da: 47,6% (10/21) so với 2,3% (2/86); thiểu niệu, vô niệu 52,4% (11/21) so với 2,3% (2/86); ure > 7,0 mmol/l: 76,2% so với 36,3% (29/80); ALT > 200 IU/L: 23,8% so với 7,1% (6/85); bạch cầu < G/L: 47,6% (10/21) so với 10,4% (9/86); PCT > 10 ng/ml 76,2% (14/20) so với 3,1% (2/65) Khác biệt có ý nghĩa thống kê yếu tố nhóm (p < 0,05) Kết luận: BN cao tuổi NKH VK Gram (-) có tỷ lệ tử vong cao Các yếu tố tiên lượng nặng bao gồm: BN > 70 tuổi, có nguồn gốc nhiễm khuẩn từ bệnh viện, có bệnh lý đái tháo đường kèm theo, Glasgow < điểm, suy đa tạng, tụt huyết áp, vàng da, thiểu niệu, vô niệu, ure > 7,0 mmol/l, ALT ≥ 200 IU/L, PCT > 10 ng/ml * Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết; Vi khuẩn Gram (-); Yếu tố tiên lượng nặng; Người cao tuổi Determination of some Severe Prognostic Factors in the Elderly Patients with Septicemia due to Bacteria Gram-Negative at Friendship Hospital from - 2012 to - 2015 Summary Objectives: To identify some severe prognostic factors in the elderly patient with Gram-negative Subjects and methods: A retrospective and descriptive study on 107 elderly patients with sepsis caused by bacteria Gram-negative at Friendship Hospital Patients enrolled in the study were divided into two groups: the mortality group including 21 patients, the survival group: 86 patients * Bệnh viện Quân y 103 Ngư i ph n h i (Corresponding): Nguy n Văn Trư ng (nguyenvantrư ng12e@gmail.com) Ngày nh n bài: 28/09/2016; Ngày ph n bi n đánh giá báo: 12/12/2016 Ngày báo c ng: 26/12/2016 136 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 1-2017 Comparing between groups on the frequency of the appearances of epidemiological, clinical and paraclinical symptoms was made to find out prognostic factors Results: Male patients in the death group outnumbered in the survival group (90.5% versus 73.3%), which was similar in such factors as age > 70 years (85.7% versus 68.6%), hospital acquired infection (66.7% versus 24.4%), background disease (95.7% versus 27.9%), diabetes (33.3% versus 16.9%), Glasgow score < points (85.7% versus 5.8%), fever > 390C (85.7% versus 62.8%), systolic blood pressure under 80 mmHg (95.2% versus 8.1%), multiple organ dysfunction (71.7% versus 4.7%), jaundice (47.6% versus 2.3%), oliguria (52.4% versus 2.3%), urea > 7.0 mmol/L (76.2% versus 36.3%); ALT > 200 IU/L (23.8% versus 7.1%), white blood count < G/L (9,5% versus 3,5%), PCT > 10 ng/mL (70.0% = 14/20 patients) versus 3% = 2/65) with statistically significant differences (p < 0.05) Conclusions: Older patients with septicemia due to Gram-negative bacteria have high mortality rate The predictive factors of mortality include: age > 70 years, hospital acquired infection, diabetes, Glasgow score < points, multiple organ dysfunction, hypotension, jaundice, oligourine, urea > 7.0 mmol/L, ALT ≥ 200 IU/L, PCT > 10 ng/mL * Key words: Septicemia; Gram-negative bacteria; Severe prognostic factors; Elderly ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta, vài năm gần đây, tỷ lệ BN cao tuổi tử vong NKH từ VK Gram (-) cao Tại Bệnh viện Hữu Nghị - Hà Nội, từ tháng - 2012 đến tháng - 2015 có 19,6% BN (21/107 BN) cao tuổi NKH Gram (-) tử vong Để có sở tiên lượng đúng, sớm mức độ nặng BN cao tuổi NKH VK Gram (-), từ đề biện pháp điều trị sớm nhằm giảm tỷ lệ tử vong, nghiên cứu đề tài nhằm: Xác định số yếu tố tiên lượng nặng BN cao tuổi NKH VK Gram (-) ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu 107 BN cao tuổi (> 60 tuổi) NKH VK Gram (-) điều trị Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội từ 01 - 2012 đến - 2015 * Tiêu chuẩn lựa chọn: Dựa theo tiêu chuẩn Surviving Sepsis Campaign - SCC (2012) [7]: Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): có 2/4 tiêu chuẩn đây, tiêu chuẩn bắt buộc: + Nhiệt độ tăng > 38°C < 36°C + Nhịp tim > 90 lần/phút + Nhịp thở > 20 lần/phút + Bạch cầu > 12 G/L < G/L, > 10% bạch cầu non - Có chứng nhiễm trùng lâm sàng - Kết cấy máu: dương tính với VK Gram (-) * Tiêu chuẩn loại trừ: - Tuổi < 60 - Kết cấy máu không đồng với kết cấy bệnh phẩm khác - Kết cấy (+) với ≥ mầm bệnh Phương pháp nghiên cứu * Nghiên cứu hồi cứu, mô tả: Thu thập số liệu qua bệnh án lưu trữ Tất bệnh án nghiên cứu đăng ký theo mẫu biểu thng nht 137 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 1-2017 - Chia BN làm nhóm: nhóm tử vong: 21 BN; nhóm sống: 86 BN * Nội dung nghiên cứu: - Tìm hiểu yếu tố nguy tử vong theo tuổi, giới, nguồn bệnh (nhiễm trùng bệnh viện nhiễm trùng từ cộng đồng), mầm bệnh bệnh lý - Tìm hiểu yếu tố nguy tử vong theo triệu chứng sốt; tổn thương thần kinh; tổn thương tim mạch (mạch, huyết áp…); tổn thương hô hấp (tần số thở, tràn mủ phế mạc, viêm phổi…); tổn thương tiêu hóa (rối loạn tiêu hóa, gan to, lách to…); tổn thương tiết niệu (đái buốt, đái rắt, đái đục) - Các số cận lâm sàng: hemoglobin (g/L); bạch cầu (G/L), công thức bạch cầu (%); tiểu cầu (G/L); tỷ lệ prothrombin (%); enzym AST, ALT; bilirubin tồn phần (µmol/l); ure máu (mmol/l); creatinin máu (µmol/l); điện giải đồ; procalcitonin (ng/ml) So sánh tần suất xuất yếu tố nhóm, tìm khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết thu xử lý phần mềm thống kê SpSS phiên 20.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Tiên lượng tử vong theo số yếu tố dịch tễ Yếu tố Nhóm tử vong (n = 21) Nhóm sống (n = 86) p n % n % Giới nam 19 90,5 63 73.3 > 0,05 Tuổi ≥ 70 18 85,7 59 68,6 < 0,05 Có bệnh lý 20 95,2 24 27,9 < 0,05 Đái tháo đường 33,3 12 13,9 < 0,05 Điều trị kháng sinh sớm 9,5 35 40,7 < 0,05 Nhiễm khuẩn bệnh viện 14 66,7 21 24,4 < 0,05 E coli 13 61,9 51 59,3 > 0,05 K pneumoniae 9,5 18 20,9 > 0,05 B cepacia 9,5 2,3 > 0,05 Mầm bệnh Bảng 2: Tiên lượng tử vong theo triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Nhóm tử vong (n = 21) Nhóm sống (n = 86) p n % n % Nhiệt độ > 390C 18 85,7 54 62,8 > 0,05 Mạch > 120 chu kỳ/phút 21 100,0 45 52,3 < 0,05 Huyết áp tâm thu ≤ 80 mmHg 20 95,2 8,1 < 0,05 Glasgow < điểm 18 85,7 5,8 < 0,05 Suy đa tạng 15 71,4 4,7 < 0,05 Vàng da, niêm mạc 10 47,6 2,3 < 0,05 Thiểu niệu, vô niệu 11 52,4 2,3 < 0,05 138 Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 Bảng 3: Tiên lượng tử vong theo thông số cận lâm sàng Thơng số Nhóm tử vong (n = 21) Nhóm sống (n = 86) p n % n % Bạch cầu < G/l 9,5 3,5 > 0,05 Hb < 120 g/l 18 85,7 57 66,3 > 0,05 Tiểu cầu < 100 G/l 28,5 11 12,8 > 0,05 Glucose > 7,1 mmol/l 9/14 64,3 27/73 36,9 > 0,05 Ure > 7,0 mmol/l 16 76,2 29/80 36,3 < 0,05 Creatinin > 120 µmol/l 33,3 16/82 19,5 > 0,05 ALT > 200 IU/l 10 47,6 6/85 7,1 < 0,05 10/19 52,6 2/75 2,6 < 0,05 K ≥ 6,5 mmo/l 9,5 0 < 0,05 PCT > 10 ng/ml 14/20 70,0 2/65 3,1 < 0,5 23,8 1/53 1,8 < 0,05 Bilirubin toàn phần > 34 µmol/l + Tỷ lệ prothrombin < 50% BÀN LUẬN Trong vài thập niên gần đây, NKH VK Gram (-), đặc biệt người cao tuổi vấn đề y tế quan tâm tỷ lệ mắc tử vong ngày tăng cao Tại Mỹ, năm có khoảng 300.000 người NKH VK Gram (-) Trong số này, 60% BN > 65 tuổi, 20 - 50% tử vong [8] Nghiên cứu yếu tố làm tăng nguy tử vong BN NKH Gram (-), hầu hết tác giả nhận thấy tỷ lệ tử vong gia tăng theo tuổi, tăng cao nhóm BN NKH nặng sốc nhiễm khuẩn; nhóm BN có bệnh lý mạn tính, ung thư, dùng thuốc gây nghiện, nghiện rượu Nhóm BN nhiễm trùng bệnh viện với nguyên VK đa kháng kháng sinh trực khuẩn mủ xanh, Enterobacter, Klebsiella, Acinetobacter BN thiểu dưỡng, suy mòn, suy kiệt Nghiên cứu Timothy CS Mỹ cho thấy tỷ lệ NKH nặng người cao tuổi nói chung 3/100.000 dân, nhóm > 85 tuổi 26,2/100.000 dân [9] Nghiên cứu Roger Bone cho thấy tỷ lệ tử vong NKH VK Gram (-) chiếm từ 20 - 50%, BN NKH Gram (-) có sốc suy đa tạng, tỷ lệ cao (> 90%); nguyên VK hàng đầu E coli, Klebsiella, Enterobacter; nguyên VK gây NKH có tỷ lệ tử vong/nhiễm cao P aeruginosa [8] Tìm hiểu yếu tố tiên lượng tử vong BN NKH, nhóm nghiên cứu Prashanth H.V Ấn Độ nhận thấy: tỷ lệ tử vong cao nhóm BN nhiễm khuẩn bệnh viện, BN bỏng, ung thư, tiểu đường, phẫu thuật, BN có bạch cầu > 12 G/L < G/L [6] Nghiên cứu Phạm Thị Ngọc Thảo Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy: tỷ lệ tử vong tăng cao có ý nghĩa thống kê nhóm BN có điểm APACHE II; điểm SOFA cao, BN có tổn thương thần kinh, tổn thương hô hấp, tăng ure máu, nhiễm toan aPTT kéo dài [5] Nghiên cứu Nguyễn Văn Chinh Bệnh viện TWQĐ 108 nhóm BN NKH E coli thấy: sốc nhiễm khuẩn liên quan chặt chẽ với rối loạn ý thức, suy hô hấp, tăng hoạt độ ALT, tăng ure [1] Nghiên cứu Hoàng Thị Nhung 139 Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 Bệnh viện Quân y 103 cho thấy tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn tăng cao nhóm có bạch cầu < G/L, tiểu cầu < 100 G/L, ALT, PCT tăng [4] ALT > 200 IU/L), tổn thương thận (thiểu niệu, vô niệu, ure > 7,0 mmol/l, K+ ≥ 6,5 mmol/l), tỷ lệ prothrombin < 50%, procalcitonin > 10 ng/ml Nghiên cứu 107 BN NKH Gram (-) người cao tuổi cho thấy 21 BN tử vong (19,6%); yếu tố tiên lượng có ý nghĩa làm tăng tỷ lệ tử vong thường gặp > 70 tuổi, có bệnh lý (đái tháo đường), nhiễm khuẩn bệnh viện, điều trị kháng sinh muộn, BN sốc với mạch nhanh thường xuyên 120 chu kỳ/phút, huyết áp tâm thu < 80 mmHg, hôn mê với Glasgow < điểm, suy đa tạng suy gan, suy thận, K+ máu > 6,5 mmol/l, tỷ lệ prothrombin < 50%, PCT > 10 ng/ml (p < 0,05) Đối chiếu kết với nhiều nghiên cứu ngồi nước, chúng tơi nhận thấy có phù hợp hầu hết nghiên cứu phù hợp với tiến triển tự nhiên NKH người cao tuổi, nhóm có q trình dị hóa cao đồng hóa, lão hóa tự nhiên theo năm tháng dẫn đến mắc nhiều bệnh lý chuyển hóa mạn tính suy giảm sức đề kháng dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn, ung thư, dễ rối loạn, suy chức quan tổ chức bị tổn thương, khó tự sửa chữa, điều chỉnh cân nội môi, điều chỉnh, hồi phục chức có can thiệp điều trị tích cực TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Nhiễm khuẩn huyết VK Gram (-) người cao tuổi có nguy tử vong cao nhóm BN > 70 tuổi, có bệnh lý nền, đái tháo đường, nhiễm khuẩn bệnh viện, điều trị kháng sinh muộn, BN có sốc (mạch nhanh thường xuyên > 120 chu kỳ/phút, huyết áp tâm thu ≤ 80 mmHg), hôn mê với điểm Glasgow < 9, suy đa tạng, tổn thương gan (vàng da, bilirubin > 34 µmol/l, 140 Nguyễn Văn Chinh Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố tiên lượng sốc BN NKH E coli Bệnh viện TWQĐ 108 từ 01 - 2005 đến 12 - 2010 Luận văn Chuyên khoa Cấp II Bệnh viện TWQĐ 108 2011 Trần Xuân Chương Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị NKH Bệnh viện Trung ương Huế 2009 - 2012 Tạp chí Truyền nhiễm Việt Nam 2013, số 1, tr.6-9 Ngơ Chí Cương Khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng tính nhạy cảm kháng sinh Tạp chí Truyền nhiễm Đại học Y Hà Nội 2008, tr.88 Hoàng Thị Nhung Nghiên cứu biểu lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố tiên lượng sốc BN NKH E coli Bệnh viện Quân y 103 từ 01 - 2012 đến - 2015 Luận văn Thạc sỹ Y học Học viện Quân y 2015 Phạm Thị Ngọc Thảo Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng số giá trị tiên lượng số cytokin TNF-α, IL-6, IL-10 BN NKH nặng Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y-Dược, Thành phố Hồ Chí Minh 2011 Prashanth H.V et al Predictor of mortality in adult sepsis J Biol Med Res 2011, (4), pp.856-861 R Phillip Dellinger et al Surviving sepsis campaign: International guideline for management of severe sepsis and sepsis shock: 2012 Special Article of Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine, pp.580-637 Roger C Bone Gram-negative sepsis: a dilemma of modern medicine Clinical Microbiology Review 1993, pp.57-68 Timothy D Girard et al Insights into severe sepsis in older patients: from epidemiology to evidence - based management Journal of Aging and Infectious Diseases 2005, pp.719-726 ... nhằm: Xác định số yếu tố tiên lượng nặng BN cao tuổi NKH VK Gram (-) ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu 107 BN cao tuổi (> 60 tuổi) NKH VK Gram (-) điều trị. .. NKH Gram (-) người cao tuổi cho thấy 21 BN tử vong (19,6%); yếu tố tiên lượng có ý nghĩa làm tăng tỷ lệ tử vong thường gặp > 70 tuổi, có bệnh lý (đái tháo đường), nhiễm khuẩn bệnh vi n, điều trị. .. từ tháng - 2012 đến tháng - 2015 có 19,6% BN (21/107 BN) cao tuổi NKH Gram (-) tử vong Để có sở tiên lượng đúng, sớm mức độ nặng BN cao tuổi NKH VK Gram (-), từ đề biện pháp điều trị sớm nhằm giảm