Nội dung của bài viết trình bày về khả năng ứng dụng phẫu thuật nội soi trong mở rộng bàng quang bằng ruột kết hợp với cắm lại niệu quản vào bàng quang tại Bệnh viện Bình Dân. Kết quả nghiên cứu cho thấy có thể thực hiện phẫu thuật mở rộng bàng quang bằng ruột qua ngả nội soi ổ bụng thành công với sự hiệu quả và an toàn trong điều kiện của Việt Nam.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ RỘNG BÀNG QUANG BẰNG RUỘT KẾT HỢP VỚI CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG VÀ TẠO VAN CHUYỂN LƯU Nguyễn Văn Ân*, Phạm Hữu Đoàn*, Võ Trọng Thanh Phong* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Chúng tơi nghiên cứu khả ứng dụng phẫu thuật nội soi mở rộng bàng quang ruột kết hợp với cắm lại niệu quản vào bàng quang Bệnh viện Bình Dân Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 68 bệnh nhân bàng quang thần kinh bàng quang giãn nở phẫu thuật mở rộng bàng quang ruột nội soi Trong có 33 trường hợp kết hợp cắm lại niệu quản vào bàng quang trường hợp tạo van chuyển lưu nước tiểu có kiểm sốt Kết quả: Từ tháng 06/2008 đến 04/ 2013, có 68 trường hợp phẫu thuật mở rộng bàng quang ruột thực Bệnh viện Bình Dân, gồm 37 nam 31 nữ Tuổi trung bình 35,89.Thời gian mổ trung bình 317,78 phút.Một trường hợp chuyển mổ hở để kiểm tra sửa chữa cuống mạc treo bị xoắn 1800 Thời gian nằm viện trung bình 9,96 ngày Thời gian theo dõi từ – 36 tháng Ba trường hợp tắc ruột bán tắc ruột khoảng thời gian tháng sau mổ, bệnh nhân phải mổ cấp cứu Một trường hợp khác vỡ bàng quang sau mổ 10 tháng phải mổ khâu bàng quang Kết luận: Có thể thực phẫu thuật mở rộng bàng quang ruột qua ngả nội soi ổ bụng thành công với hiệu an tồn điều kiện Việt Nam Đã có nhiều tác giả báo cáo phẫu thuât mở rộng bàng quang ruột qua ngả nội soi ổ bụng, theo hiểu biết chúng tơi, báo cáo ứng dụng phẫu thuật nội soi mở rộng bàng quang ruột kết hợp đồng thời với cắm lại niệu quản vào bàng quang tạo van chuyển lưu nước tiểu có kiểm sốt Từ khóa: Phẫu thuật nội soi; Mở rộng bàng quang ruột; Bàng quang thần kinh ABSTRACT LAPAROSCOPIC SURGERY FOR AUGMENTATION ENTEROCYSTOPLASTY COMBINED WITH URETERAL REIMPLANTATION AND URINARY CONTINENT STOMA Nguyen Van An, Pham Huu Doan, Vo Trong Thanh Phong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 324 - 329 Purpose: We study the possibility of using laparoscopy to perform augmentation enterocystoplasty associated with ureteral reimplantation in Binh Dan hospital, Viet Nam Methods and materials: 68 neurogenic bladder or low-compliance bladder patients were operated by augmentation enterocystoplasty via laparoscopy Among them, 33 were combined with reimplanting ureters to augmented bladders, and were associated with performing continent stomas Results: From July 2008 to April 2013, 68 cases of augmentation enterocystoplasty by laparoscopy were performed at Binh Dan hospital, composed of 37 men and 31 women Mean ages ~ 35,89 Mean operation time was ~ 371,78 minutes One case had to convert caused by being twisted of pedicle of intestinal portion used for plasty Mean hospital stay was ~ 9,96 days Times of following-up from – 36 months Three cases was suffered from intestinal obstruction month post-op and one had to reoperate Another case was suffered from augmented * Khoa Niệu A – bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Văn Ân 324 ĐT: 0908 163 284 Email: vanan63@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học bladder perforation caused having no interrupted catheterization 10 months after operation and had to reoperate Conclusion: Augmentation enterocystoplasty via laparoscopic surgery can be i vào ổ bụng, khâu phục hồi thành bụng đặt lại trocar a b c Hình 2a, 2b, 2c: Cắt, khâu nối tạo hình ruột ngồi ổ bụng qua lỗ trocar rốn xẻ rộng Thực ổ bụng: mở phúc mạc đỉnh bàng quang ngồi phúc mạc hóa Đỉnh bàng quang xẻ ngang dao điện (chiều dài đường xẻ tương ứng với chu vi hồi tràng) Sau khâu hồi tràng vào đỉnh bàng quang với vicryl 3.0 Đặt thông niệu đạo để dẫn lưu dịch bàng quang (Foley 8F) Kiểm tra rò rỉ nước cách bơm nước vào bàng quang, khâu tăng cường nơi rò nước Ngồi phúc mạc hóa cách khâu rìa phúc mạc lên phía đường khâu nối ruột – bàng quang với chromic 3.0 Trên bệnh nhân tạo van chuyển lưu, đầu lại van đưa qua thẳng bụng, khâu vào da bụng đặt Foley 14 Fr qua van vào bàng quang Sau khâu xong, rửa hút ổ bụng, dẫn lưu túi Douglas qua hai lỗ trocar vùng chậu Cuối cùng, rút trocar khâu lỗ trocar 326 KẾT QUẢ Từ 06/ 2008 đến 04/2013, có 68 trường hợp phẫu thuật nội soi mở rộng bàng quang ruột thực Bệnh viện Bình Dân Nam/nữ: 37/31 Tuổi trung bình: 35,89 ± 17 (từ – 74 tuổi) Có 30 trường hợp mở rộng bàng quang, 33 trường hợp mở rộng bàng quang kết cắm lại niệu quản vào bàng quang, trường hợp mở rộng bàng quang kết hợp cắm lại niệu quản tạo van chuyển lưu Thời gian phẫu thuật trung bình: 317,78 ± 51,34 phút (180 – 390 phút) Khơng có biến chứng nặng phẫu thuật Một trường hợp phải chuyển mổ mở sau khâu nối ruột vào bàng quang thấy ruột bị tím Khi mở kiểm tra thấy cuống mạc treo bị xoắn 180 độ định vị không lúc khâu nối Sau tháo mối khâu, định vị lại cho khâu nối lại ruột – bàng quang Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 ruột hồng trở lại diễn tiến hậu phẫu tốt Máu trung bình mổ: 127,02 ± 84,21 (min = 5, max = 400) Thời gian nằm viện trung bình: 9,96 ± 2,85 ngày (6 – 17 ngày) Theo dõi sau mổ từ đến 36 tháng Có trường hợp biến chứng nặng sau mổ ghi nhận: - trường hợp tắc ruột sau mổ, hai trường hợp tự khỏi trường hợp phải mổ lại Khi mổ lại thấy nguyên nhân tắc ruột thoát vị nội hồi tràng chui qua khe niệu quản đoạn cuối mổ không khâu phúc mạc che phủ niệu quản Nghiên cứu Y học tháng ngủ quên 12 không đặt thông tiểu (những trường hợp tiểu không hiệu hướng dẫn đặt thông tiểu cách quảng giờ) Trường hợp phẫu thuật cấp cứu khâu lại bàng quang vỡ - Trường hợp thứ nhiễm trùng nặng suốt tháng, bệnh nhân điều trị khỏi kháng sinh mạnh (Timentin) - Trường hợp thứ bị suy thận không hồi phục, phải điều trị lọc máu định kỳ Đa số trường hợp lại theo dõi sau mổ có diễn tiến thuận lợi, nhiều trường hợp cải thiện mức độ chướng nước thận ngoạn mục (hình 3) - Một vỡ bàng quang tự phát sau mổ 10 A B C Hình 3: Bệnh nhân Trần Hồng D., nữ 22 tuổi, bàng quang thần kinh tăng trương lực, gây ứ nước thận bên A: UIV trước mổ; B: Cystography sau mổ tháng; C: UIV sau mổ năm BÀN LUẬN Bàn kỹ thuật mổ Bàn số báo cáo y văn - Hầu hết tác giả dùng hồi tràng mổ mở Quan điểm chúng tơi, hồi tràng có lợi so với dày phương diện vị trí mạch máu ni, khâu nối hồi tràng đơn giản biến chứng đại tràng Cho đến sau 18 năm kể từ báo cáo Docimo(1), y văn có khoảng 15 báo cáo đề tài này, có lẽ theo Rackley: phẫu thuật nội soi mở rộng bàng quang ruột phức tạp kéo dài Hầu hết báo trình bày số bệnh nhân, El-Feel (2009) báo cáo nhiều 23 trường hợp(2) Các báo cáo chúng tơi có lẽ có số lượng bệnh nhân nhiều y văn: năm 2012, báo cáo Hội nghị Niệu khoa Thế giới Fukuoka (Nhật) với 48 trường hợp(6), năm loạt bệnh 68 bệnh nhân - Những phẫu thuật viên thực phẫu thuật phúc mạc thường dùng dụng cụ hỗ trợ như: Endo-GIA cho khâu nối ruột, Endostitch cho khâu bàng quang ruột(1,3,5) Không có dụng cụ hỗ trợ trên, nhằm rút ngắn thời gian phẫu thuật, mở rộng lỗ trocar rốn 3cm, đưa ruột ngoài, cắt khâu nối trước đưa vào ổ bụng khâu với bàng quang Gill(4) thực tương tự đạt kết Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 327 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học tốt Thời gian phẫu thuật Docimo dài (gần 11 giờ)(1) trường hợp báo cáo Hơn nữa, khâu dày cần cẩn thận phải đưa mạch máu mạc treo từ động mạch thượng vị đến vùng chậu bẹn rõ ràng cần thực tỉ mỉ với phẫu thuật nội soi Thời gian phẫu thuật tương đương với kết tác giả khác, ngắn Docimo khoảng gấp đôi mổ mở Tuy nhiên thời gian mổ ngắn phẫu thuật viên trở nên kinh nghiệm kỹ cải thiện phẫu thuật rút ngắn phức tạp phẫu thuật đơn giản chúng tơi dùng phẫu thuật nội soi hỗ trợ tay thay dùng phẫu thuật nội soi túy: đoạn hồi tràng mang qua vết mổ 3cm, cắt, nối, khâu đưa vào ổ bụng để mở rộng bàng quang nội soi (hình 2a 2b) Trong trường hợp cắm lại niệu quản vào bàng quang, niệu quản cắm vào hồi tràng trước đưa vào ổ bụng khâu vào bàng quang (hình 2c) Sẹo mổ khơng q lớn (hình 1b) Theo quan điểm chúng tôi, thời gian Bảng 1: So sánh kết báo cáo số tác giả khác Tác giả DOCIMO (1995) Số ca Đoạn ruột Dạ dày GILL (2000) LORENZO (2007) Hồi tràng Đại tràng sigma Đại tràng xuống Hồi tràng NÚÑEZ (2007) Hồi tràng EL-FEEL (2009) 23 Hồi tràng NGUYEN VAN AN (2013) 68 Hồi tràng - Về số trocars: Một số tác giả dùng trocar Docimo Elliott (hình 4a), số tác giả khác dùng trocar Lorenzo (hình 4b) Chúng tơi dùng trocar tương tự Gill (hình 4c) chúng tơi dùng Hình 4a: Eliott dùng trocar 328 Hình 4b: Lorenzo dùng trocars Kỹ thuật Pure laparoscopy trocars Hand-assissted laparoscopy trocars Dụng cụ hỗ trợ Endo-GIA Endo-stitch Không Hand-assissted laparoscopy trocars Hand-assissted laparoscopy trocars Hand-assissted laparoscopy trocars Hand-assissted laparoscopy – trocars Endo GIA Endostitch Thời gian mổ 10 55 phút 5,3 giờ ? ? 30 phút đến Không 22 phút (165-330) Không 18 phút (180 – 390 phút) trocar thứ để mở bàng quang da Đầu năm 2009, Noguera cộng sự(7) báo cáo mở rộng bàng quang ruột dùng trocar (một loại với kênh thao tác dụng cụ, hình 4d) Hình 4c: Gill dùng trocars Hình 4d: Noguera dùng trocar Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Rút kinh nghiệm từ tai biến - biến chứng lúc mổ sau mổ Chúng nhận định: - Nên có mũi khâu định vị ruột trước đưa lại vào bụng, để khâu nối ruột với bàng quang dễ nhận định hơn, tránh để xoắn cuống mạc treo ruột - Nên khâu đóng phúc mạc thành sau che đoạn niệu quản chậu (đoạn sửa cắm vào phần ruột bàng quang tân tạo), nhắm tránh bị tắc ruột thoát vị nội KẾT LUẬN Qua 68 trường hợp cho thấy phẫu thuật nội soi mở rộng bàng quang ruột khả thi hiệu điều kiện Việt Nam Thời gian phẫu thuật dài mổ mở bệnh nhân hồi phục tốt hơn, thời gian nằm viện ngắn sẹo mổ thẩm mỹ Kết theo dõi - 36 tháng xem tương tự mổ mở Tìm kiếm cẩn thận y văn cho thấy số lượng báo cáo không nhiều Báo cáo chúng tơi có lẽ có số bệnh nhân nhiều có lẽ tác giả báo cáo phẫu thuật nội soi mở rộng bàng quang ruột kết hợp cắm lại niệu Nghiên cứu Y học quản vào bàng quang tạo van chuyển lưu có kiểm soát nước tiểu TÀI LIỆU THAM KHẢO Docimo SG, Moore RG, Adams J et al (1995) Laparoscopic bladder augmentation using stomach Urology 46: 565-569 El-Feel A, Abdel-Hakim MA, Abouel-Fettouh H, AbdelHakim AM (2009) Laparoscopic Augmentation Ileocystoplasty: Results and Outcome Eur Urol 55: 721–728 Elliott SP, Meng MV, Anwar HP, Stoller ML (2002) Complete laparoscopic ileal cystoplasty Urology 59(6): 939-943 Gill IS, Rackley RR, Meraney AM, Marcello PW, Sung GT (2000) Laparoscopic enterocystoplasty Urology 55(2): 178-81 Lorenzo AJ, Cerveira J, Farhat WA (2007) Pediatric laparoscopic ileal cystoplasty: complete intracorporeal surgical technique Urology 69(5): 977-81 Nguyen Van-An (2012) Laparoscopic augmentation enterocystoplasty for treatment of contracted bladder Urology 80 (3A): S58 Noguera RJS, Astigueta JC, Carmona O, De Andrade RJ, Luis S, Cuomo B, Marique J, Gill IS, Desai MM (2009) Laparoscopic Augmentation Enterocystoplasty Through a Single Trocar Urology 73: 1371-74 Núñez MC, Cansino AR, Alonso GS, Martínez-Piđeiro LL, De la Pa BJ (2009) Laparoscopic augmentation enterocystoplasty: initial experience Actas Urol Esp (2007) Jan; 31(1): 17-22 [abstract] Ngày nhận báo: 31/10/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/12/2013 Ngày báo đăng: 20/02/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 329 ...ng quang, 33 trường hợp mở rộng bàng quang kết cắm lại niệu quản vào bàng quang, trường hợp mở rộng bàng quang kết hợp cắm lại niệu quản tạo van chuyển lưu Thời gian phẫu thuật trung bình: 317,78...i, khâu đưa vào ổ bụng để mở rộng bàng quang nội soi (hình 2a 2b) Trong trường hợp cắm lại niệu quản vào bàng quang, niệu quản cắm vào hồi tràng trước đưa vào ổ bụng khâu vào bàng quang (hình 2c) S...68 trường hợp phẫu thuật nội soi mở rộng bàng quang ruột thực Bệnh viện Bình Dân Nam/nữ: 37/31 Tuổi trung bình: 35,89 ± 17 (từ – 74 tuổi) Có 30 trường hợp mở rộng bàng quang, 33 trường hợp mở rộ