PHẪU THUẬT CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG QUA NỘI SOI TRONG VÀ NGOÀI PHÚC MẠC Ở NGƯỜI LỚN ppt

PHẪU THUẬT CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG QUA NỘI SOI TRONG VÀ NGOÀI PHÚC MẠC Ở NGƯỜI LỚN Tóm tắt Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi ổ bụng là kỹ thuật ít được mô tả ở người lớn. Mục tiêu của chúng tôi là mô tả 8 trường hợp, được phẫu thuật làm nhỏ niệu quản và cắm lại vào bàng quang qua ngã nội soi trong và ngoài phúc mạc, co kết quả thành công ở người lớn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 3 bệnh nhân hẹp niệu quản đoạn cuối; 2 bệnh nhân có niệu quản cực đại; 2 bệnh nhân có niệu quản đôi cắm lạc chỗ; 1 bệnh nhân có tình trạng trào ngược bàng quang-niệu quản độ V. Tất cả được chẩn đoán bằng hình ảnh, chức năng của thận bị bệnh còn tốt. Chúng tôi thực hiện phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi bằng phương pháp Lich-Gregoir (4 trường hợp trong và 4 trường hợp ngoài phúc mạc). 5 bệnh nhân được làm nhỏ niệu quản ngoài cơ thể qua lỗ trocart. Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình là 170phút. Không mất máu, không có tai biến-biến chứng trong và sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 3,6 ngày. Rút thông Foley niệu đạo sau 7 ngày. Tái khám và rút thông JJ sau 1 tháng. Theo dõi sau 2 tháng: tất cả các bệnh nhân có cải thiện đáng kể tình trạng thận ứ nước trên siêu âm. Trên phim UIV: tất cả các bệnh nhân có niệu quản nhỏ lại và thông suốt, không dấu hiệu hẹp hay dò thuốc cản quang. Kết quả trên phim VCUG: không có tình trạng trào ngược bàng quang–niệu quản. Kết luận: Phẫu thuật cắm lại niệu quản qua nội soi ổ bụng, đặc biệt phẫu thuật ngoài phúc mạc có tính an toàn, hiệu quả, không quá phức tạp. Phẫu thuật này đưa lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tuy nhiên, chúng tôi cần phải tiếp tục thực hiện nghiên cứu để những nhận xét trên càng thêm ý nghĩa hơn. ABSTRACT Background and Purpose: Laparoscopic ureteral reimplantation is an infrequently described technique in adults. Our aim is to describe eight cases, where we used the ureteral reduced tailoring and intracorporeal suturing technique successfully for performing laparoscopic extravesical ureteral reimplantation, with transperitoneal and extraperitoneal method in adults. We describe the preliminary results of these cases. Patients and Methods: Three patients with symptomatic uretero- vesical junction obstruction (UVJO), two patients with megaureter, two patients with urinary incontinence due to ectopic duplicated ureter, and one patient with vesical-ureteral reflux that confirmed in imaging, and the function of affected kidneys were still good. All of cases underwent laparoscopic ureteral reimplantation by Lich-Gregoir extravesical technique (4 and 4 cases with intra and extraperitoneal method respectively). We used the extracorporeal ureteral reduced tailoring due to significant dilation of the ureter in the 5 cases through the trocart port. Results: The average surgical time was 170 minutes. The blood loss was not occurred. The average stay was 3,6 days, and the average time to starting oral intake was 12 hours. No intraoperative or postoperative complications occurred. The urinary catheter and double j stent were removed after 7 days and 4 weeks, respectively. Follow-up about 2 months after procedure, ultrasound and IVU showed significantly less hydronephrosis, good clearance of the kidney and ureter, and no evidence of urinary leakage or obstruction. There was no sign of vesico-ureteral reflux in VCUG. Conclusion: Laparoscopic reimplantation of ureter, especially extraperitoneal method is a safe and feasible method in management of UVJO, megaureter and ectopic ureter. Considering short convalescent period and proper cosmetic results, it can be the procedure of choice. But the long- term results need to be evaluated. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắm lại niệu quản thường được thực hiện trong nhi khoa qua những bệnh lý bẩm sinh liên quan đến đoạn cuối của niệu quản. Ở người lớn, phẫu thuật này ít được thực hiện hơn (8) . Chúng ta có thể gặp trong một số trường hợp như tai biến và biến chứng do phẫu thuật (đặc biệt phẫu thuật sản phụ khoa), hẹp niệu quản do sỏi khảm, niệu quản cắm lạc chỗ ngoài bàng quang, trào ngược bàng quang-niệu quản thứ phát (4,5,6,8,10,12,13) . Mổ mở cắm lại niệu quản đã trở thành điều trị chuẩn từ lâu. Tuy nhiên, phẫu thuật mở vẫn luôn có những khuyết điểm kinh điển. Do vậy phẫu thuật nội soi ngày càng được phát triển nhằm khắc phục những khuyết điểm kinh điển này. Mặc dù phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được thực hiện thành công trong rất nhiều bệnh lý của niệu khoa vào những năm gần đây. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang rất ít được thực hiện và mô tả (1) . Đây là phẫu thuật cần nhiều kỹ năng tinh tế, và sự kiên nhẫn của phẫu thuật viên- Khó khăn nhất trong quá trình phẫu thuật là kỹ thuật khâu nối niệu quản (1,11) . Cắm lại niệu quản qua ngã nội soi bằng đường tiếp cận ngoài bàng quang có lẽ được phẫu thuật viên niệu khoa thích dùng, điển hình là phương pháp phẫu thuật Lich-Gregoir. Cho tới hiện nay, trên y văn đã có một vài báo cáo nghiên cứu trên heo (8) , một vài báo cáo ca lâm sàng phẫu thuật nội soi trong phúc mạc (1,11) . Tuy nhiên, chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào báo cáo về phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản qua ngã ngoài phúc mạc. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm bàn luận một số kinh nghiệm ban đầu qua phẫu thuật này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tả, được thực hiện tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân. Từ tháng 6/2006 đến 12/2006 chúng tôi thực hiện và theo dõi được 8 bệnh nhân, trong đó gồm: * 4 nam và 4 nữ * Tuổi trung bình: 41 tuổi (19 – 60) * 3 bệnh nhân hẹp niệu quản đoạn cuối thất bại qua nội soi niệu quản; 2 bệnh nhân có niệu quản cực đại gây thận ứ nước đau hông lưng kéo dài; 2 bệnh nhân có niệu quản đôi cắm lạc chỗ, trong đó 1 bệnh nhân tiểu không kiểm soát liên tục do niệu quản cắm lạc chỗ vào âm đạo; 1 bệnh nhân có tình trạng trào ngược bàng quang-niệu quản độ V, sau xẻ nang niệu quản qua nội soi. * Tất cả 8 bệnh nhân có thận-niệu quản giãn, nhưng còn phân tiết tốt trên UIV. * 1 bệnh nhân có vết mổ cũ (thắt vòi trứng) Tiến trình phẫu thuật Bệnh nhân được gây mê bằng nội khí quản. Tư thế nghiêng về phía đối diện 45 độ, 2 tay duỗi thẳng theo 2 bên thân. Đặt thông Foley 18F vào niệu đạo. Rạch da và cân thẳng bụng ở ngay rốn (dài 2-2,5cm), bóc tách khoang trước phúc mạc bằng bơm bong bóng tự tạo (đối với phẫu thuật ngoài phúc mạc). Đưa trocart 10 vào lỗ mở ở rốn (camera). Dưới quan sát của camera, đưa thêm 1 trocart ở hố chậu cùng bên, và 1 trocart điểm giữa đường nối rốn và bờ trên xương mu, có thể đưa thêm 1 trocart ở hố chậu đối bên để vén phúc mạc. Tìm và giải phóng niệu quản từ vị trí bắt chéo bó mạch chậu, hết đoạn chậu xuống sát bàng quang và kẹp cắt niệu quản xa. Đưa niệu quản ra ngoài qua lỗ trocart hố chậu cùng bên, khâu lộn tay áo lỗ niệu quản mới bằng vicryl 4-0, làm nhỏ niệu quản nếu niệu quản giãn lớn. (Hình 1) Hình 1: Niệu quản được đưa ra ngoài qua lỗ trocart, làm nhỏ lại và đặt thông JJ Đặt thông JJ và khâu cố định vào niệu quản bằng chromic 4-0. Khâu một mũi chờ bằng chỉ vicryl 4-0 vào niệu quản ngay trên lỗ niệu quản mới (mặt sau). Đưa niệu quản cùng thông JJ và mũi chỉ chờ vào lại trong ổ bụng. Bơm căng bàng quang, tìm và xẻ cơ bàng quang ở phần đáy bên dài 3- 4cm đến khi lộ phần dưới niêm, xẻ niêm mạc bằng một lỗ ở phần thấp. Đưa thông JJ vào lỗ mở niêm mạc bàng quang. Khâu niệu quản vào niêm mạc bàng quang bằng 4-5 mũi rời chỉ vicryl 4-0. Khâu cơ bàng quang tạo đường hầm, ép mặt dưới niệu quản bằng 2-3 mũi rời chỉ vicryl 4-0. Khâu lại phúc mạc (phẫu thuật trong phúc mạc), đặt dẫn lưu hốc chậu (phẫu thuật ngoài phúc mạc) hoặc dẫn lưu Douglas (phẫu thuật trong phúc mạc). Theo dõi hậu phẫu Rút dẫn lưu hốc chậu hoặc dẫn lưu Douglas và cho bệnh nhân xuất viện sau 2-4 ngày. Rút thông Foley niệu đạo sau 7 ngày. Tái khám và rút thông JJ sau 1 tháng. Sau 2 tháng, bệnh nhân tái khám và được thực hiện các xét nghiệm như: Siêu âm bụng, UIV và VCUG. KẾT QUẢ Thời gian phẫu thuật trung bình: 170 phút (150 – 210) Phẫu thuật trong phúc mạc 4 bệnh nhân, và phẫu thuật ngoài phúc mạc 4 bệnh nhân (đây là những bệnh nhân được thực hiện vào thời gian sau) Làm nhỏ niệu quản 5 bệnh nhân, do niệu quản giãn rất lớn. Không mất máu, không có tai biến-biến chứng trong và sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 3,6 ngày (2-7). Sau 2 tháng 1 bệnh nhân vừa mới thực hiện 1 tháng nên chưa đánh giá được. 7 bệnh nhân có cải thiện đáng kể tình trạng thận ứ nước trên siêu âm (giảm từ độ 2 và độ 3 xuống còn độ 1) Trên phim UIV: 7 bệnh nhân có niệu quản nhỏ lại và thông suốt. Không dấu hiệu hẹp hay dò thuốc cản quang. Kết quả trên phim VCUG: 7 bệnh nhân không có tình trạng trào ngược bàng quang–niệu quản. BÀN LUẬN Phẫu thuật cắm lại niệu quản thường được thực hiện trong nhi khoa qua những bệnh lý bẩm sinh liên quan đến đoạn cuối của niệu quản. Ở người lớn, phẫu thuật này ít được thực hiện hơn (8) . Tuy nhiên, chúng ta có thể gặp trong một số trường hợp tai biến và biến chứng do phẫu thuật (đặc biệt phẫu thuật sản phụ khoa), hẹp niệu quản do sỏi khảm, niệu quản cắm lạc chổ ngoài bàng quang, trào ngược bàng quang-niệu quản thứ phát, và trong trường hợp đoạn niệu quản cuối bị hư hỏng một đoạn dài thì có thể thực hiện cắm lại niệu quản bằng phương pháp Boari hoặc bàng quang đính vào cơ thăn (4,5,6,8,10,12,13) . Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, thực hiện trên 8 bệnh nhân người lớn, những bệnh nhân này cũng nằm trong các bệnh lý kể trên. Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi ổ bụng được thực hiện đầu tiên vào năm 1994, Ehrlich (7) đã thực hiện phẫu thuật này trên trẻ em. Cũng vào thời điểm này, Reddy và Evans (16) đã thực hiện phẫu thuật này trên người lớn Năm 2003, Andou (2) đã báo cáo trường hợp phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi bằng phương pháp chỉ bên ngoài bàng quang. 8 bệnh nhân của chúng tôi đều được phẫu thuật bằng phương pháp Lich-Gregoir cắm bên ngoài bàng quang, cho thấy kỹ thuật này cũng khá đơn giản và có hiệu quả. Tác giả Dinlenc (6) , năm 2004 cũng đã ứng dụng robot vào phẫu thuật này. Theo chúng tôi, khó khăn nhất của phẫu thuật này là kỹ thuật khâu niệu quản vào bàng quang. Robot giúp giải quyết vấn đề này dễ dàng hơn. Tuy [...]... hiện phẫu thuật này qua ngã ngoài phúc mạc không gặp khó khăn nào đáng kể như vậy, vết mổ cũ vùng chậu tuy có làm cho phẫu thuật cắm lại niệu quản qua nội soi ổ bụng có một vài khó khăn nhưng không phải là chống chỉ định Đặt thông JJ niệu quản? Theo truyền thống, phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang có đặt ống thông lưu niệu quản Tuy nhiên năm 2005, tác giả Pranjal Modi và cs(11) thực hiện phẫu. .. tiếp cận trong phúc mạc một cách dễ dàng và nhanh chóng (cùng các vị trí trocart) Phẫu thuật ngoài phúc mạc còn có lợi điểm là ít xì dò nước tiểu hơn, sinh lý hơn và tránh được những tai biến-biến chứng có thể xảy ra khi tiếp cận qua ngã trong phúc mạc Tuy nhiên phẫu thuật trong phúc mạc có lợi điểm trong trường hợp đã phẫu thuật ngoài phúc mạc vùng chậu, đặc biệt phẫu thuật niệu quản chậu Trong trường... này Phẫu thuật trong hay ngoài phúc mạc? Cho đến nay chúng tôi vẫn chưa tìm thấy trên y văn báo cáo về phẫu thuật này qua ngã nội soi ngoài phúc mạc Có lẽ khoang ngoài phúc mạc chật hẹp làm cho phẫu thuật khó khăn hơn so với phẫu thuật trong phúc mạc Ngoài ra, việc tìm thấy phần đáy bên bàng quang để xẻ cơ không phải là công việc dễ dàng Điều này chúng ta nhìn thấy rất rõ ràng khi tiếp cận đường trong. .. những nhược điểm, cần khoảng trống phẫu thuật khá lớn nên không thể thực hiện phẫu thuật ngoài phúc mạc được, chưa kể đến quá tốn kém về mặt kinh tế Lay F năm 2003(9) báo cáo trường hợp đầu tiên, và Nezhat CH(14) năm 2004 báo cáo 4 trường hợp phẫu thuật này, kèm đính thêm bàng quang vào cơ thăn Như vậy, niệu quản ngắn có thể thực hiện được phẫu thuật nội soi cắm vào bàng quang được Chúng tôi chưa gặp phải... hầu hết các tác giả thực hiện phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi ổ bụng thì việc khâu nối niệu quản bên trong cơ thể là kỹ thuật khó khăn nhất của phẫu thuật này, yêu cầu phẫu thuật viên phải có kỹ năng tốt cũng như tính kiên nhẫn trong phẫu thuật( 1,8,11,15) Chúng tôi cũng đồng ý với nhận xét trên của các tác giả Tuy nhiên việc đưa niệu quản ra bên ngoài cơ thể để thao tác đã làm... ngoài phúc mạc sẽ gặp rất nhiều khó khăn và có thể thất bại Làm nhỏ niệu quản? đưa niệu quản ra ngoài cơ thể ? Đối với niệu quản giãn lớn, đã từ lâu khi mổ mở, chúng ta làm nhỏ niệu quản bằng cách cắt xén theo chiều dọc và khâu lại niệu quản để có kích thước vừa phải Công việc này, nếu thực hiện qua nội soi bên trong cơ thể thì rất khó khăn và tốn kém thời gian phẫu thuật Chúng tôi quyết định đưa niệu. .. sau phẫu thuật tất cả đều cho kết quả tốt Như vậy theo chúng tôi, nên đặt lưu thông JJ niệu quản trong phẫu thuật này Đường hầm dưới niêm mạc? Đường hầm dưới niêm mạc nhằm tránh tình trạng trào ngược bàng quangniệu quản phải đảm bảo tiêu chuẩn: tỉ lệ chiều dài niêm mạc và đường kính thiết diện ngang niệu quản không nhỏ hơn 5:1(4) Cắm lại niệu quản qua nội soi ổ bụng có làm đường hầm dưới niêm mạc có... tục thực hiện nghiên cứu để những nhận xét trên càng thêm ý nghĩa hơn Phẫu thuật qua ngã ngoài phúc mạc tuy có khó khăn hơn, nhưng có thể thực hiện được, nếu quá khó khăn có thể chuyển vào trong phúc mạc khá dễ dàng và nhanh chóng Đồng thời phẫu thuật qua ngã ngoài phúc mạc có tính sinh lý và lợi điểm hơn so với phẫu thuật trong phúc mạc ... 1996, trong số các tai biến niệu trong sản phụ khoa thì tai biến niệu quản chiếm 34% Điều này cho thấy, nếu phải phẫu thuật sửa chữa tai biến-biến chứng do phẫu thuật sản phụ khoa thì phẫu thuật cắm lại niệu quản chiếm tỷ lệ rất lớn Theo truyền thống trước đây thì phải phẫu thuật mở Tuy nhiên phẫu thuật mở có nhiều nhược điểm đặc biệt trên những bệnh nhân này Năm 2005 Branco(3) báo cáo 1 trường hợp, và. .. hợp, và Pranjal Modi và cs(11) báo cáo 4 trường hợp, Puntambekar-2006(15) cũng báo cáo 4 trường hợp phẫu thuật cắm lại niệu quản qua nội soi trong phúc mạc do tai biên–biến chứng sản phụ khoa, và có nhận xét phẫu thuật nội soi ổ bụng có thể thực hiện được trên nhóm bệnh nhân này, phẫu thuật này có nhiều lợi điểm hơn so với mổ mở 1 bệnh nhân nữ của chúng tôi cũng có vết mổ cũ do phẫu thuật triệt sản thắt . PHẪU THUẬT CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG QUA NỘI SOI TRONG VÀ NGOÀI PHÚC MẠC Ở NGƯỜI LỚN Tóm tắt Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi ổ bụng là kỹ thuật. tả ở người lớn. Mục tiêu của chúng tôi là mô tả 8 trường hợp, được phẫu thuật làm nhỏ niệu quản và cắm lại vào bàng quang qua ngã nội soi trong và ngoài phúc mạc, co kết quả thành công ở người. hợp phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi bằng phương pháp chỉ bên ngoài bàng quang. 8 bệnh nhân của chúng tôi đều được phẫu thuật bằng phương pháp Lich-Gregoir cắm bên ngoài