PHẪU THUẬT CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG ppsx

Mục tiêu của chúng tôi là mô tả 19 trường hợp, được phẫu thuật làm nhỏ niệu quản và cắm lại vào bàng quang qua ngã nội soi trong và ngoài phúc mạc, có kết quả thành công ở người lớn.. Ch

PHẪU THUẬT CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi ổ bụng

là kỹ thuật ít được mô tả ở người lớn Mục tiêu của chúng tôi là mô tả 19 trường hợp, được phẫu thuật làm nhỏ niệu quản và cắm lại vào bàng quang qua ngã nội soi trong và ngoài phúc mạc, có kết quả thành công ở người lớn Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 8 bệnh nhân bị hẹp niệu quản đoạn cuối; 2 bệnh nhân có niệu quản cực đại; 6 bệnh nhân có niệu quản đôi cắm lạc chỗ; 1 bệnh nhân có tình trạng trào ngược bàng quang - niệu quản độ V;

2 bệnh nhân có tình trạng dò niệu quản – âm đạo Tất cả được chẩn đoán bằng hình ảnh, chức năng của thận bị bệnh còn tốt Chúng tôi thực hiện phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi bằng phương pháp Lich-Gregoir cải biên (5 trường hợp trong và 14 trường hợp ngoài phúc mạc) 15 bệnh nhân được làm nhỏ niệu quản ngoài cơ thể qua lỗ trocart

Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình là 164 phút Không mất máu, không có tai biến-biến chứng trong và sau phẫu thuật Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 3,5 ngày Rút thông Foley niệu đạo sau 7 ngày Tái

khám và rút thông JJ sau 1 tháng Theo dõi sau 2 tháng: tất cả các bệnh nhân

có cải thiện đáng kể tình trạng thận ứ nước trên siêu âm Trên phim UIV: tất

cả các bệnh nhân có niệu quản nhỏ lại và thông suốt, không dấu hiệu hẹp hay dò thuốc cản quang Kết quả trên phim VCUG: không có tình trạng trào ngược bàng quang – niệu quản

Kết luận: Phẫu thuật cắm lại niệu quản qua nội soi ổ bụng, đặc biệt phẫu thuật ngoài phúc mạc có tính an toàn, hiệu quả, không quá phức tạp Phẫu thuật này đưa lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân Tuy nhiên, chúng tôi cần phải tiếp tục thực hiện nghiên cứu để những nhận xét trên càng thêm ý nghĩa hơn ABSTRACT

Background and Purpose: Laparoscopic ureteral reimplantation is an infrequently described technique in adults Our aim is to describe 19 cases, where we used the ureteral reduced tailoring and intracorporeal suturing technique successfully for performing laparoscopic extravesical ureteral reimplantation, with transperitoneal and extraperitoneal method in adults

We describe the preliminary results of these cases

Patients and Methods: 8 patients with symptomatic uretero-vesical junction obstruction (UVJO), 2 patients with megaureter, 6 patients with urinary incontinence due to ectopic duplicated ureter, 1 patient with vesical -

ureteral reflux and 2 patient with ureteral - vaginal fistula that confirmed in imaging, and the function of affected kidneys were still good All of cases underwent laparoscopic ureteral reimplantation by modified Lich - Gregoir extravesical technique (5 and 14 cases with intra and extraperitoneal method respectively) We used the extracorporeal ureteral reduced tailoring due to significant dilation of the ureter in the 15 cases through the trocart port Results: The average surgical time was 164 minutes The blood loss was not occurred The average stay was 3,5 days, and the average time to starting oral intake was 12 hours No intraoperative or postoperative complications occurred The urinary catheter and double j stent were removed after 7 days and 4 weeks, respectively Follow-up about 2 months after procedure, ultrasound and IVU showed significantly less hydronephrosis, good clearance of the kidney and ureter, and no evidence of urinary leakage or obstruction There was no sign of vesico-ureteral reflux in VCUG

Conclusion: Laparoscopic reimplantation of ureter, especially extraperitoneal method is a safe and feasible method in management of UVJO, megaureter and ectopic ureter Considering short convalescent period and proper cosmetic results, it can be the procedure of choice But the long-term results need to be evaluated

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắm lại niệu quản thường được thực hiện trong nhi khoa qua những bệnh lý bẩm sinh liên quan đến đoạn cuối của niệu quản Ở người lớn, phẫu thuật này ít được thực hiện hơn(2) Chúng ta có thể gặp trong một

số trường hợp như tai biến và biến chứng do phẫu thuật (đặc biệt phẫu thuật sản phụ khoa), hẹp niệu quản do sỏi khảm, niệu quản cắm lạc chỗ ngoài bàng quang, trào ngược bàng quang-niệu quản thứ phát(1,2,6,9,11,13)

Mổ mở cắm lại niệu quản đã trở thành điều trị chuẩn từ lâu Tuy nhiên, phẫu thuật mở vẫn luôn có những khuyết điểm kinh điển Do vậy phẫu thuật nội soi ngày càng được phát triển nhằm khắc phục những khuyết điểm kinh điển này

Mặc dù phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được thực hiện thành công trong rất nhiều bệnh lý của niệu khoa vào những năm gần đây Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang rất ít được thực hiện và mô tả (4) Đây là phẫu thuật cần nhiều kỹ năng tinh tế, và sự kiên nhẫn của phẫu thuật viên- Khó khăn nhất trong quá trình phẫu thuật là kỹ thuật khâu nối niệu quản(4,12)

Cắm lại niệu quản qua ngã nội soi bằng đường tiếp cận ngoài bàng quang có

lẽ được phẫu thuật viên niệu khoa thích dùng, điển hình là phương pháp phẫu thuật Lich-Gregoir

Cho tới hiện nay, trên y văn đã có một vài báo cáo nghiên cứu trên heo(2), một vài báo cáo ca lâm sàng phẫu thuật nội soi trong phúc mạc(4,12) Tuy nhiên, chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào báo cáo về phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản qua ngã ngoài phúc mạc Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm bàn luận một số kinh nghiệm ban đầu qua phẫu thuật này

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu mô tả, được thực hiện tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân Từ tháng 6/2006 đến 10/2007 chúng tôi thực hiện và theo dõi được 19 bệnh nhân, trong đó gồm:

* 9 nam và 10 nữ

* Tuổi trung bình: 43 tuổi (19 – 64)

* 8 bệnh nhân hẹp niệu quản đoạn cuối thất bại qua nội soi niệu quản; 2 bệnh nhân có niệu quản cực đại gây thận ứ nước đau hông lưng kéo dài; 6 bệnh nhân có niệu quản đôi cắm lạc chỗ, trong đó 3 bệnh nhân tiểu không kiểm soát liên tục do niệu quản cắm lạc chỗ vào âm đạo; 1 bệnh nhân có tình trạng trào ngược bàng quang-niệu quản độ V, sau xẻ nang niệu quản qua nội soi và 2 bệnh nhân có tình trạng dò niệu quản – âm đạo do tai biến cắt tử cung

* Tất cả 19 bệnh nhân có thận-niệu quản giãn, nhưng còn phân tiết tốt trên UIV

* 3 bệnh nhân có vết mổ cũ (1 thắt vòi trứng và 2 cắt tử cung)

Tiến trình phẫu thuật

- Bệnh nhân được gây mê bằng nội khí quản

- Tư thế nghiêng về phía đối diện 45 độ, 2 tay duỗi thẳng theo 2 bên thân Đặt thông Foley 18F vào niệu đạo

- Rạch da và cân thẳng bụng ở ngay rốn (dài 2-2,5cm), bóc tách khoang trước phúc mạc bằng bơm bong bóng tự tạo (đối với phẫu thuật ngoài phúc mạc)

- Đưa trocart 10 vào lỗ mở ở rốn (camera) Dưới quan sát của camera, đưa thêm 1 trocart ở hố chậu cùng bên, và 1 trocart điểm giữa đường nối rốn và

bờ trên xương mu, có thể đưa thêm 1 trocart ở hố chậu đối bên để vén phúc mạc

- Tìm và giải phóng niệu quản từ vị trí bắt chéo bó mạch chậu, hết đoạn chậu xuống sát bàng quang và kẹp cắt niệu quản xa

- Đưa niệu quản ra ngoài qua lỗ trocart hố chậu cùng bên, khâu lộn tay áo lỗ niệu quản mới bằng vicryl 4-0, làm nhỏ niệu quản nếu niệu quản giãn lớn (Hình 1)

- Đặt thông JJ và khâu cố định vào niệu quản bằng chromic 4-0 Khâu một mũi chờ bằng chỉ vicryl 4-0 vào niệu quản ngay trên lỗ niệu quản mới (mặt sau)

- Đưa niệu quản cùng thông JJ và mũi chỉ chờ vào lại trong ổ bụng

- Bơm căng bàng quang, tìm và xẻ cơ bàng quang ở phần đáy bên dài 3-4cm đến khi lộ phần dưới niêm, xẻ niêm mạc bằng một lỗ ở phần thấp

- Đưa thông JJ vào lỗ mở niêm mạc bàng quang

- Khâu niệu quản vào niêm mạc bàng quang bằng 4-5 mũi rời chỉ vicryl 4-0

- Khâu cơ bàng quang tạo đường hầm, ép mặt dưới niệu quản bằng 2-3 mũi rời chỉ vicryl 4-0

- Khâu lại phúc mạc (phẫu thuật trong phúc mạc), đặt dẫn lưu hốc chậu (phẫu thuật ngoài phúc mạc) hoặc dẫn lưu Douglas (phẫu thuật trong phúc mạc)

Theo dõi hậu phẫu

- Rút dẫn lưu hốc chậu hoặc dẫn lưu Douglas và cho bệnh nhân xuất viện sau 2-4 ngày

- Rút thông Foley niệu đạo sau 7 ngày

- Tái khám và rút thông JJ sau 1 tháng

- Sau 2 tháng, bệnh nhân tái khám và được thực hiện các xét nghiệm như: Siêu âm bụng, UIV và VCUG

KẾT QUẢ

Thời gian phẫu thuật trung bình: 164 phút (135 – 210)

Phẫu thuật trong phúc mạc 5 bệnh nhân, và phẫu thuật ngoài phúc mạc 14 bệnh nhân (đây là những bệnh nhân được thực hiện vào thời gian sau)

Làm nhỏ niệu quản 15 bệnh nhân, do niệu quản giãn rất lớn

Không mất máu, không có tai biến-biến chứng trong và sau phẫu thuật Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 3,5 ngày (2-7)

Hình 1: Niệu quản được đưa ra ngoài qua lỗ trocart, làm nhỏ lại và đặt thông

JJ

Sau 2 tháng

Không có bệnh nhân nào còn tình trạng tiểu không kiểm soát như trước lúc phẫu thuật

19 bệnh nhân có cải thiện đáng kể tình trạng thận ứ nước trên siêu âm (giảm

từ độ 2 và độ 3 xuống còn độ 1)

Trên phim UIV: Tất cả các bệnh nhân có niệu quản nhỏ lại và thông suốt Không dấu hiệu hẹp hay dò thuốc cản quang

Kết quả trên phim VCUG: Tất cả 19 bệnh nhân không có tình trạng trào ngược bàng quang–niệu quản

BÀN LUẬN

Phẫu thuật cắm lại niệu quản thường được thực hiện trong nhi khoa qua những bệnh lý bẩm sinh liên quan đến đoạn cuối của niệu quản Ở người lớn, phẫu thuật này ít được thực hiện hơn(2) Tuy nhiên, chúng ta có thể gặp trong một số trường hợp tai biến và biến chứng do phẫu thuật (đặc biệt phẫu thuật sản phụ khoa), hẹp niệu quản do sỏi khảm, niệu quản cắm lạc chỗ ngoài bàng quang, trào ngược bàng quang - niệu quản thứ phát, và trong trường hợp đoạn niệu quản cuối bị hư hỏng một đoạn dài thì có thể thực hiện cắm lại niệu quản bằng phương pháp Boari hoặc bàng quang đính vào cơ thăn(1,2,6,9,11,13) Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, thực hiện trên 19 bệnh nhân người lớn, những bệnh nhân này cũng nằm trong các bệnh lý kể trên

Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi ổ bụng được thực hiện đầu tiên vào năm 1994, Ehrlich(8) đã thực hiện phẫu thuật này trên trẻ

em Cũng vào thời điểm này, Reddy và Evans(16) đã thực hiện phẫu thuật này trên người lớn…

Năm 2003, Andou(3) đã báo cáo trường hợp phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi bằng phương pháp chỉ bên ngoài bàng quang 19 bệnh nhân của chúng tôi đều được phẫu thuật bằng phương pháp Lich - Gregoir cải biên, cắm bên ngoài bàng quang, cho thấy kỹ thuật này cũng khá đơn giản và có hiệu quả

Tác giả Dinlenc(7), năm 2004 cũng đã ứng dụng robot vào phẫu thuật này Theo chúng tôi, khó khăn nhất của phẫu thuật này là kỹ thuật khâu niệu quản vào bàng quang Robot giúp giải quyết vấn đề này dễ dàng hơn Tuy nhiên, robot cũng có những nhược điểm, cần khoảng trống phẫu thuật khá lớn nên không thể thực hiện phẫu thuật ngoài phúc mạc được, chưa kể đến quá tốn kém về mặt kinh tế

Lay F năm 2003(10) báo cáo trường hợp đầu tiên, và Nezhat CH(14) năm

2004 báo cáo 4 trường hợp phẫu thuật này, kèm đính thêm bàng quang vào

cơ thăn Như vậy, niệu quản ngắn có thể thực hiện được phẫu thuật nội soi cắm vào bàng quang được Chúng tôi chưa gặp phải trường hợp nào phải thực hiện thêm phương pháp này

Phẫu thuật trong hay ngoài phúc mạc?

Cho đến nay chúng tôi vẫn chưa tìm thấy trên y văn báo cáo về phẫu thuật này qua ngã nội soi ngoài phúc mạc Có lẽ khoang ngoài phúc mạc chật hẹp làm cho phẫu thuật khó khăn hơn so với phẫu thuật trong phúc mạc Ngoài

ra, việc tìm thấy phần đáy bên bàng quang để xẻ cơ không phải là công việc

dễ dàng Điều này chúng ta nhìn thấy rất rõ ràng khi tiếp cận đường trong phúc mạc Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy rằng, phẫu thuật ngoài phúc mạc cũng không phải quá khó khăn nếu chúng ta tuân thủ một số nguyên tắc như: tìm thấy lá phúc mạc trước, để bóc tách sang bên đối diện sẽ tìm thấy niệu

quản đoạn bắt chéo bó mạch chậu dễ dàng, đồng thời làm cho khoang phẫu thuật rộng rãi hơn nhiều Trong trường hợp phẫu thuật ngoài phúc mạc quá khó khăn, chúng ta có thể chuyển vào tiếp cận trong phúc mạc một cách dễ dàng và nhanh chóng (cùng các vị trí trocart), trường hợp này chúng tôi có 1 bệnh nhân do thủng phúc mạc trong lúc bóc tách khoang trước phúc mạc Phẫu thuật ngoài phúc mạc còn có lợi điểm là ít xì dò nước tiểu hơn, sinh lý hơn và tránh được những tai biến - biến chứng có thể xảy ra khi tiếp cận qua ngã trong phúc mạc

Tuy nhiên phẫu thuật trong phúc mạc có lợi điểm trong trường hợp đã phẫu thuật ngoài phúc mạc vùng chậu, đặc biệt phẫu thuật niệu quản chậu Trong trường hợp này tiếp cận đường ngoài phúc mạc sẽ gặp rất nhiều khó khăn và

có thể thất bại

Làm nhỏ niệu quản? đưa niệu quản ra ngoài cơ thể?

Đối với niệu quản giãn lớn, đã từ lâu khi mổ mở, chúng ta làm nhỏ niệu quản bằng cách cắt xén theo chiều dọc và khâu lại niệu quản để có kích thước vừa phải Công việc này, nếu thực hiện qua nội soi bên trong cơ thể thì rất khó khăn và tốn kém thời gian phẫu thuật Chúng tôi quyết định đưa niệu quản ra bên ngoài cơ thể qua lỗ trocart hố chậu cùng bên để thực hiện

dễ dàng hơn rất nhiều Như vậy việc đưa niệu quản ra bên ngoài cơ thể có những lợi điểm nổi bật sau đây: (Hình 1)

- Khi xả hết khí CO2 trong khoang phẫu thuật, niệu quản được đưa ra ngoài một đoạn dài khá dễ dàng để thao tác

- Làm nhỏ niệu quản bằng cách cắt xén theo chiều dọc và khâu lại niệu quản theo chiều dọc, đồng thời khâu lộn tay áo niệu quản dễ dàng

- Đặt thông JJ dễ dàng hơn nhiều

- Khâu vào niệu quản 1 mũi chỉ chờ, nên khi đưa vào trong cơ thể để khâu vào niêm mạc bàng quang thì dễ dàng hơn

Thời gian phẫu thuật kéo dài

Bảng 1: So sánh thời gian phẫu thuật trung bình của các nghiên cứu

Tác giả

S.lượng

Đ.tượng

T.gian

Fergany A-2001(2)

04

Heo

150p

Pranjal Modi-2005(12)

05

Người lớn

227p

Puntambekar-2006(15)

05

Người lớn

220p

Thuấn-2007

19

Người lớn

164p

Đây là phẫu thuật tốn nhiều thời gian Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật của chúng tôi có ngắn hơn các tác giả khác, do chúng tôi đưa niệu quản ra ngoài

cơ thể để thao tác làm dễ dàng hơn rất nhiều cho phẫu thuật Trong tương lai, với số liệu phẫu thuật nhiều hơn có thể còn rút ngắn thêm thời gian phẫu thuật, làm cho phẫu thuật này càng thêm có tính khả thi

Vết mổ cũ

Theo Selzman.A(12) báo cáo năm 1996, trong số các tai biến niệu trong sản phụ khoa thì tai biến niệu quản chiếm 34% Điều này cho thấy, nếu phải phẫu thuật sửa chữa tai biến-biến chứng do phẫu thuật sản phụ khoa thì phẫu thuật cắm lại niệu quản chiếm tỷ lệ rất lớn Theo truyền thống trước đây thì phải phẫu thuật mở Tuy nhiên phẫu thuật mở có nhiều nhược điểm đặc biệt trên những bệnh nhân này Năm 2005 Branco(5) báo cáo 1 trường hợp, và Pranjal Modi và cs(12) báo cáo 4 trường hợp, Puntambekar-2006(15) cũng báo cáo 4 trường hợp phẫu thuật cắm lại niệu quản qua nội soi trong phúc mạc do tai biên – biến chứng sản phụ khoa, và có nhận xét phẫu thuật nội soi

ổ bụng có thể thực hiện được trên nhóm bệnh nhân này, phẫu thuật này có