BỆNH CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN pot

BỆNH CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN 195 BỆNH THẬN VÀ NIỆU QUẢN Mục tiêu 1. Mô tả và phân tích 6 loại viêm vi cầu thận. 2. Kể tên 6 loại bệnh mạch máu của thận. 3. Mô tả và phân tích 5 loại bệnh của ống thận. 4. Mô tả và phân tích 6 loại bệnh của mô kẽ thận. 5. Mô tả bệnh lao thận. 6. Mô tả và phân tích bệnh sỏi thận. 7. Kể tên 6 u lành của thận. 8. Mô tả và phân tích 3 ung thư thận. 9. Kể tên 8 tổn thương gây tắc niệu quản. 10. Mô tả 2 loại u niệu quản. Bệnh của thận phần lớn là viêm, thường có kèm theo các rối loạn tim mạch, nhất là thường có tình trạng cao huyết áp. Hầu hết các bệnh thận, dù do nguyên nhân hay có tính chất gì, cũng thường có những biểu hiện lâm sàng giống nhau, thường gây ra những rối loạn chức năng thận như nhau, khó phân biệt trên lâm sàng. Trong giai đoạn trễ hoặc cuối của tất cả bệnh thận, mô thận đều có hình thái bệnh lý tương tự nhau, rất khó phân biệt nguồn gốc và tính chất. Người ta thường chia các bệnh thận làm 8 nhóm chính: - Bệnh của vi cầu thận hoặc viêm vi cầu thận. - Bệnh của mạch máu thận. - Bệnh của ống thận. - Bệnh của mô kẽ. - Bệnh gây tắc nghẽn (thận trướng nước). - Bệnh thận do chuyển hóa. - Các dị tật. - Các u thận. 1. VIÊM VI CẦU THẬN Tổn thương ban đầu ở vi cầu thận gồm: - Tăng sản thượng mô và bao của vi cầu thận. - Tăng sản và phồng tế bào nội mô vi mạch. - Dày màng đáy. - Thành lập các sợi nội vi mạch. - Xuất ngoại bạch cầu. Các thay đổi này làm hẹp hoặc tắc lòng vi mạch dần dần có thể gây thoái hóa kính rồi gây mất hẳn các vi cầu thận. Ngoài ra, các ống thận cũng bị thoái hóa theo. Nguyên nhân chính xác của bệnh chưa được biết rõ. Tuy nhiên bệnh có liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm liên cầu khuẩn và là hậu quả của một phản ứng miễn dịch hay siêu nhạy cảm. Viêm vi cầu thận cấp thường có sau viêm amiđan, sốt phát ban, hay sau viêm do liên cầu khuẩn. Người ta cho rằng mô thận đã có phản ứng dị ứng với vi khuẩn hay các sản phẩm của vi khuẩn và phản ứng này đã gây ra viêm. Trên thực nghiệm, người ta tìm thấy các kháng thể khu trú trong các vi cầu thận. Người ta cũng tìm thấy gamma globulin trên các vi cầu thận của người bị bệnh viêm thận và các kháng thể hại thận này là kháng thể tự thân. Viêm vi cầu thận lan tỏa được chia làm 3 loại: cấp tính, bán cấp và mạn. BỆNH CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN 196 1.1 Viêm vi cầu thận cấp Thường gặp ở trẻ em, chỉ tồn tại vài tuần, có thể khỏi hoàn toàn hoặc diễn tiến thành thể bán cấp hoặc mạn và gây chết. Thận bị sưng to và tái. Bề mặt thận nhẵn, đôi khi có các đốm xuất huyết nhỏ. Dưới kính hiển vi, các vi cầu to hơn, nhiều tế bào hơn bình thường, không có máu kèm thấm nhập bạch cầu. Các tế bào nội mô mạch máu tăng sản và phì đại. Các tế bào thượng mô vi cầu thì ít thay đổi, chỉ hơi phồng phần bào tương. Trong vi mạch, có các sợi hyalin nhỏ. Mô kẽ giữa các vi mạch bị phù và thấm nhập tế bào gây hẹp lòng mạch đôi khi có thành lập cục huyết khối. Màng đáy hơi dầy lên, có thể có các chất lắng đọng ở trong hay ở 2 mặt (của màng đáy). Tất cả những thay đổi này làm ảnh hưởng một phần hoặc hoàn toàn dòng máu đi qua vi cầu thận, có thể gây thiểu niệu, cao huyết áp, tiểu albumin, tiểu hồng cầu. Các ống thận thường bị dãn, phồng, thoái hóa mỡ hoặc thoái hóa hyalin khi bệnh nặng do lượng máu đến ống thận bị giảm và do bệnh ảnh hưởng trực tiếp lên ống thận. 1.2 Hội chứng Goodpasture Hội chứng này gồm xuất huyết nặng ở phổi và viêm vi cầu thận. Hầu hết các trường hợp đều xảy ra ở nam thanh niên. Lúc đầu, bệnh nhân ho ra máu. Sau đó, bệnh thận diễn tiến trong vài tháng rồi đưa đến tình trạng huyết niệu. Trong vách phế nang và màng đáy vi cầu thận đều có alpha globulin. 1.3 Viêm vi cầu thận bán cấp Là loại viêm có diễn tiến nhanh thường gây phù đưa đến huyết niệu trong vài tháng. Thận bị sưng to, tái, mềm (thận to, trắng). Bề mặt thận có vài chỗ không đều và bao thận không dính. Tất cả vi cầu thận đều tăng sản, rõ nhất tăng sản thượng mô của bao vi cầu. Hiếm hoặc không có thoái hóa hyalin. Một số ống thận bị teo đét và nhiều ống thận có chứa các trụ. 1.4 Viêm vi cầu thận mạn Bệnh thường diễn tiến âm thầm có thể kéo dài nhiều năm đưa đến suy thận và gây huyết niệu. Bệnh có thể xảy ra sau viêm vi cầu thận cấp và các triệu chứng rầm rộ diễn tiến trong thời gian ngắn. Nhưng thường giai đoạn cấp diễn tiến âm thầm, nhẹ nhàng, ít được để ý. Có khi trong những giai đoạn âm thầm lại có những đợt cấp tính nhẹ. Dù diễn tiến thế nào bệnh cũng chấm dứt như nhau đưa đến suy thận với các triệu chứng tiểu nhiều, tiểu đêm, nước tiểu có trụ và albumin, cao huyết áp, tăng nitrogen và urê trong máu. Cuối cùng bệnh nhân bị huyết niệu. Thận bị co nhỏ, chắc. Bao thận dính, bề mặt thận gồ ghề với những hạt không đều. Phần vỏ thận bị hẹp không đều, bị xơ hóa và mất cấu trúc bình thường. Dưới kính hiển vi, phần lớn các vi cầu đều bị thoái hóa một phần hay toàn phần thành các khối hyalin. Nhiều ống thận bị teo đét hay biến mất. Giữa các ống thận và vi cầu thận có các mô liên kết phát triển. Chỉ còn vài ống thận và vi cầu thận có vẻ còn hoạt động. Các động mạch vừa và nhỏ thường tăng sản và dầy lớp nội mô và lớp giữa. 1.5 Viêm vi cầu thận màng Bệnh có thể xảy ra ở mọi tuổi. Thể bệnh nhẹ và sớm thường xảy ra ở trẻ em. Thể bệnh nặng hơn thường xảy ra ở người lớn. BỆNH CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN 197 Hình 14.1: Một số thay đổi trong viêm vi cầu thận màng: Màng đáy dày có thể thấy được trên kính hiển vi quang học. Tăng sản thượng mô và bao của vi cầu thận, tăng sản và phồng tế bào nội mô vi mạch. Nguyên nhân bệnh chưa rõ, bệnh thường có tiền căn nhiễm liên cầu khuẩn, nhưng người ta nghĩ rằng bệnh do phản ứng miễn dịch-siêu nhạy cảm. Hình thái lâm sàng giống như bệnh viêm thận mỡ với tiểu protein nặng và phù. Thận ít bị thay đổi, chỉ có màu tái và bề mặt nhẵn trong thời kỳ đầu của bệnh. Trong thời kỳ sau, thận bị teo nhỏ giống như các viêm mạn khác. Dưới kính hiển vi, ở thời kỳ đầu, chỉ có tình trạng thoái hóa mỡ ở thượng mô ống thận, ít có thay đổi ở vi cầu thận. Ở thời kỳ sau, các vi cầu thận bị xơ hoá, màng đáy bị dày, nhất là ở các vi cầu gần nơi tiếp hợp của vùng vỏ và tủy thận. 1.6 Hội chứng thận nhiễm mỡ Gồm các triệu chứng lâm sàng như: tiểu protein, giảm protein máu, phù, tăng lipid và cholesterol máu, tiểu lipid. Hội chứng này có thể gặp ở các bệnh nhân bị viêm vi cầu thận mạn, xơ hóa vi cầu do tiểu đường (bệnh Kimmelstiel-Wilson) bệnh lupút đỏ, bệnh bột ở thận, bệnh huyết khối tĩnh mạch thận. Một số bệnh khác do siêu nhạy cảm cũng có thể có hội chứng này dù không thường gặp. 1.7 Huyết niệu Là tình trạng bệnh lý đánh dấu thời kỳ cuối của suy thận, là hậu quả của sự ứ đọng nhiều sản phẩm chuyển hoá. Ngoài tình trạng thận bị hư, các tổn thương ở nơi khác có thể rất thay đổi như: phù não, viêm màng ngoài tim nhẹ, thoái hóa phần ngoài cơ tim, viêm đại tràng hoại tử, xuất huyết vách phế nang. 1.8 Viêm vi cầu thận vùng Thường gặp trong bệnh viêm nội tâm mạc vi khuẩn bán cấp. Thận có những đốm nhỏ hoặc những vùng bầm máu nhỏ. Dưới kính hiển vi, một số vi cầu thận bị hoại tử hyalin hoặc huyết khối hyalin (các huyết khối này xuất nguồn từ các cục huyết tắc ở các van tim bị nhiễm khuẩn). Các tổn thương này được coi như là hậu quả của phản ứng dị ứng miễn dịch với các chất có tính kháng nguyên của vi khuẩn. Do chỉ có một lượng nhỏ vi cầu bị tổn thương nên chức năng thận vẫn tốt dù bệnh nhân bị tiểu máu. 2. BỆNH MẠCH MÁU CỦA THẬN Tình trạng xơ hóa của các động mạch thận và của các mạch máu trong thận là tình trạng bệnh lý rất quan trọng bởi vì bệnh nhân thường có kèm theo tình trạng cao huyết áp. Mô thận khi bị thiếu máu sẽ chế tiết vào trong dòng máu một chất làm co thắt các mạch máu ngoại biên gây tăng huyết áp. Tình trạng xơ mỡ động mạch thận, trong một số hiếm trường hợp, có thể làm hẹp lòng mạch, đủ để gây nên thiếu máu thận. Trong các trường hợp cao huyết áp thường gặp tình trạng thiếu máu thận thường do xơ hóa các động mạch nhỏ nhất hoặc các tiểu động mạch trong thận. Tình trạng xơ hóa của các động mạch lớn hơn trong mô thận thường không đều, không nhiều, nên hiếm khi đủ gây thiếu máu thận hoặc hiếm khi đủ làm suy thận, mà chỉ đủ tạo nên vài vết sẹo giống như các vùng nhồi máu đã lành. Tình trạng này thường gặp ở người già (thận của những người này được gọi là thận xơ mỡ động mạch ở người già). 2.1 Thận xơ mỡ động mạch ở người già Các động mạch to và vừa trong mô thận bị xơ mỡ. Thận chỉ hơi bị nhỏ đi. Bề mặt thận có những vùng lõm không đều. Dưới kính hiển vi, các vi cầu thận và ống thận tại các vùng sẹo dưới bao thận (vùng vỏ thận) bị thay bằng mô sợi có BỆNH CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN 198 thấm nhập limphô bào và tương bào. 2.2 Cao huyết áp Có 2 loại: cao huyết áp thứ phát và cao huyết áp vô căn. 2.2.1 Cao huyết áp thứ phát Ít gặp, là hậu quả của các bệnh thận (như viêm thận-bể thận mạn, viêm vi cầu thận), bệnh của hệ thần kinh, bệnh tim mạch, bệnh nội tiết (như u tuyến yên, u thượng thận). 2.2.2 Cao huyết áp vô căn Thường gặp. Được gọi là vô căn vì người ta không tìm thấy tổn thương nguyên phát. Phần lớn bệnh nhân bị bệnh này có xơ hóa tiểu động mạch, thường là nhiều nơi, đặc biệt là ở lách, tụy, thượng thận, não, thận. Chỉ có khoảng 28% bệnh nhân không có hoặc ít có tổn thương mạch máu. Lúc đầu, dòng máu ở thận bị giảm do tình trạng co thắt cơ của các tiểu động mạch, độ lọc của vi cầu thận và hoạt động ống thận vẫn bình thường. Ở thời kỳ trễ hơn, các tiểu động mạch và động mạch nhỏ bị hẹp và xơ hóa gây thiếu máu thận càng ngày càng tăng kèm theo giảm độ lọc thận và giảm hoạt động ống thận. Cao huyết áp vô căn được chia ra làm 2 loại trên lâm sàng: lành tính và ác tính. Loại ác tính thường xảy ra ở thanh niên. Bệnh thường có thêm tổn thương nặng của võng mạc có diễn tiến nhanh gây chết vì suy thận. Tổn thương gồm: xơ hóa tăng sản các tiểu động mạch, hoại tử vách các động mạch nhỏ và tiểu động mạch, xuất huyết nhỏ từ các mạch máu bị tổn thương nặng. Bệnh nhân thường chết do xuất huyết não, suy thận (huyết niệu), suy tim, nghẹt mạch vành. Bệnh nhân thường bị phì đại tâm thất trái, bị tổn thương võng mạc (xơ hóa các mạch máu nhỏ, xuất huyết nhỏ, phù và mù ở thời kỳ nặng). Nguyên nhân chưa rõ, yếu tố di truyền và chủng tộc giữ vai trò quan trọng. Ăn nhiều muối cũng được coi là yếu tố đưa đến cao huyết áp. Ở thận, các tổn thương mạch máu thường nặng nhất ở vùng gần sát vi cầu. Thận có thể vẫn bình thường hoặc teo đét, vỏ bao thận bị dính, mặt ngoài thận có hạt mịn và có sẹo. Vỏ thận thường có các bọc nhỏ. Trên đại thể, khó phân biệt với viêm vi cầu thận. 2.3 Nhồi máu thận Thường gặp, do cục huyết tắc từ tim trong viêm nội tâm mạc vi khuẩn, rung nhĩ, huyết khối từ vách sau nhồi máu cơ tim. Trong một số hiếm trường hợp, nhồi máu đủ rộng để gây ra thiểu niệu hoặc vô niệu hoặc tiểu máu. Huyết khối tĩnh mạch thận thì ít gặp, có thể gây ra nhồi máu xuất huyết hoặc nặng hơn, gây hoại tử thận. Ở người lớn, huyết khối tĩnh mạch thận thường là thứ phát từ sự lan rộng của viêm tĩnh mạch huyết khối ở các tĩnh mạch ngoại biên. Ở trẻ em, huyết khối tĩnh mạch thận nguyên phát có thể đi kèm với viêm đại tràng-hỗng tràng. Huyết khối tĩnh mạch thận cũng có thể đi kèm với hội chứng thận nhiễm mỡ, nhất là ở người lớn. 2.4 Hoại tử vỏ thận hai bên Ít gặp, nguyên nhân chưa rõ nhưng thường đi kèm với các tình trạng bệnh lý sau đây: - Xuất huyết và nhiễm độc thai ở thời kỳ muộn. - Nhiễm khuẩn cấp tính. - Ở trẻ sơ sinh có người mẹ bị xuất huyết trước sinh. - Ngộ độc chất dioxane hay diethylene glycol. - Biến chứng của độc tố của tụ cầu khuẩn. Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu gồm thiểu niệu rồi chết sau vài ngày. Ở cả hai thận, vùng vỏ bị thiếu máu và có những vùng hoại tử không đều. Bề mặt hai thận có những vùng đục màu vàng đỏ và mềm. Hình ảnh vi thể giống như trong nhồi máu, với những vùng sung huyết và thấm nhập bạch cầu ở bờ vùng hoại tử. Các vùng hoại tử do thiếu máu ở vỏ thận là do nghẽn tắc của các động mạch và các nhánh động mạch, các động mạnh tận và các tiểu động mạch của vùng vỏ thận. Cơ chế của BỆNH CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN 199 hiện tượng nghẽn động mạch này rất khác nhau có thể là co mạch mạnh, liệt mạch, huyết khối, hoại tử vách động mạch. 2.5 Tổn thương thận trong bệnh lupút đỏ Vi cầu thận là nơi bị tổn thương, gồm: tăng sản tế bào nội mô vi mạch, lắng đọng chất dạng fibrin (giữa các tế bào nội mô hoặc giữa màng đáy và tế bào nội mô), màng đáy bị dày do hyalin. 2.6 Xơ hóa vi cầu thận trong bệnh tiểu đường Xảy ra ở 1/3 các bệnh nhân bị tiểu đường trên 40 tuổi. Không liên quan với thời gian mắc bệnh tiểu đường. Là tiêu chuẩn mô học giúp chẩn đoán bệnh tiểu đường. Vi cầu thận có những vùng nhỏ bị xơ hóa hyalin. Khởi đầu từ tổn thương màng đáy, các hạt hyalin này nằm ở trung tâm vi cầu, có cấu trúc hình miếng hoặc có không bào. Các tiểu động mạch ra của vi cầu cũng có thể bị hyalin hoá. Kính hiển vi điện tử cho thấy có hai tổn thương rõ rệt: màng đáy bị dày, và lắng đọng các mảng hyalin ở ngay hay ở giữa các tế bào nội mô, tương ứng với các tổn thương cục hay lan tỏa (trong tổn thương cục, các chất lắng đọng hyalin có kích thước to, tách rời các tế bào nội mô và đẩy các tế bào này ra ngoại biên làm hẹp lòng vi mạch). Các tổn thương khác ở thận thường đi kèm với bệnh tiểu đường: xơ mỡ động mạch, viêm thận-bể thận, hoại tử nhú thận. Ở những người bệnh tiểu đường được điều trị tốt, có thể có tích tụ glycogen trong các tế bào quai Henle. 3. TỔN THƯƠNG VÀ BỆNH CỦA ỐNG THẬN Ngoài các tổn thương ống thận đi kèm với các bệnh vi cầu thận và bệnh mạch máu của thận, các ống thận còn có các tổn thương như: (1) Tổn thương có nguồn gốc chuyển hóa hay nhiễm độc, (2) Tổn thương do hóa chất độc (3) Rối loạn chức năng ống thận do di truyền hay mắc phải. Thượng mô thận dễ hồi phục, do đó bệnh nhân nếu sống sót sau một tổn thương nặng của ống thận thì có thể hồi phục hoàn toàn. 3.1 Bệnh ống thận do rối loạn chuyển hóa và nhiễm độc Là loại bệnh ống thận thường gặp nhất, do nhiễm khuẩn cấp tính hoặc do nhiễm độc. Ống thận bị phù, thoái hóa mỡ, thoái hóa hyalin, hoại tử tế bào thượng mô. Ống thận cũng có thể bị thoái hóa trong các bệnh sau: - Vàng do mật. - Nghẹt mật, nhất là nơi nghẹt ở phần cao (ví dụ: nghẹt môn vị). - Viêm mật mạn tính: thường gây thoái hóa không bào các tế bào ống thận. 3.2 Bệnh ống thận do hóa chất độc Các chất gây độc như: dioxan, diethylene glycol, gelatin chích tĩnh mạch, dung dịch sucrose ưu trương chích tĩnh mạch. Các tế bào ống thận bị phồng và thoái hóa không bào, trong không bào chứa nước. 3.3 Rối loạn chức năng ống thận do bệnh di truyền và mắc phải - Hội chứng Fanconi: bệnh có tính gia đình di truyền theo gen lặn, thường rõ ràng ở trẻ em. Bệnh nhân có các triệu chứng: nước tiểu có đường, nước tiểu có acid amin, giảm phospho vô cơ trong huyết thanh và rối loạn tăng trưởng. - Hội chứng Fanconi người lớn hoặc mắc phải còn gọi là hội chứng rối loạn chức năng ống lượn gần: do ngộ độc kim loại nặng, các sản phẩm của tetracyclin, hoặc có trong một số ung thư như bệnh đa u tủy (protein Bence Jones trong nước tiểu gây thoái hóa ống thận). 3.4 Bệnh thận tiểu hemoglobin còn gọi là bệnh ống thận cấp Do sự phá hủy một số lượng lớn máu hoặc mô và do sốc. Bệnh nhân bị thiểu niệu hoặc vô niệu hoặc chết và trong tình trạng suy thận. Bệnh xảy ra ở những bệnh nhân sau: BỆNH CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN 200 * Tăng nhiều hemoglobin trong máu và bị tiểu hemoglobin khi bị truyền máu không hợp nhóm. * Phỏng nặng. * Tiếp xúc với độ nóng cao. * Tổn thương tử cung và nhau thai. * Ngộ độc chất sulfonamide hoặc một số chất độc khác. * Bị rắn độc cắn. Bệnh nhân thường bị ói mửa dữ dội, sốc, thiểu niệu rồi vô niệu. Nước tiểu có độ acid cao, có chứa sắc tố và trụ sắc tố. Trên đại thể, thận ít có thay đổi đặc hiệu, hơi sưng to và tăng trọng lượng. Mặt ngoài và diện cắt vùng vỏ thận có màu tái trong khi vùng tủy thận thì có màu sậm và có nhiều vân. Dưới kính hiển vi, các ống lượn xa và phần xa của quai Henlé bị thoái hóa và hoại tử. Mô kẽ quanh vùng tổn thương bị phù và thấm nhập tế bào. Các tĩnh mạch kế cận thường bị huyết khối. Trong lòng ống lượn xa và ống góp có chứa các trụ đỏ hoặc nâu. Các vi cầu thận và ống lượn gần vẫn bình thường hoặc ít bị thay đổi. Cơ chế sinh bệnh học của các tổn thương kể trên đã được biết rõ, rõ rệt nhất là tình trạng rối loạn của lưu lượng máu đến thận và tình trạng thiếu máu thận. Khi máu thận giảm, một cơ chế vận mạch khiến cho máu dồn về vùng tủy thận và làm thiếu máu vùng vỏ thận. Chất hemoglobin và các sắc tố dẫn xuất vừa có thể làm nghẽn ống thận vừa có thể làm tổn thương mạch máu. 3.5 Bệnh thận do hóa chất gây độc Các chất gây độc cho thận có thể là: - Carbon tetrachloride - Thủy ngân - Ethylene glycol - Sulfonamide - Nọc ong Các chất này có thể gây ra tình trạng siêu nhạy cảm làm thoái hóa và hoại tử ống thận. Ngoài ra một số chất như phenacetin (liều cao), tetracycline (các chất thoái biến từ tetracycline) có thể gây tổn thương nặng ở ống thận. Bệnh nhân cũng bị thiểu niệu, rồi vô niệu và có thể chết trong tình trạng huyết niệu. 4. VIÊM MÔ KẼ CỦA THẬN Khác với viêm vi cầu thận, trong viêm mô kẽ của thận không có viêm tăng sản mà là viêm xuất dịch. Trong mô kẽ có thấm nhập nhiều tế bào viêm hoặc lan tỏa hoặc khu trú. 4.1 Viêm mủ khu trú mô kẽ Còn gọi là áp-xe thận. Vi khuẩn gây bệnh thường là tụ cầu khuẩn hoặc Escherichia coli. Bệnh thường thứ phát trên bệnh nhân bị nhiễm khuẩn máu, với các cục huyết tắc chứa vi khuẩn tạo nên nhiều ổ áp-xe khu trú khắp mô thận. Áp-xe có thể nhỏ, tròn, màu vàng đục bao bọc bởi mô sung huyết màu đỏ. Có thể có nhiều hay chỉ có một bọc áp-xe. 4.2 Viêm thận-bể thận Đây là loại bệnh thận quan trọng và thường gặp nhất. Cả chủ mô thận và bể thận đều có viêm mô kẽ. Bệnh có thể xảy ra do nhiễm khuẩn từ 2 tình huống: - Vi khuẩn đến thận qua đường máu, lúc đầu gây nhiễm khuẩn mô thận, rồi lan xuống bể thận. - Vi khuẩn gây bệnh ở bàng quang và bể thận trước, rồi lan ngược lên thận theo lòng niệu quản hoặc theo đường limphô của niệu quản. Tình huống này thường là do tình trạng tắc nghẽn đường tiểu làm ứ đọng nước tiểu. Mô thận dần dần có những vùng sẹo rộng, hình chữ U, co kéo và còn ít chức năng. Bệnh có thể làm teo nhỏ một thận hoặc cả 2 thận. Khi 2 thận cùng bị bệnh, bệnh cảnh lâm sàng ở giai đoạn cuối rất giống viêm vi cầu. Thận có những vùng viêm lan rộng từ vùng vỏ đến vùng tủy đến bể thận. Dưới kính hiển vi các vùng này thấm nhập nhiều tế bào viêm trong mô kẽ xen lẫn vài BỆNH CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN 201 ống thận bị phá hủy và các ổ áp-xe. Trong giai đoạn cấp tính, tế bào viêm chủ yếu là bạch cầu. Trong giai đoạn mạn tính, tế bào viêm là limphô bào và tương bào. Niêm mạc bể thận bị nhám. Dưới niêm mạc có nhiều đám limphô bào. Tình trạng viêm nhẹ có thể đưa dần đến teo đét, phá hủy ống thận và hyalin hóa vi cầu thận. Trong các ống thận bị nở lớn có thể thấy các trụ hyalin. Mô thận dần dần có những vùng sẹo rộng, hình chữ U, co kéo và còn ít chức năng. Bệnh có thể làm teo nhỏ một thận hoặc cả 2 thận. Khi 2 thận cùng bị bệnh, bệnh cảnh lâm sàng ở giai đoạn cuối rất giống viêm vi cầu thận mạn tính với các biến đổi mạch máu và cao huyết áp. Hình 14.2: Viêm thận-bể thận: Mô thận bị phá hủy. Hình 14.3: Viêm thận-bể thận: Bạch cầu đa nhân (tế bào mủ) trong ống thận (HE x 250). 4.3 Hoại tử nhú thận Viêm thận-bể thận cấp tính có thể biến chứng thành hoại tử nhú thận, trong các tình huống sau đây: - Đặc biệt ở bệnh nhân tiểu đường trên 40 tuổi (25% trường hợp). Đôi khi có diễn tiến nặng, chết trong vài ngày. Nhú thận bị hoại tử có những vùng giống như nhồi máu màu vàng xám và tái. Chung quanh vùng hoại tử là mô viêm màu đỏ. 4.4 Thận mủ Xảy ra ở những bệnh nhân bị viêm thận-bể thận, thận trướng nước, thận trướng nước teo đét, khi có thêm một yếu tố gây nghẽn đường tiểu. Khi đó bể thận chứa đầy mủ. Hậu quả cuối cùng là tạo nên một bọc vách mỏng chứa đầy mủ. 4.5 Viêm thận do tia xạ Bệnh xảy ra trên bệnh nhân được chiếu tia X lâu ở vùng có mô thận (để điều trị một bệnh khác, ví dụ như ung thư vùng sau phúc mạc). Đôi khi bệnh có thể đủ nặng để gây ra cao huyết áp hoặc chết vì suy thận. Thận có vỏ bao dày và xơ hóa quanh vỏ bao. Ống thận bị teo đét. Mô kẽ bị xơ hóa lan tỏa. Vi cầu thận bị tổn thương. Các tiểu động mạch bị hoại tử dạng fibrin. 5. BỆNH LAO THẬN Vi khuẩn lao đến thận bằng đường máu, từ một tổn thưong lao đang hoạt động ở bất kỳ nơi nào trong cơ thể. Tổn thương lao ở thận cũng có thể là một trong những tổn thương tạng của bệnh lao kê toàn thân. Vi khuẩn đến thận theo kiểu huyết tắc, dừng lại và gây tổn thương ban đầu ở vỏ thận. Sau đó vi khuẩn theo ống thận đi vào vùng tủy thận. Ở đó, ngay nhú thận, hình thành tổn thương lao có hoại tử bã đậu. Từ đó, lao lan đến bể thận, niệu quản, bàng quang cùng lúc với các vùng còn lại của thận. Tổn thương lao có thể làm hẹp niệu BỆNH CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN 202 quản hoặc đài thận gây nên ứ nước ở thận, dần dần làm hoại tử, loét mất chất mô thận và làm thận trướng nước. Hình 14.4: Lao thận: Ở cực trên có các củ lao, ở cực dưới có các đám hoại tử bã đậu và ổ mủ. Hình thái thận bị thay đổi tùy thuộc thời kỳ bệnh. Thời kỳ sớm, có những củ lao màu vàng đục ở vỏ và nhú thận. Trễ hơn, có các đám hoại tử bã đậu và các hốc ứ mủ màu kem đặc thay thế mô thận. Niệu quản bị lao có vách dày, cứng và hẹp. Bàng quang bị tổn thương khởi đầu từ các lỗ niệu quản, có những vùng loét không đều. 6. BỆNH THẬN VỚI TĂNG TIẾT CỦA TUYẾN CẬN GIÁP 6.1 Tăng tiết của tuyến cận giáp do thận Rối loạn chức năng thận kích thích tăng sản và tăng hoạt động của tuyến cận giáp. Yếu tố kích thích có thể là các rối loạn cân bằng canxi hay phospho trong suy thận. Nếu các rối loạn nặng và kéo dài, bệnh cảnh lâm sàng sẽ tương tự như bệnh cảnh của bệnh viêm xương xơ hóa có bọc hoặc chứng lùn trẻ em do thận. 6.2 Bệnh còi do thận Bệnh xảy ra trước tuổi dậy thì. Bệnh nhân có suy thận mạn kéo dài đi kèm với sự ngưng phát triển, biến dạng xương, đôi khi với kém phát triển giới tính. Suy thận gây ra ứ đọng phospho làm tăng cao phospho trong máu, kích thích làm tăng sản và tăng hoạt động tuyến cận giáp. Các tổn thương xương gồm biến dạng xương, viêm xương xơ hóa có bọc gây ra bởi có quá nhiều nội tiết tố cận giáp. Tổn thương trên có 2 loại: - Các tổn thương có tính chất bẩm sinh như thận có bọc, các dị tật đường tiểu thấp làm dãn niệu quản và trướng nước thận. - Các tổn thương biến đổi mô thận được gọi là viêm thận kẽ mạn tính. 6.3 Viêm thận do tăng tiết của tuyến cận giáp Tình trạng tăng tiết của tuyến cận giáp có thể gây ra các tổn thương thận, suy thận. Nguyên nhân tăng tiết của tuyến cận giáp có thể là u tuyến, hoặc tình trạng tăng sản lan tỏa của tuyến cận giáp. Bệnh nhân bị rối loạn chuyển hóa chất canxi làm lắng đọng canxi trong thận. Trong tình trạng tăng tiết của tuyến cận giáp cấp tính, canxi chỉ có chủ yếu ở trong ống thận. Trong tình trạng mạn tính, canxi có ở mô kẽ, quanh ống và kèm với xơ hóa mô kẽ, thấm nhập tế bào. Cũng thường có sỏi thận do canxi lắng đọng trong chủ mô thận. Ngoài ra thận cũng có thể bị hóa canxi giống như trong các tình trạng bệnh lý sau: - Hội chứng sữa-kiềm - Bệnh sarcoid - Bệnh cường sinh tố D - Một số ung thư gây tổn thương xương như bệnh đa u tủy, ung thư di căn xương. 7. SỎI THẬN Có 2 loại bệnh: sỏi thận nguyên phát (không thấy yếu tố gây bệnh) và sỏi thận thứ phát (xảy ra sau viêm nhiễm, bị tắc nghẽn, ứ đọng nước tiểu trong đường tiểu. BỆNH CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN 203 7.1 Nguyên nhân Có 2 loại: - Các yếu tố làm tăng nồng độ của các tinh thể tạo sỏi trong nước tiểu. - Các thay đổi tính chất vật lý hoặc hóa học trong nước tiểu hay trong đường tiểu, tạo điều kiện cho sự lắng đọng các tinh thể. Nồng độ cao của các muối tinh thể trong nước tiểu làm cho dễ tạo sỏi. Bình thường, nhờ chất colloid trong nước tiểu, các tinh thể được hòa tan hoàn toàn. Mức hòa tan này cũng dễ trở thành không hoàn toàn khi có sự tăng tiết các tinh thể, ví dụ khi có tăng tiết của tuyến cận giáp, giảm chất colloid (do nhiễm khuẩn chẳng hạn). Sự khảm của chất đặc với các muối trong nước tiểu là một yếu tố tạo sỏi quan trọng. Ổ tạo sỏi đầu tiên (nơi để các tinh thể tụ vào) có thể là vi khuẩn hoặc mô thoái hóa hoại tử, hoặc các dị tật. Hiện tượng khảm này thường xảy ra trên một mảng hóa canxi của nhú thận. Hóa tính của nước tiểu giữ vai trò quan trọng trong việc giữ các muối ở trạng thái hòa tan. Tình trạng kiềm tính mạnh không bao giờ là nguyên nhân tạo sỏi. Tình trạng tăng tiết của tuyến cận giáp có mối liên hệ trực tiếp với sự hình thành sỏi thận (nhưng chỉ chiếm ít hơn 1% các trường hợp sỏi thận). Do có sự gia tăng lượng canxi và phospho trong nước tiểu và do khuynh hướng đọng muối canxi trong mô thận, khoảng 30%-70% bệnh nhân bị tăng tiết của tuyến cận giáp có sỏi thận. 7.2 Cơ chế tạo sỏi Theo Randall: lúc đầu một nhú thận bị tổn thương, canxi đọng vào đó thành mảng. Do gần bề mặt, mảng canxi này dễ lộ ra khi mô phủ lên bị loét và trở thành một ổ tạo sỏi. Tại ổ này, bất kỳ muối nào trong nước tiểu cũng có thể kết tinh lắng đọng tạo thành một sỏi mảnh. Mảng canxi giữ sỏi tại chỗ cho đến lúc sỏi đủ to, rời khỏi nơi hình thành ban đầu. 7.3 Các loại sỏi Sỏi thận thường là hỗn hợp của nhiều chất: uric acid, oxalate canxi, các phosphat, trong đó thành phần chiếm ưu thế tạo nên tính chất riêng biệt của sỏi. - Sỏi acid uric có độ cứng vừa, nhẵn, màu nâu và trên diện cắt có các lá ly tâm. Được tạo trong nước tiểu acid. - Sỏi oxalat canxi (15-30% các sỏi thận) rất cứng, bề mặt có gai lởm chởm, màu nâu sẫm và có lá. Được tạo trong nước tiểu acid. - Sỏi phosphat (20% các sỏi thận) mềm, nhẵn, trắng và bở. Được tạo trong nước tiểu kiềm. Hơn 50% sỏi thận cấu tạo bởi hỗn hợp oxalate canxi và phosphat. - Sỏi do dùng (uống hoặc chích) thuốc sulfapyridine: do sự lắng đọng chất sulfapyridine đã acetyl hóa. 7.4 Ảnh hưởng của sỏi Sỏi thận có thể làm hẹp tắc đường tiểu, ứ nước tiểu, tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn, gây đau bão thận. Nơi bị hẹp tắc có thể là bể thận, niệu quản, bàng quang. Tắc một phần hoặc tắc cách quãng nhiều lần sẽ làm dãn niệu quản, trướng nước bể thận ở phần trên nơi bị tắc. Ứ nước tiểu sẽ làm cho dễ nhiễm khuẩn, gây viêm thận-bể thận. Sỏi nhỏ di chuyển trong niệu quản làm đau bão thận. 8. THẬN TRƯỚNG NƯỚC Là tình trạng dãn nở bể thận kèm theo teo đét mô thận, do tắc nghẽn dòng nước tiểu. Có nhiều nguyên nhân: - Sỏi đường tiểu - Tuyến tiền liệt to - Hẹp đường tiểu bẩm sinh hay do viêm - Có thai - U Nếu chỉ tắc nghẽn ở một niệu quản thì chỉ một thận cùng bên bị trướng nước. Nếu tắc BỆNH CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN 204 nghẽn ở bàng quang hoặc thấp hơn thì cả 2 thận bị trướng nước. Mức độ trướng nước tùy thuộc vào độ tắc nghẽn và thời gian tắc nghẽn. Tắc nghẽn không hoàn toàn hoặc tắc nghẽn ngắt quãng làm cho mức trướng nước nhiều hơn tắc nghẽn thình lình hoàn toàn (loại tắc nghẽn này thường làm teo đét thận với độ trướng nước ít). Trong vài trường hợp thận trướng nước vô căn không thể tìm thấy nguyên nhân tắc nghẽn cơ học. Có thể là do tổn thương tủy sống làm liệt bàng quang hoặc do có sự mất quân bình thần kinh-cơ. Tổn thương khởi đầu từ sự dãn nở bể thận làm các đài thận căng mỏng, mô thận bị teo đét và mỏng. Bể thận trở nên có hình túi hoặc hình tròn. Trong trường hợp nặng, toàn bộ thận và bể thận căng to, bề mặt thận trở nên có thùy. Sự teo đét và xơ hóa chủ mô thận ảnh hưởng lên các ống thận nhanh hơn các vi cầu thận. Ống thận bị teo đét. Dần dần, các vi cầu bị thoái hóa hyalin. Bội nhiễm vi khuẩn sẽ làm cho thận bị ứ mủ. Nếu chỉ có một thận bị trướng nước thì thận còn có thể phì đại để hoạt động bù trừ. Hình 14.5: Thận trướng nước: Đài và bể thận bị dãn rộng, chỉ còn ít chủ mô thận. 9. THẬN Ở BỆNH NHÂN BỊ NHIỄM ĐỘC THAI NGHÉN Thận thường bị tổn thương ở thời kỳ tiền sản giật hoặc sản giật. Các tổn thương tương đối đặc hiệu và ít thay đổi so với tổn thương ở gan. Các vi cầu bị to, không có máu và có các vi mạch bị hẹp lại (do màng đáy bị dầy nhiều). Tổn thương ống thận thường có và thường rõ hơn tổn thương vi cầu thận. Dù vậy, các tổn thương ống thận có lẽ thứ phát và ít quan trọng hơn tổn thương vi cầu thận. Các ống lượn bị phồng nhẹ hoặc thoái hóa mỡ, thoái hóa hyalin, hoặc bị hoại tử. Tổn thương do thiếu máu vi cầu thận với dày màng đáy lan tỏa và đồng đều có thể coi như là một loại viêm vi cầu thận màng. Trong một vài trường hợp nhiễm độc thai nghén, mô thận có thể bị viêm vi cầu thận nguyên phát, viêm thận-bể thận, xơ hóa tiểu động mạch thận với cao huyết áp. Hơn phân nửa thai phụ, sau khi hết sản giật, có thể bị cao huyết áp với bệnh thận và tim mạch. Một số hiếm trường hợp sản phụ có thể bị hoại tử vỏ thận 2 bên 10. DỊ TẬT VÀ BẤT THƯỜNG BẨM SINH 10.1 Tật không có thận - Không có thận 2 bên rất hiếm gặp và bệnh nhân không thể sống được. - Không có một thận thường gặp hơn. Thận đối bên thường to hơn bình thường. 10.2 Tật thận dính hay thận hình móng ngựa Thường nơi dính của 2 thận là cực dưới, do một băng mô sợi hoặc do mô thận. Các bể thận vẫn riêng biệt. Các niệu quản thường đi qua phía trước cực dưới thận, dễ bị gập góc hơn nên dễ tạo điều kiện có sự hình thành sỏi hơn. 10.3 Niệu quản hoặc bể thận đôi Là bất thường hay gặp, thường không ảnh hưởng chức năng thận. 10.4 Tồn tại hình dạng thùy của thận Hình dạng này giống hình dạng thận của thai. Cũng là bất thường hay gặp và cũng không gây triệu chứng. [...]... 14.12 Viêm thận bể thận Câu 14.13 Thận mủ Câu 14.15 Viêm thận do tia xạ Còn gọi là áp xe thận B Thận có bọc vách mỏng chứa đầy mủ Vỏ bao thận dày, xơ hóa quanh vỏ bao Ống thận teo Mô kẽ xơ hóa D Biến chứng của viêm thận bể thận cấp tính ở bệnh nhân tiểu đường, trên 40 tuổi E Mô thận có các vùng sẹo rộng, hình chữ U, co kéo Hoại tử nhú thận Câu 14.14 A C Câu 14.11 213 BỆNH CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN CÂU HỎI... niệu quản * Viêm: các bệnh viêm quanh niệu quản có thể gây tổn thương niệu quản Khi lành, hóa sẹo có thể làm hẹp niệu quản * Viêm sau phúc mạc xơ hóa hay bệnh sợi sau phúc mạc: Ít gây tắc hẹp niệu quản Đây là loại bệnh có nguyên nhân chưa rõ Trong vài trường hợp, bệnh có kèm tình trạng tăng sản ác tính của mô limphô, tổn thương do chấn thương BỆNH CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN sau phúc mạc, tình trạng nhiễm... suy thận 12 U CỦA THẬN U của thận gồm u lành và u ác U lành thường chỉ được phát hiện trên tử thiết vì hiếm khi có triệu chứng lâm sàng Ngược lại, các u ác thường được để ý hơn vì có những biểu hiện trên lâm sàng Các u ác của thận gồm: carcinom tế bào thận (xuất độ cao nhất), u Wilms, các u của thượng mô đài thận và bể thận 11 CÁC BỌC CỦA THẬN 12.1 U lành của thận 11.1 Bọc đơn độc 12 1 1 U tuyến vỏ thận. .. thương nông, ác tính thấp và 10% cho những tổn thương xâm nhập, độ ác cao 13 BỆNH CỦA NIỆU QUẢN Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận đến bàng quang Niệu quản dài khoảng 25cm, đường kính 5mm có 3 chỗ hẹp: khúc nối niệu quản- bể thận, chỗ bắt chéo động mạnh chậu, và đoạn trong thành bàng quang Niệu quản cấu tạo bởi 3 lớp: lớp niêm mạc cùng loại, liên tục với niêm mạc bể thận và bàng quang, lớp cơ gồm... tự dọc-vòng-dọc và ngoài cùng là lớp bao sợi 13.1 Dị tật bẩm sinh Chiếm tỷ lệ từ 2-3% các trường hợp tử thiết Thường ít có biểu hiện lâm sàng Hiếm khi gây tắc đường tiểu 209 BỆNH CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN 13.1.1 Niệu quản đôi và chia hai Thường kèm theo các dị tật khác như bể thận đôi, thận quá to có bể thận chia hai Niệu quản đôi thường có cùng một lỗ đổ vào vách bàng quang, hiếm khi đổ vào hai lỗ khác... bàng 211 BỆNH CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN CÂU HỎI CHỌN MỘT TRẢ LỜI Câu 14.1 Nhồi máu thận có đặc điểm: A Thường do cục huyết tắc từ chân di chuyển lên thận B C Có thể gây thiểu niệu hoặc vô niệu Có thể đi kèm với viêm vi cầu thận màng Vùng vỏ thận có những vùng hoại tử không đều Thường liên quan với cao huyết áp D E Câu 14.2 Viêm thận do tia xạ: A B C Vỏ bao thận dày và xơ hóa quanh vỏ bao Ống thận tăng... phát triển của carcinom tế bào thận BỆNH CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN Hình 14.6: Carcinom tế bào thận: Diện cắt không thuần nhất, có nhiều vùng xuất huyết, có chỗ có bọc Đại thể: U có thể ở bất kỳ vị trí nào của thận, thường nhất là ở các cực thận, đặc biệt là cực trên U thường đơn độc, ở một thận (hiếm khi có ở hai bên cùng lúc), tròn, đường kính từ 3 đến 15cm Mô u vàng-xám, làm méo mó hình dáng của thận, có... trị u như những ung thư giai đoạn sớm 205 BỆNH CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN 12.1.2 U tế bào kẽ tủy thận (u sợi hay hamartom) U thường nhỏ, đường kính dưới 1cm, được phát hiện khi tử thiết, ở tháp thận (thường là ở nơi tiếp giáp của phần xa và 2/3 giữa của tháp thận) U không hóa ác Vi thể: U gồm những tế bào giống nguyên bào sợi (có cấu trúc siêu vi của tế bào mô kẽ của thận) Một số hiếm trường hợp, u có dạng... vào hai lỗ khác nhau gây ứ nước niệu quản, thận trướng nước và đôi khi viêm thận- bể thận 13.3.1 Các bệnh gây tắc bên trong 13.1.2 Mạch máu thận lạc chỗ * Sỏi: là nguyên nhân thông thường nhất, và là nguyên nhân gây nên những cơn đau bão thận Sỏi niệu quản thường được tạo ra từ thận Sỏi có kích thước và hình dạng thay đổi, thường nhỏ hơn 5mm Sỏi lớn hơn thường ở trên bể thận Các nơi sỏi dừng lại là 3... tử niệu quản Thường là biến chứng của xạ trị vùng bụng ở những bệnh nhân bị ung thư Trong vài trường hợp bệnh kéo dài, có thể có thấm nhập limphô bào dưới niêm mạc, làm niêm mạc hơi gồ lên và có dạng hạt (viêm niệu quản nang), có thể niêm mạc có những bọc nhỏ 1-5mm vách mỏng lót bởi lớp thượng mô chuyển tiếp (viêm niệu quản bọc) 13.3 Các tổn thương gây tắc niệu quản Có nhiều tổn thương gây tắc niệu quản . BỆNH CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN 195 BỆNH THẬN VÀ NIỆU QUẢN Mục tiêu 1. Mô tả và phân tích 6 loại viêm vi cầu thận. 2. Kể tên 6 loại bệnh mạch máu của. máu của thận. 3. Mô tả và phân tích 5 loại bệnh của ống thận. 4. Mô tả và phân tích 6 loại bệnh của mô kẽ thận. 5. Mô tả bệnh lao thận. 6. Mô tả và phân