Mục tiêu: Lấy sỏi thận qua da ngày càng trở thành một trong những phương pháp điều trị sỏi thường qui. Nghiên cứu nhằm mục tiêu 1. Đánh giá tỷ lệ thành công trong thời gian qua so sánh với bước đầu thực hiện. (2) Đánh giá biến chứng đã xảy ra để chọn ra phương pháp phòng ngừa. Phương pháp: Trong thời gian từ tháng 6 năm 2000 đến tháng 6 năm 2003, chúng tôi đã thực hiện được 337 trường hợp lấy sỏi thận và 61 trường hợp lấy sỏi niệu quản lưng qua da tại 2 khoa Niệu A và B bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 35 TÌNH HÌNH LẤY SỎI THẬN VÀ NIỆU QUẢN QUA DA CHO 398 BỆNH NHÂN Vũ Văn Ty*, Nguyễn Văn Hiệp*, Vũ Lê Chuyên*, Đào Quang Oánh*, Nguyễn Tuấn Vinh*, Vónh Tuấn*, Lê Sỹ Hùng*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Nguyễn Đạo Thuấn* TÓM TẮT Mục tiêu: Lấy sỏi thận qua da ngày trở thành phương pháp điều trò sỏi thường qui Nghiên cứu nhằm mục tiêu Đánh giá tỷ lệ thành công thời gian qua so sánh với bước đầu thực (2) Đánh giá biến chứng xảy để chọn phương pháp phòng ngừa Phương pháp: Trong thời gian từ tháng năm 2000 đến tháng năm 2003, thực 337 trường hợp lấy sỏi thận 61 trường hợp lấy sỏi niệu quản lưng qua da khoa Niệu A B bệnh viện Bình Dân TP Hồ Chí Minh Kết quả: Trong số 398 bệnh nhân có 225 nam 173 nữ Tuổi trung bình 41,65 tuổi (thay đổi từ 18 đến 78 tuổi) Ngày nằm viện trung bình 6,2 ngày Sỏi thận: Thành công 287 trường hợp đạt tỷ lệ 85,16% Chuyển mổ hở 50 trường hợp, tỷ lệ 14,84% Chảy máu đặt Amplatz tán sỏi 27 trường hợp, tỷ lệ 8,01% Chọc dò thất bại 13 trường hợp, tỷ lệ 3,86% Không đặt ống thông niệu quản trường hợp, tỷ lệ 1,48% trường hợp thận chướng nước nhiễm trùng phải mở thận da Sỏi niệu quản: Thành công 47 trường hợp, đạt tỷ lệ 77,05% Chuyển mổ hở 14 trường hợp, tỷ lệ 22,95% Biến chứng sau lấy sỏi thận qua da: Chảy máu thứ phát trường hợp Mổ lại để may cầm máu trường hợp trường hợp cắt bán phần thận chảy máu không cầm lại trường hợp điều trò bảo tồn Tràn máu màng phổi trái trường hợp, phải dẫn lưu màng phổi Tổn thương đại tràng phải trường hợp, điều trò bảo tồn Nhiễm trùng huyết trường hợp điều trò nội khoa Kết luận : Tuy nhiều biến chứng, ngày nằm viện chưa ngắn mổ hở tỷ lệ thành công phương pháp lấy sỏi thận qua da chứng tỏ phương pháp hiệu áp dụng để điều trò sỏi thận sỏi niệu quản lưng Ngoài có lợi ích cho bệnh nhân so sánh với mổ hở vấn đề thẩm mỹ vết mổ, hậu phẫu đau hơn, không bò tê vết mổ kéo dài khiến nên phát triển rộng rãi phương pháp lấy sỏi thận qua da phương pháp để điều trò sỏi thận sỏi niệu quản lưng SUMMARY PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY: REMOVAL OF RENAL AND URETERAL STONES IN 398 PATIENTS Vu Van Ty, Nguyen Van Hiep, Vu Le Chuyen, Ñao Quang Oanh, Nguyen Tuan Vinh, Vinh Tuan, Le Sy Hung, Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Ñao Thuan* Y Hoc TP Ho Chi Minh Vol * Supplement of No * 2004: 244 – 249 Objectives Percutaneous nephrolithotomy (PNL) has recently been applied as the treatment for large renal and upper ureteral calculi Our objective was two fold: To evaluate the success rate in compare to the past time * ** 244 Chuyeân đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y hoïc To devise a strategy for prevention of the complications Methods Between June 2000 and June 2003, 398 percutaneous renal procedures have been performed at the Department of Uroới niệu quản Trong loạt nghiên cứu này, chọc dò đài thận 95% trường hợp 5% chọc dò đài thận mục đích để gắp sỏi rải rác đài thận trên, đài thận niệu quản Trước tiên bệnh nhân nằm sản phụ, soi bàng quang đặt ống thông niệu quản lên thận có sỏi Sau bệnh nhân đặt nằm sấp, vùng thận độn gối cao lên Chúng bơm thuốc cản 246 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 KẾT QUẢ Trong số 337 trường hợp sỏi thận, 287 trường hợp lấy hết sỏi đạt tỷ lệ 85,16% Tuy nhiên số có 12 bệnh nhân phải soi thận lần thứ sau tuần để gắp sỏi sót Chuyển mổ hở 50 trường hợp tỷ lệ 14,84% nhiều lý - Chảy máu đặt Amplatz tán sỏi: 27 trường hợp chiếm tỷ lệ 8,01% Máy tán sỏi học Swiss-Lithoclast làm vỡ vụn sỏi, mảnh vụn sỏi chấn động vào thành sau bể thận gây chảy máu Chúng không dùng loại tán sỏi khác siêu âm, thuỷ động lực - Chọc dò thất bại 14 trường hợp, tỷ lệ 3,86% Với điều kiện có máy X quang điều chỉnh cho mặt cắt thẳng nghiêng nên nhiều gặp khó khăn vấn đề đònh vò đài thận cho xác - Không đặt ống thông lên niệu quản trường hợp, tỷ lệ 1,48% Những trường hợp miệng niệu quản xoay ngang vò trí miệng niệu quản không thích hợp đặt ống thông - trường hợp thận chướng nước nhiễm trùng, mở thận da Trong số 61 trường hợp sỏi niệu quản trên, lấy sỏi cho 47 bệnh nhân đạt tỷ lệ 77,05% Chuyển mổ hở 14 trường hợp tỷ lệ 22,95% Đa số trường hợp thất bại sỏi niệu quản không đẩy sỏi vào bể thận không đặt dây dẫn qua sỏi sỏi kẹt lâu ngày chỗ sinh nhiều polype bám quanh sỏi Vấn đề sót sỏi lấy sỏi qua da dễ gặp mổ hở tán sỏi mảnh vụn sỏi văng di chuyển vào đài thận mà góc độ tạo nên với máy soi thận không cho phép gắp sỏi Trong trường hợp chờ sau tuần cho đường hầm thận da tạo nên soi thận lại lần để gắp sỏi Nếu lần không lấy sỏi, thời gian sau chuyển bệnh Nghiên cứu Y học nhân sang tán sỏi thể Vấn đề trở nên dễ dàng có máy soi thận mềm Biến chứng sau lấy sỏi thận qua da - Chảy máu thứ phát trường hợp, sau rút ống thông thận da Chúng mổ lại trường hợp: trường hợp may cầm máu vết lấy sỏi, trường hợp cắt bán phần thận trường hợp điều trò bảo tồn, vết mổ tự cầm máu - Tràn máu màng phổi trái trường hợp, bệnh nhân đặt dẫn lưu màng phổi tình trạng khó thở cải thiện Một tuần sau bệnh nhân rút ống dẫn lưu màng phổi - Tổn thương đại tràng phải trường hợp Bệnh nhân đặt ống thông dẫn lưu trực tiếp da, thay ống thông nhỏ dần cuối rút hẳn, vết thương tự lành mà không cần can thiệp phẫu thuật Bệnh nhân nuôi ăn đường tónh mạch dùng kháng sinh phổ rộng Sau 12 ngày điều trò bệnh nhân bình phục - bệnh nhân bò nhiễm trùng huyết điều trò khoa hồi sức ngày Bệnh nhân điều trò dòch truyền, kháng sinh đặc hiệu Sau ngày bệnh nhân hết sốt chuyển khoa BÀN LUẬN Phương pháp lấy sỏi thận niệu quản qua da ngày trở thành phương pháp hàng đầu để điều trò sỏi thận lớn mà tán sỏi thể được(3) Kết hợp với tán sỏi siêu âm, thuỷ động lực hay học giúp tán vỡ sỏi thành mảnh nhỏ để gắp qua ống Amplatz có đường kính 1cm, phương pháp lấy sỏi qua da chứng minh hiệu qua tỷ lệ thành công cao tác giả từ 85-95% đến gần 100%(6) với tỷ lệ tổn thương 10%(8) Lợi điểm phương pháp giảm đau đớn thời gian hậu phẫu, nhờ bệnh nhân trở lại làm việc sớm hơn, bệnh nhân không chòu vết mổ hở mà sau gây cảm giác tê rần khó chòu kéo dài vấn đề thẩm mỹ vết mổ Mặt khác phương pháp lấy sỏi qua da tỏ trội hẳn so với Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 247 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 mổ hở trường hợp sỏi thận tái phát, lấy sỏi qua da sỏi mổ lần đầu hay tái phát không khác mổ hở, sỏi tái phát khó khăn nhiều Tuy nhiên ngày nằm viện bệnh nhân loạt nghiên cứu chưa ngắn mổ hở (trung bình ngày so với tác giả khác trung bình ngày) kinh nghiệm tích lũy chưa nhiều tác giả, sỏi niệu Việt Nam tỏ cứng so với bệnh nhân nơi giới, phương tiện phẫu thuật không đầy đủ ngày nằm viện trường hợp biến chứng đưa tỷ lệ ngày nằm viện kéo dài Những sỏi nằm đài đài gây khó khăn cho PNL đòi hỏi nhiều phương tiện dụng cụ máy soi thận mềm Sỏi niệu quản lưng đòi hỏi phải có máy soi thận mềm để gắp sỏi Việc áp dụng PNL cho sỏi san hô làm gia tăng tỷ lệ sỏi sót, nhiên kết hợp với tán sỏi thể đưa tỷ lệ thành công lên 90%(11) Chống đònh lấy sỏi thận qua da bệnh lý rối loạn đông máu Bệnh nhân dùng loại thuốc làm thay đổi đông máu phải ngưng thuốc thời gian trước, tránh biến chứng chảy máu lấy sỏi thận qua da Nguy chảy máu xảy đến lúc chọc dò thận, trình tán sỏi Trong trường hợp trước, chọc dò làm tổn thương mạch máu lớn cuống thận đònh vò hướng chọc dò không xác Còn chảy máu tán sỏi thường sỏi cứng, chấn động mảnh sỏi vụn làm rách chủ mô thận chảy máu Trong trường hợp chảy máu tổn thương mạch máu liên thùy hay mạch máu gần cuống thận lúc nong đường vào thận thường gây chảy máu ạt, chụp động mạch thận làm thuyên tắc nhánh mạch máu tổn thương, chuyển mổ hở may cầm máu phải cắt bán phần toàn phần thận Vì thường chọn điểm chọc dò bờ thận nơi mạch máu chia nhỏ, nguy chảy máu hơn(1) Mặt khác chọn đường vào từ cực mạch máu 248 so với cực Theo F J B Sampaio, tỷ lệ tổn thương mạch máu chọc dò đài thận 26%, đài thận 23% đài thận 13%(5) Tổn thương màng phổi thường gặp phải điểm chọc dò xương sườn 12 để vào đài thận trên(4), Young cộng thực 115 trường hợp lấy sỏi thận qua da qua đường xương sườn 12 ghi nhận biến chứng 8,7% tràn dòch màng phổi(4) Để tránh tổn thương màng phổi, chọc dò xương sườn 12 với trợ giúp bác só gây mê bóp bóng cho thận xuống thấp để vào đài thận được, dùng kỹ thuật chọc dò trực tiếp đài với tia X thẳng trục với kim chọc dò(8) Xử trí tổn thương với dẫn lưu màng phổi Tổn thương đại tràng dễ gặp phải điểm chọc dò bên đường nách sau Tuy nhiên với tổn thương này, thường tổn thương đại tràng sau phúc mạc, điều trò bảo tồn, dẫn lưu tổn thương, nuôi ăn dòch truyền Sau 5-7 ngày vết thương đại tràng lành mà không cần phải mổ hở(7) Theo Leduc(9) tổn thương đại tràng tránh điều khiển trục dò tìm đài thận cạnh đại tràng Có thể dùng siêu âm khảo sát xem có đại tràng nằm chen vào đường chọc dò KẾT LUẬN Ngày nay, với phát triển kỹ thuật nội soi, lấy sỏi qua da trở thành phương pháp hàng đầu việc điều trò sỏi thận sỏi niệu quản lưng(3) kết hợp với tán sỏi thể giúp cho tỷ lệ hết sỏi lên tới 100%(6) Theo E M Mc Dougall tất bác só niệu khoa phải nắm vững kỹ thuật này(4) Như vậy, sau với thêm dụng cụ máy soi thận mềm, hy vọng công việc điều trò cho bệnh nhân sỏi niệu dùng phương pháp nội soi xấm lấn giảm thiểu phương pháp mổ hở TÀI LIỆU THAM KHẢO Atony T Young Percutaneous Nephrostomy: Puncture Techniques In: Atlas of Endourology Eds Kurt Amplatz-Paul H Lange Year Book Medical Publishers, Inc Ch 6, p.55, 1986 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Brian S Niles, Arthurn D Smith Technique of Antegrade Nephrostomy In: Atlas of Uro Clin North Am vol 4, No 1, 1996 E James Seidmon Percutaneous Nephrostolithotomy and the application of ultrasonic Lithotripsy and electro hydraulic Lithotripsy In Current Urologic Therapy Ed E J Seidmon p.178, W B Saunders 3rd ed 1994 Elspeth M Mc Dougall, Evangelos N Liatsikos, Caner Z Dinlenc and Arthur D Smith: Percutaneous approaches to the upper urinary tract In Campbell’s Urology Eds Walsh, Retik, Vaughan and Wein Ch.98, p.3320-3357 Saunders 8th ed 2002 Francisco J B Sampaio Renal anatomy Endourologic Considerations In: Urol Clin North Am vol 27, No 4, 2000 J Patrict Spirnak and Martin I Resnick Stone treatment Ch.16, p 695-741 In Aldult and Pediatric Urology Eds J Y Gillenwater, J T Grayhach, S S Howard J W Duckett Mosby 3rd ed 1996 Nghiên cứu Y hoïc Jill M Gerspach, Gary C Bellman, Marshall L Stoller and Peter Fugelso Conservative management of colon injury following percutaneous renal surgery In: Urology 49, 831-836, 1997 Keith N Van Arsdalen and Jay B Levy Urolithiasis In: Clinical Manual of Urology Eds Philip M Hanno and Alan J Wein Ch 9, p 229- 245 Mc Graw Hill Inc 2nd ed 1994 Leduc (A.), Carion (G.), Cortesse (A.), Teillac (P.) La chirurgie reùnale percutaneùe Analyse de cent cas de neùphrolithotomies percutaneùes Ann Urol., 18, 381383, 1984 10 M Marberger Percutaneous stone manipulation In: Stone Surgery Eds M Marberger, J M Fitzpatrick, A D Jenkins anf C Y C Pak ch 5, p.51 Churchill Livingstone, 1990 11 Ph Ballanger Reùsultats de l’extraction percutaneùe des calculs du rein et de l’ureteøre A propos de 124 cas J d’Urologie No 1, P 11-16, 92,1986 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 249 ...p thất bại sỏi niệu quản không đẩy sỏi vào bể thận không đặt dây dẫn qua sỏi sỏi kẹt lâu ngày chỗ sinh nhiều polype bám quanh sỏi Vấn đề sót sỏi lấy sỏi qua da dễ gặp mổ hở tán sỏi mảnh vụn sỏi văn...y ngang vò trí miệng niệu quản không thích hợp đặt ống thông - trường hợp thận chướng nước nhiễm trùng, mở thận da Trong số 61 trường hợp sỏi niệu quản trên, lấy sỏi cho 47 bệnh nhân đạt tỷ lệ 77,05...u Sau ngày bệnh nhân hết sốt chuyển khoa BÀN LUẬN Phương pháp lấy sỏi thận niệu quản qua da ngày trở thành phương pháp hàng đầu để điều trò sỏi thận lớn mà tán sỏi thể được(3) Kết hợp với tán sỏ