Áp dụng kỹ thuật V-flap để mở niệu quản ra da

Bài viết trình bày đánh giá tính hiệu quả và an toàn của việc áp dụng kỹ thuật V-flap để mở niệu quản ra da. Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu loạt trường hợp. Bệnh nhân được chỉ định mở niệu quản ra da sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư bàng quang hoặc chức bàng quang bị bệnh lý nặng không dùng được nữa, và thể trạng hoặc tình trạng bệnh không cho phép thực hiện chuyển lưu nước tiểu kiểu khác.

CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LẦN THỨ XV HỘI TIẾT NỆU-THẬN HỌC VN; LẦN THỨ VII VUNA-NORTH,2021 Yang A, et al (1991) Pelvic floor descent in women: dynamic evaluation with fast MR imaging and cinematic display Radiology, 179 (1): 25-33 Madhu C, et al (2018) How to use the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ) system? Neurourol Urodyn, 37 (S6): S39S43 Parekh M, Swift S, Lemos N, et al (2011) Multicenter inter-examiner agreement trial for the validation of simplified POPQ system Int Urogynecol J, 22 (6): 645-50 doi: 10.1007/s00192-011-1395-2 Khatri G, de Leon AD, Lockhart ME (2017) MR Imaging of the Pelvic Floor Magn Reson Imaging Clin N Am 25 (3): 457-80 doi: 10.1016/j.mric.2017.03.003 PMID: 28668155 Lin FC, Funk JT, Tiwari HA, et al (2008) Dynamic Pelvic Magnetic Resonance Imaging Evaluation of Pelvic Organ Prolapse Compared to Physical Examination Findings Urology, 119: 49-54 doi: 10.1016/j.urology.2018.05.031 Epub 2018 Jun 23 PMID: 29944912 10 Pollock GR, Twiss CO, Chartier S, et al (2021) Comparison of magnetic resonance defecography grading with POP-Q staging and Baden-Walker grading in the evaluation of female pelvic organ prolapse Abdom Radiol (NY), 46(4):1373-80 doi: 10.1007/s00261-019-02313-8 PMID: 31720767 11 Woodfield CA, Hampton BS, Sung V, et al (2009) Magnetic resonance imaging of pelvic organ prolapse: comparing pubococcygeal and midpubic lines with clinical staging Int Urogynecol J, 20: 695–701 https://doi.org/10.1007/s00192-009-0865-2 ÁP DỤNG KỸ THUẬT V-FLAP ĐỂ MỞ NIỆU QUẢN RA DA Nguyễn Văn Ân1, Phạm Huy Vũ1, Đoàn Vương Kiệt1, Lê Trương Tuấn Đạt1, Trần Quang Phúc2, Danh Hào2, Vũ Đình Kha2, Trần Đình Bảo3 TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu an toàn việc áp dụng kỹ thuật V-flap để mở niệu quản da Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn Liên hệ tác giả: Nguyễn Văn Ân Email: bsan.nieukhoa@gmail.com Ngày nhận bài: 1/8/2021 Ngày phản biện: 8/8/2021 Ngày duyệt đăng: 25/8/2021 30 Đối tượng phương pháp: Hồi cứu loạt trường hợp Bệnh nhân định mở niệu quản da sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư bàng quang chức bàng quang bị bệnh lý nặng không dùng nữa, thể trạng tình trạng bệnh khơng cho phép thực chuyển lưu nước tiểu kiểu khác Kỹ thuật mổ tương tự báo cáo V-flap y văn Khảo sát biến chứng mổ sau mổ, mức độ dễ dàng việc thay thông niệu quản định kỳ Kết quả: Từ tháng 1/2019 đến 03/2021, có 14 trường hợp với 26 niệu quản mở da kiểu V-flap Tỉ lệ nam/nữ = 11/3 Tuổi trung bình TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2021 66,28 Thời gian nằm viện trung bình 11,57 ngày Thời gian hay thơng niệu quản lần đầu trung bình 20,5 ngày Thời gian theo dõi trung bình 9,85 tháng Cho tới chưa ghi nhận trường hợp có biến chứng mổ, chưa ghi nhận biến chứng sau mổ hẹp, tụt miệng niệu quản đặt thông niệu quản lạc đường Hầu hết trường hợp thay thông niệu quản định kỳ dễ dàng Sử dụng kết hợp với dán túi hứng, hầu hết bệnh nhân hài lòng chất lượng sống Kết luận: Kỹ thuật V-flap thực dễ dàng, an tồn hiệu quả, bị biến chứng hẹp niệu quản sau Phương pháp nên phổ biến rộng rãi cho trường hợp mở niệu quản da Từ khóa: Mở niệu quản da; V-flap SUMMARY APPLICATION OF V-FLAP TECHNIQUE TO PERFORM CUTANEOUS URETEROSTOMY Purpose: To evaluate effectiveness and safety of applying V-flap technique to perform cutaneous ureterostomy Patients & Methods: This is a retrospective study The patients were indicated to perform cutaneous ureterostomy after radical cystectomy caused by bladder cancer or no longer using the bladder caused by severe defect, and their conditions did not allow to realize other kinds of urinary diversion Our technique of V-flap cutaneous ureterostomy is similar to many international authors in literature We survey peri-op and post-op complications, as well as feasibility of periodic replacement of ureteral catheter Results: From Jan 2019 to Mar 2021, there were 14 cases with 26 cutaneous ureterostomy using V-flap technique Male/female ratio was 11/3 Mean age was 66.28 Mean hospital stay was 11.57 days The average time for the first ureteral cathter replacement was 20.5 days Mean follow-up time was 9.85 months So far, there habe been no cases of peri-op nor post-op complications such as stenosis or retraction of ureteral orifices as well as misplaced ureteral catheterization In most cases, routine catheter replacement is easy Used in conjunction with collection bags, most patients have been satisfied with their quality of life Conclusion: V-flap technique can be performed easily, safely and effectively, rarely having complication of ureteral stricture later on This method should be popularized in cases of cutaneous ureterostomy Keywords: Cutaneous ureterostomy, V-flap I GIỚI THIỆU Mở niệu quản da biện pháp chuyển lưu nước tiểu bàng quang (supra- vesical urinary diversion) sau phẫu thuật cắt bỏ bàng quang ung thư bàng quang bị thương tổn nặng nề khơng cịn sử dụng Các biện pháp chuyển lưu nước tiểu khác sau cắt bỏ bàng quang chuyển lưu khơng tự chủ (incontinent diversion) - phương pháp Bricker (ilial conduit), chuyển lưu tự chủ (continent diversion) - bàng quang tân tạo trực vị (orthotopic enterocystoplasty) túi chứa nước tiểu ruột có van chuyển lưu (urinary pouch with continent stoma) Theo Argawal (2018), mở niệu quản da chọn lựa khả thi cho bệnh nhân già yếu, nguy cao sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc sau xạ trị, không thuận lợi dùng ruột để chuyển lưu nước tiểu Mặc dù sau mở niệu quản da, bệnh nhân phải thực thay thông định kỳ kéo dài, biến chứng sau mổ nhiều so với biện 31 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LẦN THỨ XV HỘI TIẾT NỆU-THẬN HỌC VN; LẦN THỨ VII VUNA-NORTH,2021 pháp chuyển lưu nước tiểu khác [1] Deliveliotis (2005) cho mở niệu quản da biện pháp thay cho phẫu thuật chuyển lưu qua ống hồi tràng (ileal conduit) dùng cho bệnh nhân suy yếu, làm giảm nguy phẫu thuật nguy biến chứng Phương pháp tránh biến chứng cắt nối ruột tắc ruột, liệt ruột, hồi phục sau mổ chậm, rối loạn chuyển hóa … [2] Nhiều tác giả e ngại biện pháp mở niệu quản da, khơng phiền tối phải thay thơng định kỳ, mà cịn biến chứng sau, chủ yếu viêm bể thận-thận biến chứng miệng niệu quản (hoại tử, hẹp, tụt vào trong), thông lạc đường … Báo cáo Kizilay (2018) 36 bệnh nhân mở niệu quản da với thời gian theo dõi trung bình đến 10 năm: 128,5 tháng (min = 8, max = 192) cho thấy tỉ lệ viêm bể thận-thận 6/36 (16,66%) liên quan miệng niệu quản 5/36 (13,88%) [3] Chúng tơi chưa thấy có báo cáo tỉ lệ biến chứng phương pháp mở niệu quản da Việt Nam, thực tế lâm sàng, gặp nhiều bệnh nhân phải vào cấp cứu tình tuột ống thơng niệu quản không lại thông hẹp hay tụt miệng niệu quản mở da Một số trường hợp may mắn đặt lại thông niệu quản (dùng thông cỡ nhỏ, dùng guidewire trợ giúp, dùng máy soi niệu quản trợ giúp …), số khác phải mổ lại để tạo hình lại miệng niệu quản, mà mổ thường không dễ dàng Chúng nhận thấy đa số bác sĩ niệu khoa nước sử dụng kỹ thuật lộn tay áo (nipple technique) mở niệu quản da, chưa thấy có báo cáo kỹ thuật mở niệu quản kiểu V-flap Trước đây, thực mở niệu 32 quản da kiểu V-flap nhiều năm việc bệnh viện Bình Dân TpHCM nhận xét dường tỉ lệ biến chứng miệng niệu quản so với kiểu lộn tay áo Nhận xét thực chưa có kiểm chứng số liệu cụ thể Vì thế, chúng tơi muốn khảo sát tính khả thi, hiệu an tồn kỹ thuật mở niệu quản da kiểu V-flap thời gian qua làm việc BV Đại học Y dược TpHCM II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: Đây nghiên cứu hồi cứu loạt trường hợp Chọn bệnh: Khảo sát bệnh nhân mở niệu quản da kiểu V-flap phẫu thuật viên thực hiện, thời gian từ tháng 1/2019 đến tháng 3/2021 Tất bệnh nhân phẫu thuật viên thực hiện, tiến hành bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, bệnh viện Hoàn Mỹ TPHCM bệnh viện đa khoa Kiên Giang Kỹ thuật mổ: Sau cắt khâu cột niệu quản gần bàng quang, đoạn niệu quản chậu phía giải phịng vừa đủ dài để mở da Độ dài việc bóc tách niệu quản phụ thuộc nhiều vào tình trạng mập bụng bệnh nhân Tuy nhiên lưu ý khơng bóc tách gần thành niệu quản cố gắng bảo tồn mạch máu nuôi niệu quản, không ngắn sợ bị kéo căng, khơng q dài tổn thương nhiều mạch máu hơn, tất nhằm hạn chế biến chứng thiếu máu, hoại tử tụt miệng niệu quản sau Niệu quản theo hướng sau phúc mạc, mở da bờ thẳng bụng Thường vị trí mở da hố chậu bên có phải ngang rốn cao nữa, tùy theo độ dài lại niệu quản đoạn gần bàng quang bị xơ dính nhiều, tránh TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2021 ngang vị trí thắt lưng quần để tránh bị đè ép mặc quần Về kỹ thuật mở da kiểu V-flap, chúng tơi tham khảo trình bày Atlas of Urologic Surgery Hinman (1998) [4] theo mô tả Kearney (1992) [5] có nhiều cải biên Rạch da hình chữ V hướng xuống (về phía chân bệnh nhân), kích thước tương ứng với kích cỡ niệu quản Dùng dao điện cắt xẻ cân thành bụng hình chữ thập, dùng Kelly bóc tách xun thành bụng để gắp mối cột đầu tận niệu quản đưa da Chiều dài đoạn niệu quản đưa da ~ 1- 1,5 cm Đặt thơng nịng khoảng – 12F tùy kích cỡ niệu quản Xẻ dọc niệu quản hướng lên (về phía đầu), kích thước xẻ tương ứng với đoạn xẻ da hình chữ V (lưu ý quan sát tránh để xoắn niệu quản) Khâu cố định thành niệu quản vào cân bụng mũi vicryl 4.0 Khâu tạo hình miệng niệu quản với da hình chữa V mũi vicryl 4.0 Lưu ý mũi mép kỹ thuật khâu để lộn mép niêm mạc niệu quản ngồi Sau cùng, khâu cố định thơng niệu quản mở da nylon 2.0, thay thông niệu quản thông JJ Nước tiểu từ niệu quản qua thơng hứng túi dán Hình 1: Kỹ thuật mở niệu da kiểu V-flap (nguồn: Mesrobian (1998) [4]) Ghi nhận số: - Tuổi tác, phái tính, bệnh gốc dẫn đến phẫu thuật mở niệu quản da, thời gian nằm viện, thời gian thay thông niệu quản lần đầu (những lần thay thông sau thường hẹn định kỳ mỗ tuần), thời gian theo dõi bệnh nhân - Các số lẫn lộn phẫu thuật bệnh gốc (thường cắt bàng quang) thời gian phẫu thuật, lượng máu mổ, biến chứng mổ sau mổ …, nên không ghi nhận nghiên cứu - Chúng ghi nhận biến chứng sớm muộn phẫu thuật mở niệu quản da III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 1/2019 – 3/2021, có 14 bệnh nhân, gồm 11 nam nữ thực mở niệu quản da kiểu V-flap Những đặc điểm bệnh nhân ghi nhận bảng 1, đặc điểm mổ theo dõi sau mổ ghi nhận bảng 33 CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LẦN THỨ XV HỘI TIẾT NỆU-THẬN HỌC VN; LẦN THỨ VII VUNA-NORTH,2021 Bảng 1- Những đặc điểm bệnh nhân Tuổi trung bình 66,28 ± 11,07 (min = 55, max = 90 ) Phái Nam / Nữ = 11 / (nam ~ 78,6%, nữ ~ 21,4%) Ung thư bàng quang 12 t/h Bệnh gốc Ung thư cổ tử cung - viêm bàng quang xạ trị t/h Ung thư bàng quang tân tạo t/h Bảng 2- Những đặc điểm mổ theo dõi sau mổ - Cắt bàng quang, mở niệu quản da - 11 t/h - Cắt thận niệu quản phải + cắt bàng quang tân tạo, - t/h Phương pháp mổ mở niệu quản trái da da - Chỉ mở niệu quản da - t/h Thời gian nằm viện 11,57 ± 3,20 ngày (min = , max = 18) trung bình Thời gian thay thơng niệu quản lần 20,5 ± 2,8 ngày (min = 14, max = 21) đầu Thời gian theo dõi 9,85 ± 8,82 tháng (min = 4, max = 30) sau mổ trung bình Trong số 14 bệnh nhân, có 26 niệu quản mở da kiểu V-flap: • bệnh nhân bị ung thư tái phát vị trí niệu quản phải đoạn cuối ăn vào bàng quang tân tạo (trước năm, bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc, tạo hình bàng quang ruột kiểu trực vị) • bệnh nhân bị viêm bàng quang xuất huyết nặng / ung thư cổ tử cung xạ trị, mở niệu quản da, đoạn niệu quản phải chậu gần bàng quang q dính khơng bóc tách được, mà bụng bệnh nhân lại qúa mập, nên đưa niệu quản phải da bị ngắn Phẫu thuật viên cố gắng mở miệng niệu quản phải da căng mà không theo kiểu lộn tay áo hay V-flap Hai ngày sau, niệu quản tụt vào bụng phải mổ lại, dùng đoạn ruột non tạo hình 34 kiểu Monti nối với đầu niệu quản mở lại da Theo dõi biến chứng hậu phẫu: • Trường hợp tụt miệng niệu quản ngày hậu phẫu thứ nêu kiểu Vflap, nên khơng tính vào số liệu báo cáo • Trong số 26 miệng niệu quản mở da kiểu V-flap: trường hợp khó đặt vào lần thay thơng đầu tiên, trường hợp khó thay thông vào lần thay thứ Cả bệnh nhân tất bệnh nhân lại thay thông niệu quản dễ dàng vào lần sau • Với thời gian theo dõi trung bình 9,85 tháng, loạt bệnh chưa ghi nhận biến chứng khác trường hợp mở niệu quản da kiểu V-flap TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2021 a b c d Hình 2- Bệnh nhân Phạm Đình V., nam, 63 tuổi, SHS = N21-25521, mổ cắt bàng quang tận gốc ung thư bàng quang giai đoạn IV, tháng 3/2021 BV Đại học Y Dược TpHCM 2a,b) Vết rạch da hình chữ V; 2c) Miệng niệu quản mở da da chuẩn bị khâu tạo hình kiểu Vflap; 2d) Phẫu thuật mở niệu quản da kiểu V-flap bên hoàn tất IV BÀN LUẬN Nhận định kỹ thuật mở niệu quản da kiểu V-flap: - Kỹ thuật khâu tạo hình miệng niệu quản khơng q phức tạp Phẫu thuật viên niệu khoa hướng dẫn cẩn thận cần thực khoảng – lần thành thạo - Đoạn niệu quản đưa da không cần dài đến > cm mô tả Mesrobian J Altlas of Urologic Surgery (1998) [4] Lưu ý số trường hợp, xơ dính nhiều vùng chậu bụng mập, chí cịn khơng đủ chiều dài niệu quản để đưa da, việc tiết kiệm ~ 2cm không Nhận định số ưu điểm kỹ thuật V-flap: - Giúp ln tạo hình miệng niệu quản đủ rộng kích thước niệu quản nhỏ - Vạt da hình V chạy vào miệng niệu quản, vừa giúp làm dài thêm chút mà không sợ tụt miệng niệu quản, vừa có tác dụng dẫn đường đặt thơng niệu quản - Phía đối bên vạt da hình V, thành niệu quản khâu lộn mép ngoài, vừa tránh hẹp miệng niệu quản, vừa giúp dễ nhận định vị trí đặt thơng niệu quản - Hiratsuka & cs (2008) trình bày trường hợp bị sớm hẹp miệng niệu quản kiểu lộn tay áo, sau chọn kiểu V-flap để tạo hình lại miệng niệu quản, nhận định vạt da hình V có nhiều mạch máu ni giúp làm giảm nguy thiếu máu nuôi vốn nguyên nhân gây hẹp miệng niệu quản [6] Chúng chọn mở niệu quản da riêng rẽ, tức với trường hợp mở niệu quản bên mở da cạnh thẳng bụng bên Xem y văn, số tác giả đưa đầu niệu quản vị trí mở da, Ubrig & cs (2004) [7], Lusuardi & cs (2005) [8], Tsaturyan & cs (2017) [9] Một số tác giả khác mở niệu quản thứ vào niệu quản thứ hai kiểu tận – bên, mở niệu quản thứ hai da, trình bày Sugandhi & cs (2013) [10] Yadav & cs (2018) [11] Chúng chọn cách lưu ống thông thường trực để dẫn lưu nước tiểu qua miệng niệu quản Một số tác giả báo cáo mở niệu quản da mà không lưu thơng nịng 35 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LẦN THỨ XV HỘI TIẾT NỆU-THẬN HỌC VN; LẦN THỨ VII VUNA-NORTH,2021 (tubeless), Sugandhi [10], Yadav [11] Kizilav [3] Có lẽ mà chúng tơi gặp phải biến chứng viêm bể thận – thận Tác giả Kizilav báo cáo tỉ lệ biến chứng viêm bể thận-thận ~ 16,6% cao loại biến chứng miệng niệu quản ~ 13,8%, mà chúng tơi cho khơng lưu thơng nịng niệu quản nên nhiều có ngun nhân ứ đọng nước tiểu niệu quản bể thận Ngoài ra, chăm sóc hậu phẫu sau nhiều năm, chúng tơi thấy đa số bệnh nhân hài lòng chất lượng sống với cách lưu thơng nịng niệu quản kết hợp với túi dán hứng nước tiểu vướng bận sinh hoạt (hình 3) Hình 3- Hai thơng niệu quản qua miệng chuyển lưu da kiểu V-flap V KẾT LUẬN Phương pháp mở niệu quản da kiểu Vflap tương dễ thực mặt kỹ thuật, sau bị biến chứng hẹp hay tụt miệng niệu quản, nên phổ biến rộng rãi cho phẫu thuật viên niệu khoa Nghiên cứu có số liệu cịn thời gian nghiên cứu cịn ngắn, nên tiếp tục với số lượng bệnh nhân nhiều theo dõi lâu có nhận xét giá trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Agarwal S, Sarpal R, Dang S, et al (2018) “Indications and outcome of patients 36 undergoing cutaneous ureterostomy as a mode of urinary diversion after radical cystectomy: an experience from a tertiary care center” Int Surg J; (9): 3038-42 Deliveliotis C, Papatsoris A, Chrisofos M, et al (2005) “Urinary diversion in high-risk elderly patients: modified cutaneous ureterostomy or ileal conduit ?” Urology; 66: 299-304 Kızılay F, Şimşir A, Cüreklibatır I (2018) “Long-term outcomes of patients who underwent ureterocutaneostomy” Bulletin of Uro-Oncology; 17: 54-8 Mesrobian H-G J (1998) “Cutaneous ureterostomy and pyelostomy”, in Atlas of Urologic Surgery, edited by Hinman F, WB Saunder, 2nd edition, chap 15: pp 642-3 Kearney GF, DocimoSG, Doyle CJ, Mahoney EM (1992) “Cutaneous ureterostomy in adults” Urology; 49 (1): 1-6 Hiratsuka Y, Ishii T, Taira H, Oonishi H (2008) “Skin flap technique for the reconstruction of a deep ureteral stomal obstruction” Int J Urol; 15: 649-50 Ubrig B, Lazica M, Waldner M, Roth S (2004) “Extraperitoneal bilateral cutaneous ureterostomy with midline stoma for palliation of pelvic cancer” Urology; 63: 973–5 Lusuardi L, Lodde M, Pycha A “Surgical atlas cutaneous ureterostomy” BJU Int; 96:1149-59 Tsaturyan AA, Smith AK, Oganov TA, et al (2017) “Single stoma tubeless cutaneous ureterostomy: A new approach to an old operation” JOJ Uro & Nephron (1): 1-4 10 Sugandhi N, Agarwala S (2013) “Ureterostomy”, in Basic Techniques in Pediatric Surgery, edited by Bradnock TJ, Part G, G10: pp 461-4 11 Yadav P, Mittal V, Gaur P, et al (2018) “A modified cutaneous ureterostomy provides satisfactory short and midterm outcomes in select cases” Turk J Urol; 44 (5): 399-405  ... rạch da hình chữ V; 2c) Miệng niệu quản mở da da chuẩn bị khâu tạo hình kiểu Vflap; 2d) Phẫu thuật mở niệu quản da kiểu V-flap bên hoàn tất IV BÀN LUẬN Nhận định kỹ thuật mở niệu quản da kiểu V-flap: ... sau mổ - Cắt bàng quang, mở niệu quản da - 11 t/h - Cắt thận niệu quản phải + cắt bàng quang tân tạo, - t/h Phương pháp mổ mở niệu quản trái da da - Chỉ mở niệu quản da - t/h Thời gian nằm viện... gây hẹp miệng niệu quản [6] Chúng chọn mở niệu quản da riêng rẽ, tức với trường hợp mở niệu quản bên mở da cạnh thẳng bụng bên Xem y văn, số tác giả đưa đầu niệu quản vị trí mở da, Ubrig & cs