Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dưới bằng tán sỏi qua nội soi ngược dòng trên máy Holmium YAG Laser, bài viết phân tích kết quả cũng như những tai biến, biến chứng để rút ra những kinh nghiệm lâm sàng nhằm giúp kỹ thuật điều trị ngày càng hoàn thiện hơn.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI NIỆU QUẢNGƯỢC DÒNG BẰNG HOLMIUM YAG LASER TẠI BỆNH VIỆN C ĐÀ NẴNG Hồ Vũ Sang* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản 1/3 1/3 tán sỏi qua nội soi ngược dòng máy Holmium YAG Laser, chúng tơi phân tích kết tai biến, biến chứng để rút kinh nghiệm lâm sàng nhằm giúp kỹ thuật điều trị ngày hoàn thiện Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu qua 206 trường hợp, gồm 117 bệnh nhân nam, 89 bệnh nhân nữ có sỏi niệu quản đoạn 1/3 1/3 điều trị tán sỏi qua nội soi ngược dòng Holmium YAG laser Bệnh viện C Đà Nẵng từ tháng 1/2009 – 12/2014 Kết quả: Bệnh nhân có độ tuổi trung bình 51,34 ± 02,16 tuổi Kích thước sỏi trung bình: 11,5mm Vị trí sỏi đa phần: 1/3 có tỉ lệ 62,62%; sỏi 1/3 có tỉ lệ 37,38%; 02 trường hợp sỏi chuổi (0,97%); 09 trường hợp sỏi niệu quản bên (4,73%) Thời gian tán sỏi trung bình 35,24 ± 11,24 phút Tỷ lệ tán sỏi thành công: 96,12% Tỷ lệ tán sỏi không thành công: 3,88%.Gồm không đưa ống soi niệu quản được, không tiếp cận sỏi có trường hợp (1,95%), trường hợp (1,45%) sỏi vỡ chạy lên thận, trường hợp (0,48%) thủng niệu quản chuyển mổ mở Thời gian nằm viện trung bình ngày Kết luận: Nội soi ngược dòng với ống soi bán cứng tán sỏi niệu quản vị trí 1/3 giữa, 1/3 Holmium YAG Laser phương pháp điều trị ngoại khoa xâm hại, mang lại kết tốt, an tồn cho bệnh nhân Từ khóa: sỏi niệu quản, nội soi niệu quản ABSTRACT URETERAL STONE TREATMENT BY HOLMIUM YAG LASER LITHOTRIPSY WITH SEMI – RIGIG URETEROSCOPE Ho Vu Sang* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 88 - 92 Purposes: To report our experience with the use of Holmium YAG Laser lithotripsy in treatment of ureteral stone Our study was conducted in C Da Nang Hospital Methods: From January 2009 to December 2014 206 patients (117 males and 89 females) with ureteral stone were treated by Holmium YAG Laser lithotripsy (Dornier) with semi rigig ureteroscope Results: Mean age was: 51.34 ± 02.16 ages, mean size of stone 11.5mm, mean time of operation was 35.31 ± 11.24 minutes Most of patients have a distal ureteral stone 62.62% Two cases 2/206 (0.97%) had a “steintrass” stones followed by ESWL, nine cases of bilateral ureteral stone, (4.37%) The stone-free rate was 96.12% Unsuccessful rate 3.88% includes: 1.95% unreachable the stone, 1.45% moving stone up to the kidney, 0.48% conversion to open operation because of ureteral ruptured Mean hospital stay was days Conclusions: Holmium YAG Laser Lithotripsy with semi-rigig ureteroscope is minimum invasive safety and efficacious instruments in treatment for distal ureteral stone Key words: ureteral stone, ureteral endoscopy * Bệnh viện C Đà Nẵng Tác giả liên lạc: BSCKII Hồ Vũ Sang 88 ĐT: 0914112819 Email: hovusang@gmail.com Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi hệ Tiết niệu bệnh phổ biến, theo thống kê có 30 - 40% số bệnh nhân bị sỏi bệnh lý hệ Tiết niệu, sỏi niệu quản chiếm đến 28 - 40% Điều trị sỏi tiết niệu có nhiều phương pháp xâm hại áp dụng phổ biến nói chung, riêng sỏi niệu quản điều trị tán sỏi qua nội soi ngược dòng niệu quản với nguồn làm phá vỡ sỏi như: Xung hơi, học, điện thủy lực, siêu âm, laser Từ tháng 1/2009 Bệnh Viện C Đà Nẵng trang bị máy Holmium YAG Laser để điều trị sỏi niệu quản tán sỏi qua nội soi ngược dòng Laser, áp dụng định điều trị cho sỏi niệu quản 1/3 1/3 dưới(3) Chúng thực đề tài nhằm mục đích: Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản tán sỏi qua nội soi ngược dòng máy Holmium YAG Laser, sỏi niệu quản 1/3 1/3 dưới: Kết điều trị, tai biến biến chứng nhằm rút kinh nghiệm lâm sàng hầu để giúp kỹ thuật điều trị ngày hoàn thiện Nghiên cứu Y học Phương tiện dụng cụ nghiên cứu - Máy soi bàng quang - Ống soi niệu quản bán cứng cở 9,5Fr tăng dần đến 13,5Fr, kính góc 60, dài 43cm, có 02 kênh thao tác {3,4 Fr; 2,1Fr} - Nguồn tán sỏi: HolmiumYAG Laser (Dornier) mà nguyên lý Holmium lượng tia Laser hấp thụ mạnh nước phá tất loại sỏi từ mềm cứng Loại Laser HO: YAG phát dạng xung, bước sóng 2,1 um, tần số xung 400 2500mJ, tia phóng màu xanh cho phép định vị xác vị trí việc tiếp cận viên sỏi, dễ dàng quan sát xử lý môi trường màu đỏ(6) - Hệ thống hình, camera Kỹ thuật - Tư bệnh nhân nằm theo tư sản khoa - Vô cảm gây tê tủy sống, gây mê nội khí quản ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU - Thao tác: Soi bàng quang, luồn dây dẫn vào niệu quản có sỏi, đưa ống soi niệu quản theo dây dẫn vào niệu quản tiếp cận sỏi, tán sỏi vỡ Laser tần số 0,6 -10Hz, lượng 800 - 1600mJ Đối tượng Đánh giá kết Gồm 206 bệnh nhân (BN) sỏi niệu quản 1/3 1/3 điều trị tán sỏi qua nội soi ngược dòng Laser Bệnh Viện C Đà Nẵng từ tháng 1/2009 -12/2014 Thành công Sỏi tán vỡ hết thành mảnh < 1mm Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả cắt ngang Tiêu chuẩn chọn bệnh, chúng tơi phân chia vị trí sỏi theo phẩu thuật ứng dụng + Vị trí sỏi: sỏi niệu quản 1/3 1/3 dưới, chẩn đoán sỏi theo quy ước + Số lượng: 01 nhiều viên, sỏi chuổi + Kích thước sỏi: 5mm - 20mm + Khơng có chống định điều trị ngoại khoa Chuyên Đề Thận – Niệu + Kết tốt: Tán vỡ lấy hết mảnh vụn, khơng có tai biến, biến chứng + Kết trung bình: Tán lấy hết sỏi, có tai biến kỹ thuật nhẹ (xước niệu mạc, chảy máu nhẹ) + Kết kém: Tán hết sỏi, lấy khơng hết, có tai biến kỹ thuật xử lý, khắc phục sau tán sỏi Thất bại Không tán sỏi nguyên nhân, tai biến kỹ thuật phải chuyển phương pháp điều trị(2) 89 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Số lượng sỏi viên viên Chuỗi sỏi Tổng Xử lý số liệu theo thống kê y học KẾT QUẢ Đặc điểm chung Bảng Tuổi Độ tuổi 20 – 40 41 – 60 61 – 80 Tổng n 25 124 57 206 Bảng Kích thước sỏi siêu âm Kích thước sỏi (mm) 15 Tổng Bảng Giới tính n 117 89 206 Tỷ lệ (%) 56,80 43,20 100,00 Tỷ lệ (%) 12,62 46,60 32,53 8,25 100,00 Bảng Mức độ ứ nước thận siêu âm n 88 109 206 Mức độ ứ nước Không ứ nước Ứ nước độ I Ứ nước độ II Ứ nước độ III Tổng Tỷ lệ (%) 42,72 52,91 4,37 100,00 Bảng Vị trí sỏi niệu quản Vị trí sỏi niệu quản 1/3 1/3 Tổng n 26 96 67 17 206 Kích thước sỏi trung bình: 11,5 mm Bảng Vị trí bên có sỏi Vị trí bên có sỏi Phải Trái Hai bên Tổng Tỷ lệ (%) 94,66 04,37 0,97 100,00 Số lượng sỏi X-quang chiếm đa số 01 viên, đặc biệt có 02 trường hợp chuỗi sỏi, 09 trường hợp sỏi bên Tỷ lệ (%) 12,14 60,19 27,67 100,00 Lứa tuổi chủ yếu 41 – 60 chiếm 60,19% Giới Nam Nữ Tổng n 195 206 n 77 129 206 n 14 51 110 31 206 Tỷ lệ (%) 06,80 24,75 53,40 15,05 100,00 Thận ứ nước độ II chiếm 110/206 (53,4%) Tỷ lệ (%) 37,38 62,62 100,00 Bảng Thời gian tán sỏi Thời gian (phút) < 20 20 – 40 > 40 Tổng Sỏi niệu quản 1/3 chiếm đa số: 129 (62,62%) Trong nhiên cứu có ghi nhận sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản 15/206 (7,28%) n 36 123 47 206 Tỷ lệ (%) 17,47 59,71 22,82 100,00 Thời gian tán sỏi chủ yếu từ 20 – 40 phút: 123/206 (59,71%) Bảng Số lượng sỏi film X-quang Bảng Nguyên nhân không tán sỏi Xử trí Ngun nhân - Khơng đưa ống soi vào niệu quản Không tiếp cận sỏi - Tán vỡ đôi sỏi (>1mm) sỏi di chuyển lên thận -Thủng niệu quản Tổng N (206) Xử trí Tỷ lệ (%) Chuyển phương pháp khác 1,95 Đặt sonde DJ niệu quản Chuyển mổ hở 1,45 0,48 3,88 Ngun nhân khơng tán sỏi có 8/206 (3,88%) trường hợp Kết tốt sỏi niệu quản 1/3 đạt 71/74 TH (95,95%) Tỷ lệ tán sỏi thành cơng: 198/206 chiếm 96,12% Trong kết tốt sỏi niệu quản 1/3 đạt 124/126 TH (98,41%) Kết trung bình sỏi 1/3 3/74 TH (4,05%) 90 Khơng có kết điều trị Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Bảng 10 Kết tán sỏi liên quan đến vị trí sỏi niệu quản Vị trí sỏi niệu quản N 1/3 1/3 Tổng 80 126 206 Thành công n Tỷ lệ (%) 74 92,50 124 98,41 198 96,12 n Thất bại Tỷ lệ (%) 2,91 0,79 3,88 Tai biến biến chứng Tai biến mổ có 01 trường hợp thủng niệu quản 1/3 chuyển mổ mở 1/206 (0,48%) Biến chứng sau mổ: Gồm tiểu máu nhẹ, tiểu rát buốt cuối bải, triệu chứng hay gặp nội soi tán sỏi, đa số can thiệp thêm, lúc tán sỏi chúng tơi đánh giá cần thiết đặt sonde DJ, bệnh nhân điều trị nội khoa ổn định Trong nghiên cứu chúng tôi, trường hợp mảnh vụn sỏi đôi trôi lên thận, thủ thuật gây xây xước niệu mạc phù nề, đặt sonde DJ 5Fr vào niệu quản, tỷ lệ đặt sonde: 152/198 trường hợp (76,76%) Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện tính từ tán sỏi đến viện, trung bình ngày (3-5 ngày) BÀN LUẬN Bệnh nhân tán sỏi bệnh viện chúng tơi có độ tuổi trung bình 51,34 ± 02,16 tuổi, đặc thù bệnh viện C Đà Nẵng điều trị cho cán trung cao cấp Trong 206 BN vị trí sỏi đa phần 1/3 có 62,62%, sỏi 1/3 có 37,38% Điều phù hợp với bệnh lý sỏi niệu quản phần lớn sỏi thận rơi xuống 80% trường hợp, mà 70 – 75% sỏi niệu quản 1/3 dưới, lại 25% 1/3 1/3 trên(3) Kích thước sỏi mức độ ảnh hưởng sỏi đến thận dựa siêu âm đo đánh giá độ ứ nước thận độ 1- 78,15%, với kích thước sỏi trung bình 11,5mm Sau tán sỏi thành cơng, bệnh nhân có đặt sonde DJ, chúng tơi hẹn BN tái khám sau tháng rút sonde sỏi 100% tỉ lệ phù hợp với tác giả khác áp Chuyên Đề Thận – Niệu Nghiên cứu Y học dụng tán sỏi qua nội soi niệu quản với ống soi bán cứng sỏi niệu quản 1/3 thành công 90 – 99%(1) Về việc đặt sonde DJ tùy thuộc vào việc đánh giá niệu quản kết thúc tán sỏi để định Sau đợt điều trị 2009 -2010 chúng tơi có tổng kết có 78,31% đặt sonde DJ Khi thao tác nhuần nhuyễn sỏi niệu quản 1/3 (đoạn hốc chậu) tán sỏi nhanh, khơng có tổn thương việc đặt sonde DJ không đặt Trong nghiên cứu chúng tôi, với nguồn tán sỏi Laser xuyên thủng phá sỏi, tia Laser nước giãm lượng, có lẽ lý làm tổn thương niệu mạc, chúng tơi đặt sonde DJ có 152/198 trường hợp (76,76%) Thời gian tán sỏi trung bình 35,31 ± 11,24 phút Thời gian nằm viện tính từ tán sỏi đến viện trung bình 04 ngày (3 – ngày) Kết tương đương với tác giả nghiên cứu khác nước(1,4) Tai biến biến chứng phẫu thuật Trong kỹ thuật tán sỏi, chúng tơi có đặt dây dẫn an toàn ống soi (Guide wire) 03 TH sỏi niệu quản 1/3 giữa, tán sỏi vỡ đôi di chuyển lên thận, đưa ống soi lên đến bể thận, khơng có ống soi mềm, khơng tiếp cận sỏi, đặt sonde DJ chiếm 1,45%;Thủng niệu quản, gặp 01 TH BN nữ 65 tuổi, sỏi niệu quản 1/3 BN tiểu đường type 2, có nhiều lần nhiễm trùng niệu ứ dịch, niệu mạc phù nề, sau tán sỏi có chảy máu, máy soi xuyên niệu mạc, nước chảy tách thấy mạc niệu quản tổ chức mở màu vàng, ngưng thủ thuật chuyển mổ mở, khâu niệu quản, đặt sonde DJ, chiếm 0,48%; 04 TH, không đưa ống soi niệu quản vào được, không tiếp cận sỏi, sỏi khảm vào niệu mạc che phủ có polyp, chúng tơi chuyển phương pháp điều trị, chiếm 1,95% KẾT LUẬN Nội soi ngược dòng với ống soi bán cứng tán sỏi niệu quản vị trí 1/3 giữa, 1/3 HolmiumYAG Laser phương pháp điều trị 91 Nghiên cứu Y học Ngoại Khoa xâm hại với lượng Laser tính xuyên thủng, phá loại sỏi đem lại hiệu cao 96,12%, rút ngắn ngày điều trị, phục hồi sức khỏe nhanh cho người bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO 92 Bùi Văn Chiến (2012) Đánh giá kết điều trị tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng máy tán Laser, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 16, số 3, Tr520 -522 Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh – Trung tâm huấn luyện phẫu thuật nội soi (2006) Các khuynh hướng điều trị sỏi Tiết niệu Phẫu thuật xâm hại Tiết niệu học Tr 59 – 64 Ngô Gia Hy (1985) Phẫu thuật niệu quản Niệu học, tập V Chương 3, tr 21 – 25 Phạm Ngọc Hùng (2009) Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi Laser Kỷ yếu toàn văn hội nghị Tiết niệu Thận học Miền trung Tây nguyên Đà Nẵng Tr 60 – 66 Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản phương pháp tán sỏi Holmium Laser Bệnh viện Việt Đức, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 16, phụ số 3, 2012 Tr 331 -334 Wollin T.A and Denstedt J.D (1998) The Holmium laser in Urology J Clin Laser Med Surg, 1998 16 (1) p.p 13 – 20 Ngày nhận báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2015 Ngày báo đăng: 05/08/2015 Chuyên Đề Thận – Niệu ... thủy l c, siêu âm, laser Từ tháng 1/2009 Bệnh Viện C Đà Nẵng trang bị máy Holmium YAG Laser để điều trị sỏi niệu quản tán sỏi qua nội soi ngư c dòng Laser, áp dụng định điều trị cho sỏi niệu quản. .. dưới(3) Chúng tơi th c đề tài nhằm m c đích: Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản tán sỏi qua nội soi ngư c dòng máy Holmium YAG Laser, sỏi niệu quản 1/3 1/3 dưới: Kết điều trị, tai biến biến chứng... thuật niệu quản Niệu h c, tập V Chương 3, tr 21 – 25 Phạm Ng c Hùng (2009) Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản ngư c dòng tán sỏi Laser Kỷ yếu tồn văn hội nghị Tiết niệu