ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ SAU mổ u NGUYÊN bào THẦN KINH đệm ở não BẰNG xạ GIA tốc tại BỆNH VIỆN k 2014 2015

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Mỹ hàng năm có khoảng 35.000 trường hợp u não mắc mới, 15.000 trường hợp u não nguyên phát, tỷ lệ - 3/100.000 dân U nguyên bào thần kinh đệm ác tính chiếm từ 35 đến 45% khối u não nguyên phát số gần 85% u nguyên bào thần kinh đa hình thái (Glioblastoma multiorme) Triệu chứng hay gặp đau đầu, nôn, buồn nôn, giảm vận động, bại liệt bên… tùy theo vị trí khối u ngun phát, tùy theo mơ học thấp cao Khối u nguyên bào thần kinh đệm phát sinh bán cầu não phân bố liên quan trực tiếp đến chất trắng vùng, thùy não Chẩn đốn chủ yếu dựa hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính và, phim cộng hưởng từ, Đối với, u nguyên bào thần kinh đệm não, điều trị kết hợp phẫu thuật, xạ trị hóa trị phương pháp điều trị chuẩn, phẫu thuật phương pháp chủ yếu, qua mổ mở sọ não, vai trò phẫu thuật ngồi việc lấy bỏ tối đa khối u, cung cấp kết chẩn đốn mơ bệnh học quan trọng việc điều trị bổ trợ sau mổ Do đặc điểm giải phẫu não vị trí tổn thương nên phẫu thuật cắt bỏ triệt khối u khó khăn xạ trị sau mổ coi điều trị bổ trợ chuẩn u nguyên bào thần kinh đệm não Xạ trị đóng vai trò quan trọng, hạn chế tái phát Ngày với máy xạ trị gia tốc có nhiều tính năng, nhiều kỹ thuật tiên tiến kỹ thuật 3D, xạ trị điều biến liều (IMRT)…được áp dụng nên giảm đáng kể tổn thương mô não lành, góp phần nâng cao chất lượng sống cho người bệnh, ngày khẳng định vai trò xạ trị điều trị khối u não nói chung, khối u nguyên bào thần kinh đệm nói riêng Nhiều nghiên cứu nước chứng minh xạ trị ngồi sau mổ với liều 60 Gy, có thời gian sống thêm trung bình gấp 2,3 lần bệnh nhân không xạ trị sau mổ (2) Tại bệnh viện K, chưa có nghiên cứu xạ trị sau mổ khối u nguyên bào thần kinh đệm não máy xạ trị gia tốc Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau: Đánh giá diễn biến, biến chứng sau điều trị Đánh giá kết điều trị ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đốn u não, phẫu thuật lấy u, có mô bệnh học u nguyên bào thần kinh đệm, hồ sơ bệnh án lưu phòng KHTH, điều trị khoa xạ đầu - cổ Bệnh viện K từ tháng 01/2014 đến tháng năm 2015 * Tiêu chuẩn lựa chọn  Bệnh nhân chẩn đoán xác định u não phẫu thuật lấy u, phẫu thuật sinh thiết  Chẩn đốn mơ bệnh học u nguyên bào thần kinh đệm  Chấp nhận phác đồ điều trị  Điều trị đủ liều, máy xạ trị gia tốc  Chưa có di xa * Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân bỏ dở điều trị  Bệnh nhân có ung thư đồng thời  Bệnh nhân có thai cho bú 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu Tại khoa xạ §ầu - Cổ, bệnh viện K 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu 2.2.3 Cỡ mẫu: khoảng 30 bệnh nhân 2.2.4 Cách chọn mẫu Chọn tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn 2.2.5 Qui trình nghiên cứu: 2.2.5.1 Thu thập thông tin lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị: Đánh giá trước điều trị Các nghiên cứu bắt buộc Bệnh sử khám lâm sàng toàn diện CT MRI trước mổ MRI sau mổ, trước xạ trị Nếu BN có MRI trước sinh thiết kim khơng bắt buộc phải đinh MRI sau sinh thiết Khám lâm sàng hệ thần kinh Thu thập ghi nhận cách thức mổ phẫu thuật ( sinh thiết lấy tối đa u) chẩn đốn hình ảnh sau mổ Các thơng tin lâm sàng lấy hồ sơ bệnh án theo mẫu sau: - Tuổi, giới, nghề nghiệp - Lý vào viện - Chẩn đốn xác định, chẩn đốn mơ bệnh học chẩn đốn độ mơ học - Thu thập hình ảnh u trước mổ phim CT, MRI, xác định vị trí, kích thước khối u - Thời gian sau mổ đến xạ trị (tuần) - Triệu chứng trước xạ trị: + Đau đầu + Nôn, buồn nôn + Bại, giảm vận động, liệt + Giảm thị lực triệu chứng khác… - Triệu chứng toàn thân: Đánh giá toàn trạng theo số Karnofsky * Cận lâm sàng: - Chụp CT, MRI: Đánh giá xác vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn tổn thương - Các XN khác 2.2.5.2 Qui trình điều trị: * Điều trị nội khoa - Chống phù nề corticoid, bệnh nhân điều trị chống phù não Dexamethason 16mg/ ngày tiêm tĩnh mạch chậm chia lần, truyền Osmofudin 20% x 250 ml, trước xạ trị 48h * Xạ trị gia tốc - Tư thế, cố định bệnh nhân chụp CT mô phỏng: Tư bệnh nhân nằm ngửa, sấp tùy theo vị trí khối u, cổ, vai kê gối chất dẻo, cố định mặt nạ nhiệt, bệnh nhân định vị theo không gian chiều hệ thống Laser, để tư bệnh nhân mặt phẳng nằm ngang, trục đầu - cổ đường thẳng, bệnh nhân chụp CT mô phỏng, bề dày lát cắt từ 0,3 - 0,5 cm theo Coronal hình ảnh chuyển qua hệ thống mạng nội đến hệ thống tính liều Prowess * Thể tích xạ trị phân liều - Xác định thể tích xạ trị: + GTV 60, bao gồm tồn thể tích khối u ngun phát vùng phù nề, xác định hình ảnh CT kết hợp với MRI + CTV 46, bao gồm GTV 60 + 2,5 cm + PTV xác định thể tích CTV + 0,5 cm - Phân liều 2Gy/ngày x ngày/tuần - Kỹ thuật xạ trị, xếp trường tia chọn mức lượng chum tia, tùy thuộc vào vị trí khối u Kỹ thuật trường chiếu đối xứng bên áp dụng với khối u bên, kỹ thuật sử dụng trường chiếu đỉnh bên khối u bên kỹ thuật trường tia áp dụng với khối u Sử dụng kỹ thuật 3D CRT (three dimensional conformal radiation therapy) Hình kỹ thuật trường chiếu cho khối u vùng đỉnh chẩm phải 2.2.6 Qui trình theo dõi Bệnh nhân khám theo dõi, đánh giá định kỳ: Sau liều xạ 46 Gy, tiến hành nâng liều GTV lên 60 Gy Sau xuất viện, bệnh nhân khám theo dõi, tháng/lần, khám lâm sàng, chụp MRI sọ não XN bản, để đánh giá tái phát, di 2.2.6.1 Đánh giá kết điều trị: (trước xuất viện) Trước xuất viện bệnh nhân khám đánh giá toàn thân Đáp ứng với triệu chứng + Đau đầu + Nôn, buồn nôn + Chức vận động + Chức ngôn ngữ + Khác Đáp ứng u + Đáp ứng hoàn toàn + Đáp ứng phần + Không đáp ứng Đánh giá biến chứng cấp: + Nôn, buồn nôn + Tăng áp lực nội sọ +Cơn động kinh 2.2.6.2 Đánh giá, theo dõi sau điều trị: Để đánh giá tái phát, di xa bệnh nhân theo dõi định kỳ tháng/lần, chụp CT, MRI XN khác, đánh giá có tái phát, di xa khơng đánh giá biến chứng muộn Đánh giá biến chứng muộn Hoại tử não Rối loạn ngôn ngữ, trí thức Hoại tử xương, mơ mềm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Thời gian kết thúc nghiên cứu 30/9/2015 Số bệnh nhân sống: 26, số bệnh nhân chết 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 3.1.1 Theo tuổi, giới * Tuổi Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi Tuổi ≤ 30 31- 40 41- 50 51- 60 61- 70 71- 80 Tổng Số bệnh nhân 16 32 Tỷ lệ % 3,1 15,6 50 25 6,3 100 Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi Nhận xét : - Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao từ 40 đến 50, 16 bệnh nhân chiếm 50% - Nhóm tuổi 30 tỷ lệ mắc thấp có 1bệnh nhân chiếm 3,1% * Giới Nữ : 23 chiếm 71,8% 10 Nam: chiếm 28,2% Nhận xét: Bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao bệnh nhân nam với tỷ lệ :2,1, điều phù hợp với tác giả nước 3.1.2 Thời gian từ phẫu thuật tới thời điểm xạ trị Bảng 3.2 Thời gian từ phẫu thuật tới thời điểm xạ trị Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ % ≤ tuần 28,1 > tuần ≤ tuần 19 59,4 > tuần ≤ 10 tuần 9,4 > 10 tuần 3,1 Tổng 32 100 Biểu đồ 3.2 Thời gian từ phẫu thuật tới thời điểm xạ trị Nhận xét: Đa số bệnh nhân xạ trị sau phẫu thuật từ đến tuần 3.1.3 Vị trí u Bảng 3.3 Vị trí u Vị trí Thùy trán Thùy đỉnh Thùy thái dương Vị trí khác 15 Biểu đồ 3.7 Đáp ứng u Nhận xét: Bệnh đáp ứng hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất, bệnh nhân đáp ứng kém, bệnh tiến triển 3.2.3 Biến chứng cấp Bảng 3.8 Biến chứng cấp Mức độ Số bệnh nhân (%) Độ I Độ II Độ III Mệt mỏi 22 Viêm da 25 độc tính Nơn Độ Tổng 18 Độ IV (100%) Nhận xét: Biến chứng cấp chủ yếu mệt mỏi, viêm da vùng tia mức độ vừa 3.2.4 Biến chứng muộn 16 Bảng 3.9 Biến chứng muộn Số bệnh nhân Tỷ lệ % Hoại tử nóo 21,8 Rối loạn ngơn ngữ 18,7 Hoại tử xương, mô mềm 0 Động kinh 9,4 Nhận xét: Biến chứng muộn chủ yếu hoại tử não, rối loạn ngơn ngữ, khơng có bệnh nhân bị hoại tử xương, mơ mềm 3.2.5 Vị trí tái phát, di Bảng 3.10 Vị trí tái phát, di Vị trí tái phát, di Số bệnh nhân Tỷ lệ% Thùy trán 18,7 Thùy thái dương 15,6 Thùy đỉnh 15,6 Thùy chẩm 0 Vị trí khác 6,2 17 Biểu đồ 3.8 Vị trí tái phát, di Nhận xét: Tỷ lệ tái phát thùy trán, thùy thái dương thùy đỉnh tương đương 18 3.2.6 Thời gian xuất tái phát Bảng 3.11 Thời gian xuất tái phát Thời gian tái phát Số bệnh nhân Tỷ lệ% Từ đến tháng 3,1 Từ đến tháng 12,5 Trên đến 12 tháng 11 34,3 Trên 12 đến 18 tháng 9,4 Trên 18 tháng 6,2 Biểu đồ 3.9 Thời gian xuất tái phát Nhận xét: Thời gian xuất tái phát sớm cao khoảng đến tháng, chiếm 34,3% KẾT LUẬN U nguyên bào thần kinh đệm não, khối u ác tính phát sinh từ bán cầu, thùy não, bệnh gặp nhiều nữ, tỷ lệ nữ/nam: 2,1/1 19 Nhóm tuổi gặp cao từ 40 đến 50 Các triệu chứng điển hình, đau đầu, nôn buồn nôn, rối loạn ngôn ngữ giảm vận động Qui trình chẩn đốn qua khám lâm sàng, kết hợp hình ảnh CT, MRI sọ não, gặp nhiều thùy trán, thùy thái dương thùy đỉnh, chẩm Điều trị phẫu thuật chủ yếu, phẫu thuật mở, lấy u tối đa cung cấp mơ bệnh học Xạ trị đóng vai trò quan trọng, làm giảm triệu chứng năng, tăng kiểm soát chỗ, liều xạ 60 Gy Các biến chứng cấp hay gặp nôn, buồn nôn, đau đầu, biến chứng mạn hoại tử não, rối loạn ngôn ngữ HÌNH ẢNH MINH HỌA, TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ PHỤ LỤC Phụ lục 1: Chỉ số toàn trạng Karnofsky Điểm Mơ tả 100 Khả hoạt động tốt, khơng có triệu chứng rõ rang bệnh 90 Khả hoạt động bình thường, triệu chứng bệnh tối thiểu 80 70 Khả hoạt động bình thường, phải cố gắng, có triệu chứng bệnh Khơng khả hoạt động bình thường làm việc, tự phục vụ 60 Cần có trợ giúp chăm sóc nhân viên y tế 50 Cần có trợ giúp lớn chăm sóc y tế thường xuyên 40 Không tự phục vụ tối thiểu, cần có trợ giúp lien tục chăm sóc đặc biệt 30 Liệt giường, nằm viện chưa có nguy tử vong 20 Bệnh nặng, chăm sóc đặc biệt bệnh viện 10 Hấp hối Tử vong Phụ lục 2: Các biến chứng xạ cấp (RTOG) Biến chứng Da Độ Độ Độ Độ Độ Tạo nang,ban đỏmờ Ban đỏn phơn phớt Tróc vảy ướt liền Không nhạt, rụng rõ, da tróc vảy kề trừ chỗ nếp Loét chảy thay đổi long, tróc vảy khơ, ướy rải rác, phù thũng gấp, phù thũng máu , hoại tử giảm mồ hôi vừa phải thành hốc Viêm niêm mạc tơ Sung huyết Viêm niêm mạc rải huyết mảng, có Niêm Khơng Lt, chảy đau nhẹ, khơng cần rác, gây viêm thể gây đau nặng mạc thay đổi máu , hoại tử dung giảm đau chầy , xuất huyết cần tới thuốc giảm đau Tuyến nước bọt Hầu thực quản Thanh quản Khô miệng nhẹ, nước bọt quánh, thay đổi Khơ nước bọt mức độ vị giác ( Vị kim loại vừa, nước bọt quánh, ) thay đổi dính, thay đổi vị giác khơng ảnh rõ ràng hưởng tới thói quen ăn uống ( Tăng dung đồ lỏng ) Hơi nói khó nuốt đau, cần tê chỗ, giảm đau khơng gây ngủ, cànn chế độ ăn mềm Hoại tử tuyến nước bọt cấp tính Khó nói nuốt đau nặng kèm theo nước Khó nói nuốt sút cân( > đau vừa phải,có thể Tắc hoàn 15% so với trước cần giảm đau gây toàn, loét, điều trị) đòi hỏi ngủ, cần chế độ ăn thủng dò ăn sonde, tinh truyền dịch tăng cường ni dưỡng Khản giọng dai dẳng phát âm, Giọng thào, Khó khăn đau tai, họng, khạc đau họng, tai, cần hô hấp rõ, Khản giọng nhẹ dây huyết phù thuốc giảm đau tiếng thở rít gián đoạn nhẹ sụn phễu khơng gây ngủ, khạc ho cần giảm đau gây máu nhiều, phù nề máu ngủ, ho cần thuốc sụn phễu rõ giảm ho Phụ lục 3: Các biến chứng xạ mạn (RTOG) Cơ quan Độ Độ Độ Độ Độ Teo nhẹ, thay Teo thành mảng, Teo đáng kể, giãn Da Không đổi sắc tố, giãn mạch mức độ Lt mạch nặng rụng lơng vừa, rụng hết lông Xơ cứng mức độ Xơ cứng nặng Tổ Xơ cứng nhẹ vừa khơng có tổ chức chức Không mỡ triệu chứng, co cứng Hoại tử da, vùng xơ cứng da da nhẹ, giảm số lượng đo > 10% < 10% Teo mức độ vừa Teo đét rõ khô Niêm Xơ cứng nhẹ Không giãn mao mạch, hồn tồn Giãn Lt mạc khơ chất nhầy mao mạch nặng Liệt Biểu dấu Phát dấu hiệu chi, Tủy hiệu Biểu dấu hiệu thần kinh chỗ chi Không sống L`Hermitte`s L`Hermitte`s nặng bên mức nhẹ tủy bị tia hoại tử chi Khô miệng Khô miệng mức độ Tuyến Khơ miệng hồn nhẹ đáp ứng vừa phải, đáp ứng nước Khơng tồn khơng đáp ứng Xơ hóa tốt với có kích bọt có kích thích kích thích thích Khàn tiếng, Thanh Phù nề sụn phễu Phù thũng nặng, Không phù nề sụn Hoại tử quản mức độ vừa viêm sụn nặng phễu Xơ hóa nhẹ, Khơng thể ăn đồ Xơ hóa nặng, Hoại khó nuốt cứng bình thường, nuốt chất Thực tử, Khơng đồ ăn cứng, khó nuốt đồ ăn lỏng Có thể đau quản thủng khơng đau cứng Có thể thấy nuốt Có giãn gây dò nuốt giãn thực quản thực quản TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Điều trị bệnh Ung Thư nhà xuất Y Học xuất năm 2007 Tiếng Anh Steven A Leibel, MD Theodore L Phillips, M.D Textbook of Radiation Oncology Part Central Nervous system Tumors Perez and Brady’s Principles and Practice Of Radiation Oncology, chapter 32 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .3 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu .3 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu .4 2.2.3 Cỡ mẫu 2.2.4 Cách chọn mẫu 2.2.5 Qui trình nghiên cứu 2.2.6 Qui trình theo dõi KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 3.1.1 Theo tuổi, giới .8 3.1.2 Thời gian từ phẫu thuật tới thời điểm xạ trị 3.1.3 Vị trí u 10 3.1.4 Phân loại mô bệnh học 11 3.1.5 Đánh giá trước xạ trị 12 3.2 Đánh giá kết điều trị 13 3.2.1 Đáp ứng với triệu chứng 13 3.2.2 Đáp ứng u .14 3.2.3 Biến chứng cấp 15 3.2.4 Biến chứng muộn 15 3.2.5 Vị trí tái phát, di 16 3.2.6 Thời gian xuất tái phát 17 KẾT LUẬN 18 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi .8 Bảng 3.2 Thời gian từ phẫu thuật tới thời điểm xạ trị Bảng 3.3 Vị trí u .10 Bảng 3.4 Phân loại mô bệnh học 11 Bảng 3.5 Đánh giá trước xạ trị .12 Bảng 3.6 Đáp ứng với triệu chứng .13 Bảng 3.7 Đáp ứng u 14 Bảng 3.8 Biến chứng cấp 15 Bảng 3.9 Biến chứng muộn 15 Bảng 3.10 Vị trí tái phát, di 16 Bảng 3.11 Thời gian xuất tái phát 17 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi .8 Biểu đồ 3.2 Thời gian từ phẫu thuật tới thời điểm xạ trị Biểu đồ 3.3 Vị trí u 10 Biểu đồ 3.4 Phân loại mô bệnh học (theo WHO) .11 Biểu đồ 3.5 Đánh giá trước xạ trị 12 Biểu đồ 3.6 Đáp ứng với triệu chứng 13 Biểu đồ 3.7 Đáp ứng u 14 Biểu đồ 3.8 Vị trí tái phát, di 16 Biểu đồ 3.9 Thời gian xuất tái phát 17 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN K ======= TI C S ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị SAU Mổ U NGUYÊN BàO THầN KINH ĐệM N·O B»NG X¹ GIA TèC T¹I BƯNH VIƯN K 2014-2015 Nghiên cứu viên: Bs.CKII Nguyễn Văn Tuyền Ts Ngô Thanh Tùng Ths Trần Hùng HÀ NỘI - 2015 ... minh xạ trị sau mổ với li u 60 Gy, có thời gian sống thêm trung bình gấp 2,3 lần bệnh nhân khơng xạ trị sau mổ (2) Tại bệnh viện K, chưa có nghiên c u xạ trị sau mổ khối u nguyên bào thần kinh đệm. .. 16 Bi u đồ 3.9 Thời gian xuất tái phát 17 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN K ======= TI C S ĐáNH GIá K T QUả ĐI U TRị SAU Mổ U NGUYÊN BàO THầN KINH ĐệM NãO B»NG X¹ GIA TèC T¹I BƯNH VIƯN K 2014- 2015 Nghiên... c u Bệnh nhân chẩn đoán u não, ph u thuật lấy u, có mơ bệnh học u nguyên bào thần kinh đệm, hồ sơ bệnh án l u phòng KHTH, đi u trị khoa xạ đ u - cổ Bệnh viện K từ tháng 01 /2014 đến tháng năm 2015