Bài viết trình bày việc đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi qua 01 năm thực hiện tại Bệnh viện Tâm Trí Đà Nẵng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG NỘI SOI NIỆU QUẢN TÁN SỎI NGƯỢC DỊNG TẠI BỆNH VIỆN TÂM TRÍ ĐÀ NẴNG Võ Thiện Ngơn*, Lê Kim Lộc* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi qua 01 năm thực Bệnh viện Tâm Trí Đà Nẵng Phương pháp nghiên cứu: 126 bệnh nhân bị sỏi niệu quản nội soi niệu quản tán sỏi ngược dòng Bệnh viện Tâm Trí Đà Nẵng từ tháng 04/2015 đến tháng 04/2016 Kết quả: Tỷ lệ thành công sau tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng 97,6% Thời gian phẫu thuật trung bình 24,07 phút Thời gian tán sỏi trung bình 12,22 phút Kết luận: Nội soi niệu quản tán sỏi ngược dòng phương pháp an toàn hiệu cao, thời gian nằm viện ngắn Từ khóa: sỏi niệu quản, nội soi niệu quản tán sỏi ngược dòng ABSTRACT TREATMENT URETERAL STONES BY ENDOSCOPIC URETERAL LITHOTRIPSY IN TAM TRI DANANG HOSPITAL Vo Thien Ngon, Le Kim Loc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 68 - 71 Objective: Assess treatment outcomes ureteral stones by endoscopic ureteral lithotripsy over 01 years performing at Tam Tri Da Nang Hospital Methods: 126 patients with ureteral stones by endoscopic retrograde ureteral lithotripsy between April 2015 and April 2016 at Tam Tri Da Nang Hospital Results: The overall success rate was 97.6% Average surgery time was 24.07 minutes Average lithotripsy time was 12.22 minutes Conclusions: Endoscopic retrograde ureteral lithotripsy method is a safe and high effective procedure, short hospital duration Keywords: ureteral stones, endoscopic retrograde ureteral lithotripsy Để góp phần nghiên cứu hiệu tán sỏi ĐẶT VẤN ĐỀ nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản, Trong điều trị sỏi niệu quản, lấy sỏi niệu tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm quản qua nội soi ngược dòng thể kỹ mục tiêu đánh giá kết điều trị tai biến, thuật ưu việt đem lại hiệu tốt giảm tối đa biến chứng phương pháp tác hại đường tiết niệu Tán sỏi nội soi ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ngược dòng áp dụng cho sỏi niệu quản 1/3 thực từ năm 1988 mở rộng định Tất bệnh nhân bị sỏi niệu quản có kích cho sỏi niệu quản 1/3 giữa, sỏi niệu quản 1/3 thước 20mm có định điều trị nội Bệnh viện Tâm Trí Đà Nẵng từ ban soi niệu quản tán sỏi ngược dòng Những trường đầu thành lập trang bị hệ thống tán sỏi hợp chống định nội soi niệu quản bao gồm: nội soi ngược dòng đại với kênh thao tác Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn niệu cấp tính, * Khoa Ngoại Bệnh viện Tâm Trí Đà Nẵng Tác giả liên lạc: ThS BS Võ Thiện Ngôn 68 ĐT: 0935980400 Email: thienngonya@gmail.com Chuyên Đề Niệu - Thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học bệnh nhân có rối loạn đơng máu sử dụng thuốc chống đơng, thận bên có sỏi chức năng, khơng định bảo tồn thận, bệnh lý nội khoa chưa điều trị ổn định (bệnh lý tim mạch, toàn thân…) Thiết bị nội soi niệu quản ống soi niệu quản cứng 9,5 Fr hãng KarlStorz dài 43cm với kênh thao tác, nguồn tán sỏi xung hãng Karl- Storz, thông niệu quản, dây dẫn (guidewire), ống sonde JJ, thơng có giỏ (Sonde Dormia), kềm gắp sỏi, hệ thống camera, hình, nguồn sáng khơng sử dụng thêm kháng sinh; hẹn tái khám sau tháng có biểu bất thường thời gian chờ tái khám (sốt, đái máu, đau thắt lưng nhiều…) Tái khám xác định triệu chứng lâm sàng, chụp phim XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị siêu âm, sỏi cho rút JJ(5) Nếu mảnh sỏi lớn sỏi khơng vỡ, sỏi chạy lên thận xem thất bại, phải định điều trị hỗ trợ phương pháp khác (tán sỏi thể, nội soi lại…) Bệnh nhân khám lâm sàng xác định lý vào viện, triệu chứng lâm sàng, làm xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, phân tích nước tiểu chức thận Chụp phim hệ tiết niệu khơng chuẩn bị xác định vị trí sỏi (chia thành 03 đoạn niệu quản 1/3 trên, 1/3 1/3 dưới), kích thước sỏi theo đường kính dọc lớn Siêu âm xác định mức độ ứ nước thận Làm UIV để đánh giá chức thận, mức độ giãn đài bể thận niệu quản sỏi CT Scanner cần thiết KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trước mổ 30 phút bệnh nhân tiêm TM 1g kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporine Bệnh nhân gây tê tủy sống, đặt nằm tư bệnh nhân: sản khoa Soi trực tiếp ống soi niệu quản qua niệu đạo vào bàng quang, tìm lỗ niệu quản phía bên có sỏi, luồn dây dẫn qua kênh thao tác bên (lateral operator canal) lên niệu quản có sỏi, đưa máy soi theo dây dẫn Tưới rửa liên tục niệu quản áp lực nước đủ để thấy rõ đường lòng niệu quản Khi tiếp cận sỏi thấy rõ sỏi, tiến hành giữ sỏi Dormia, tán vụn sỏi que tán sỏi Sau sỏi vỡ vụn, đặt guidewire lên thận, rút ống soi niệu quản đặt sonde JJ lên thận Đặt Foley niệu đạo vòng 12h Sau mổ 4h bệnh nhân tiêm thêm 1g kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporine đường tĩnh mạch Theo dõi bệnh nhân huyết động, nhiệt độ, theo dõi nước tiểu qua thơng Foley Nếu bệnh nhân có huyết động ổn định, khơng sốt, nước tiểu cho xuất viện vòng 48h sau mổ, Chuyên Đề Niệu - Thận Từ tháng 04/2015 đến tháng 04/2016 có 126 bệnh nhân với chẩn đốn sỏi niệu quản điều trị nội soi niệu quản tán sỏi Bệnh viện Tâm Trí Đà Nẵng Lứa tuổi 20- 60 tuổi chiếm 79,5%, tỉ lệ nam/ nữ = 1,13 Lý vào viện chủ yếu đau âm ỉ sườn thắt lưng hay đau quặn thận Phân bổ bên bị sỏi tỉ lệ trái/ phải = 1,41, có trường hợp sỏi niệu quản bên Về vị trí sỏi, 21,4% niệu quản 1/3 trên, 19,8% niệu quản 1/3 58,8% niệu quản 1/3 Kích thước sỏi trung bình 11,17 ± 3,04 mm (lớn 18mm, nhỏ 6mm) (bảng 1) Bảng 1: Kích thước sỏi Kích thước (mm) < 10 10 – 15 > 15 Số trường hợp 32 85 Tỷ lệ % 25,4 67,5 7,1 Siêu âm thận – niệu để đánh giá mức độ ứ nước thận bên có sỏi cho thấy hầu hết có giãn đài bể thận niệu quản sỏi, với 76,2% thận ứ nước độ I, 22,2% thận ứ nước độ II 1,6% ứ nước độ III Về kết nội soi niệu quản tán sỏi, thành công 123 trường hợp (97,6%), 2,4% thất bại Thời gian phẫu thuật trung bình 24,07 phút (dài nhất: 50 phút, ngắn nhất: 10 phút) Thời gian tán sỏi trung bình 12,22 phút (dài nhất: 30 phút, ngắn nhất: phút) Về nguyên nhân thất bại (3 trường hợp: 2,4%), có trường hợp khơng soi lên niệu quản hẹp lỗ niệu quản, trường hợp sỏi chạy 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 lên thận không tán tiếp Số ngày hậu phẫu trung bình 1,12 ngày (dài nhất: ngày, ngắn nhất: ngày) Tái khám sau tháng, kết sỏi trường hợp tán sỏi thành công 100% BÀN LUẬN Soi niệu quản lần mô tả Young McKay từ năm 1929(4) Từ kĩ thuật soi niệu quản ngày hoàn thiện ứng dụng vào điều trị sỏi niệu quản kĩ thuật ưu việt, xâm lấn, an toàn Về tuổi giới, kết tương tự nghiên cứu Hồ Vũ Sang(1) (lứa tuổi 20-60 tuổi chiếm 72,33%, tỉ lệ nam/nữ: 1,31) Lý vào viện chủ yếu đau âm ỉ sườn thắt lưng hay đau quặn thận Với việc trang bị ống soi niệu quản có kênh thao tác, đồng thời, với nhiều năm kinh nghiệm điều trị sỏi niệu quản nội soi niệu quản tán sỏi chủ động chọn giới nam nữ để đưa vào nghiên cứu Vị trí sỏi thường gặp tương ứng với đoạn niệu quản 1/3 Kích thước sỏi trung bình 11,17 ± 3,04 mm (tương đương với nghiên cứu Lê Đình Đạm)(2) Sỏi lớn 10mm chiếm chủ yếu với tỉ lệ 74,6%, phù hợp với nghiên cứu Hồ Vũ Sang (72,7%)(1) Siêu âm thận – niệu để đánh giá mức độ ứ nước thận bên có sỏi xét nghiệm không xâm hại cần thiết Theo Lê Đình Đạm, chủ yếu thận ứ nước độ I II(2) Trong kết nghiên cứu chúng tôi, hầu hết có giãn đài bể thận niệu quản sỏi với tỉ lệ tương ứng Tán sỏi nội soi niệu quản với máy soi bán cứng lựa chọn hiệu khả thi có nhiều ưu điểm Sử dụng máy soi nhỏ để nội soi niệu quản với ống soi kênh thao tác mà chúng tơi có, q trình tán sỏi dễ dàng Nghiên cứu cho tỉ lệ thành công 97,6% Thời gian phẫu thuật trung bình 24,07 phút, thời gian tán sỏi trung bình 12,22 phút So sánh với kết tán sỏi vị trí 70 khác nhau, theo nghiên cứu Lê Đình Đạm, tỉ lệ thành cơng cao so tán sỏi đoạn (đoạn 1/3 đạt 94,1%, đoạn 1/3 đạt 96,8%)(2) Sau tán sỏi, chúng tơi khơng đặt sonde JJ cho bệnh nhân thấy tổn thương niệu quản Các trường hợp thất bại (chiếm 2,4%): có trường hợp khơng soi lên niệu quản hẹp lỗ niệu quản (0,8%), trường hợp sỏi chạy lên thận không tán tiếp (2,4%) (nghiên cứu Phạm Ngọc Hưng 1,3% 9,6%)(3) Đối với trường hợp thất bại, có trường hợp chuyển mổ mở lần phẫu thuật, trường hợp đặt JJ ngày sau bệnh nhân điều trị tán sỏi ngồi thể Có trường hợp sau đặt JJ điều trị nội khoa nhà sau xuất viện, bệnh nhân tự tiểu sỏi, tái khám sau tháng bệnh nhân hoàn toàn sỏi Đa số bệnh nhân xuất viện sớm Số ngày hậu phẫu trung bình 1,12 ngày Trường hợp nằm viện sau phẫu thuật dài (5 ngày) bệnh nhân bị đái tháo đường kèm tăng huyết áp từ trước nên bệnh lý nội khoa sau mổ không ổn định Theo nghiên cứu Hồ Vũ Sang, số ngày hậu phẫu trung bình ngày(1) Trong nghiên cứu chúng tôi, hay gặp bệnh nhân tiểu hồng khoảng 24h sau tán sỏi, dù khơng có trường hợp cần phải can thiệp Tái khám sau tháng, kết sỏi trường hợp tán sỏi thành công 100% Qua thực tế lâm sàng, nhận thấy tán sỏi nội soi niệu quản đoạn có nhiều khó khăn so với đoạn Sỏi cao khó tiếp cận khả thất bại cao hơn, đặc biệt sỏi đoạn nằm gần khúc nối bể thận niệu quản sỏi dễ chạy lên thận Một số trường hợp sỏi chạy lên thận, soi tiếp lên tới bể thận tìm thấy sỏi, dùng Dormia kéo sỏi xuống tán vỡ Sự bám dính sỏi điều kiện thuận lợi cho việc tán sỏi thành cơng Ngồi ra, kinh nghiệm kỹ phẫu thuật viên yếu tố góp Chuyên Đề Niệu - Thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 phần vào thành công mổ, rút ngắn thời gian phẫu thuật, hạn chế tối đa thất bại giảm tai biến cho phẫu thuật KẾT LUẬN Điều trị sỏi niệu quản nội soi niệu quản tán sỏi ngược dòng phương pháp an tồn hiệu quả, sang chấn, tỉ lệ thành công cao Nghiên cứu Y học thuật Bệnh viện Đại học Y dược Huế mở rộng lần thứ I, tr 162 – 167 Phạm Ngọc Hưng (2011), “Thất bại biến chứng nội soi niệu quản tán sỏi: Kinh nghiệm qua 840 trường hợp”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, tập 6, số 3, tr 85 – 89 Seitz C, Tanovic E, Kikic Z, Fajkovic H (2007), “Impact of stone size, location, composition, impaction, and hydronephrosis on the efficacy of Holmium: YAG-Laser ureterolithotripsy “, European urology 52 (2007), pp 1751–1759 Sprunger JK, Henrrell S.D (2004), “Techniques of Ureteroscopy “, Urol Clin N.Am 31, pp.61-69 TÀI LIỆU THAM KHẢO Hồ Vũ Sang (2015), “Điều trị sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản ngược dòng Holmium YAG Laser bệnh viện C Đà Nẵng”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 19, số 4, Tr 88-92 Lê Đình Đạm, Nguyễn Khoa Hùng, Lê Đình Khánh, Hồ Sĩ Nhật Quang (2013), “ Điều trị sỏi niệu quản nội soi niệu quản tán sỏi sử dụng lượng Holmium: YAG Laser Bệnh viện Đại học Y dược Huế”, Kỷ yếu hội nghị khoa học kỹ Chuyên Đề Niệu - Thận Ngày nhận báo: 28/4/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 15/5/2016 Ngày báo đăng: 30/06/2016 71 ... 04/2016 có 126 bệnh nhân với chẩn đốn sỏi niệu quản điều trị nội soi niệu quản tán sỏi Bệnh viện Tâm Trí Đà Nẵng Lứa tuổi 20- 60 tuổi chiếm 79,5%, tỉ lệ nam/ nữ = 1,13 Lý vào viện chủ yếu đau... giãn đài bể thận niệu quản sỏi với tỉ lệ tương ứng Tán sỏi nội soi niệu quản với máy soi bán cứng lựa chọn hiệu khả thi có nhiều ưu điểm Sử dụng máy soi nhỏ để nội soi niệu quản với ống soi kênh... sau bệnh nhân điều trị tán sỏi ngồi thể Có trường hợp sau đặt JJ điều trị nội khoa nhà sau xuất viện, bệnh nhân tự tiểu sỏi, tái khám sau tháng bệnh nhân hoàn toàn sỏi Đa số bệnh nhân xuất viện