Bài viết Nghiên cứu giá trị của sinh thiết hạch gác bằng xanh methylene trong điều trị ung thư nội mạc tử cung tại Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng mô tả kết quả và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sinh thiết hạch gác.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA SINH THIẾT HẠCH GÁC BẰNG XANH METHYLENE TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU ĐÀ NẴNG Phan Thị Hồng Ngọc1, Dương Thị Ái Trinh1, Trần Thị Như Quỳnh1, Trần Tứ Quý1 TÓM TẮT 45 Giới thiệu: Ung thư nội mạc tử cung bệnh lý ác tính phụ khoa chẩn đoán phổ biến Việt Nam, sau ung thư vú Phương pháp điều trị chủ yếu dựa phẫu thuật giải phẫu bệnh bao gồm cắt tử cung hoàn toàn, phần phụ hai bên nạo hạch vùng chậu Sinh thiết hạch gác ung thư nội mạc tử cung kỹ thuật đại mang lại lợi ích so với phương pháp nạo hạch truyền thống Mục đích nghiên cứu mơ tả kết phân tích yếu tố ảnh hưởng đến sinh thiết hạch gác Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Chúng thu thập liệu từ 31 trường hợp bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung phẫu thuật sinh thiết hạch gác xanh methylen từ tháng năm 2019 đến tháng năm 2021 Kết quả: Tỷ lệ phát chung hạch gác bên 31 bệnh nhân 54,8%, tỷ lệ phát hạch gác hai bên 19,3% Độ nhạy độ đặc hiệu hạch gác 100% Tỷ lệ phát hạch gác 20 trường hợp 40% 82% 11 trường hợp cuối Việc áp dụng kỹ thuật sinh thiết hạch gác Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng Chịu trách nhiệm chính: Phan Thị Hồng Ngọc Email: bshongngocphan@gmail.com Ngày nhận bài: 25/9/2022 Ngày phản biện: 30/9/2022 Ngày chấp nhận đăng: 25/10/2022 giảm 34,1% nạo hạch toàn bên Kết luận: Sinh thiết hạch gác xanh methylen khả thi dự đốn xác tình trạng hạch bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung nơi có nguồn lực hạn chế Khả phát thành công hạch gác cao sau chúng tơi thực 20 trường hợp Từ khóa: Ung thư nội mạc tử cung; hạch gác SUMMARY ROLE OF SENTINEL LYMPH NODE MAPPING AND DISSECTION USING METHYLENE BLUE IN ENDOMETRIAL CANCER AT DANANG ONCOLOGY HOSPITAL Introduction: Endometrial cancer is the most commonly diagnosed gynecological malignancy in Vietnam, after breast cancer The primary treatment is based on surgical and pathologic staging including hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy and pelvic lymphadenectomy Sentinel lymph node (SLN) mapping for endometrial cancer (EC) is a contemporary technique that could provide benefits over traditional lymphadenectomy The aim of this study was to describe the results of sentinel node biopsy, and analyze the factors that affect sentinel lymph node mapping Materials and methods: We collected data from the first 31 cases of patients with endometrial cancer who underwent sentinel lymph nodes by using methylene blue from September 2019 to September 2021 We reported 357 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 the detection rate and the accuracy of the SLN biopsy Results: The overall detection rate of sentinel lymph node mapping of at least one site was included in 31 patients was 54.8%, bilateral sentinel node detection rate was 19.3% The sensitivity and the specificity of the sentinel lymph node was 100% The detection rate of sentinel lymph node in the first 20 cases was 40% and was 82% in the last 11 cases Adoption of the SLN technique spared 34.1% hemi pelvic LND from a full lymphadenectomy Conclusions: Sentinel lymph node sampling by using methylene blue is feasible and accurately predicts lymph node status in patients with endometrial cancer in low resource settings There is a learning curve to the technique SLN mapping was more successful after we have done 20 cases Keywords: Endometrial cancer; Sentinel lymph node I ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư nội mạc tử cung bệnh lý ác tính phụ khoa chẩn đốn phổ biến Việt Nam, sau ung thư vú Phương pháp điều trị chủ yếu dựa phẫu thuật giải phẫu bệnh bao gồm cắt tử cung hoàn toàn, phần phụ hai bên nạo hạch vùng chậu[1],[2] Phẫu thuật nạo hạch hoàn toàn đồng thời làm gia tăng biến chứng sau mổ như: kéo dài thời gian phẫu thuật, chảy máu, phù bạch mạch,…[7],[11] Từ năm cuối thập niên 80 khái niệm hạch gác đời giúp tránh nạo hạch chậu không cần thiết trường hợp ung thư nội mạc tử cung giai đoạn sớm, giảm thiểu tai biến liên quan với nạo hạch hoàn toàn [1],[9],[14],[15] 358 Hiện bệnh viện Việt Nam chưa ứng dụng rộng rãi sinh thiết hạch gác ung thư nội mạc tử cung chưa có nghiên cứu công bố vấn đề Từ cuối năm 2019, Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng tiến hành sinh thiết hạch gác xanh Methylene điều trị ung thư nội mạc tử cung giai đoạn sớm Do thực đề tài “Nghiên cứu giá trị sinh thiết hạch gác xanh methylene điều trị ung thư nội mạc tử cung Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng” với mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ phát hạch gác xanh methylene yếu tố liên quan Nghiên cứu giá trị sinh thiết hạch gác xanh Methylene điều trị ung thư nội mạc tử cung giai đoạn sớm II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm tất bệnh nhân chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I trải qua sinh thiết hạch gác xanh methylen Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng từ tháng 9/2019 đến tháng 9/2021 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng có đủ tiêu chuẩn sau: - Giai đoạn I dựa vào hình ảnh học lâm sàng cận lâm sàng trước mổ - Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung, grade 1, - Có định phẫu thuật cắt tử cung toàn phần + hai phần phụ + nạo hạch chậu hai bên ± nạo hạch chủ - Đồng ý tham gia nghiên cứu có đầy đủ thơng tin hồ sơ bệnh án 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Có tiền sử phẫu thuật cắt cụt cổ tử cung TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 - Bệnh nhân có bệnh lý cấp tính bệnh nặng, không đủ điều kiện phẫu thuật theo thang điểm ASA – 2.2 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang 2.3 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 2.3.1 Công thức tính cỡ mẫu Chúng tơi sử dụng cách chọn mẫu thuận tiện bao gồm tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh tiêu chuẩn loại trừ vào Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng để điều trị từ tháng 9/2019 đến tháng 9/2021 2.3.2 Cách chọn mẫu Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thỏa mãn tiêu chí cho trước Đối tượng bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I vào Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng để điều trị từ tháng 9/2019 đến tháng 9/2021 Chẩn đoán giai đoạn: Dựa lâm sàng cận lâm sàng theo tiêu chuẩn phân giai đoạn FIGO 2009, xác nhận lại giải phẫu bệnh sau mổ[14] 2.4 Phẫu thuật 2.4.1 Sinh thiết hạch gác - Thủ thuật thực phòng mổ gây mê nội khí quản - Tư người bệnh: Nằm tư sản khoa - Tiêm 2ml xanh methylen vào hai vị trí 9h 3h cổ tử cung, độ sâu 2mm 1cm - Thám sát tồn ổ bụng: Phẫu tích qua lớp phúc mạc chậu, mở phúc mạc phát (các) đường bạch huyết bắt màu xanh, lần theo chúng để đến (các) hạch bắt màu thuốc nhuộm xanh - Bản đồ bạch huyết gọi dương nhìn thấy đường bạch huyết bắt màu xanh methylene sau phúc mạc - Lấy bỏ hạch nhuộm xanh - Nạo hạch chậu hai bên Hình Vị trí tiêm xanh Methylene vị trí hạch gác (mũi tên) sau tiêm xanh Methylene 2.4.2 Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn hai phần phụ 2.5 Thu thập phân tích số liệu Thu thập thông tin bệnh nhân mẫu nghiên cứu dựa phiếu thông tin bệnh nhân chuẩn bị trước Nhập xử lý số liệu phần mềm SPSS 18 2.6 Đạo đức nghiên cứu 359 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 - Các bệnh nhân giải thích rõ mục tiêu đề tài nghiên cứu phải có đồng ý bệnh nhân tham gia nghiên cứu - Các XN phương pháp chẩn đoán sử dụng chấp thuận giới III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Bảng Nhóm tuổi mẫu nghiên cứu Tuổi N % < 40 0 40 – 49 9.7 50 – 59 15 48.4 60 – 69 29.0 ≥ 70 12.9 Tổng 31 100.0 3.2 Đặc điểm hạch gác Thời gian ghi nhận BĐBH trung bình: 20.4 ± 6.6 phút Chậm nhất: 35 phút Nhanh nhất: 10 phút Bảng Đặc điểm hạch gác Đặc điểm hạch gác N Âm tính 14 Một bên 11 Bản đồ hạch Hai bên Tổng 31 hạch hạch Hạch gác hạch ≥ hạch Tổng 17 Chỗ chia đơi Chậu ngồi 13 Vị trí hạch gác Chậu Hố bịt Tổng 23 < 1cm 11 Kích thước hạch ≥ 1cm gác Tổng 17 < 15 phút Thời gian lên ≥ 15 phút 15 đồ hạch Tổng 17 360 X ± SD 60.6 ± 9.3 Tỉ lệ % 45.2 35.5 19.3 100.0 29.4 52.9 0.0 17.7 100.0 17.4 56.5 0.0 26.1 100.0 64.7 35.3 100.0 11.8 88.2 100.0 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 3.3 Tỉ lệ phát hạch gác kinh nghiệm phẫu thuật viên Biểu đồ Tỉ lệ phát hạch gác kinh nghiệm phẫu thuật viên 3.4 Giá trị sinh thiết hạch gác Bảng Giá trị hạch gác Hạch chậu Dương tính Âm tính Tổng Hạch gác Dương tính 1 Âm tính 16 16 Tổng 16 17 Độ nhạy: 100% Độ đặc hiệu: 100% Giá trị dự báo dương tính: 100% Giá trị dự báo âm tính: 100% Độ xác: 100% Kết sau phẫu thuật Biểu đồ Giai đoạn bệnh mẫu nghiên cứu 361 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 IV BÀN LUẬN 31 bệnh nhân UTNMTC phẫu thuật cắt tử cung toàn phần hai phần phụ kèm STHG xanh methylen từ 9/2019 9/2021, kết thu nhận 17 (54.8%) bệnh nhân đồ hạch bên, với thời gian trung bình lên đồ hạch 20.4 ± 6.6 phút , 100% sinh thiết đạt > hạch gác bên có đồ hạch, 82.3% bệnh nhân lấy - hạch gác Vị trí hạch thường phát 56.5% động mạch chậu ngồi, 26 % hố bịt, 17.4% chỗ chia đơi, 0% động mạch chậu Kích thước hạch gác trung bình phát thường < 1cm chiếm 64.7% Theo báo cáo, tỉ lệ phát đồ hạch thuốc nhuộm xanh methylene dao động từ 23% đến 100%[3],[4],[6],[9],[12],[15] Như vậy, tỉ lệ phát đồ hạch Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng đạt 54.8%, thấp trị số trung bình nghiên cứu khác Điều lý giải phần chất điểm chúng tơi sử dụng xanh methylen, khác với chất sử dụng rộng rãi nghiên cứu ICG Phương pháp sử dụng xanh methylen có tính đơn giản hiệu chi phí Tỉ lệ phát hạch gác trung bình nghiên cứu R.Eitan 62%, ban đầu tỉ lệ phát 50%, sau 30 ca tỉ lệ phát tăng lên 84.6% Tác giả lý giải tỉ lệ phát hạch gác tăng lên dựa theo kinh nghiệm phẫu thuật viên trình tìm kiếm phẫu thuật[3],[8] Vì chứng tơi thừa nhận kết khiêm tốn mà nghiên cứu chúng 362 đạt 30 bệnh nhân hy vọng tiếp tục nghiên cứu để đạt kết khả quan 30 bệnh nhân Phương pháp sinh thiết hạch gác nghiên cứu đưa vào ứng dụng thành công giới Hiện phương pháp trở thành tiêu chuẩn điều trị ung thư vú Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng, chúng tơi mong muốn qua nghiên cứu ứng dụng STHG vào UTNMTC để thay cho phẫu thuật nạo hạch Các nghiên cứu giới thường sử dụng ICG, nhiên sau cân nhắc điều kiện sở vật chất phí tổn kinh tế cho bệnh nhân, thuốc nhuộm lựa chọn sử dụng xanh methylen Qua kết nghiên cứu chúng tôi, hy vọng bổ sung thêm vào liệu nghiên cứu ứng dụng xanh methylen vào nghiên cứu STHG xanh methylen trước giới áp dụng cho bệnh nhân UTNMTC nước có kinh tế thấp V KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 31 trường hợp ung thư nội mạc tử cung phẫu thuật sinh thiết hạch gác xanh methylene, rút kết luận sau: - Tỉ lệ phát hạch gác chung: 54,8% khả phát hạch gác hai bên 19,3% - Khả phát hạch gác lên đến 82% sau thực 20 ca - Hạch gác có độ nhạy: 100%, độ đặc hiệu: 100%, giá trị dự báo dương tính: 100%, giá trị dự báo âm tính: 100%, độ xác: 100% TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 - Phương pháp sinh thiết hạch gác xanh methylen ung thư nội mạc tử cung giai đoạn sớm an tồn khả thi nơi có nguồn lực thấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Diệu, Nguyên Văn Tuyên (2016) Hướng dẫn chẩn đoán số bệnh ung thư thường gặp Ung thư nội mạc tử cung Nhà xuất Y học, Hà Nội, 324-333 Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn (2010) Ung thư nội mạc tử cung Điều trị nội khoa Bệnh Ung Thư, Nhà xuất bảnY học, Hà Nội, 200-202 Anna Jo Bodurtha Smith, Amanda Nickles Fader (2017) Sentinel lymph node assessment in endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis (2017), doi.org/10.1016/j.ajog.2016.11.1033 Babara Geppert (2017) Sentinel Lymph node biopsy in endometrial cancer Media tryck Lund University, Sweden Ballester M, Dubernard G, Lécuru F, Heitz D, Mathevet P, Marret H, et al Detection rate and diagnostic accuracy of sentinel-node biopsy in early stage endometrial cancer: a prospective multicentre study (SENTI-ENDO).Lancet Oncol 2011;12:469–76 Ballester M, Naoura I, Chéreau E, Seror J, Bats AS, Bricou A, et al Sentinel node biopsy upstages patients with presumed lowand intermediate-risk endometrial cancer: results of a multicenter study Ann Surg Oncol 2013;20:407–12 ChanJK, Urban R, Cheung MK (2007) Lymphadenectomy in endometrioid uterine cancer staging, How many nodes are enough? A study of 11443 patients Cancer J, 109, 2454-2460 Edward J Tanner, Abdulrahman K Sinno, Rebecca L Stone, Kimberly L 10 11 12 13 14 15 Levinson,Kara C Long, Amanda N Fader Factors associated with successful bilateral sentinel lymph node mapping in endometrial cancer Gynecologic Oncology 138 (2015) 542–547 http://dx.doi.org/10.1016/j.ygyno.2015.06.02 Hauspy J, Waldo J, Barry R (2010) Laparoscopic Surgery for Endometrial Cancer: A Review JOGC 32(6),570-9 Kang S,Yoo HJ, Hwang JH, Lim MC, Seo SS, Park SY Sentinel lymph node biopsy in endometrial cancer: meta-analysis of 26 studies Gynecol Oncol 2011;123:522–7 Khoury-Collado F, Murray MP, Hensley ML, Sonoda Y, Alektiar KM, Levine DA, et al Sentinel lymph node mapping for endometrial cancer improves the detection of metastatic disease to regional lymph nodes Gynecol Oncol 2011;122:251–4 Lise Lecointre, Massimo Lodi, Émilie Faller, Thomas Boisramé, Vincent Agnus, Jean-Jacques Baldauf, Bent Gallix, and Chérif Akladios Diagnostic Accuracy and Clinical Impact of Sentinel Lymph Node Sampling in Endometrial Cancer at High Risk of Recurrence: A Meta-Analysis, J Clin Med 2020, 9, 3874; doi:10.3390/jcm9123874 Niikura H, Kaiho-Sakuma M, Tokunaga H, Toyoshima M, Utsunomiya H, Nagase S, et al Tracer injection sites and combinations for sentinel lymph node detection in patients with endometrial cancer Gynecol Oncol 2013; 131:299–303 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines 2022) Uterine Neoplasms Thomas W, Patrica J, Franco M et al (2020) Cancers of the uterine body Cancer Principles and Practice of Oncology, 4th edition, William & Wilkins, 363 ... rãi sinh thiết hạch gác ung thư nội mạc tử cung chưa có nghiên cứu cơng bố vấn đề Từ cuối năm 2019, Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng tiến hành sinh thiết hạch gác xanh Methylene điều trị ung thư nội mạc. .. mạc tử cung giai đoạn sớm Do thực đề tài ? ?Nghiên cứu giá trị sinh thiết hạch gác xanh methylene điều trị ung thư nội mạc tử cung Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng? ?? với mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ phát hạch. .. gác xanh methylene yếu tố liên quan Nghiên cứu giá trị sinh thiết hạch gác xanh Methylene điều trị ung thư nội mạc tử cung giai đoạn sớm II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên