Bài viết trình bày đánh giá kết quả phương pháp nội soi ống mềm ngược dòng qua niệu đạo tán sỏi thận bằng laser không đặt stent niệu quản trước mổ. Phương pháp: Tổng số 125 bệnh nhân được chỉ định nội soi ống mềm ngược dòng qua niệu đạo tán sỏi thận bằng laser holmium. Nhóm phẫu thuật chia thành hai nhóm phụ thuộc vào việc bệnh nhân có được đặt stent niệu quản trước mổ hay không. S
CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LẦN THỨ XV HỘI TIẾT NỆU-THẬN HỌC VN; LẦN THỨ VII VUNA-NORTH,2021 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI ỐNG MỀM NGƯỢC DÒNG QUA NIỆU ĐẠO TÁN SỎI THẬN BẰNG LASER KHÔNG ĐẶT STENT NIỆU QUẢN TRƯỚC MỔ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC Lê Văn Hùng1, Nguyễn Thị Thế Trinh2, Vũ Ngọc Thắng1 TĨM TẮT 16 Mục đích: Đánh giá kết phương pháp nội soi ống mềm ngược dòng qua niệu đạo tán sỏi thận laser không đặt stent niệu quản trước mổ Phương pháp: Tổng số 125 bệnh nhân định nội soi ống mềm ngược dòng qua niệu đạo tán sỏi thận laser holmium Nhóm phẫu thuật chia thành hai nhóm phụ thuộc vào việc bệnh nhân có đặt stent niệu quản trước mổ hay không So sánh đặc điểm bệnh nhân, kích thước vị trí sỏi, thời gian phẫu thuật, tỷ lệ sỏi, biến chứng nhóm Kết quả: Tỷ lệ tiếp cận bể thận để tán sỏi thận ống mềm 62 tổng số 68 bệnh nhân (chiếm 91,2 %) nhóm bệnh nhân không đặt stent niệu quản trước phẫu thuật, với 63 bệnh nhân đặt stent niệu quản trước phẫu thuật tỷ lệ 100% Tổng số 125 bệnh nhân chia thành nhóm (63 bệnh nhân đặt stent niệu quản trước phẫu thuật 62 bệnh nhân không đặt stent niệu quản trước phẫu thuật) Khơng có khác biệt nhóm tỷ lệ sỏi, thời gian phẫu thuật biến chứng sau phẫu thuật Kết luận: Phương pháp nội soi ống mềm ngược dòng tán sỏi thận laser không đặt Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Hà Nội Bác sỹ Nội trú đại học VinUni Liên hệ tác giả: Vũ Ngọc Thắng Email: bsthangxp@gmail.com Ngày nhận bài: 14/7/2021 Ngày phản biện: 21/7/2021 Ngày duyệt bài: 30/8/2021 118 stent niệu quản trước mổ cho kết sớm sau mổ tốt Từ khoá: sỏi thận, tán sỏi ống mềm, không đặt stent niệu quản SUMMARY THE OUTCOME OF FLEXIBLE URETEROSCOPY FOR MANAGEMENT OF RENAL CALCULI WITHOUT PREOPERATIVE STENTING Purpose: To clarify the outcome of flexible ureteroscopy (fURS) for management of renal calculi without preoperative stenting Methods: A total of 125 patients who received fURS procedures for unilateral renal stones were reviewed All procedures were divided into two groups depending on whether they received ureteral stenting preoperatively Baseline characteristics of patients, stone size, stone location, operation time, stone-free rates, and complications were compared between both groups Results: Successful primary access to the renal pelvis was achieved in 62 of 68 (91.2%) patients without preoperative stenting, while all procedures with preoperative stenting (n = 62) were successfully performed A total of 125 procedures were included for further data analysis (63 procedures in stenting group and 62 in non-stenting group) No significant differences was found regardless of a preoperative stent placement in terms of stone-free rate, operative time and complications Conclusion: fURS for management of renal stone without preoperative ureteral stenting are TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2021 associated with well outcome in short term follow-up Keywords: urolithiasis, fURS, non-stenting I TỔNG QUAN Với cải thiện thiết bị phẫu thuật công nghệ nội soi làm cho nội soi ngược dòng tán sỏi ống mềm (fURS) lựa chọn ngày phổ biến cho bệnh nhân có sỏi thận [1] Chỉ định tán sỏi thận phương pháp mở rộng sỏi có kích thước lớn cm [2] Đặt stent niệu quản trước phẫu thuật thường thực để làm niệu quản giãn, điều tạo điều kiện cho shealth niệu quản ống soi mềm di chuyển thuận lợi tán sỏi thận Trong nghiên cứu, sonde JJ đặt 5-10 ngày trước phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi ống mềm khuyến cáo kỹ thuật tiêu chuẩn để đạt kết tốt phẫu thuật tán sỏi thận [3] Tuy nhiên, đặt stent niệu quản trước phẫu thuật chắn dẫn đến tăng chi phí phẫu thuật, thời gian tác dụng không mong muốn đau quặn thận, rối loạn chức tình dục, triệu chứng gây kích thích nhiễm trùng đường tiết niệu tiềm ẩn [4] Các than phiền bệnh nhân vấn đề phẫu thuật viên tiết niệu sau đặt stent niệu quản Tại bệnh viện chúng tôi, ngày có nhiều bệnh nhân thực tán sỏi thận ống mềm mà không cần đặt stent niệu quản trước phẫu thuật Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu phương pháp này, thực nghiên cứu để trả lời cho câu hỏi II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất bệnh nhân thực kỹ thuật nội soi ống mềm qua đường niệu đạo điều trị sỏi thận Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có sỏi niệu quản kèm theo, bệnh nhân tán sỏi thận niệu quản bên lần phẫu thuật 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện, tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn mời tham gia nghiên cứu Quy trình nghiên cứu: Tất bệnh nhân phân thành nhóm tuỳ thuộc vào việc họ có đặt stent trước phẫu thuật hay khơng Các bệnh nhân nhóm đặt stent JJ niệu quản (6-7Fr) lý có đau dai dẳng, sốt, giảm chức thận hay để tạo thuận lợi cho phẫu thuật Các bệnh nhân cịn lại khơng đặt stent JJ niệu quản trước phẫu thuật Tất bệnh nhân trước thực fURS gây mê mask quản Các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu điều trị kiểm soát tốt trước phẫu thuật Đối với bệnh nhân có stent niệu quản, trước tán sỏi thận ống mềm, stent niệu quản rút qua soi niệu quản soi bàng quang Với bệnh nhân không đặt stent, tiến hành nong niệu quản nong niệu quản plastique từ số đến số 14Fr dây dẫn đường, theo dõi trình nong C-arm Sau shealth niệu quản (13/11 Fr) đặt Sỏi thận tán ống soi mềm sử dụng lần 7,8Fr (Hãng AccuTech) với sợi laser 230mm 350 mm tùy vị trí sỏi Rọ lấy sỏi sử dụng tuỳ theo yêu cầu phẫu thuật viên 119 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LẦN THỨ XV HỘI TIẾT NỆU-THẬN HỌC VN; LẦN THỨ VII VUNA-NORTH,2021 Tất bệnh nhân chụp XQ hệ tiết niệu chụp cắt lớp vi tính thời điểm vài tuần sau điều trị Kết XQ xác nhận đồng thời phẫu thuật viên tiết niệu bác sĩ chẩn đốn hình ảnh Các tiêu chí ghi nhận bao gồm vị trí sỏi, số lượng, đường kính sỏi Tiêu chuẩn sỏi khơng cịn sỏi, mảnh sỏi 38 độ C Số liệu nhập phân tích chương trình Jamovi 1.6 Kết có ý nghĩa thống kê p < 0,05 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 1/2018 đến 4/2021 thu thập 125 bệnh nhân định phẫu thuật nội soi ống mềm ngược dòng qua đường niệu đạo tán sỏi thận laser Nhận xét: Biểu đồ cho thấy phần lớn bệnh nhân (62 tổng số 68) định tán sỏi thận ống mềm không cần đặt stent niệu quản trước phẫu thuật thực phẫu thuật thành cơng, có bệnh nhân khơng thể soi niệu quản để tiếp cận bể thận cần đặt stent niệu quản cho lần tán sỏi ống mềm lần phẫu thuật sau Tất 63 bệnh nhân đặt stent niệu quản từ đầu (bao gồm bệnh nhân mô tả trên) thực thành công phẫu thuật tán sỏi thận ống mềm Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân nhóm có stent khơng có stent niệu quản trước phẫu thuật Nhóm có stent Nhóm khơng có stent p Số lượng 63 62 Tuổi 51,0 ± 11,7 49,6 ± 13,6 0,547 Giới 38/25 38/24 0,911 Vị trí trái/phải 39/24 40/22 0,762 Thời gian phẫu thuật 67,3 ± 21,0 63,5 ± 20,6 0,301 120 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2021 Kích thước sỏi 18,3 ± 17,0 18,8 ± 17,0 20mm 22 25 Sỏi đơn độc/ Sỏi nhiều vị trí 46/17 39/23 0,226 Vị trí sỏi sỏi đơn độc Đài Đài 11 12 Đài 24 22 Sỏi bể thận Tỷ lệ sỏi 74,6% (47/63) 72,6% (45/62) 0,798 Tỷ lệ sỏi với sỏi đơn 82,6% (38/46) 76,9% (30/39) 0,514 độc Nhận xét: Bảng cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa mặt thống kê nhóm đặt stent (n=63) nhóm khơng đặt stent (n=62) độ tuổi, giới tính, vị trí trái/phải, thời gian phẫu thuật, kích thước sỏi, tỷ lệ sỏi vị trí/ sỏi nhiều vị trí Tỷ lệ sỏi trung bình 73,6% (92/125) Tỷ lệ sỏi tương tự nhóm có đặt stent khơng đặt stent Tỷ lệ sỏi sỏi vị trí đơn độc tương tự nhóm Bảng 2: Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sỏi Yếu tố nguy Phân nhóm OR 95% CI p Kích thước sỏi 1,11 0,49-2,51 0,804 Sỏi đơn độc/ Sỏi nhiều vị trí >=2 2,67 1,17-6,09 0,018 Đặt stent trước phẫu thuật Có Khơng 1,11 0,50-2,46 0,798 Nhận xét: Trong nghiên cứu này, sỏi vị trí đơn độc so sánh với sỏi nhiều vị trí yếu tố dự đoán độc lập với tỷ lệ sỏi sau can thiệp với p = 0.018 Bảng 3: So sánh biến chứng sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân theo phân độ Clavien-Dindo Nhóm khơng có Clavien Nhóm có stent p stent Sốt Grade II (7,93%) 3(4,83%) 0,479 Tổn thương niệu quản Grade IIIb 0 Truyền máu Grade II 0 Nhiễm khuẩn huyết Grade IVb (1,58%) (1,61%) Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng thấp nhóm Tỷ lệ sốt sau phẫu thuật cao nhóm có stent trước phẫu thuật so với nhóm khơng có stent trước phẫu thuật, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Khơng có bệnh nhân phải truyền máu thương tổn niệu quản sau phẫu thuật Tuy nhiên có bệnh nhân (mỗi nhóm có bệnh nhân) gặp biến chứng nhiễm khuẩn huyết sau can thiệp 121 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LẦN THỨ XV HỘI TIẾT NỆU-THẬN HỌC VN; LẦN THỨ VII VUNA-NORTH,2021 IV BÀN LUẬN Khả tiếp cận bể thận không đặt stent niệu quản trước phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi, có 68 bệnh nhân định nội soi ngược dòng tán sỏi thận ống mềm mà khơng đặt stent niệu quản trước, có bệnh nhân không thực phẫu thuật soi niệu quản tiếp cận bể thận Nguyên nhân thất bại bệnh nhân lịng niệu quản bị hẹp, gập góc dù khơng có yếu tố tiên lượng chứng chẩn đốn hình ảnh trước phẫu thuật Tỷ lệ thất bại tương đương nghiên cứu Zhang cộng [5] Cả bệnh nhân thực đặt stent niệu quản, chuẩn bị cho lần phẫu thuật tán sỏi ống mềm sau từ đến 14 ngày Ở lần phẫu thuật tiếp theo, không nhận thấy niệu quản bị hẹp hay gập góc lần phẫu thuật trước phẫu thuật tán sỏi thực thuận lợi tất bệnh nhân (100%) Việc đặt stent niệu quản trước phẫu thuật làm giãn niệu quản khả tiếp cận bể thận dễ dàng Nghiên cứu Ambani [6] nghiên cứu hồi cứu 41 bệnh nhân đặt stent niệu quản sau thất bại lần tán sỏi thận ống mềm Lần phẫu thuật thứ thực sau 4-34 ngày thành công 38/41 bệnh nhân (93%) Do theo kinh nghiệm chúng tơi soi niệu quản gặp khó khăn lần fURS đầu tiên, việc đặt stent niệu quản chuẩn bị cho lần phẫu thuật hợp lý cần thiệt thay cố gắng mạo hiểm nong rộng niệu quản phẫu thuật Đánh giá tỷ lệ sỏi nhóm có khơng có stent niệu quản trước phẫu thuật 122 Tỷ lệ sỏi nghiên cứu không cao so với nghiên cứu khác Điều giải thích kích thước sỏi nghiên cứu chúng tơi cao so với nghiên cứu khác [3] Hơn nữa, chụp cắt lớp vi tính đánh giá xác kích thước sỏi sau phẫu thuật, chúng tơi chụp Xquang hệ tiết niệu sau mổ để đánh giá sỏi để tiết kiệm chi phí hạn chế tia xạ Khi so sánh nhóm có stent niệu quản trước khơng có stent niệu quản, thấy tỷ lệ sỏi cao nhóm có stent niệu quản phẫu thuật nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (74,6% với 72,6%, p=0,798) Kết không tương đồng với số nghiên cứu xuất ([5]) Điều giải thích nghiên cứu tỷ lệ sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ lớn số lượng bệnh nhân nghiên cứu Hơn nữa, nghiên cứu thấy yếu tố có stent trước phẫu thuật khơng phải yếu tố độc lập tiên lượng tỷ lệ sỏi Kết tương đồng với nghiên cứu Ito cộng [7], Zhang cộng [5] Theo kinh nghiệm chúng tôi, sheath niệu quản tiếp cận bể thận, tỷ lệ tán sỏi phụ thuộc nhiều vào đặc điểm sỏi hình thái giải phẫu đài thận nhiều có mặt hay khơng stent niệu quản trước phẫu thuật Các nghiên cứu Skolarius ủng hộ điều [8] Nghiên cứu đánh giá yếu tố tiên lượng tỷ lệ sỏi yếu tố sỏi vị trí đơn độc yếu tố độc lập có giá trị tiên lượng (với p =0,018) kích thước sỏi khơng ảnh hưởng đến tiên lượng sỏi (p= 0,804) Điều không tương đồng với nghiên cứu xuất [8] kích thước sỏi < 20mm TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2021 yếu tố dự đốn tỷ lệ sỏi Điều giải thích phần lớn bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi vị trí, sỏi bể thận chủ yếu số lượng bệnh nhân nghiên cứu chưa đủ lớn So sánh thời gian phẫu thuật nhóm có khơng có stent trước phẫu thuật Ở nghiên cứu thời gian phẫu thuật tương tự nhóm Tuy nhiên kết khác báo cáo nghiên cứu khác Lumma cộng nhận thấy thời gian phẫu thuật bệnh nhân có stent trước phẫu thuật dài khoảng 4,9 phút so với nhóm khơng có stent trước phẫu thuật giải thích thời gian nhóm có stent cần phải thao tác để rút stent niệu quản trước tán sỏi [9] Ngược lại nghiên cứu khác lại nhóm có stent trước phẫu thuật có thời gian phẫu thuật ngắn so với nhóm khơng có stent sau đặt stent niệu quản có xu hướng giãn thao tác q trình tán sỏi ống mềm thực nhanh [10] Biến chứng sau phẫu thuật so sánh nhóm Các biến chứng nặng nghiên cứu hiếm, nhiên biến chứng sốt sau phẫu thuật có tỷ lệ cao so với biến chứng khác Nguyên nhân gây sốt nhóm có stent niệu quản việc đặt stent kéo dài làm tăng nguy nhiễm khuẩn tiết niệu tiềm ẩn [4] Ở nhóm khơng có stent niệu quản trước phẫu thuật, tỷ lệ sốt bệnh nhân tương tự với kết nghiên cứu Skolarikos (3,6% bệnh nhân sốt nhóm sỏi thận 10-20mm) [8] Mặc dù tỷ lệ sốt nhóm có stent cao so với nhóm có khơng có stent trước phẫu thuật nhiên so sánh khơng có ý nghĩa mặt thống kê Biến chứng tổn thương niệu quản không ghi nhận nghiên cứu chúng tơi Điều giải thích phần tổn thương nhẹ khơng ghi nhận hồ sơ bệnh án khó để đánh giá cách xác thương tổn niệu quản Mặc dù thương niệu quản lớn đứt rời niệu quản gần chắn khó xảy chúng tơi dự đốn thương tổn nhỏ hồn tồn phổ biến Theo kinh nghiệm cảm thấy khó khăn cố gắng tiếp cận bể thận thay mạo hiểm, tạm dừng phẫu thuật tán sỏi đặt stent niệu quản chờ đợi lần phẫu thuật V KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ Phẫu thuật nội soi ống mềm ngược dòng qua niệu đạo tán sỏi thận laser không đặt stent niệu quản trước mổ phương pháp hiệu với tỷ lệ thành công cao kết ngắn hạn tốt so sánh với trường hợp đặt stent niệu quản trước phẫu thuật Tuy nhiên cần nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên quy mô lớn, đa trung tâm để đánh giá vai trò đặt stent niệu quản trước phẫu thuật trường hợp cụ thể TÀI LIỆU THAM KHẢO Dauw C.A., Simeon L., Alruwaily A.F., et al (2015) Contemporary practice patterns of flexible ureteroscopy for treating renal stones: results of a worldwide survey J Endourol, 29(11), 1221–1230 Aboumarzouk O.M., Monga M., Kata S.G., et al (2012) Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones> cm: a systematic review and meta-analysis J Endourol, 26(10), 123 ... Đối với bệnh nhân có stent niệu quản, trước tán sỏi thận ống mềm, stent niệu quản rút qua soi niệu quản soi bàng quang Với bệnh nhân không đặt stent, tiến hành nong niệu quản nong niệu quản plastique... cận bể thận không đặt stent niệu quản trước phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, có 68 bệnh nhân định nội soi ngược dịng tán sỏi thận ống mềm mà khơng đặt stent niệu quản trước, có bệnh nhân... bể thận thay mạo hiểm, tạm dừng phẫu thuật tán sỏi đặt stent niệu quản chờ đợi lần phẫu thuật V KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ Phẫu thuật nội soi ống mềm ngược dòng qua niệu đạo tán sỏi thận laser không