Bài viết trình bày về: Tổn thương bàng quang trong phẫu thuật sản phụ khoa gây ra rò bàng quang âm đạo, trước đây mổ qua ngả bụng hoặc xuyên âm đạo là phương thức tiếp cận để điều trị khâu lỗ rò. Với những kinh nghiệm đã trải qua và khả năng chuyên môn,nhóm tác giả đã áp dụng phương pháp nội soi ổ bụng hoặc nội soi xuyên bàng quang để khâu rò bàng quang âm đạo.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học 51 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG RÒ BÀNG QUANG ÂM ĐẠO: GIẢI PHÁP KHÔNG CẦN THỜI GIAN CHỜ ĐỢI Trần Trọng Trí*, Thái Kinh Luân*, Vũ Đức Huy*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Châu Quý Thuận*, Dương Thị Kim Cúc*, Hà Dương Quang Vũ***, Trần Ngọc Sinh** TÓM TẮT Mục tiêu: Tổn thương bàng quang phẫu thuật sản phụ khoa gây rò bàng quang âm đạo, trước mổ qua ngả bụng xuyên âm đạo phương thức tiếp cận để điều trị khâu lỗ rò Với kinh nghiệm trải qua khả chuyên môn, áp dụng phương pháp nội soi ổ bụng nội soi xuyên bàng quang để khâu rò bàng quang âm đạo Phương pháp nghiên cứu: Đây nghiên cứu hồi cứu, gồm 28 bệnh nhân nữ mổ nội soi rò bàng quang âm đạo từ tháng 02/2006 đến tháng 6/2009 Tất bệnh nhân mổ nội soi với phương thức tiếp cận lỗ rò qua đường xuyên ổ bụng xuyên bàng quang Bệnh nhân khám chuẩn bị kỹ lưỡng, xét nghiệm UIV, soi bàng quang, siêu âm xét nghiệm tiền phẫu Sonde tiểu đặt 02 tuần đặt lâu cần thiết Kết quả: Trong 28 bệnh nhân mổ nội soi có bệnh nhân phải chuyển sang mổ hở dính chặt vào đại tràng sigma túi Douglas (sau có kết ung thư cổ tử cung) Trong 27 trường hợp mổ nội soi có trường hợp rò nước tiểu sau rút sonde niệu đạo Sau phải chuyển sang mổ hở qua ổ bụng để khâu rò Thời gian mổ trung bình 241 ± 38 phút, nhanh 80 phút, lâu 410 phút Thời gian nằm viện 11 ± 1,9 ngày, sớm ngày lâu 21 ngày Bệnh nhân trẻ tiếp tục đời sống sinh hoạt tình dục bình thường Kết luận: Phẫu thuật nội soi phẫu thuật xâm lấn, hiệu an tồn điều trị rò bàng quang âm đạo Tuy nhiên, nên thực người có kinh nghiệm kỹ phẫu thuật nội soi đường tiết niệu Cần có thời gian số lượng bệnh nhân để hồn thiện kỹ thuật Từ khóa: Rò bàng quang âm đạo, phẫu thuật nội soi ABSTRACT LAPROSCOPIC TREATMENT IN EARLY INTERVENTION OF VESICO-VAGINAL FISTULA Tran Trong Tri, Thai Kinh Luan, Vu Duc Huy, Nguyen Thi Thai Ha Duong T, Hoang Khac Chuan, Dương Thi Kim Cuc,Chau Quy Thuan, Duong Quang Vu, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 289 - 294 Introduction and aims: Bladder injured in gynecological surgeries is not uncommon due to its vicinity to cervix and vagina resulting in fistula Until now open abdominal or transvaginal approach was used as a modality of management With the growing experience and expertise these case can be managed by laparoscopic route Method: This retrospective study included 28 women operated laparoscopically for vesico vaginal fistula during February 2006 to June 2009 All patients were operated laparoscopically by trans abdominal trans vesical route Patients were thoroughly investigated by IVU, cystoscopy and ultrasound Per urethral catheter was kept for weeks and extended if needed Results: Of the 28 patients operate laparoscopically patient had to be converted to open due to dense adhesions of the 27 cases completed laparoscopically had leak per vaginal following removal of per urethral catheter The average operating time was 241 + 38 minutes ranging from 80 to 410 minutes Hospital stay averaged 11 ± 1.9 days ranging from to 21 days Adult patients resumed to normal sexual life Conclusions: Laparoscopic trans vaginal – vaginal fistula repair appears to be a safe and effective procedure that adheres to the principles of a trans abdominal trans vesical fistula repair while decreasing morbidity and improving cosmesis Continued follow-up is required to determine its long-term efficacy compared with the accepted open transabdominal and transvaginal approaches *Bác sĩ ñiều trị Khoa Tiết niệu bệnh viên Chợ Rẫy; ** khoa Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy- Trưởng Phân môn Tiết niệu ĐHYD Tp HCM; Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 289 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học *** Bác sĩ nội trú Tiết niệu Trường ĐHYD Tp HCM Tác giả liên hệ: BS Trần Trọng Trí, trantrongtri70@yahoo.com, 0918086162 Keywords: Vesico-vaginal fistula, Laparoscopy ĐẶT VẤN ĐỀ Rò bàng quang âm đạo vấn đề xã hội phẫu thuật nhiều kỷ Ở nước phát triển 90% trường hợp biến chứng phẫu thuật vùng chậu hay xạ trị ung thư vùng chậu(4) Trong đó, nước phát triển dò bàng quang âm đạo thường liên quan đến chuyển kéo dài Bằng chứng cổ xưa rò bàng quang âm đạo phát vào năm 1923, Derry phẫu tích xác ướp nữ hồng Henhenit (2050 trước cơng ngun) ơng phát có chỗ rò bàng quang âm đạo lớn Tài liệu đề cập đến rò sinh dục ghi lại sách giấy cói tộc Ebers vào khoảng năm 2000 trước công nguyên Tuy nhiên đến năm 950 sau công nguyên Avicenna phát mối tương quan thai kỳ sinh khó phụ nữ trẻ với việc hình thành chỗ rò bàng quang âm đạo Năm 1597, Luiz de Mercado đặt tên thuật ngữ rò (fistula) sử dụng (trước gọi ruptura) Nguyên tắc phẫu thuật để điều trị dò bàng quang âm đạo Hedrik von Roonhuyse mô tả vào năm 1663 Sau đó, Johann Fatio sử dụng kỹ thuật Roonhuyse lần vá rò bàng quang âm đạo thành công Tuy nhiên đến kỷ 19 việc vá rò bàng quang âm đạo thành cơng trở nên phổ biến James Marion Sims có diễn thuyết tiếng điều trị rò bàng quang âm đạo vào năm 1852 Sims thành công lần phẫu thuật thứ 30 nô lệ có tên Anarcha Sims nhấn mạnh tầm quan trọng việc bộc lộ tốt, cắt mô sẹo bờ chỗ rò âm đạo đủ rộng, tầm quan trọng dẫn lưu bàng quang liên tục sau mổ Năm 1861, Maurice Collis lần báo cáo kỹ thuật khâu theo lớp sau 1893 Schuchardt mô tả đường mổ cạnh trực tràng tạo thuận lợi cho q trình bộc lộ vá rò bàng quang âm đạo thể cao Trong năm đầu kỉ XX, vài kỹ thuật sử dụng để làm tăng tính hiệu việc vá rò bàng quang âm đạo Thủ thuật Latzko tán thành với tỷ lệ thành công ông lên đến 95 – 100% Năm 1950, O'Conor Stovsky phổ biến đường mổ qua đường bụng Từ đến nay, có nhiều kỹ thuật ngoại khoa phát triển để sửa chữa tình khơng may này: qua ngã âm đạo, ngã bụng hay nội soi Phẫu thuật nội soi từ lúc đầu phát triển mạnh niệu khoa phẫu thuật xâm lấn, rút ngắn thời gian bệnh Hầu hết phẫu thuật tạo hình niệu khoa thực với phẫu thuật nội soi, phẫu thuật khâu rò bàng quang âm đạo thực để giúp bệnh nhân mau lành bệnh hồi phục nhanh so với phẫu thuật mở kinh điển Từ năm 1994, Nezhat báo cáo điều trị rò bàng quang âm đạo qua nội soi ổ bụng(2) Tại bệnh viện Chợ Rẫy bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị dò bàng quang âm đạo từ tháng 2/2006 Chúng giới thiệu phương pháp tiến hành, rút kinh nghiệm đánh giá kết bước đầu điều trị bệnh nhân khơng may bị rò bàng quang- âm đạo ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Bệnh nhân chẩn đoán dò bàng quang âm đạo với soi bàng quang, làm nghiệm pháp cục bơng gòn, chụp X- quang hệ niệu có cản quang (UIV) siêu âm để chẩn đốn phân biệt với dò niệu.quản- âm đạo Chúng tơi lựa chọn bệnh nhân có dò bàng quang âm đạo chưa điều trị dò trước đó, mổ hở trước thất bại Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 290 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Hình 1: hình ảnh dò bàng quang âm đạo soi bàng quang cystography Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, mô tả tất trường hợp nhập viện điều trị chẩn đốn xác định rò bàng quang- âm đạo có định mổ nội soi sớm khơng chờ đợi đến tháng kinh điển ghi nhận về: nguyên nhân gây rò, thời gian từ rò đến lúc phẫu thuật, thương tổn rò, vị trí số lượng trocar, thời gian mổ, phẫu thuật qua bàng quang hay qua ổ bụng, thời gian lưu thông bàng quang để chuyển lưu nước tiểu, theo dõi đánh giá kết sau rút thông dẫn lưu bàng quang Các bước tiến hành phẫu thuật Bệnh nhân gây mê nội khí quản, nằm tư sản phụ khoa tất trường hợp: - Phẫu thuật nội soi ổ bụng: Nội soi bàng quang đặt thông niệu quản 6F Vào ổ bụng trocar 10 mm rốn, quan sát đánh giá toàn ổ bụng đặt trocar mm hai hố chậu Tìm vào mặt sau bàng quang dễ dàng thấy dấu hiệu gián tiếp gần lỗ rò như: tổ chức co rút, khâu chưa tan, mạc nối hay quai ruột đến bám…Bóc tách giải phóng tổ chức hay tạng Chủ động mở bàng quang đến vị trí lỗ rò, bóc tách riêng biệt lớp, khâu âm đạo, khâu bàng quang riêng lớp (bàng quang khâu mũi rời hay khâu vắt) Dẫn lưu Douglas Đặt thông tiểu lưu tối thiểu 2- tuần - Phẫu thuật nội soi qua bàng quang: Bệnh nhân soi bàng quang đánh giá kích thước, vị trí lỗ rò so với đường giữa, gờ liên niệu quản miệng niệu quản Đặt thông niệu quản F để nhận diện bảo vệ niệu quản suốt trình phẫu thuật tiếp tục lưu thêm 4- ngày hậu phẫu Một cuộn gạc tròn condom, đặt âm đạo chèn lỗ rò để tránh cho bàng quang xẹp Sau soi bàng quang đặt guidwire qua lỗ rò âm đạo, luồng sonde foley 10 Fr bơm bóng cố định khơng cho CO2 xì ngồi đồng thời làm móc để bóc tách lỗ rò Dưới hướng dẫn máy soi bàng quang đặt trocar 10mm bụng vào bàng quang, đặt trocar 5mm qua niệu đạo, khâu cố định trocar chuyển sang bơm vào bàng quang, đẩy bàng quang sau tiến hành phẫu thuật nội soi Vị trí trocar bụng, phẫu thuật viên hình monitor tùy thuộc vị trí lỗ rò Tiến hành bóc tách xuyên bàng quang âm đạo thành lớp riêng biệt rộng rãi, khâu lại lớp với mũi khâu rời Vicryl 2.0 3.0, xóa khoảng chết, tránh chảy máu Mở bàng quang da đặt thông niệu đạo lưu KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng năm 2006 đến tháng năm 2009 Khoa Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật nội soi khâu rò bàng quang âm đạo cho 25 trường hợp - Tuổi trung bình: 47 ± 2,9, tuổi lớn 71 tuổi, nhỏ 36 tuổi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 291 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 - Nguyên nhân gây rò: Nguyên nhân Mổ bắt bất xứng ñầu chậu Mổ cắt tử cung phần phụ (mổ hở) Mổ cắt tử cung phần phụ (nội soi) Vết mỗ củ Cộng Số ca 19 Tỷ lệ (%) 03.6 67.8 10.7 28 17.9 100 Nghiên cứu Y học - Thời gian từ phát rò đến lúc phẫu thuật: 26 ± 21 tháng, sớm tháng lâu 240 tháng Trong 25 trường hợp có trường hợp lỗ rò để 20 năm (bệnh nhân mổ bắt năm 1973, đến năm 1987 mổ sỏi bàng quang; trường hợp biết rò bàng quang 10 năm) - Thời gian phẫu thuật trung bình: 214 ± 38 phút, nhanh 80 phút, lâu 410 phút - Thời gian nằm viện trung bình: 11 ± 1,9 ngày Sớm ngày, lâu 21 ngày Đây hai bệnh nhân người Campuchia muốn chắn hết rò - Diện tích lỗ rò trung bình: 1,7 ± 0,2 cm (nhỏ nhất, lớn nhất) - Có 16 trường hợp phẫu thuật nội soi qua ổ bụng 14 trường hợp chủ động định từ đầu,2 trường hợp định ban đầu nội soi xuyên bàng quang đặt trocar thấy bàng quang khơng căng vào ổ bụng định chuyển sang nội soi ổ bụng.1 trường hợp nội soi vào ổ bụng phát đại tràng sigma bám chặc tử cung túi Douglas nên chuyển sang mổ hở - 12 trường hợp nội soi xuyên bàng quang thành công với hai trocar 10mm xương mu trocar 5mm niệu đạo - Thời gian lưu thông bàng quang chuyển lưu nước tiểu: 14 ± 1.7 ngày, sớm 14 ngày, lâu 21 ngày (bệnh nhân người Campuchia) - Có trường hợp phải chuyển mổ hở, bệnh nhân mổ cắt tử cung, ung thư cổ tử cung - Kết bước đầu: Kết Thành công Tái phát Cộng Số ca 25 02 27 Tỷ lệ (%) 92.6 0.74 100 Hình 2: Khâu chỗ rò bàng quang âm đạo qua nội soi ổ bụng qua nội soi bàng quang BÀN LUẬN Nguyên nhân Nguyên nhân gây rò bàng quang âm đạo nước phát triển 90% tổn thương phẫu thuật sản phụ khoa nguyên nhân đứng hàng đầu cắt tử ung qua ngả bụng với tỷ lệ 1/1800 xạ trị ung thư vùng chậu Trong đó, nước phát triển ngun nhân gây rò thường liên quan đến chuyển kéo dài thương tổn thường phức tạp Trong nghiên cứu nguyên Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 292 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học nhân gây rò chủ yếu cắt tử cung 19/28 trường hợp (67,8%) trường hợp chuyển kéo dài phải mổ bắt bất xứng đầu chậu, thương tổn lớn cm Khơng có trường hợp xạ trị Chẩn đốn Khơng khó khăn với soi bàng quang, nghiệm pháp ba cục bơng gòn Siêu âm bụng chụp x quang hệ niệu có cản quang để phát thương tổn kèm theo, 10% rò bàng quang âm đạo có kèm theo rò niệu quản Trong nghiên cứu khơng có trường hợp có tổn thương kèm theo Diện tích lỗ rò Với lỗ rò nhỏ từ - mm điều trị bảo tồn với đặt thông tiểu tùy tác giả, thời gian đặt thông điều trị bảo tồn từ - 12 tuần Trong nghiên cứu lỗ rò trung bình 1,7 ± 0,2 cm, có trường hợp lỗ rò có kèm khâu sau cắt lỗ rò lớn cm, khơng có trường hợp hợp điều trị bảo tồn Thời gian từ rò đến lúc phẫu thuật Thời gian từ rò đến lúc phẫu thuật nhiều bàn cãi Trước đa số tác giả đề nghị thời gian thích hợp để tiến hành phẫu thuật từ đến 12 tuần sau phát thương tổn rò để tránh viêm nhiễm, phù nề hoại tử mô trường hợp chuyển kéo dài Tuy nhiên, gần với thương tổn rò khơng phức tạp, tình trạng mơ âm đạo tương đối không rối loạn lần mổ trước, thể trạng bệnh nhân tốt tiến hành mổ sớm sau phát rò(1) (Margolis and Mercer, 1994; Blandy et al, 1991; Blaivas et al, 1995; Langkilde et al, 1999) tỷ lệ thành công lên tới 90% mổ hở Trong nghiên cứu thời gian tiến hành phẫu thuật sau phát dò trung bình 2-3 tháng, sớm tháng trễ 20 năm (1 trường hợp) Thời gian gần đây, khoa Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy bắt đầu tiến hành mổ sớm trường hợp phát chẩn đốn rò bàng quang âm đạo, điều giúp cho bệnh nhân chịu đựng cảnh nước tiểu âm đạo liên tục, phải mang tã lót liên tục, bất tiện cho việc lại, sinh hoạt, làm việc, hồn tồn xa lánh người.Thậm chí, số cặp vợ chồng trẻ gặp nhiều khó khăn sinh hoạt vợ chồng Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật nội soi cung cấp phương pháp để thay phẫu thuật mổ mở, tôn trọng nguyên tắc phẫu thuật: bộc lộ rõ đường rò, cắt bỏ mơ xơ quanh lỗ rò, bóc tách rộng rãi lớp, không khâu căng, tránh chảy máu, tránh khoảng chết, nhét mạc nối bàng quang âm đạo, dẫn lưu bàng quang hiệu (Sotelo et al, 2005)(5) Việc lựa chọn đường vào tùy thuộc thói quen kinh nghiệm phẫu thuật viên Khởi đầu nghiên cứu chọn ngã nội soi qua ổ bụng, sau triển khai nội soi qua ngã bàng quang để cắm lại niệu quản, túi thừa bàng quang… chúng tơi nhận thấy có nhiều thuận lợi nhẹ nhàng cho bệnh nhân với điều kiện cần: Dung tích bàng quang, độ giãn nở bàng quang vị trí đặt trocar thuận lợi Sotelo Bệnh viện Tác giả Percy Jal (1) (5) 2005 Chợ Rẫy Chibber (n = 8) (n = 15) (n = 27) Thời gian phẫu 220 (190–280) 168 214 ± 38 thuật (phút) Thời gian lưu 14,8 14 14 ± 1.7 thông BQ (ngày) Thời gian nằm 10,5 11 ± 1.9 viện (ngày) Thời gian theo dõi 3- 40 – 60 1–9 (tháng) Thành công (%) 8/8 (100%) 14/15 (93%) 25/27 (92,6 %) Kết phẫu thuật Tỷ lệ thành cơng phẫu thuật dò bàng quang âm đạo khoảng 75 – 95%, thất bại khoảng 10% Tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi không khác với tác giả trung tâm khác Tuy nhiên theo Theobald phẫu thuật nội soi điều trị rò bàng quang âm đạo thay phẫu thuật mổ hở với phẫu thuật viên kinh nghiệm quen với phẫu thuật nội soi đường tiết niệu(6) Tác giả (năm) Số bệnh Tỷ lệ thành Phương Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 293 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Kristensen and Lose (1994) Blaivas et al (1995) Ayhan et al (1995) Brandt et al (1998) Iselin et al (1998) Evans et al (2001) Eilber et al (2003) (1) Percy Jal Chibber (5) Sotelo (2005) Châu Quý Thuận (2007) BVCR (2009) nhân 18 công 94 pháp mổ Mổ mở 24 70 80 20 37 207 15 11 27 96 93 96 100 76 97 100 93 90,9 92,5 Mổ mở Mổ mở Mổ mở Mổ mở Mổ mở Mổ mở Mổ nội soi Mổ nội soi Mổ nội soi Mổ nội soi Nghiên cứu Y học KẾTLUẬN Phẫu thuật nội soi điều trị rò bàng quang âm đạo phẫu thuật hiệu quả, mang lại lợi ích thiết thực cho bệnh nhân, hồn tồn thay phẫu thuật mổ hở kinh điển Tuy nhiên cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm quen với phẫu thuật nội soi đường Tiết niệu Việc tôn trọng nguyên tắc phẫu thuật như: cắt lọc mơ xơ, bóc tách riêng lớp rộng rãi, khâu không căng (tension free), tránh khoảng chết, tránh chảy máu dẫn lưu bàng quang tốt nhân tố quan trọng giúp mổ thành cơng Cần có thời gian theo dõi số lượng bệnh nhân để đánh giá xác hồn thiện kỹ thuật mổ nội soi Bệnh nhân dò bàng quang âm đạo can thiệp sớm phương pháp nội soi bước đầu đạt kết đáng khích lệ khoa Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy, hy vọng sấp tới tiến hành mổ sớm cho bệnh nhân khơng may bị biến chứng rò bàng quang âm đạo TÀI LIỆU THAM KHẢO Chibber PJ (2005), Laparoscopic O’Conor’s repair for vesico-vaginal and vesico-uterine fistulae BJU International, 96, 183 – 186 Nezhat CH., Nezhat F., Nezhat C., Rottenberg H (1994) Laparoscopic repair of versicovaginal fist: Acase report Obstet Gynecol.;83;899-901 Ou CS et al (2004), Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula J Laparoendosc Adv Surg Tech A,; 14:17 Romics I (2002), The diagnosis and management of vesicovaginal fistulae, BJU International, 89, 764– 766 Sotelo R (2005), Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula J Urol.; 173(5):1615-8 Von Theobald et al.(1998), Laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula using an omental J flap Br J Obstet Gynaecol; 105:1216 Wein AJ (2007) Vesicovaginal Fistula Campbell-Walsh Urology, 9th ed 2007 Wong C (2006), Laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair, J Endourol.; Apr; 20(4): 240-3 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 294 ... Theobald phẫu thuật nội soi điều trị rò bàng quang âm đạo thay phẫu thuật mổ hở với phẫu thuật viên kinh nghiệm quen với phẫu thuật nội soi đường tiết niệu(6) Tác giả (năm) Số bệnh Tỷ lệ thành Phương. .. Hình 2: Khâu chỗ rò bàng quang âm đạo qua nội soi ổ bụng qua nội soi bàng quang BÀN LUẬN Nguyên nhân Nguyên nhân gây rò bàng quang âm đạo nước phát triển 90% tổn thương phẫu thuật sản phụ khoa... hoạt vợ chồng Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật nội soi cung cấp phương pháp để thay phẫu thuật mổ mở, tôn trọng nguyên tắc phẫu thuật: bộc lộ rõ đường rò, cắt bỏ mơ xơ quanh lỗ rò, bóc tách rộng