Phẫu thuật nội soi trong ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm

Bài viết trình bày đánh giá bước đầu phẫu thuật nội soi trong ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 12 năm 2016.

PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH VŨ BÁ QUYẾT, NGÔ PHAN THANH THÚY PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN SỚM Vũ Bá Quyết, Ngô Phan Thanh Thúy Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Từ khóa: Ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mổ mở,… Keywords: early stage cervical cancer, laparoscopy, laparotomy, Tóm tắt Phẫu thuật nội soi ngày nhiều nhà ung thư học sử dụng điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm ưu điểm vượt trội Mục tiêu: đánh giá bước đầu phẫu thuật nội soi ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ tháng năm 2016 đến tháng 12 năm 2016 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: bao gồm 61 trường hợp UTCTC giai đoạn sớm chẩn đoán điều trị BVPSTU năm 2016 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu Kết quả:13 bệnh nhân ung thư chỗ, 48 bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IA Thời gian phẫu thuật trung bình 51,52 phút Số lượng hạch tiểu khung trung bình loại bỏ 5,09 hạch Thời gian nằm viện trung bình 4,4 ngày Khơng có biến chứng truyền máu biến chứng phẫu thuật Di hạch vi thể trường hợp Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt tử cung triệt để UTCTC giai đoạn sớm khả thi, an toàn Nhiều kết nghiên cứu cho thấy có giảm biến cố sau phẫu thuật đáng kể sử dụng phương pháp Từ khóa: Ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mổ mở,… Abstract Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 LAPAROSCOPIC RADICAL HYSTERECTOMY FOR EARLY STAGE CERVICAL CANCER 152 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Ngô Phan Thanh Thúy, email: ngophanthanhthuy210687@gmail.com Ngày nhận (received): 01/03/2017 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 15/03/2017 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 28/04/2017 Laparoscopic radical hysterectomy is becoming a more popular option in treatment early stage cervical cancer by Gynecologic oncologists because of its advantages The purpose of this study is to assess treatment laparoscopic radical hysterectomy for early stage cervical cancer in National Hospital for Obstetrics and Gynecology in 2016 Subjects and methods: retrospective descriptive Results: 13 patients with carcinoma insitu and 48 patients with Đặt vấn đề phẫu thuật nội soi cắt tử cung triệt để kèm vét hạch chậu giai đoạn sớm UTCTC mang lại nhiều ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mổ mở kinh điển trước tổng lượng máu mổ hơn, thời gian mổ rút ngắn, bệnh nhân hồi phục nhanh, giảm thời gian nằm viện, tỷ lệ biến cố sau mổ giảm có ý nghĩa thống kê, khơng có khác biệt tổng thời gian sống bệnh nhân, giảm chi phí điều trị Ngày có nhiều phẫu thuật viên thích làm phẫu thuật nội soi so với mổ mở Chính gia tăng hiểu biết ưu điểm phẫu thuật nội soi mà ngày nhiều bệnh nhân có nguyện vọng đề đạt sử dụng kỹ thuật tiên tiến Ở Việt Nam, UTCTC phổ biến đứng thứ hai ung thư phụ khoa Năm 2004 Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (BVPSTW) bắt đầu sử dụng nội soi phẫu thuật cắt tử cung Đối với tổn thương tiền ung thư (CIN I, CIN II) tiến hành cắt tử cung qua nội soi từ năm 2005 Đến năm 2009, chúng tơi thực nội soi cắt tử cung hồn toàn vét hạch chậu ung thư niêm mạc tử cung Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá kết điều trị phương pháp phẫu thuật Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục đích:đánh giá bước đầu phẫu thuật nội soi ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng năm 2016 đến tháng 12 năm 2016 Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Ung thư cổ tử cung (UTCTC) ung thư thường gặp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu phụ nữ Hiện nay, nhờ có đa dạng, phong phú phương pháp sàng lọc sớm ung thư cổ tử cung PAP smear, TB nhúng dịch (liquid based cytology), Thin-prep, kết hợp với HPV DNA soi cổ tử cung để phát sớm tổn thương nghi ngờ, tiêu chuẩn vàng mô bệnh học giúp phát chẩn đoán UTCTC giai đoạn sớm Trong năm đầu thập kỉ 90, với song hành kháng sinh, truyền máu, cải tiến gây mê hồi sức, phẫu thuật mổ mở cắt tử cung hoàn toàn triệt để vét hạch chậu UTCTC giai đoạn sớm (giai đoạn IA1 IB1) chưa di hướng dẫn thực hành phổ biến 115 quốc gia giới thường xuyên cập nhật Mặc dù nội soi sử dụng 50 năm năm 1990, nhà phẫu thuật ung thư chấp nhận đưa kĩ thuật tiên tiến nội soi cắt bỏ tử cung hoàn toàn vét hạch chậu ung thư bắt đầu chia sẻ kinh nghiệm tiếp cận với kỹ thuật này, phải đến năm 2004 với yếu tố thuận lợi kỹ thuật công nghệ phẫu thuật nội soi cho thấy tính khả thi an toàn, bắt đầu đề nghị sử dụng phương pháp UTCTC giai đoạn sớm Từ đến nay, nhiều nghiên cứu chứng minh TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(02), 152 - 157, 2017 stage IA A average operating time was 51.52 minutes A average length of stay was 4.4 days No transfusions and operative complications were noted cases had positive lymph nodes Conclusion: Laparosopic radical hysterectomy for early stage cervical cancer is feasible and safe Many studies outcomes are significantly reduced intraoperative and postoperative morbidity Keyword: early stage cervical cancer, laparoscopy, laparotomy, 153 PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH VŨ BÁ QUYẾT, NGÔ PHAN THANH THÚY Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 61 bệnh nhân chẩn đoán UTCTC giai đoạn sớm Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ 1/2016 – 12/2016 với tiêu chuẩn - Tiêu chuẩn lựa chọn: + Có kết sinh thiết (giải phẫu bệnh) cổ tử cung trước sau mổ ung thư + Giai đoạn sớm: CIS (Carcinoma insitu), Giai đoạn IA theo FIGO + Có hồ sơ ghi chép đầy đủ rõ ràng hành chính, lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp phẫu thuật - Tiêu chuẩn loại trừ: + Tất trường hợp không thỏa mãn điều kiện chọn mẫu nêu + Bệnh nhân có loại ung thư bệnh nhân UTCTC giai đoạn muộn 2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu 2.3 Xử lý số liệu Theo phương pháp thống kê y học thông thường Kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Độ tuổi trung bình bệnh nhân lúc chẩn đốn bệnh 44,62 tuổi (từ 27 – 66 tuổi) - Chỉ số khối thể trung bình (BMI) 22,06 ± 2,15 kg/m2 (từ 17,1 – 27,4 kg/m2) - Đặc điểm tế bào học: - Đặc điểm mô bệnh học sinh thiết trước mổ Biểu đồ Mô bệnh học trước mổ Nhận xét: 82% trường hợp bệnh nhân sinh thiết trước mổ ung thư;đặc biệt trường hợp sinh thiết trả lời lành tính Có trường hợp không làm sinh thiết trước phẫu thuật - Chẩn đoán trước mổ Biểu đồ Chẩn đoán giai đoạn trước mổ Nhận xét: 13 trường hợp chẩn đoán ung thư chỗ chiếm 21% - Chỉ định vét hạch tiểu khung Biểu đồ Chỉ định vét hạch tiểu khung Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Biểu đồ Đặc điểm tế bào học 154 Nhận xét: Có trường hợp làm tế bào học có kết tế bào viêm thông thường Tế bào HSIL gặp 27 trường hợp chiếm tỷ lệ cao 44,3% Tìm thấy tế bào ung thư 15 trường hợp chiếm tỷ lệ 24,6% Nhận xét: định vét hạch chậu bên 34 trường hợp chiếm tỷ lệ 55,7% 3.2 Một vài đặc điểm sau phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật: X ± SD: 51,72 ± 17,10 phút ( 20 – 110 phút) Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 52 phút Trong đó, có trường hợp thời gian mổ nhanh 20 phút Bảng Phân loại mô bệnh học Typ mô bệnh học Ung thư biểu mô tế bào vảy Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tuyến vảy Ung thư biểu mô tế bào sáng Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Khơng cịn tổ chức ung thư Tổng Số lượng 45 1 61 Tỷ lệ % 73,8 11,6 1,6 1,6 1,6 9,8 100,0 Nhận xét: Ung thư biểu mô tế bào vảy cổ tử cung chiếm tỷ lệ cao (73,8%) Có trường hợp sau mổ khơng cịn thấy tổn thương ung thư mảnh cắt với tỷ lệ 9,8% - Tỷ lệ di hạch(với n=34): có trường hợp có di hạch (17,6%), di hạch chậu trái trường hợp (11,76%), di hạch chậu phải trường hợp (2,94%), trường hợp di hạch chậu bên (2,94%) - Thời gian nằm viện: X ± SD: 4,44 ± 0,85 ngày (3 – ngày) - Biến chứng sau mổ: có trường hợp nhiễm trùng sau mổ ngày phải điều trị kháng sinh ngày Bàn luận Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ngày lựa chọn phổ biến phẫu thuật phụ khoa Bởi ưu điểm mà mang lại giảm tổng lượng máu mổ, giảm thời gian nằm viện thời gian hồi phục nhanh Chính ưu điểm mà nhà phẫu thuật ung thư phụ khoa tìm cách để thực nội soi thay cho phẫu thuật mổ mở truyền thống Trong nghiên cứu bước đầu đánh giá kết mà nội soi mang lại ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm Theo biểu đồ 2, có 50 trường hợp kết sinh thiết ung thư Đặc biệt có trường hợp, trường hợp khơng làm sinh thiết trường hợp làm sinh thiết cho kết lành tính chẩn đốn ung thư Những trường hợp không tiến hành sinh thiết có kết tế bào học ung thư, xét nghiệm HPV DNA dương tính kèm thêm lâm sàng khám thấy có tổn thương nghi ngờ kết hợp với soi cổ tử cung, định phẫu thuật sớm cho bệnh nhân để giảm thời gian chờ đợi sinh thiết, tiến hành kịp thời giai đoạn sớm cho bệnh nhân ca bệnh kết sinh thiết CINIII chưa loại trừ tổn thương ung thư chỗ Có trường hợp kết mơ bệnh học sau mổ khơng cịn tế bào ung thư ngun nhân trường hợp này, tổn thương chỗ lấy hết trước phẫu thuật để xác định chẩn đoán qua cắt LEEP cổ tử cung Chẩn đoán ung thư CTC giai đoạn sớm nghiên cứu chúng tơi có 13 trường hợp ung thư chỗ 48 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IA Trong định vét hạch tiểu khung 34 trường hợp (55,7%) không vét hạch 27 trường hợp (44,3%) Với 34 trường hợp tiến hành vét hạch chậu qua nội soi có trường hợp khơng có hạch tiểu khung Số lượng hạch trung bình vét 5,09 hạch trung bình số hạch vét bên tiểu khung 2,53 hạch 2,56 hạch, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Có trường hợp di hạch vi thể chiếm 17,6% Tuy nhiên, nghiên cứu cho kết số lượng hạch loại bỏ thấp nhiều so với nghiên cứu tác giả khác Taylor SE loại bỏ trung bình 11,2 hạch mổ nội soi ca so với 13,9 hạch mổ mở 18 ca bệnh [1] Michael Frumovitz cộng báo cáo so sánh mổ nội soi mổ mở bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn sớm số hạch trung bình vét qua nội soi 13,5 hạch; trung bình hạch chậu bên trái 7,2 hạch; bên phải 6,3 hạch khơng có khác biệt số hạch vét bên hố chậu; di hạch vi thể chiếm 14% [2] Nguyên nhân tiêu chuẩn chọn mẫu với tác giả không đồng nhất, tác giả chọn bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IA2 IB1 nên số lượng hạch thu tỷ lệ di hạch cao Michael Frumovitz kết luận khơng có khác biệt mẫu bệnh phẩm thu từ tổ chức lấy hai nhóm phẫu thuật mổ mở mổ nội soi, thêm vào khơng có khác biệt tỷ lệ dương tính mẫu bệnh phẩm thu TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(02), 152 - 157, 2017 - Vét hạch tiểu khung: Có 34 trường hợp định vét hạch tiểu khung X ± SD: 5,09 ± 2,9 hạch ( – 10 hạch) Số lượng hạch vét hố chậu phải: X ± SD: 2,53 ± 1,926 hạch ( – hạch) Số lượng hạch vét hố chậu phải: X ± SD: 2,56 ± 1,673 hạch ( – hạch) - Phân loại mô bệnh học sau phẫu thuật 155 Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH VŨ BÁ QUYẾT, NGÔ PHAN THANH THÚY 156 nhóm có khác rõ rệt tổng số lượng hạch thu qua mổ mở nhiều [2] Walker cộng nghiên cứu nội soi ung thư niêm mạc tử cung lưu ý bệnh nhân mổ mở lấy nhiều hạch dọc động mạch chủ nhiều so với mổ nội soi, nhiên khơng có khác biệt bệnh nhân có hạch dương tính, điều chứng tỏ số lượng hạch loại bỏ yếu tố đáng tin cậy [3] Hiện nay, với kỹ thuật ứng dụng cộng nghệ ICG (Indocyanine Green) để phát hạch tiền tiêu (hạch cửa) phẫu thuật ung thư cổ tử cung giúp xác định mức độ giai đoạn ung thư Lợi mà sinh thiết hạch cửa mang lại khả dự đoán tốt, phát hạch cửa kể vị trí đặc biệt, xác định có di hạch hay khơng, đánh giá bệnh phẩm cắt lạnh dễ dàng làm giảm thời gian phẫu thuật không cần thiết, giảm biến cố xảy sau phẫu thuật so với bóc tách hết tồn hệ bach huyết Thời gian phẫu thuật nội soi trung bình chúng tơi 52 phút, có trường hợp cắt tử cung hồn tịan qua nội soi khơng kèm vét hạch chậu thời gian mổ 20 phút Kết thấp nhiều so với báo cáo khác Tương tự Li cộng [4], Frumovitz cộng cho thấy gia tăng thời gian phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mổ mở (344 phút so với 307 phút), Taylor SE mổ nội soi trung bình 231,7 phút – mổ mở trung bình 207,2 phút khơng có khác biệt biến chứng mổ phục hồi chức tiểu tiện [1],[2] Một vài báo cáo mô tả thời gian phẫu thuật nội soi thấp Li, Frumovitz Spirtos báo cáo thời gian phẫu thuật nội soi trung bình 78 trường hợp 205 phút [5] Các tác giả giải thích có chệnh lệch lớn thời gian phẫu thuật nội soi báo cáo nhiều nguyên nhân phát triển mạnh thiết bị công nghệ kỹ thuật dụng cụ máy móc, kỹ tay nghề phẫu thuật viên, thay đổi kỹ thuật mổ Trong nghiên cứu này, đối tượng bệnh nhân lựa chọn trường hợp ung thư CTC giai đoạn sớm với tác giả trên, thiết bị máy móc đại so với thời điểm tác giả làm nghiên cứu, phẫu thuật viên có kinh nghiệm kĩ tốt nên thời gian phẫu thuật ngắn nhiều Jeong-Yeol Park MD so sánh mổ mở mổ nội soi bệnh nhân lớn tuổi (>65 tuổi) mắc ung thư CTC giai đọan sớm cho thấy ưu điểm vượt trội mổ nội soi giảm thời gian phẫu thuật, giảm lượng máu trung bình, thời gian phục hồi chức đường ruột thời gian nằm viện ngắn nhiều nhóm mổ nội soi [6] Lượng máu không ghi nhận lại phẫu thuật nội soi tổng lượng máu mổ Khơng có ghi nhận trường hợp bệnh nhân phải truyền máu, tương tự tác giả Taylor [1] Li cộng khơng tìm thấy khác biệt số lượng máu nghiên cứu 90 trường hợp mổ nội soi cắt tử cung triệt để kèm vét hạch với 35 trường hợp mổ mở (370ml máu mổ nội soi so sánh với 455ml máu mổ mở) [4] Taylor báo cáo lượng máu trung bình qua nội soi 161,1ml thấp khác biệt có ý nghĩa thống kê với mổ mở 394,4ml [1] Spirtos 225ml lượng máu trung bình, phần nghiên cứu có kèm theo vét hạch động mạch chủ [5] Frumovitz tổng kết có 11% trường hợp truyền máu mổ nội soi so với 15% mổ mở [2] Chúng không ghi nhận trường hợp có biến cố phẫu thuật tổn thương mạch máu, tổn thương bàng quang – niệu quản, tổn thương ruột Điều tương tự tác giả Frumovitz, Taylor MD, Yan X [1],[2],[4] Thời gian nằm viện trung bình 4,44 ngày (3 đến ngày) Theo Taylor cộng sự, thời gian nằm viện trung bình mổ nội soi 2,9 ngày Bệnh nhân hồi phục sau mổ tốt [1] Theo Li, chức trung đại tiện bệnh nhân mổ nội soi phục hồi nhanh [4] Chúng không tổng kết điểm nhấn mặt hạn chế nghiên cứu hồi cứu nên thông tin ghi chép chức khơng xác Các biến chứng sau phẫu thuật thường nhắc đến biến cố nhiễm trùng (sốt, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tiết niệu, viêm phổi, abces ổ bụng, biến cố không nhiễm trùng (huyết khối tĩnh mạch sâu, ỉa chảy, tắc mạch phổi, rối loạn chức ruột,…) qua nghiên cứu thấp có ý nghĩa thống kê nhóm phẫu thuật nội soi Có trường hợp bệnh nhân nghiên cứu sốt nhiễm trùng mỏm cắt sau mổ ngày thứ 3, điều trị kháng Tài liệu tham khảo Taylor SE, McBee WC Jr,et al Radical hysterectomy for early stage cervical cancer: laparoscopy versus laparotomy JSLS 2011 Apr-Jun; 15(2):213-7 Frumovitz M, dos Reis R, Sun CC, et al Comparison of total laparoscopic and abdominal radical hysterectomy for patients with earlystage cervical cancer Obstes Gynecol 2007; 110:96-102 Scribner DR Jr, Mannel RS, Walker JL, et al.Cost analysis of laparoscopy versus laparotomy for early endometrial cancer Gynecol Oncol 1999;75:460-3 Li G, Yan X, Shang H, et al A comparison of laparosopic radical Kết luận Qua nghiên cứu hồi cứu đánh giá bước đầu phẫu thuật nội soi ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2016, rút kết luận sau: - Phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu nên định bệnh nhân UTCTC giai đoạn sớm - Phẫu thuật nội soi cắt tử cung triệt để kèm vét hạch tiểu khung có tính khả thi, an tồn áp dụng cơng nghệ ICG để sinh thiết hạch cửa - Giảm tỷ lệ biến cố mổ giảm số lượng máu mất; truyền máu; không tổn thương mạch máu, tiết niêu, ruột Giảm tỷ lệ biến cố sau mổ nhiễm trùng, sốt, thời gian nằm viện ngắn Thời gian hồi phục chức nhanh TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(02), 152 - 157, 2017 sinh tích cực, sát khuẩn mỏm cắt sau điều trị ngày ổn định viện Những mặt hạn chế nghiên cứu chúng tơi là nghiên cứu hồi cứu, thông tin không ghi chép đầy đủ chụp MRI hàng loạt để đánh giá giai đoạn, số lượng máu phẫu thuật, thời gian hồi phục chức tiểu tiện, trung tiện, đại tiện Không có nhóm so sánh đối chứng mổ mở ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm, theo dõi dọc biến cố sau mổ bệnh nhân Tuy nhiên, muốn bước đầu tổng kết ưu điểm mà phẫu thuật nội soiUTCTC giai đoạn sớm mang lại thấy phẫu thuật nội soi khả thi, an toàn giảm tỷ lệ biến cố sau phẫu thuật hysterectomy and pelvic lymphadenectomy and laparotomy in the treatment of Ib-IIa cervical cancer Gynecol Oncol 2007;105:176-180 Spirtos NM, Eisenkop SM, et al Laparoscopic radical hysterectomy (type III) with aortic and pelvic lymphadenectomy in patients with stage I cervical cancer: surgical morbidity and intermediate follow-up Am J Obstet Gynecol 2002; 187:340-348 Jeong-Yeol Park MD PhD, Dae-Yeon Kim MD PhD, et al.Laparoscopic versus open radical hysterectomy for elderly patients with earlystage cervical cancer.American Journal of obstetrics and gynecology September 2012; 207(3):195.e1-195.e8 Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 157 ... đầu phẫu thuật nội soi ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng năm 2016 đến tháng 12 năm 2016 Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Ung thư cổ tử cung (UTCTC) ung thư thường... trước phẫu thuật để xác định chẩn đoán qua cắt LEEP cổ tử cung Chẩn đoán ung thư CTC giai đoạn sớm nghiên cứu chúng tơi có 13 trường hợp ung thư chỗ 48 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IA Trong. .. đầu phẫu thuật nội soi ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2016, rút kết luận sau: - Phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu nên định bệnh nhân UTCTC giai đoạn sớm - Phẫu