Bài viết trình bày đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi trong UTNMTC tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương (BVPSTW) từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 12 năm 2018.
PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH NGÔ PHAN THANH THUÝ, VŨ BÁ QUYẾT PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG Ngô Phan Thanh Thuý(1), Vũ Bá Quyết(2) (1) Trường Đại học Y Hà Nội, (2) Bệnh viện Phụ sản Trung Ương Từ khóa: Ung thư nội mạc tử cung, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mổ mở,… Keywords: Endometrial cancer, laparoscopy, laparotomy, Tóm tắt Phẫu thuật nội soi ngày khuyến cáo mạnh thực hành điều trị ung thư nội mạc tử cung (UTNMTC) ưu điểm vượt trội mà mang lại Mục tiêu: đánh giá kết bước đầu phẫu thuật nội soi UTNMTC bệnh viện Phụ sản Trung Ương (BVPSTW) từ tháng năm 2018 đến tháng 12 năm 2018 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: bao gồm 55 trường hợp UTNMTC chẩn đoán điều trị BVPSTW năm 2018 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu Kết quả: bệnh nhân ung thư chỗ, 39 bệnh nhân UTNMTC giai đoạn I Thời gian phẫu thuật trung bình 53,18 phút Số lượng hạch tiểu khung trung bình loại bỏ 2,35 hạch chậu phải 2,31 hạch chậu trái Thời gian nằm viện trung bình 4,9 ngày Khơng có biến chứng truyền máu biến chứng phẫu thuật Khơng có trường hợp di hạch Kết luận: Phẫu thuật nội soi UTNMTC khả thi, an toàn hiệu Nhiều kết nghiên cứu cho thấy có giảm biến cố phẫu thuật thời gian nằm viện Từ khóa: Ung thư nội mạc tử cung, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mổ mở,… Abstract Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 LAPAROSCOPIC SURGERY FOR ENDOMETRIAL CANCER 92 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Ngô Phan Thanh Thuý, email: quyetvb2000@yahoo.com Ngày nhận (received): 03/05/2019 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 20/05/2019 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 20/05/2019 Endoscopy has begun to play an increasingly important role in the surgical therapy of endometrial cancers due to its outstanding advantages The purpose of this study is to assess laparoscopic surgery for endometrial cancer in National Hospital for Obstetrics and Gynecology in 2018 Subjects and methods: retrospective descriptive Results: patients with endometrial adenocarcinoma in situ and 39 patients with stage I A average operating time was 53,18 minutes The Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu 55 Bệnh nhân chẩn đoán UTNMTC Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ 1/1/2018 – 31/12/2018 thoả mãn + Tiêu chuẩn lựa chọn - Có kết giải phẫu bệnh sau mổ UTNMTC phân loại theo FIGO 2014 [3] - Được phẫu thuật nội soi BVPSTW - Có hồ sơ ghi chép đầy đủ rõ ràng hành chính, chuyên môn + Tiêu chuẩn loại trừ - Ung thư từ nơi khác di đến tử cung - Hồ sơ ghi chép thiếu thông tin, không rõ ràng 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu 2.3 Xử lý số liệu: Theo phương pháp thống kê y học Kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Độ tuổi trung bình bệnh nhân lúc chẩn đoán bệnh 55,95 tuổi (từ 23 – 80 tuổi) - Trong số trường hợp có 39 người mãn kinh chiếm tỷ lệ 70,9%, với tuổi mãn kinh trung bình 50,36 tuổi thời gian trung bình từ mãn kinh đến chẩn đoán 11,5 năm ( từ - 35 năm) Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 Theo ghi nhận quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) năm 2012, ung thư nội mạc tử cung (UTNMTC) ung thư phổ biến đứng thứ phụ nữ giới với 300.000 trường hợp chẩn đoán Hầu hết trường hợp chẩn đoán sớm tỷ lệ sống năm 91% [6] Ở Việt Nam theo số liệu ghi nhận ung thư ước tính, tỷ lệ mắc chuẩn năm 2010 5,6/100.000 phụ nữ, tỷ lệ bệnh có xu hướng ngày tăng [1] Một nghiên cứu tổng quan lớn đăng Cochrane (2012) phân tích nghiên cứu thử nghiệm có đối chứng so sánh phẫu thuật nội soi với mổ mở điều trị UTNMTC giai đoạn sớm tìm thấy chứng đủ mạnh để chứng minh vai trò phẫu thuật nội soi nhóm đối tượng Nghiên cứu cho thấy nội soi có liên quan đến thời gian sống cịn tồn bộ, thời gian sống khơng bệnh, giảm biến chứng sau phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện Khơng có khác biệt biến chứng nặng sau phẫu thuật hai nhóm [2] Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu dịch tễ, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng điều trị UTNMTC thực Tuy nhiên, cịn nghiên cứu tình hình phẫu thuật nội soi UTNMTC Với mong muốn mang đến nhìn tồn cảnh phẫu thuật nội soi, đánh giá lại tính khả thi, hiệu kỹ thuật này, tiến hành nghiên cứu: “Điều trị ung thư nội mạc tử cung phẫu thuật nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2018” Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Đặt vấn đề TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), 14(01), 92 XX-XX, - 97,2016 2019 average length of stay was 4,9 days No transfusions and operative complications were noted There are no cases having positive lymph nodes Conclusion: Laparosopic surgery for endometrial cancer is feasible and safe Many studies outcomes are associated with reduced operative morbidity and hospital stay Keyword: endometrial cancer, laparoscopy, laparotomy, 93 Kinh 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Độ tuổi trung bình bệnh nhân lúc chẩn đoán bệnh 55,95 tuổi (từ 23 – 80 tuổi)Biểu đồ Các chẩn đoán trước phẫu thuật PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH NGÔ PHANsố THANH BÁnày QUYẾT bệnh nhân chẩn đoán trước mổ KNMTC chiếm tỷ lệ 90,9% 3TH - Trong nhữngTHUÝ, trườngVŨ hợp có 39 người mãn kinh chiếm tỷ lệ 70,9%, với50 tuổi chẩn đoán sản nội mạc tử cung BN chẩn đoán polyp BTC mãn kinh trung bình 50,36 tuổi thời gian trung bình từ mãn kinh đến (5,5%) BN chẩn đoán UXTC rong kinh trước phẫu thuật chẩn đoán 11,5 năm ( từ – 35 năm) 70% 63.6% không vét hạch 12.7% 60% 50% 40% 25.5% 30% 20% 1.8% 10% 0% ra máu AĐ Rong kinhRong huyết Ra khí hư có vét hạch 87.3% 9.1% Khác Biểu đồ Chỉ định vét hạch tiểu khung Biểu đồ Các biểu lâm sàng Biểu đồ Chỉ định vét hạch tiểu khung Chỉ3.2 định vétPhân hạch chậu loại bên 48 trường hợp chiếm tỷ lệ FIGO 87,3% giai đoạn theo Ra máu âm đạo bất thường sau mãn kinh 3.2 Phân loại giai đoạn theo FIGO 63.6% 70% triệu chứng chiếm tỷ lệ 63,6% (35 trường hợp) 60% chiếm tỷ lệ cao 89,7% số bệnh nhân mãn 50% kinh 14 trường hợp (25,5%) có triệu chứng rong 40% 30% kinh – rong huyết trường hợp khám nhiều 20% 12.7% khí hư bẩn 10% Bảng Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm Gầy (< 18,5) Body mass index Trung bình (18,5 – 25) (17,48 – 42,46) Thừa cân (25 – 30) Béo phì (> 30) Tăng huyết áp Yếu tố nguy Đái tháo đường Vô sinh Mãn kinh 5mm Độ dày NMTC Chưa mãn kinh > 15mm < 15mm 0% Số lượng N 41 11 12 Tỷ lệ % 3,6 74,6 20 1,8 21,8 7,3 5,5 37 3,6 67,3 16,4 12,7 - Có trường hợp chụp MRI (7,3%) hỗ trợ chẩn đoán giai đoạn 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 90.9% 14.5% 7.3% 1.8% AIS GĐ IA GĐ IB Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 94 1.8% Biểu đồ Phân loại giai đoạn theo FIGO Phân loại giai đoạn theo FIGO: giai đoạn IA có 35 trường hợp (63,6%), giai đoạn II có trường hợp 3.3 Một vài đặc điểm sau phẫu thuật vàthuật: giai đoạn IIIA có trường hợp (1,8%) -(14,5%) Thời gian phẫu ± SD: 53,18 phút ( 20trong – 130 phút) sau 3.3 Một Xvài đặc± 24,16 điểm Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 53 phút Trong đó, có trường hợp thời gian mổ phẫu thuật nhanh 20 phút - Thời gian - Vét hạch tiểu khung: Có phẫu 48 trườngthuật: hợp định vét hạch tiểu khung 2,35(±20 1,407–hạch ( – phút) hạch) Số lượng±hạch vét hố chậu phải: X ± SD: SD: 53,18 ± 24,16 phút 130 Số lượng hạch vét hố chậu trái: X ± SD: 2,31 ± 1,49 hạch ( – hạch) Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 53 - Phân loại mô bệnh học sau phẫu thuật phút Trong đó, có Bảng trường thời mổ nhanh 2.Phânhợp loại mơ bệnh gian học Số lượng Tỷ lệ % 20 phút.Typ mô bệnh học Ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung 47 85,5 - Vét hạch tiểu khung: Có 48 trường hợp Ung thư biểu mơ dịch 5,5 vét hạch Ungđịnh thư biểu mô tuyến nội tiểu mạc typkhung chế nhầy 1,8 Ung thư lượng biểu mô tếhạch bào sángvét NMTC ± 1,8 SD: Số hố chậu phải: Ung thư biểu mơ tuyến nội mạc typ TB có lơng chuyển 1,8 2,35 ± 1,407 hạch ( – hạch) Số lượng hạch vét hố chậu trái: ± SD: 2,31 ± 1,49 hạch ( – hạch) - Phân loại mô bệnh học sau phẫu thuật 1.8% trước phẫu thuật không vét hạch Chỉ định vét hạch chậu bên 48 trường 12.7% hợp chiếm tỷ lệ 87,3% có vét hạch 87.3% GĐ IIIA Phân loại giai đoạn theo FIGO: giai đoạn IA có 35 trường hợp (63,6%), giai đoạn II có trường hợp (14,5%) giai đoạn IIIA có trường hợp (1,8%) Bảng Phân loại mô bệnh học Typ mô bệnh học KNMTC Quá sản NMTC Polyp BTC UXTC - Rong Kinh Ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung Biểu đồ Các chẩn đoán trước phẫu thuật Ung thư biểu mô dịch Biểu đồ Các chẩn đoán trước phẫu thuật Ung thư biểu mô tuyến nội mạc typ chế nhầy 5050 bệnh nhân chẩn đoán trước mổ bệnh nhân chẩn đoán trước mổ KNMTC chiếm tỷ lệ 90,9% Ung 3THthư biểu mô tế bào sáng NMTC KNMTC chiếm 90,9% đoán (5,5%) chẩn đoán làtỷ quálệsản nội mạc tử3TH cung (5,5%) BN đượcchẩn chẩn đoán polyp BTC Ung 1thư biểu mơ tuyến nội mạc typ TB có lơng chuyển sản mạcrong tửkinh cung BN chẩn đoán BN chẩn đoánnội UXTC trước phẫu thuật Ung thư biểu mô hỗn hợp TB nội mạc TB sáng Ung thư biểu mô hỗn hợp TB chế nhầy TB sáng polyp BTC BN chẩn đoán UXTC rong kinh Tổng 5.5% GĐ II Biểu đồ Phân loại giai đoạn theo FIGO Số lượng 47 1 1 55 Tỷ lệ % 85,5 5,5 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 100 Ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung chiếm tỷ lệ cao (85,5%) Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 UTNMTC phụ thuộc vào độ tuổi, thường gặp phụ nữ sau mãn kinh chiếm 75%, gặp nhiều 60 – 70 tuổi, gặp 40 tuổi (5%) Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 56 tuổi, bệnh nhân trẻ 23 tuổi cao 80 tuổi Kết phù hợp với báo cáo Nguyễn Tuấn Hưng 711 bệnh nhân UTNMTC khám bệnh viện K từ 2001 đến 2010 với độ tuổi trung bình 55,2 tuổi, trẻ 25 tuổi cao 78 tuổi [4] Có TH (16,4%) ≤ 45 tuổi, từ 46 đến 64 tuổi chiếm 63,6% (35 TH) 20% (11 TH) > 65 tuổi Kết phù hợp với báo cáo tác Lanchance JA 15% BN < 45 tuổi, 47% TH từ 46 đến 64 tuổi gặp 38% BN > 65 tuổi [5] Farhi DC báo cáo 10 trường UTNMTC người trẻ tuổi (15 – 25 tuổi) ghi nhận [6] Như vậy, UTNMTC hay gặp phụ nữ sau mãn kinh bệnh có xu hướng trẻ hóa Nhận xét chúng tơi tương tự nghiên cứu [4], [6] Chẩn đoán trước mổ UTNMTC chiếm tỷ lệ 90,9% Tất TH hút buồng tử cung trước phẫu thuật để chẩn đoán trường hợp chẩn đoán u xơ tử cung rong kinh hút buồng tử cung kết lành tính tiếp tục máu, trường hợp polyp buồng tử cung kết giải phẫu bệnh sản loại u tuyến, trường hợp sản nội mạc tử cung phức tạp Những trường hợp chẩn đoán UTNMTC nhờ mô bệnh học sau phẫu thuật Hầu hết bệnh nhân UTNMTC liên quan đến dư thừa estrogen biểu lâm sàng số khối thể BMI cao coi thừa cân (BMI 25 - 30) béo phì (BMI >30), thường kèm với bệnh lý chuyển hóa (ví dụ tăng huyết áp, tiểu đường) Trong nghiên chúng tơi có 20% thừa cân; 1, 8% béo phì (BMI 42,46) Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Bàn luận bệnh nhân trẻ tuổi thường bị béo phì bệnh nhân lớn tuổi Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết phù hợp với tác giả Lanchance JA (65 tuổi BMI 31,0kg/m2) BMI cao có mối tương quan với đặc điểm tiên lượng tốt UTNMTC bao gồm loại độ mô học, loại mô học nội mạc tử cung giai đoạn sớm [7] Có 21,8% trường hợp điều trị tăng huyết áp, 7,3% đái tháo đường 5,5% trường hợp điều trị vô sinh Theo phân tích tổng hợp nghiên cứu (n=3132) nguy tương phát triển UTNMTC phụ nữ mắc hội chứng chuyển hóa 1,89 (p ≤ 0,001) Phân tích riêng lẻ bệnh hội chứng chuyển hóa, béo phì có liên quan đến lớn gia tăng ung thư với RR 2,21 (P < 0,001) [12] Có mối liên quan chặt chẽ béo phì nguy ung thư tăng lên tăng BMI: RR thừa cân 1,32 béo phì 2,54 [7] Các bệnh lý khác hội chứng chuyển hóa liên quan đến UTNMTC bao gồm tăng huyết áp, tăng triglyceride máu, đái tháo đường đặc biệt đái tháo đường typ II Vô sinh cũng yếu tố nguy UTNMTC Cả mãn kinh sớm mãn kinh muộn có nguy mắc ung thư nội mạc tử cung tăng gấp lần [7] Các nghiên cứu gần phát LS HNPCC rối loạn di truyền trội tự phát gây đột biến gen sửa chữa DNA Phụ nữ có đột biến MLH1, MSH2, MSH6 PMS2 có nguy mắc ung thư nội mạc tử cung ung thư đại trực tràng lên đến 40%, nguy mắc ung thư buồng trứng 9% - 12% [7] Phân loại giai đoạn theo FIGO có 70,9% trường hợp giai đoạn IA - B; 14,5% giai đoạn II 12,7% giai đoạn ung thư chỗ Chỉ có trường hợp giai đoạn IIIA chiếm tỷ lệ 1,8% Điều cho thấy bệnh thường chẩn đoán giai đoạn sớm phẫu thuật nội soi thực Thời gian phẫu thuật nội soi trung bình chúng tơi 53 phút, có trường hợp cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi kèm vét hạch chậu thời gian mổ 20 phút Kết thấp nhiều so với báo cáo khác Lin XN cộng [8], cho thấy gia tăng thời gian TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), 14(01), 92 XX-XX, - 97,2016 2019 - Tỷ lệ di hạch: khơng gặp trường hợp có di hạch nghiên cứu - Thời gian nằm viện: ± SD: 4,95 ± 0,5 ngày (4 – ngày) - Biến chứng sau mổ: có trường hợp nhiễm trùng sau mổ ngày phải điều trị kháng sinh ngày 95 Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH NGÔ PHAN THANH THUÝ, VŨ BÁ QUYẾT 96 phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mổ mở (213 phút so với 162 phút) Các tác giả giải thích có chệnh lệch lớn thời gian phẫu thuật nội soi báo cáo nhiều nguyên nhân phát triển mạnh thiết bị công nghệ kỹ thuật dụng cụ máy móc, kỹ tay nghề phẫu thuật viên, thay đổi kỹ thuật mổ Béo phì lớn tuổi yếu tố hạn chế cho phẫu thuật nội soi Trong nghiên cứu này, đối tượng bệnh nhân trường hợp UTNMTC giai đoạn sớm với tác giả trên, thiết bị máy móc đại so với thời điểm tác giả làm nghiên cứu, phẫu thuật viên có kinh nghiệm kĩ tốt nên thời gian phẫu thuật ngắn nhiều Thời gian nằm viện trung bình ngày, khơng có trường hợp phải truyền máu Kết tương tự với tác giả Lin XN tổng kết nghiên cứu nồng độ huyết sắc tố thay đổi, thời gian nằm viện ngắn (6,3 ngày ± 1,7 ngày so với 9,5 ± 1,8 ngày, P