Mục tiêu: dùng Ethanol chích qua da dưới hướng dẫn của siêu âm để điều trị bệnh lý nang tuyến giáp. Đối tượng &phương pháp: 97 bệnh nhân có bệnh lý nang tuyến giáp (đơn nang và đa nang),gồm đơn nang 78 nữ-14 nam, đa nang 05 đều là nữ, tuổi từ 09-80; thể tích nang giáp từ 01ml-≥50ml, đã được điều trị bằng cách chích ethanol vào nang giáp sau khi đã cố gắng chọc hút hết dịch dưới hướng dẫn của siêu âm.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 63 CHÍCH ETHANOL QUA DA VỚI TR GIÚP CỦA SIÊU ÂM ĐỂ ĐIỀU TRỊ NANG TUYẾN GIÁP KHẢO SÁT HỒI CỨU TỪ 4/1995 – 4/2003 TẠI BỆNH VIỆN AN BÌNH Vũ Tu Thân*, Nguyễn Quý Khoáng** TÓM TẮT Mục tiêu: dùng Ethanol chích qua da hướng dẫn siêu âm để điều trò bệnh lý nang tuyến giáp Đối tượng &phương pháp: 97 bệnh nhân có bệnh lý nang tuyến giáp (đơn nang đa nang),gồm đơn nang 78 nữ-14 nam, đa nang 05 nữ, tuổi từ 09-80; thể tích nang giáp từ 01ml-≥50ml, điều trò cách chích ethanol vào nang giáp sau cố gắng chọc hút hết dòch hướng dẫn siêu âm.Tất số bệnh nhân chọn điều trò sau khảo sát xét nghiệm: Sinh thiết tế bào với trợ giúp siêu âm, đo số TSH-T4 tự do,chỉ số kháng thể kháng giáp (TPO Ab-Tg Ab) xạ hình I 131hay Tc 99m Các xét nghiệm thực lại sau điều trò 1-3-6-12-24-36 tháng để đánh giá kết Kết quả: bệnh nhân ngoại trú điều trò từ đến lần,mỗi lần cách tuần lễ, lần chích từ O,2ml-1ml, tổng liều ethanol từ 0,2ml-3ml.Sau 36 tháng, 6(6,18%) trường hợp nhân lạnh xạ hình.Theo dõi siêu âm, sau 36 tháng 33(34,01%) trường hợp tìm thấy dấu vết nang giáp trước đó, thể siêu âm nhân giáp đặc, có độ hồi âm dày, giới hạn rõ, đường kính từ 5≤10mm (17 trường hợp), 16 trường hợp có nhân giáp với đường kính từ 10-15mm Các số TSH-T4 tự TPO Ab-Tg Ab thay đổi đáng kể ; tế bào học không phát tế bào lạ hay ác tính Có trường hợp phải phẫu thuật:1 bỏ ngang thời gian điều trò, không đáp ứng với điều trò.Không có trường hợp tái phát thời gian theo dõi.Tác dụng phụ phương pháp điều trò đau âm ỉ chỗ chích từ 30 phút đến Kết luận: phương pháp chích ethanol qua da với trợ giúp siêu âm phương pháp điều trò an toàn, bảo tồn hiệu bệnh lý nang tuyến giáp, có trường hợp không đáp ứng nên nghó đến bệnh lý khác tuyến giáp nên giải phẫu thuật Thuật ngữ: Sinh thiết tế bào kim nhỏ với trợ giúp siêu âm=US-FNAB=Ultrasound guided Fine Needle Aspiration Biopsy, Chích ethanil qua da với trợ giúp siêu âm=Ultrasound guided Percutaneous Ethanol Injection=US-PEI, Nang tuyến giáp=Thyroid cysts SUMMARY PERCUTANEOUS ETHANOL INJECTION UNDER ULTRASOUND GUIDANCE FOR THE TREATMENT OF THYROID CYSTS Vu Tu Than, Nguyen Quy Khoang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 420 - 427 Purpose: We used Ethanol to treat thyroid cysts by percutaneous injection with ultrasound guidance Material – Method: 97 patients were studied because of thyroid cysts Unicyst= 78 female,14 male;Multicyst= 05 female.Age=from to 80 years old.Volume of cyst= from 1ml to ≥ 50ml All these patients are treated by injection ethanol into the cysts after evacuating them with ultrasound guidance Before treatment, these patients had been done= Fine needle aspiration biopsy by ultrasound guidance, laboratory * Hỗ trợ siêu âm ** Bệnh viện An Bình-TpHCM 420 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học tests of TSH-free T4, TPO Ab-Tg Ab and isotope scanning with I 131 or Tc99m These examinations were redone after a period of – – – 12 – 24 – 36 months of treatment Results:Each out-patient was treated by ethanol injection to times, 0,2ml to 1ml each time and total dose = 0,2 to 3ml Isotope scanning had been done months after and showed the recuperation of the affected thyroid lobe; after 36 months, there were only cases (6,18%) wich still had cold nodule By ultrasound follow-up, we noted that the volume of cysts had remarkably diminished: After 36 months,there were only 33 cases (34,01%) where we found the remainings of the cysts on ultrasound, we see solid nodules with hyperechoic structure and well defined borders and to 15mm in size There were cases wich needed surgical treatment One case who did not follow PEI treatment and one case who did not respond to this treatment The TSH-free T4 and TPO Ab-Tg Ab tests did not change significantly after PEI treatment We did not find any malignant cell during this study No recidive case The only inconvenient of this technic was pain at the injection site wich lasted for 30 mn to hours Conclusion: This is a safe method for treating thyroid cysts, less invasive and conservative for thyroid lobe But if one case did not respond to this PEI treatment, we must think that there was probably one another thyroid disease wich needed surgical therapy Key words: US-FNAB= Ultrasound guided fine needle aspiration biopsy – US-PEI= Ultrasound guided percutaneous ethanol injetion – Thyroid cysts MỞ ĐẦU ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP Phương pháp chích ethanol hướng dẫn Tất bệnh nhân có bệnh lý nang tuyến giáp siêu âm (PEI) áp dụng Châu Âu từ thập (đơn nang – đa nang) không kể phái tính tuổi niên 60, tác giả sử dụng phương pháp để điều đưa vào diện khảo sát trò bệnh lý nang gan, nang thận; sau ung thư gan bướu tuyến cận giáp Thực áp dụng Các đối tượng thực xét nghiệm sau: phương pháp vào bệnh lý tuyến giáp khoảng Đo số TSH – T4 tự 10 năm, từ đầu thập niên 90, bắt đầu bệnh Sinh thiết tế bào kim nhỏ với trợ giúp lý nang giáp, nhân độc (nhân nóng) nhân đơn độc (nhân lạnh) Đến đầu kỷ XXI, ngày có nhiều Trung Tâm áp dụng phương pháp điều trò đònh mở rộng Đa số tác giả công nhận phương pháp «liệu pháp thứ tư» Tuyến giáp học (Phẫu thuật – Xạ trò – Thuốc).Bệnh viện An Bình bắt đầu thực siêu âm (US – FNAB) Đo số Kháng thể kháng giáp TPO Ab – Tg Ab Xạ hình tuyến giáp Tc99m hay I (3) Tiêu chuẩn loại trừ Những đối tượng sau không thuộc diện điều trò phương pháp điều trò từ tháng năm 1995, Có kết tế bào học nghi ngờ hay khẳng đònh ác tính với kết hợp Khoa Nội Tiết, Khoa Chẩn Đoán Có số Kháng thể kháng giáp cao số bình thường Hình nh Bệnh viện An Bình Phòng Chẩn Đoán Tế Bào thuộc Trung Tâm Chẩn Đoán MEDIC Có hình ảnh siêu âm sau chọc hút hết dòch nang giáp, Những nhân đặc Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 421 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 giai đoạn nang hoá, có hình ảnh bất thường sau lần chọc – hút dòch thử tế bào Hình Hình Hình Sau chọc – hút dòch, nang giáp có hình ảnh nhân đặc giai đoạn nang hoá chưa hoàn toàn (H.1) hình ảnh bất thường (H.2) xuất huyết nang hay nhu mô giáp bung sau áp lực nang giảm chọc hút bớt dòch Tiêu chuẩn chọn bệnh Sau chọc – hút hết dòch, hình ảnh siêu âm thể nang giáp Không có tế bào lạ nghi ngờ hay khẳng đònh ác tính Có số kháng thể kháng giáp giới hạn bình thường Hình Nang giáp sau chọc – hút hết dòch thể nang giáp tuý: lòng nang không chứa đựng Kích thước thuỳ có nang sau chọc – hút hết dòch giới hạn bình thường (so sánh với thuỳ giáp nang) Đối tượng 97 bệnh nhân chọn điều trò, độ tuổi từ 09 – 80 tuổi; gồm đơn nang, nữ có 78 bệnh nhân, nam 14 bệnh nhân; thể tích nang từ 1ml - ≥ 50ml, đặc biệt có trường hợp tích # 100ml Đa nang, 05 bệnh nhân, tất nữ, thể tích nang từ 1ml – 40ml Phương pháp Bệnh nhân ngoại trú chọn điều trò chích lượng ethanol thay đổi từ 0,2ml đến 1ml vào nang giáp sau cố gắng chọc – hút hết dòch trợ giúp siêu âm, tuần lần, nang không tái tạo lại dòch Bệnh nhân theo dõi đònh kỳ siêu âm - 422 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 thử tế bào (US – FNAB) đo số TSH – T4 tự do, số kháng thể kháng giáp – – – 12 – 24 – 36 tháng, xạ hình thực sau – – 12 – 24 – 36 tháng để đánh giá hiệu phương pháp điều trò Hình Hình Nang giáp sau chọc – hút dòch chích Nang giáp tái phát sau tuần lễ, ethanol, chấm trắng lòng chưa chọc – hút dòch nang ethanol tập trung KẾT QUẢ Nghiên cứu Y học hợp không tìm thấy dấu vết nang giáp Sau tháng: Có 30 (30,92%) không tìm thấy dấu vết nang trước Sau 12 tháng: Có 20 (20,61%) không tìm thấy dấu vết nang trước Sau 24 tháng: Có 06 (5,82%) không tìm thấy dấu vết nang trước Sau 36 tháng: Có 33 (34,01%) dấu tích nang trước đó; có 17 trường hợp thể siêu âm nhân giáp có độ hồi âm dày, giới hạn rõ, đường kính từ – 10 mm, 16 trường hợp có đường kính từ 10 – 15 mm Chỉ số TSH – T4 tự số TPO Ab – Tg Ab: Không có thay đổi có ý nghóa trước sau điều trò Xạ hình Sau tháng có 32 (32,98%) không dấu nhân lạnh xạ hình Sau tháng có 30 (30,92%) không dấu nhân lạnh xạ hình Sau 12 tháng có 20 (20,61%) không dấu nhân lạnh xạ hình Sau 24 tháng có thêm (4,12 %) không dấu nhân lạnh Sau 36 tháng có thêm (3,09%) không dấu nhân lạnh, (6,18%) dấu nhân lạnh xạ hình Có trường hợp phẫu thuật: bỏ ngang giai đoạn điều trò, không đáp ứng với điều trò Không có trường hợp tái phát suốt thời gian theo dõi Siêu âm – thử tế bào (US-FNAB) Không tìm thấy tế bào lạ hay ác tính suốt thời gian theo dõi Kích thước nang giáp siêu âm giảm đáng kể, hình ảnh nang giáp sau điều trò có kiểu thay đổi: Từ nốt echo có độ hồi âm dần trở thành nốt echo có độ hồi âm ngày dày vào cuối giai đoạn theo dõi Có nhiều trường hợp không tìm thấy dấu tích nang giáp trước đó: tháng sau điều trò: Có 11 (11,34%) trường Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 423 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 phải sử dụng thuốc giảm đau Đối với liều từ 0,5ml trở xuống thường bệnh nhân cảm giác Hình Ảnh xạ hình trước điều trò Xuất huyết nang: Trong trình chọc hút dòch hay trình điều trò xảy thường hơn, khoảng 1/3 trường hợp; điều làm chậm trình điều trò làm chậm trình giảm thể tích nang Một trường hợp xuất huyết nang điển hình Hình Hình ảnh xạ hình tháng sau điều trò Nhận xét: Về phương diện đánh giá chức thuỳ giáp có tổn thương sau điều trò, xạ hình cho thấy thuỳ giáp hồi phục chức năng, hoạt động bắt xạ tốt, chứng tỏ phương pháp điều trò không gây thêm tổn thương cho thuỳ có tổn thương trước đó; phương diện hình ảnh xạ hình lại khả nhận biết nhân giáp có kích thước nhỏ, đường kính # 10 mm Do vậy, tỷ lệ dấu nhân lạnh cao, siêu âm rõ nhân giáp có kích thước nhỏ Hình Lần chích thứ hai 6/2/96 Một trường hợp không đáp ứng: Bệnh nhân tên Nguyễn văn Hoà, nam, 72 tuổi; có nang giáp lớn thuỳ T, với thể tích nang 92ml, dòch màu nâu đậm Điều trò lần đầu với liều 0,5ml ethanol, sau tuần lễ,và lần điều trò tiếp theo, lượng dòch tái tạo lại gần với lần rút dòch đầu tiên; bệnh nhân điều trò đến lần thứ 4, bệnh nhân xuất cảnh sang Úc thăm thân nhân sau đợt điều trò cuối – ngày, sau trở lại tái khám, bệnh nhân cho biết phẫu thuật lần Úc, lần thứ cắt trọn thuỳ T, lần thứ hai cắt thuỳ giáp lại; kết sau phẫu thuật K tuyến giáp, không rõ loại ung thư Hình 10 Lần chích thứ 1/2/96 Những trở ngại thường gặp Cảm giác đau Với liều lượng 1ml ethanol, bệnh nhân thường có cảm giác đau âm ỉ chỗ chích, kéo dài khoảng từ 30 phút đến tiếng đồng hồ Không có trường hợp 424 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học Hình 11 tuần sau lần chích thứ Hình 15 Kiểm tra sau 36 tháng: 30 / 12 / 99 Hình 12 tuần sau lần chích thứ hai Khảo sát Color-Dopple Hình 16 Kiểm tra sau năm: 31 / / 03 BÀN LUẬN Hình 13 Kiểm tra sau tháng Hình 14 Kiểm tra sau 18 tháng Nang giáp biểu sau tiến trình bệnh lý tuyến giáp, phần lớn số chúng nhân giáp đặc thoái hoá mà nên Tỷ lệ ung thư nhóm nang giáp từ 0,5 – 3%, thấp so với nhóm nhân đặc đơn độc (Douglas S Ross) Phương pháp điều trò trước chọc hút dòch, tái phát hay có xuất huyết nang phẫu thuật phương cách để chọn lựa Nhưng phẫu thuật có mặt hạn chế tai biến trình phẫu thuật hay trình gây mê, trường hợp thuỳ giáp có nang Liệu pháp sử dụng levothyroxin (T4) thường có hiệu trường hợp Liều lượng Ethanol: Trong Y văn giới, liều lượng ethanol tác giả công bố thường khác nhau, liều lượng cụ thể cho trường hợp hay cách tính thống nào; thí dụ liều lượng ethanol chích vào nang giáp tính 1/3 tổng số lượng dòch rút (Caraccio N), cách tính Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 425 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 theo bất khả thi lượng dòch lớn 30ml Tác động ethanol nhu mô giáp tiến trình: Hoại tử mô – làm đông máu có xuất huyết, làm tắc mạch máu – viêm chỗ – kéo sợi & thoái hoá Chủ trương sử dụng liều lượng ethnol tối thiểu để đạt hiệu tối đa,hay nói cách khác, sử dụng liều lượng ethnol hợp lý cho trường hợp cá biệt, tránh gây thêm tổn thương cho thuỳ giáp có sẵn bệnh lý: Chúng tính liều lượng ethanol sử dụng dựa thể tích nang giáp lại sau cố gắng chọc hút hết dòch Thông thường, dựa cách tính này, lượng ethanol tối thiểu mà sử dụng 0,2ml mà hiệu đạt liều lượng ethanol lớn hơn; số đợt điều trò từ đến lần chích Quan điểm Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA – American Thyroid Association): Là chưa chuẩn thuận cho phép sử dụng rộng rãi phương pháp điều trò Lý tác giả Hoa Kỳ đưa phương pháp gây đau kéo dài có trường hợp bò huyết khối tónh mạch cửa (thrombosis of jugular vein) Nhưng có lý khách quan mà nên ý, khác biệt quan điểm việc sử dụng phương tiện siêu âm lónh vực Tuyến giáp học: tác giả Hoa Kỳ chưa thống vai trò siêu âm “chiến lược” tiếp cận với bệnh lý Bướu giáp nhân đa số tác giả Hoa Kỳ khuyên nên sử dụng công cụ là: Sinh thiết tế bào kim nhỏ (conventional FNA) – Xạ hình – Đo trò số TSH Việc sinh thiết tế bào mà không cần siêu âm dẫn đường, theo tác giả Hoa Ky,ø mang lại lợi ích: giúp phân biệt 60% nhân giáp cần phẫu thuật, chi phí thấp (cost effective) Tuy nhiên, tác giả Hoa Kỳ công nhận sinh thiết “mù” có nhiều sai sót có nhiều tỷ lệ dương tính giả, âm tính giả ung thư giáp có kích thước nhỏ từ 10 20mm thường bò bỏ sót, vậy, phương pháp sinh thiết tính độ xác độ chuyên biệt Sự khác biệt quan điểm thể tỷ lệ sở ATA có sử dụng phương tiện siêu âm: Để khảo sát bướu giáp đơn nhân, có 34% sở ATA sử dụng phương tiện siêu âm so với 80% 426 sở Hiệp hội Tuyến giáp Châu Âu (ETA - European Thyroid Association), tương tự, khảo sát bướu giáp đa nhân, có 59% sở ATA sử dụng phương tiện siêu âm so với 84% sở ETA KẾT LUẬN Phương pháp chích ethanol qua da, trợ giúp siêu âm, qua kết mà thực năm qua, đến kết luận phương pháp điều trò xâm lấn, an toàn, chi phí thấp phương pháp điều trò bảo tồn có hiệu thuỳ giáp có bệnh lý nang trước Nên nghó đến đònh điều trò phương pháp trước có đònh phẫu thuật Tuy nhiên, phương pháp cần thực thầy thuốc có kinh nghiệm phải nắm vững kỹ siêu âm; trình điều trò, có trường hợp không đáp ứng với điều trò nên nghó đến bệnh lý khác tuyến giáp nên chọn đònh phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Petersen K, Bengtsson C, Lapidus L et al “ Morbidity, mortality and quality of life for patients treated with levothyroxin” Arch Intern Med 1990, 1850: 20-31 Biondi B, Fazio S, Carrella C et al “Cardiac effect of longterm thyrotropin – suppressive with levothyroxin” J Clin Endocrinol Metab 1993; 77: 334 – 338 Monzani F, Goletti O, Caraccio N et al “Percutaneous ethanol injection treatment of autonomous thyroid adenomas: hormonal and clinical examination” Clin Endocrinol 1992 Salvatore Mazzeo, Maria Giuseppina Toni, Cataldo De Gaudio “ Percutaneous Injection of Ethanol to Treat Autonomous Nodules” American Journal of Radiology 1993 Verde G, Papini E, Pacella CM et al “Ultrasound guided percutaneous ethanol injection in the treatment of cystic thyroid nodules” Clin Endocrinol 1994; 41-719 Iacconi P, Spinelli C, Monzani F, Miccoli P, “ Percutaneous ethanol injection for thyroid cysts: a word of caution” Clin Endocrinol 1996; 44:125 Lippi F, Ferrari C, Manetti L, Rago T, Santini F, Monzani F et al “Treatment of Solitary Autonomous Thyroid Nodules by Percutaneous Ethanol Injection: Results of an Italian Multicenter Study” J Clin Endocrinol Metab 1996, 81(9): 3261-64 Caraccio N, Goletti O, Lippolis PV, Casolaro A, Monzani F; “ Ten years’ experience with Percutaneous Ethanol Injection for Treatment of Benign Thyroid Nodules” 2001; Department of Internal Medicine and Department of Surgery, University of Pisa, School of Medicine, Pisa, Italia Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Soá * 2004 Zingrillo M, Torlontano M, Chiarella et al “ Percutaneous Ethanol Injection may be a Definitive Treatment Cystics Nodules Not Treatable by Surgery: Five – year Follow – Up Study” Thyroid 1999, 9:763 – 10 E Martino, F Bogazzi, Pisa, Italia “ Percutaneous ethanol injection therapy for thyroid diseases” Thyroid Intenational May 2000 11 Nobuhiro Fukunari “Thyroid PEI for thyroid lesions” Surgical Branch of Ito Hospital, 4-3-6, Jingumae, Shibuya-ku, Tokyo 150-8380, Japan,2002 Nghiên cứu Y hoïc 12 Douglas S Ross,MD; Editor Thyroid Diseases; Associate Professor of Medicine; Havard Medical School “ Up-toDate Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules” Jan – 2003 Chuyeân đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 427 ... tiện siêu âm so với 84% sở ETA KẾT LUẬN Phương pháp chích ethanol qua da, trợ giúp siêu âm, qua kết mà thực năm qua, đến kết luận phương pháp điều trò xâm lấn, an toàn, chi phí thấp phương pháp điều. .. Tất bệnh nhân có bệnh lý nang tuyến giáp siêu âm (PEI) áp dụng Châu Âu từ thập (đơn nang – đa nang) không kể phái tính tuổi niên 60, tác giả sử dụng phương pháp để điều đưa vào diện khảo sát. .. – 36 tháng để đánh giá hiệu phương pháp điều trò Hình Hình Nang giáp sau chọc – hút dòch chích Nang giáp tái phát sau tuần lễ, ethanol, chấm trắng lòng chưa chọc – hút dòch nang ethanol tập trung