Mục đích: Đánh giá hiệu quả của MMC trong phẫu thuật TKTLM. Đối tượng và phương pháp: Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên. 75 bệnh nhân bị VTLMT được phân chia ngẫu thành hai nhóm: nhóm nghiên cưú áp MMC 0,02% trong 3 phút và nhóm chứng. Kỹ thuậtphẫu thuật được thực hiện giống nhau ở cả 2 nhóm ngoại trừ nhóm nghiên cứu được áp MMC0,02% trong 3 phút.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học SO SÁNH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TIẾP KHẨU TÚI LỆ MŨI CÓ ÁP VÀ KHÔNG ÁP MITOMYCIN C Nguyễn Thanh Nam *, Đoàn Trọng Hậu ** TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá hiệu MMC phẫu thuật TKTLM Đối tượng phương pháp: Đây nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên 75 bệnh nhân bò VTLMT phân chia ngẫu thành hai nhóm: nhóm nghiên cưú áp MMC 0,02% phút nhóm chứng Kỹ thuậtphẫu thuật thực giống nhóm ngoại trừ nhóm nghiên cứu áp MMC0,02% phút Kết quả: Tất bệnh nhân TKTLM nhóm BRLĐ thông xuống miệng tốt sau1 tuần và1 tháng Thời gian theo dõi trung bình 6,82± 3,62 tháng Tỷ lệ thành công nhóm MMC 100% nhóm chứng 94,6% Sự khác biệt ý nghóa thống kê (P> 0,05) Không có biến chứng đáng kể xảy dùng MMC Kết luận: p MMC lúc phẩu thuật an toàn không biến chứng.Bổ sung cải thiện tỷ lệ thành công phẩu thuật TKTLM Nhiều nghiên cứu đề tài phải làm trước có kết luận chaéc chaén SUMMARY EVALUATING THE EFFIENCY OF INTRAOPERATIVE MITOMYCIN C (MMC) IN EXTERNAL DACRYOCYSTORHINOSTOMY Doan Trong Hau, Nguyen Thanh Nam * Y Hoïc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 42 - 46 PURPOSE: To evaluate the effiency of intraoperative Mitomycin C (MMC) in external dacryocystorhinostomy (ext_DCR) METHODS: This is randomized trial study Seventy _five patients of chronic dacryocyctitis were randomly divided into two groups: MMC group and control group The surgical procedures were carried out nearly the same in both groups, except that the patients in MMC group have to be applied a piece of neurosurgical cottonoid soaked in 0,2 mg/ml mitomycine C to the osteotomy site and mucous flap in minutes RESULTS: All patients of dacryocystorhinostomy in both groups was well patent by irrigation after one week and then after one month of postoperation After a mean follow_up interval of 6,82± 3,62 months, the dacryocystorhinostomy was well patent with 35 (94,6%) of 37 chronic dacryocystitis patients in the control group and with 39 (100%) of 39 ones in the MMC group There was, however, no statistically significant difference between two groups No surgical complication has occurred * Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh ** PGS.BS nguyên chủ nhiệm Bộ môn mắt ĐHYD thành phố HCM 42 Chuyên đề Nhãn khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 CONCLUSIONS: Intraoperative mitomycine C is safe and has no complication This modification may improve rates of success of the dacryocystorhinostomy procedure More studies must be done on this topic before we can make any further conclusions ĐẶT VẤN ĐỀ VTLMT bệnh thường gặp người lớn tuổi trung niên Bệnh gây chảy nước mắt sống, nước mắt có mùi hôi, cản trở sinh hoạt bệnh nhân mặt xã hội mặt thẩm mỹ Phẫu thuật TKTLM để điều trò VTLMT có mục đích phục hồi lưu thông nước mắt dẫn lưu túi lệ cách nối túi lệ trực tiếp với hố mũi (ngách mũi giữa) Phẫu thuật có ưu điểm sinh lý việc giải nhiễm trùng phục hồi lưu thông lệ đạo Phẫu thuật TKTLM thực với Toti (1904) Dupuy -DUTEMPS Bourguet (1921) hoàn thiện cách tinh tế phổ biến ngàyhôm Từ đến có nhiều tác giả cải tiến kỹ thuật Dupuy - DUTEMPS để đem lại thành công cao Cùng với đời MMC vào năm 1955, MMCđược áp dụng phẫu thuậtmộng, cắt bè_củng mạc phẫu thuật TKTLM nhằm hạn chế tỷ lệ thất bại Ở Việt Nam nói chung bệnh viện Mắt TP.HCM nói riêng chưa có công trình nghiên cứu phẫu thuật TKTLM khoan điện áp MMC lúc phẫu thuật nên tiến hành phương pháp nhằm đem lại kết cao ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành từ 6/2001 – 10/2002 bao gồm tất bệnh nhân 16 tuổi, nhập viện Khoa chấn thương BVMắt TP.HCM với chẩn đoán viêm túi lệ mạn tính Tiêu chuẩn chọn bệnh - Những bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, bò VTLMT tắc từ cổ túi lệ trở xuống lệ quản tốt, ấn vùng túi lệ nhầy Chuyên đề Nhãn khoa Tiêu chuẩn loại trừ -Lệ quản bò tắc, VTLMT chấn hương, viêm mũi teo, điều trò viêm xoang, nghi ngờ ác tính túi lệ, số lần thông lệ đạo lần Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thiết kế theo mô hình: thử nghiệm lâm sàng, phân nhóm ngẫu nhiên Kỹ thuật mở: Rạch da khoảng 15 – 20cm Phẫu thuật bộc lộ vùng túi lệ Không cắt dây chằng mi Khoan xương: bắt đầu phía dây chằng mi khoan xương theo hình xoắn ốc khoảng 5mm khoan máng lệ (không dùng kìm Citelli để gậm xương máy hút) Diện tích lổ khoan xương khoảng 50mm2 Tạo vạt trước niêm mạc mũi niêm mạc túi lệ hình chữ U Đối với lô nghiên cứu áp Mmc 0,2mg/ml phút sau rửa lại nước muối sinh lý Khâu niêm mạc mũi niêm mạc túi lệ chronic 6.0 Khâu mô da chromic 6.0 Khâu da sile 7.0 KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu từ 6/2001 – 10/2002 có 75 bệnh nhân (có 1bệnh nhân mổ bên) phẫu thuật TKTLM có 68 nữ (90,7%) nam (9,3%) Tuổi trung bình 41,89 ± 11,97 tuổi Trong lô nghiên cứu có nam (7,9%) 35 nữ (92,1%), tuổi trung bình 41,65 ± 10,9 tuổi Còn lô chứng có 4nam (10,8%) 33 nữ (89,2%) Tuổi trung bình 41,98 ± 11,97 tuổi Qua phân tích thống kê cho thấy phân bố giới lô khác biệt ý nghóa thống kê (P 43 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 = 0,97), phân bố tuổi già lô khác biệt ý nghóa thống kê (P = 0,49) Như phân bố biến số giới, tuổi khác biệt ý nghóa thống kê Điều cho thấy đặc điểm bệnh nhân lô đồng yếu tố gây nhiễm làm sai lệch kết kiểm soát để tránh đưa kết luận sai Thời gian theo dõi trung bình 6,82± 3,62 tháng Kết sau mổ tuần tháng Nước mắt lưng tròng + có + không Chảy nước mắt sống + có + không Test Jone phút + dương tính + âm tính BRLĐ + thông + không thông Lô áp Mmc N % Lô chứng N % 39 100 37 100 39 100 37 100 29 10 74,4 25,6 27 10 73 27 39 100 37 100 Nhaän xét: + Tỷ lệ thành công sau tuần, tháng nhóm 100% + Test Jone (+) nhóm khác biệt ý nghóa thống kê (P = 0,89) +Test Jone âm tính tượng nước mắt lưng tròng, chảy nước mắt sống, BRLĐ thông xem thành công Sau mổ tháng tháng Nước mắt lưng tròng + có + không Chảy nước mắt sống + có + không Test Jone phút + dương tính + âm tính BRLĐ + thông + không thông 44 Lô áp Mmc N % Lô chứng N % 39 100 35 5,4 94,6 39 100 35 5,4 94,6 29 10 74,4 25,6 25 12 67,6 32,4 39 100 35 94,6 5,4 Nghiên cứu Y học Nhận xét: Sau mổ tháng tháng Trong lô chứng có trường hợp nước mắt lưng tròng, chảy nước mắt sống + BRLĐ không thông xem thất bại lô nghiên cứu trường hợp chảy nước mắt sống, BRLĐ thông tốt Như tỷ lệ thành công sau tháng nhóm áp MMC 100% lô chứng 94,6% khác biệt ý nghóa thống kê (P = 0,23) * Biến chứng sau mổ Đặc điểm Nhiễm trùng vết mổ + có + không Chảy máu thứ phát + có + không Mất sắc tố da + dương tính + âm tính Dính vách ngăn + thông + không thông Chậm lành vết thương + có + không Hoại tử niêm mạc + có + không Lô áp Mmc N % Lô chứng N % 39 100 37 0 37 5,1 94,9 36 2,7 97,3 38 2,6 97,4 37 100 39 100 37 100 39 100 37 100 39 100 37 100 Trong lô nghiên cứu có trường hợp chảy máu sau mỗ (5,1%) lô chứng có trường hợp (2,7%) Qua phân tích thống kê cho thấysự khác biệt ý nghóa thống kê lô với test xác Fisher P =o,52 Chảy máu ngẫu nhiên xảy vào ngày thứ năm sau mỗ bệnh nhân ho nhiều, sau nhét gạc vào mũi cầm máu tốt Có trường hợp lô nghiên cứu bò sắt tố da MMC tiếp xúc nhiều với vết mỗ sau tháng hồi phục tốt Ngoài biến chứng trầm trọng liên quan đến việc sử dụng MMC BÀN LUẬN Nhìn chung theo y văn tỷ lệ thất bại phẫu thuật TKTLM 100% Thất bại đònh nghóa chảy nước mắt sống, BRLĐ không thông xuống Chuyên đề Nhãn khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 miệng Theo Me Pherson Egelton nguyên nhân thất bại mô sợi dày đặc diện nơi lổ xương Theo PICO nguyên nhân thất bại tắc nghẽn đường dẫn lưu với màng bít mà giải phẫu bệnh mô hạt tổ chức hóa Allen Berlin nguyên nhân thất bại 78% tắc lệ quản chung, 22% đóng lổ xương Qua nhận thấy tắc lệ quản bít lổ xương nguyên nhân quan trọng làm thất bại phẫu thuật TKTLM Trong nghiên cứu yếu tố lệ quản loại khỏi nghiên cứu có bệnh nhân nhận vào nghiên cứu ấn vùng túi lệ nhầy, BRLĐ trào điểm lệ đối diện tạo vạt trước niêm mạc mũi niêm mạc túi lệ nên khâu chúng dễ dàng không gây co kéo ảnh hưởng đến lệ quản chung Trước tạo lổ xương lớn lúc phẫu thuật bảo đảm cho thành công Nhưng ngày quan niệm thay đổi Theo Linberg kích thước lổ xương mũi lành cần 1,8mm đảm bảo thành công Không có liên quan có ý nghóa thống kê giữalổ xương lớn tạo lúc phẫu thuật kích thước lổ xương mũi lành Do cần tạo lổ xương vừa đủ để thao tác, không cần tạo lổ xương lớn, tạolổ xương lớn có nguy vào xoang sàng gây thất bại muộn sau Trong nghiên cứu chúng tôi, thực phẫu thuật TKTLM không cắt dây chằng mi Trong, tạo vạt trước niêm mạc mũi niêm mạc túi lệ có ưu điểm sau: + Không cắt dây chằng mi trong: có điểm mốc để khoan xương, không khoan xương lên cao mà chạm vào xoang sàng, cấu trúc giải phẫu học vòm túi lệ trì, tác động Horner vòng không bò hạn chế, đặc biệt bảo đảm lòng túi lệ bên dây chằng luôn mở chức thông hút dẫn thoát nước mắt túi lệ bảo toàn + Dùng khoan để khoan mào lệ trước khoan máng lệ, không đụng chạm đến niêm mạc mũi không gây chảy máu nên không cần dùng máy hút, phẫu thuật làm bầm dập tổ chức yếu tố thuận lợi đem lại thành công +MMC ngăn chặn tăng sinh sợi cách ức chế tổng hợp AND, ARN, PROTEINngăn chặn tăng sinh tế bàotrong thời điểm chu kỳ tế bào Tác giả KAO-SC chứng minh MMCcó tác dụng trì kích thước lỗ xương lớn sau phẫu thuật YEATTS dùng MMC phẫu thuật TKTLM thất bại đưa đến kết luận: trường hợp không trì đượclỗ thông sau phẫu thuật áp MMC đem lại thành công UGURBAS chứng minh MMC có tác dụng làm suy giảm lớp biểu mô, mô liên kết biểu mô lỏng lẽo giảm số lượng tế bào, ức chế tăng sinh sợi phẩu thuật TKTLM YOU-YA chứng minh MMC có tác dụng trì kích thước lỗ xương lớn sau phẫu thuật TKTLM đem lại thành công nhiều + Trong lô chứng có trường hợp túi lệ teo, tạo vạt niêm mạc khó, phẫu thuật thất bại sau mổ lại, lấy bệnh phẩm nơi lổ xương gởi giải phẫu bệnh đồng thời áp MMC 0,2mg/ml phút thành công kết giải phẫu bệnh mô hạt, mô sợi Collagen nơi lổ xương, xương Trong lô nghiên cứu có trường hợp túi lệ teo, tạo vạt khó ápMMC từ đầu thành công tốt Qua thấy MMC ngăn chặn tăng sinh mô hạt, sợi nơi lổ xương.Tuy nhiên đề tài chưa chứng minh hiệu thật cuả MMC điều kiện đo kích thước lỗ xương sau mỗ theo thời gian + Không có biến chứng trầm trọng liên quan đến việc sử dụng MMC + Chỉ tạo vạt niêm mạc mũi niêm mạc túi lệ vạt nâng lớn, di động, dễ khâu, khoan không gây co kéo ảnh hưởng đến lệ quản chung Chuyên đề Nhãn khoa 45 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 So sánh với tác giả khác Lô Nồng nghiên Lô chứng Năm độ TG áp P cứu MMC % N % N 0,2mg/ You.YA 2000 5phuùt 100 16 83 18 ml P=0,3 0,2mg/ 30phuù Kao SC 1997 100 87,5 P=0,4 ml t Nguyễn 0,2mg/ 2002 phút 100 39 94,6 37 Thanh Nam ml KẾT LUẬN Qua nghiên cứu nhận thấy: - TKTLM khoan điện kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, không cần dùng kìm Citelli, máy hút, tiết kiệm trang thiết bò dễ thực sở tuyến Mặc dù lâm sàng MMC tỏ có tác dụng đặc biệt trường hợp túi lệ chưa dãn, nhỏ, khó tạo vạt Tuy nhiên để kết luận hiệu chắn MMC cần có thời gian nghiên cứu dài TÀI LIỆU THAM KHẢO - Tỉ lệ thành công cao - Tỉ lệ thành công hay thất bại không phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân mà phụ thuộc vào kỹ thuật mổ, lúc mổ có làm dập nát nhiều tổ chức hay không Trong lúc mổ dập nát nhiều tổ chức, tạo vạt niêm mạc khó khăn (do niêm mạc túi lệ teo chưa giản nhiều) nên áp MMCđể cải thiện tỉ lệ thành công - Có thể áp dụng tiêu chuẩn đònh phẫu thuật sau: Trường hợp VTLMT, túi lệ dãn to, lệ quản tốt, TKTLM kinh điển 10 Trường hợp VTLMT, túi lệ nhỏ, tạo vạt niêm mạc khó, TKTLM vạt áp MMC 11 Trường hợp VTLMT, túi lệ nhỏ, lệ quản hẹp, TKTLM vạt, đặt ống silicone áp MMC 12 46 Nghiên cứu Y học NGUYỄN XUÂN TRƯỜNG Phẫu thuật tiếp hồ lệ – Mũi ghép tónh mạch hiển Nhãn khoa tài liệu nghiên cứu, Tổng hội Y học Việt Nam xuất bản, 1977, số LÊ MINH THÔNG Tiếp túi lệ mũi không cắt dây chằng mi đạo vật trước lổ tiếp Bản tin Nhãn khoa 1995, số Beretta G Mitomycin in Ophthalmology: Mitomycin forty years clinical experience Ediziom Minerva Medica Turin 1997, 145 – 153 Dupy-Dutemps, Bonguet M Procede plastique de dacryocystorhinostomy et fcs resultats Ann ocul 1921, 158: 241 – 261 Kao SC, Liao CH, Tseng CH, Chen MS, Hou PK Dacryocystorhinostomy with intraoperative mitomycine Ophthalmology 1997 Jan, 104 (1): 86 – 91 Liao SL, Kao SC, Tseny JH, chen MS, Hou PK Results of intra operative mitomycine C application in dacryocystorhinostomy Br J ophthamol 2000 Aug, 84 (8): 903 – Linberg JV, Anderson RL, Bumsted RM, Barreas R Study of internasal ostium in external dacryocystorhinostomy Arch ophthalmol 1982, 100: 1758 – 1762 MC Pherson SD, Egecston D Daerygocystorhinostomy a review of 106 operation Am J ophthalmol 1959, 47: 328 – 331 Pico G A modified technique of external dacryocystorhinostomy Ann J ophthamol 1971, 72: 649 – 690 Toti A Nuovo metodo conservatore di cura radicale delle suppurazion croniche del sacco laerimale (Daerio Cistorhinostomia) Clin modera (Firenze) 1904, 10: 385 – 387 You YA, Fang – CT intraoperative mitomycin C in DCR Ophthal plast reconstr surg 2001 Mar, 17 (2): 115 – Yeatts – RP, Neves – RP Use of MMC in repeat DCR Ophthal – plast reconstrucsurg 1999 Jan, 15 (1): 19 22 Chuyên đề Nhãn khoa ... đến c nhiều t c giả c i tiến kỹ thuật Dupuy - DUTEMPS để đem lại thành c ng cao C ng với đời MMC vào năm 1955, MMCđư c áp dụng phẫu thuậtmộng, c t bè _c ng m c phẫu thuật TKTLM nhằm hạn chế tỷ lệ. .. th c phẫu thuật TKTLM không c t dây chằng mi Trong, tạo vạt trư c niêm m c mũi niêm m c túi lệ c ưu điểm sau: + Không c t dây chằng mi trong: c điểm m c để khoan xương, không khoan xương lên cao... vạt trư c niêm m c mũi niêm m c túi lệ hình chữ U Đối với lô nghiên c u áp Mmc 0,2mg/ml phút sau rửa lại nư c muối sinh lý Khâu niêm m c mũi niêm m c túi lệ chronic 6.0 Khâu mô da chromic 6.0 Khâu