Nghiên cứu nguyên nhân thất bại sau phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Tiếp khẩu túi lệ mũi là phương pháp phẫu thuật điều trị viêm tắc túi lệ mạn tính. Những nguyên nhân thất bại thường cho rằng do thu hẹp lỗ mở xương, dính tại chỗ. Tại Việt Nam, vấn đề này chưa được nghiên cứu thấu đáo. Vì vậy, đề tài thực hiện nhằm: Xác định các nguyên nhân thất bại sau phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi về chức năng và giải phẫu, phương pháp xử trí.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI SAU PHẪU THUẬT TIẾP KHẨU TÚI LỆ - MŨI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Hữu Chức* TĨM TẮT Mục đích nghiên cứu: Tiếp túi lệ mũi (TKTLM) phương pháp phẫu thuật điều trị viêm tắc túi lệ mạn tính Những nguyên nhân thất bại thường cho thu hẹp lỗ mở xương, dính chỗ Tại Việt Nam, vấn ñề chưa ñược nghiên cứu thấu ñáo Chúng thực ñề tài nhằm: xác ñịnh nguyên nhân thất bại sau phẫu thuật TKTLM chức giải phẫu, phương pháp xử trí Đối tượng phương pháp nghiên cứu: bệnh nhân ñược phẫu thuật TKTLM qua nội soi khoa mắt bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2004 ñến tháng năm 2005 Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng không nhóm chứng Kết quả: bệnh nhân theo dõi năm, (48 tháng) số lượng bệnh nhân 42 bệnh nhân, (47 mắt).U hạt: (8,5%); dính niêm mạc: (19,3%), hội chứng sump up: (6,4%); lỗ mở xương có đường kính < 5,0 mm: (5,9%); lỗ mở xương có đường kính 5,0 - 7,7 mm: 29 (85,3%); lỗ mở xương có đường kính > 7,0 mm: (8,8%) Sau năm đường kính lỗ mở xương khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết luận: Ngun nhân thất bại chủ yếu dính niêm mạc chỗ, hội chứng sump up, đường kính lỗ mở xương – mm tương ñương 19,5 mm – 38 mm Sự tiến triển hẹp lại sau năm ý nghĩa thống kê Từ khố: Phẫu thuật tiếp túi lệ- mũi, nguyên nhân thất bại ABSTRACT POSSIBLE CAUSES OF DACRYOCYSTORHINOSTOMY FAILURE, A CLINICAL STUDY AT CHO RAY HOSPITAL IN HO CHI MINH CITY Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 305 - 311 Objectives: Dacryocystorhinostomy is the surgical intervention indicated in chronic dacryocystitis Current literature suggests that failure is due to contraction of the bony entry or local adherence However, this issue has not been thoroughly investigated in Vietnamese patient population Our clinical study aims at defining possible causes of functional and anatomical failures in dacryocystorhinostomy and attempts to evaluate promising resolution Materials and methods: Subjects are recruited from patients undergoing dacryocystorhinostomy at Cho Ray Hospital Department of Ophthalmology in Ho Chi Minh City, from January 2004 to June 2005 The study design is based on clinical experience without sample cases Subjects are followed for years post surgery Results: There are 42 patients included in our study We categorize failure causes into granuloma, local adherence, sump-up syndrome or contraction of the bony entry Granuloma: (8.5%); local adherence: (19.3%), sump-up syndrome: (6.4%); bony entry with diameter < 5.0 mm: (5.9%); bony entry with diameter 5.0 – 7.0 mm: 29 (85.3%); bony entry with diameter > 7.0 mm: (8.8%) After five years, the change of bony entry diameter is not significant statistically Conclusion: In conclusion, we report that possible causes of dacryocystorhinostomy failure are local adherence, sump-up syndrome or contraction of the bony entry The change of bony entry diameter is not significant statistically after years Keywords: dacryocystorhinostomy, failure causes Hiện phẫu thuật từ ngồi vào, hay từ ĐẶT VẤN ĐỀ qua nội soi, dùng laser hay dụng cụ học ñể Viêm túi lệ mạn tính bệnh phổ biến, (2) tạo lỗ thông túi lệ - mũi(1,4) nhiều nguyên nhân Phẫu thuật tiếp túi lệ- mũi Vấn ñề tái phát sau phẫu thuật ñã ñược quan tâm (TKTLM) phương pháp ñiều trị nhằm phục hồi lưu từ lâu Có nhiều ý kiến khác Nhiều tác giả kinh thông nước mắt từ hồ lệ xuống ổ mũi qua ngách mũi * Khoa Mắt - Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: TS BSCK2 Nguyễn Hữu Chức ĐT: 0913650105, Email: bschuc@yaoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 305 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 ñiển cho thu hẹp lỗ mở xương nguyên nhân yếu Gần nhờ phát triển nội soi, quan sát, theo dõi xác bệnh nhân lỗ mở từ túi lệ vào hốc mũi, người ta thấy nhiều ngun nhân khác thường dẫn đến tình trạng tái phát sau phẫu thuật TKTLM hơn(3,4,5,6) Tại Việt Nam, đến chưa có cơng trình nghiên cứu vấn đề nên chúng tơi chọn đề tài nghiên cứu: nguyên nhân thất bại sau phẫu thuật TKTLM qua nội soi, với mục tiêu sau: Đánh giá thất bại sau phẫu thuật TKTLM qua nội soi Những nguyên nhân thường gặp phương pháp giải Tổng quan tài liệu Giải phẫu vùng túi lệ, rãnh lệ, lệ ñạo Nước mắt ñược tiết từ tuyến lệ phụ, tạo nên lớp phim nước mắt bề mặt giác mạc Khoảng ½ lượng nước mắt bốc hơi, phần lại đưa vào tiểu quản lệ theo hệ thống lệ ñạo xuống mũi(1,5,11) Hệ thống dẫn lưu nước mắt bao gồm: Nhú lệ hay ñiểm lệ, lỗ lệ: cách góc khe mi 6,0 đến 7,0 mm, hình chóp nhơ lên khỏi bờ tự Tiểu quản lệ: đổ vào túi lệ hai ống riêng biệt ống chung dài 1,0 đến 3,0 mm, cách vòm túi lệ khoảng 40 mm Túi lệ: vòm túi lệ cao 3,0 đến 5,0 mm, nằm cách bờ dây chằng mi khoảng 2,0 mm Có vai trò quan trọng chế bơm nước mắt xuống ống lệ mũi Túi lệ nằm áp sát vào rãnh lệ Rãnh có diện tích khoảng 120,0 mm2 ñược tạo xương lệ, ngành lên xương hàm Ống lệ mũi dài khoảng 12,0 mm ñến 15,0 mm, nằm ống xương ñược tạo nên xương hàm trên, xương lệ, xương xoăn mũi Sự thải trừ nước mắt: cấu trúc tham gia tạo nên hệ thống bơm nước mắt gồm mi mắt, tiểu quản lệ, Horner, vòm túi lệ, vòng mi, dây chằng mi Hệ thống hoạt ñộng nhịp nhàng, ñảm bảo cho thành phần nước mắt ổn ñịnh(11) Những nguyên nhân gây tái phát sau phẫu thuật Nghiên cứu Y học Khi phẫu thuật mở túi lệ vào ngách mũi (thay ngách mũi theo ñường tự nhiên) vùng hẹp, vách mũi gần với vùng mở xương nên dễ tạo dính chỗ Gây co kéo bít lỗ nước mắt xuống mũi Lỗ mở xương, có đường kính nhỏ, theo thời gian màng xương phát triển, gây hẹp dần bít lại Theo Bum Sred R.M, Linberg J.V, Anderson R.L, trường hợp thất bại thường gặp đường kính lỗ mở xương nhỏ 2,0 mm(1) Theo Fayet B cộng sự, đường kính lỗ mở xương khoảng 4,0 mm đến 5,0 mm khơng ảnh hưởng đến lưu thơng đường dẫn nước mắt vào ngách mũi giữa(5,7) Vị trí lỗ mở xương: nhiều tác giả đề cập ñến vấn ñề Đây nguyên nhân gây tái phát, hội chứng ứ ñọng (Sump up), lỗ mở từ túi lệ xuống hốc mũi thông Khi bơm, nước xuống ổ mũi, ứ đọng vị trí lỗ mở xương cao so với cổ túi lệ, nước mắt bị ứ đọng, khơng xuống gây viêm nhiễm, mủ mủ nhày thường xuyên tồn tại(6,7,8) Hình Vị trí mở niêm mac vào vùng khoan xương nơi bám mỏm móc cổ xoăn mũi Theo Fayet B cộng mở xương phía khơng tới nơi tiếp giáp rãnh lệ ống lệ - mũi gây hội chứng ứ ñọng chiếm 10,0% trường hợp thất bại Các mốc giải phẫu ñể mở xương Khi phẫu thuật nội soi, mốc giải phẫu đảm bảo xác định vị trí lỗ mở xương mỏm móc, cổ xoăn mũi Giới hạn lỗ mở xương phía trước – nơi bám cổ xoăn mũi Giới hạn nơi bám mỏm móc vào phần rãnh lệ(3,6,9,10) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 306 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Hình Cấu trúc giải phẫu cổ xoăn mũi giữa, mỏm móc, máng lệ ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân người Việt Nam, ñược phẫu thuật TKTLM qua nội soi bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6/2004 ñến tháng 6/2005, theo dõi năm (48 tháng) Cỡ mẫu Lấy hàng loạt trường hợp gồm 44 bệnh nhân / 47 mắt Tiêu chuẩn lựa chọn Những bệnh nhân theo dõi ñủ thời gian qui ñịnh, tự nguyện Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng, khơng có nhóm chứng Phương tiện nghiên cứu Bộ bơm rửa lệ ñạo Máy nội soi, ống nội soi vùng mũi xoang KẾT QUẢ Kết khảo sát yếu tố ảnh hưởng ñến kết phẫu thuật Bảng Những biến chứng sau phẫu thuật ảnh hưởng ñến kết Tên biến chứng Mơ hạt vùng PT Dính niêm mạc Bít lỗ thơng Hội chứng Sump up Vị trí Trước - CXMG Tại CXMG Trước - CXMG Cộng Đường kính lỗ mở xương 7,0mm 3/34 (8,8 %) phần mềm SPSS for Windows 11.5, Excel Ti lệ (%) 85,3 11,8 2,9 100,0 Sau 12 tháng 29/34 (85,3%) bảng nhập số liệu Xử lí phân tích số liệu Số lượng (mắt) 29 34 Sau tháng 5,0mm7,0mm ñịnh lượng ñịnh tính cho phù hợp, đưa vào Tỷ lệ % 13,6 11,4 6,4 6,4 Bảng Đường kính lỗ mở xương sau 6, 12, 24, 36, 48 tháng Máy cắt ñốt qua nội soi Tuỳ tính chất biến số, mã hố thành biến số Thời gian TD tháng tháng 12 tháng 12 tháng Bảng Vị trí bờ lỗ mở xương so với cổ xoăn mũi (34 mắt) đường kính 4,0 mm, dài 180 mm, 0° 30° Thu thập xử lí số liệu Số lượng 6/44 5/43 3/47 3/47 Nhận xét: đường kính lỗ mở xương từ 5,0 mm ñến 7,0 mm, giới hạn máng lệ cách dây chằng mi 8,5 mm ± 0,5 Do đó, vị trí khoan phần máng lệ, khơng làm tổn thương phần vòm túi lệ nằm phía dây chằng mi cấu trúc liên quan ñến chế bơm nước mắt sau phẫu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 307 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học thuật Hình Khảo sát lỗ mở xương chụp cắt lớp ña dãy đầu dò Bảng Đường kính lỗ mở xương trung bình sau 6, 12, 24, 36, 48 tháng Đường kính lỗ mở xương tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng 48 tháng Trung bình 6,5mm ± 0,8 6,2mm ± 0,9 6,2mm ± 0,5 6,1mm ± 0,6 6,1mm ± 0,4 Nhận xét: đường kính lỗ mở xương trung bình sau 6, 12, 24, 36,48 tháng, khác khơng có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 Như theo thời gian theo dõi 48 tháng, tiến trình làm hẹp lỗ mở xương khơng đáng kể Kết chức sau phẫu thuật Tốt: 36/47 mắt (76,6%) Trung bình: 8/47 mắt (17,0%) Xấu: 3/47 mắt (6,4%) Hình 4: Kiểm tra kết sau phẫu thuật nội soi BÀN LUẬN Trong mẫu nghiên cứu, tổng số bệnh nhân có kết trung bình tức nước mắt ứ đọng ít, khơng cản trở sinh hoạt, bơm lệ ñạo xuống, Jone test dương tính chậm chiếm số lượng 8/47 mắt (17,0%) Thất bại: bệnh nhân chảy nước mắt, ấn vùng túi lệ mủ, bơm lệ đạo khơng xuống có 3/47 mắt (6,4%) Trong hội chứng ứ ñọng: 3/47 mắt (6,4%) Hội chứng tắc nghẽn lỗ khoan mở xương lên cao, nước mắt ứ ñọng lại vùng cổ túi lệ gây viêm mạn kéo dài, bơm lệ ñạo xuống mũi tốt, Jone test chậm Chúng xử trí cách mở niêm mạc, khoan mở rộng xương xuống dưới, qua nơi bám mỏm móc Sau kết tốt Mơ hạt gây bít lỗ thốt, nguyên nhân làm ảnh hưởng ñến kết dẫn lưu giai ñoạn sớm, sau tháng thường thối triển Những trường hợp mơ hạt xâm lấn, chúng tơi thực đốt máy cao tần kết tốt Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 308 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học (11,4%) sau tháng, bệnh nhân có dính này, trường hợp dính có kéo nặng, gây bít lấp lỗ mở túi lệ vào hốc mũi gây tắc nghẽn lại Khi xử trí qua nội soi, cắt dính, kết sau tốt Vấn đề lỗ mở xương: từ lâu nhiều tác giả cho ñây nguyên nhân gây thất bại PTTKTLM sau thời gian dài Với nghiên cứu 34 mắt, đo đường kính lỗ mở xương qua máy chụp cắt lớp ña dãy ñầu dò thời ñiểm 6, 12, 24, 36, 48 tháng, cho thấy đường kính lỗ mở xương từ 5,0 mm ñến 7,0 mm, cách tương ñối, diện tích tương ứng 19,5 mm2 ñến 38,0 mm2, diện tích máng lệ 120 mm2 Với diện tích lỗ khoan chiếm 1/3 diện tích máng lệ hạn chế bị thoát vị túi lệ vào hốc mũi Theo thời gian, chúng tơi thấy đường kính lỗ mở xương sau năm (48 tháng) thay ñổi khơng đáng kể (khác khơng có ý nghĩa thống kê) Hình 5: Mơ hạt vùng phẫu thuật Dính niêm mạc vùng phẫu thuật, có 5/43 mắt Hình 6: Dính niêm mạc vùng phẫu thuật xử trí Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 309 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 A Nghiên cứu Y học B Hình 7: Đối chiếu vùng mở xương vào túi lệ mổ xác (A) bệnh nhân (B) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 310 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Hình 8: Hình ảnh lỗ mở xương khảo sát chụp cắt lớp đa dãy đầu dò Bum Sred R.M, Linberg J.V, Anderson R.L cho đường kính lỗ mở xương > 2,0 mm vừa Song theo Fayet B cộng sự, đường kính lỗ mở xương khoảng 4,0 mm ñến 5,0 mm không ảnh hưởng ñến lưu thơng đường dẫn nước mắt Chúng tơi thấy mở > 5,0mm đến 7,0 mm khả ảnh hưởng đến kết phẫu thuật bít hẹp lỗ mở xương khơng đáng kể KẾT LUẬN Thất bại phẫu thuật TKTLM, cần can thiệp khoảng 6,4 %, bệnh nhân hoàn toàn tốt sau phẫu thuật chiếm 76,6% Nguyên nhân thất bại sau phẫu thuật TKTLM nghiên cứu chủ yếu dính niêm mạc, hội chứng ứ đọng, khắc phục được, khơng cần phẫu thuật lại hồn tồn Kích thước lỗ mở xương sau 48 tháng, giảm khơng ñáng kể Như tác ñộng trình làm hẹp lỗ mở xương ñến kết phẫu thuật khơng nhiều Đường kính lỗ mở xương từ 5,0 mm ñến 7,0 mm phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Bumsted R.M., Linberg J.V., Anderson R.L., Barreras R (1982), “External dacryocystorhinostomy A prospective study comparing the size of the operative and healed ostium”, Arch Otolaryngol, 108, pp 407 - 410 Nguyễn Hữu Chức cộng (2005), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật tiếp túi lệ - mũi qua nội soi, ñặt ống silicone”, Y học Việt Nam số - 314, tr 15 - 21 Nguyễn Hữu Chức (2005), “Nghiên cứu mốc giải phẫu máy chụp ñiện toán ña lớp cắt ba chiều, ứng dụng phẫu thuật nội soi tiếp túi lệ-mũi”, Y học Việt Nam số - 313, tr 33 - 39 Dolman P.J (2003), “Comparison of external dacryocystorhinostomy with non laser endonasal dacryocystorhinostomy”, Ophthalmology, 110, pp 78 - 84 Fayet B., et al (2005), “Surgical anatomy of the lacrimal fossa - A prospecctive computed tomodensitometry scan analysis”, American Academy of Ophthalmology, 112, pp 1119 - 128 Fayet B., Racy E (2000), “Is the uncinate process resection the key to endonasal dacryocystorhinostomy?”, J Fr Ophthalmol, 23, pp 321 -326 Fayet B., Racy E., Halhal M., et al (2000), “Endonasal dacryocystorhinostomy with protected drill”, J Fr Ophthalmol, 23, pp 321 326 Fayet B., Raycy E., Assouline M (2002), “Systematic unciformectomyfor a standardized endonasal dacryocystorhinostomy”, the American Academy of ophthalmology, 109, pp 530 - 536 Groessl S.A (1997), “An anatomical basic for primary acquired Nasolacrimal duct obstruction”, Arch Ophthalmol, 115 (1), pp 71 - 74 Jordan D.R., et al (1993), “Failed dacryocystorhinostomy: the sump syndrome”, Ophthalmic Surg, 24, pp 692 - 693 Nguyễn Xuân Nguyên (1972), “Phần bệnh học lệ”, Nhãn khoa tập 1, Nxb Y học, tr 78-105 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 311 ... phẫu thuật bít hẹp lỗ mở xương khơng đáng kể KẾT LUẬN Thất bại phẫu thuật TKTLM, cần can thiệp khoảng 6,4 %, bệnh nhân hoàn toàn tốt sau phẫu thuật chiếm 76,6% Nguyên nhân thất bại sau phẫu thuật. .. hơn(3,4,5,6) Tại Việt Nam, đến chưa có cơng trình nghiên cứu vấn đề nên chúng tơi chọn đề tài nghiên cứu: nguyên nhân thất bại sau phẫu thuật TKTLM qua nội soi, với mục tiêu sau: Đánh giá thất bại sau phẫu. .. 407 - 410 Nguyễn Hữu Chức cộng (2005), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật tiếp túi lệ - mũi qua nội soi, ñặt ống silicone”, Y học Việt Nam số - 314, tr 15 - 21 Nguyễn Hữu Chức (2005), Nghiên cứu