Kết quả phẫu thuật 176 trường hợp ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy (1992-2009)

Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Ghép thận là một ngành mới của Y học. Gần đây, đã được phát triển ở Việt Nam. Trong bài viết này, nhằm báo cáo kết quả của các trường hợp ghép thận nặng theo dõi tại bệnh viện Chợ Rẫy. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 176 TRƯỜNG HỢP GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY (1992-2009) Trần Ngọc Sinh*, Chu Văn Nhuận*, Dương Quang Vũ*, Thái Minh Sâm*, Châu Quý Thuận*, Dư Thị Ngọc Thu*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Trần Trọng Trí*, Nguyễn Thị Thái Hà* TĨM TẮT Mục tiêu: Ghép thận ngành Y học Gần ñây, ñã ñược phát triển Việt Nam Trong này, báo cáo kết trường hợp ghép thận ñang theo dõi bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu trường hợp lâm sàng bệnh nhân ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992 ñến Thuốc ức chế miễn dịch dùng sau ghép thận theo công thức quy ước: Prednisone (Pred), Cyclosporine A (CyA), Azathioprime (AZA) MMF Chúng tơi chuyển đổi thuốc trường hợp có dấu hiệu nhạy cảm hay ngộ ñộc thuốc Kết bàn luận: 177 lần ghép với 176 người nhận (có người ghép lần) Tất ñều ghép từ người cho có liên hệ huyết thống 155 người nhận sống với thận ghép hoạt động (88,07%) 10 trường hợp (TH) tử vong (5,68%): TH tử vong bệnh Cytomegalovirus, TH viêm màng não mủ, TH di chứng sau xạ trị, TH viêm phổi bội nhiễm, TH tử vong tự tử sau ghép tháng, TH không theo dõi tử vong không rõ nguyên nhân TH thận thải ghép cấp (0,59%), phải cắt bỏ thận ghép ghép lại với người cho thứ hai, kết tốt 11 TH (6,25%): thải ghép mạn tính TH lâu sống tốt với thận ghép 12 năm (TH ñầu tiên) Kết luận: Tại Việt Nam, ghép thận ñã trở thành thường quy Kết phẫu thuật tốt, không biến chứng nặng, không tử vong phẫu thuật Sau 10 năm thực hiện, ñã có số kinh nghiệm Tương lai ngành ghép ñã mở cần phải có Luật chết não ñể giúp cho bệnh nhân nhiều Một số ngành cận lâm sàng khác miễn dịch ghép, giải phẫu bệnh ghép,… cần ñược quan tâm, ñại hóa Cần theo dõi sát để phát sớm biến chứng sau ghép Từ khố: Ghép thận đồng loại Việt Nam, Ghép thận từ người cho sống, cắt thận nội soi ñể ghép Địa tác giả : Khoa Tiết Niệu, bệnh viện Chợ Rẫy; Bộ Môn Tiết Niệu, Khoa Y Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Địa e-mail: tnsinh@hotmail.com SUMMARY RESULTS OF THE KIDNEY TRANSPLANT CASES AT CHORAY HOSPITAL Tran Ngoc Sinh, Chu Van Nhuan, Duong Quang Vu, Thai Minh Sam, Chau Quy Thuan, Du Thi Ngoc Thu, Hoang Khac Chuan, Tran Trong Tri, Nguyen Thi Thai Ha * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 249 - 253 Objective: Kidney transplantation is a new branch of medicine It has just developed in Viet Nam recently In this report, we would like to review the results of kidney transplanted cases being followed up at Cho Ray Hospital Methods: Prospective study for the kidney transplanted patients at Cho Ray hospital from 1992 to 12/2009 The posttransplant immunos uppressant regimen is the conventional formula with: Prednisone (Pred), Cyclosporine A (CyA), and Azathioprine (AZA) or MMF Conversion of immunosuppressants has indicated when the patients had the signs of sensibility or intoxication Results: 155/176 recipients are alive with the active allograft (88.07%) There were10 dead cases (5.68%): case had pyogenic meningitis, case suffered from radiotherapy, cases had * Khoa Tiết niệu - BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: PGS.TS Trần Ngọc Sinh, Email: tnsinh@hotmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 249 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học pneumonia, case commited suicide, case had no known causes case lost the graft by acute rejection (0.59%), had to get nephrectomy and retransplantation by the second donors and she has a good result 11 cases had chronic allogaft nephropathy (6.25%) The recipient with longest – lived allograft was transplanted in 1992 (the first case) Conclusion: Kidney transplantation becomes conventional method of treatment The overall surgical results were satisfactory with no severe complications, neither surgical mortality After 10 years, we have gained some experience with the biggest number of cases performed in Vietnam However, since the need for kidney transplantation is increasing, we must consider getting kidneys from the brain dead donors Keywords: Allograft kidney transplant in Việt Nam, lingving donor transplantation, laparoscopic living donor nephrectomy MỞ ĐẦU Hiện nay, nhu cầu bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối cần ñược ghép thận ngày cao Dưới ñạo Bộ Y Tế Hội Đồng Ghép Thận Quốc gia, bệnh viện Chợ Rẫy ñã tiến hành ghép thận từ 1992 Đến tháng 12 năm 2009, bệnh viện Chợ Rẫy ñã ghép 176 cặp Trong báo cáo này, chúng tơi trình bày số kết trường hợp ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy nêu lên số vấn ñề theo dõi ñiều trị sau ghép PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chọn bệnh Chúng tổng kết bệnh nhân ñược ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992 ñến hết năm 2009 Thuốc ức chế miễn dịch theo công thức qui ước Cyclosporin A (CSA) loại Neoral® +Prednisolone (Pred) + Azathioprin (AZA) loại Imurène hay Imuran, trường hợp loạt sau năm 2000 có dùng MMF thay cho AZA Liều lượng theo qui định dược phẩm có gia giảm theo diễn tiến lâm sàng Phác ñồ theo dõi Bệnh nhân ñược khám ñịnh kỳ theo hẹn: Thời ñiểm tái khám tùy thuộc vào bệnh nhân ghép thận ñã ñược tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân - Theo dõi sức khỏe bệnh nhân biến chứng sau ghép - Theo dõi nồng ñộ Cyclosporin A (CsA) thời ñiểm trước uống thuốc (Co) sau uống (C2) monitoring dược ñộng học thuốc - Theo dõi tác dụng phụ thuốc ức chế miễn dịch KẾT QUẢ Chúng ñã thực 177 lần ghép với 176 người nhận (có người ghép lần) Tất ghép từ người cho có liên hệ huyết thống trử 3TH (1TH vợ cho chồng, 1TH cha nuôi cho con, 1TH ni cho phật tử) 155 người nhận sống với thận ghép hoạt động (88,07%) TH thận chức thải ghép cấp (0,57%), phải cắt bỏ thận ghép ghép lại với người cho thứ hai, kết lần ghép thứ hai tốt Trường hợp thận ghép sống lâu hoạt động tốt 12 năm (trường hợp ñầu tiên) Phân bố tuổi Giới tính: Nam/nữ Tuổi TB Giới hạn tuổi Người nhận n = 176 122/54 33.32  8.99 15 61 tuổi Người cho n = 177 78/ 99 43.41 ± 9,34 20 64 tuổi Hòa hợp nhóm máu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 250 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học - Cùng nhóm máu : 139/177 cặp (78,53%) - Khác nhóm máu phù hợp cho - nhận: 38/177 cặp (21,47%): người cho nhóm máu O, người nhận có nhóm máu A B Hòa hợp HLA - Phù hợp ñơn bội: 14/177 cặp (7,91%) - Phù hợp ñơn bội nhiễm sắc thể: 139/177 cặp (78,53%) - Phù hợp ñơn bội nhiễm sắc thể: 24/177 cặp (13,56%) Biến chứng Biến chứng ngoại khoa - Rò nước tiểu (chỗ đặt ống dẫn lưu niệu quản bàng quang) máu tụ quanh thận: 2/176 TH (1,14%) -Rò nước tiểu qua dẫn lưu nang thận (nang thận ghép d=5cm) 1/176 TH (0,57%) Mổ lại ngày thứ sau ghép Rò nước tiểu phải mổ 3/176 TH (1,7%) Kết hết rò Về phương diện phẫu thuật, kết loạt hiệu an tồn, thành cơng phẫu thuật 100% cho người cho nhận, không biến chứng phẫu thuật nặng không tử vong cho phẫu thuật Biến chứng phẩu thuật: Chảy máu phải cán thiệp lại : 2/176 TH, Biến chứng qua theo dõi ñiều trị sau ghép Thải ghép cấp: 48/177 TH (27,12%) - Thời gian trung bình xuất thải ghép cấp 9,8 ± 6,6 ngày - Thời gian gần xa ñể xuất thải ghép cấp ngày thứ ngày thứ 18 - triệu chứng thường gặp thải ghép cấp: chán ăn, tăng trọng, sốt, tăng huyết áp, nước tiểu giảm, thận ghép to ñau, tăng creatinin huyết thanh, ñạm niệu - TH nghi thải ghép tối cấp: Phản ứng chéo tiền mẫn cảm âm tính tuần trước mổ, thận tím tái sau nhả kẹp mạch máu dù miệng nối tốt, ñã phải tăng liều Solumedrol (1g), tình trạng có cải thiện, có nước tiểu lượng vừa, sau lên thải ghép từ ngày ñến ngày 10, phải ñịnh cắt bỏ thận có xuất huyết quanh thận Thử lại phản ứng chéo tiền mẫn cảm vào ngày thứ sau mổ dương tính ba nhiệt ñộ Thải ghép mạn 11/176 TH (6,25%), với creatinin huyết khoảng 1,6mg đến 2mg%, có đạm niệu tăng huyết áp 08 trường hợp phải chạy thận nhân tạo lại Biến chứng thuốc ức chế miễn dịch - Tác dụng phụ CsA: Tăng sinh nướu 4/176 TH - Tác dụng phụ AZA : có 54 TH nhạy cảm với AZA với triệu chứng giảm bạch cầu hạt, rụng tóc men gan tăng - Tác dụng phụ Prednisone: 34 TH, với triệu chứng: tăng huyết áp, thèm ăn, tăng trọng, phù mặt, viêm da, mụn, rậm lông Biến chứng nhiễm trùng - Nhiễm nấm candida ñường ruột: TH, ñiều trị mycostatin - Nhiễm lao: TH, ñiều trị theo cơng thức REHZ - Nhiễm Cytomegalovirus: 4TH (2 TH điều trị dự phòng với Gancyclovir kiểm tra huyết dương tính với Cytomegalovirus) - Nhiễm herpes virus: TH, ñược ñiều trị với Zovirax Biến chứng dẫn ñến tử vong khơng ngun nhân phẫu thuật Có 10/176 TH tử vong (5.68%) q trình điều trị theo dõi sau ghép bao gồm: TH tử vong bệnh Cytomegalovirus, 1TH viêm màng não mủ, 1TH di chứng sau xạ trị, TH Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 251 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học viêm phổi bội nhiễm, 1TH tử vong tự tử sau ghép tháng, TH không theo dõi tử vong không rõ nguyên nhân BÀN LUẬN Ngộ ñộc thận CsA thải ghép cấp mạn Là vấn đề ln diện người ghép thận Đối với thầy thuốc người ñi dây, thải ghép bên ngộ ñộc thuốc bên kia, giữ cho thăng nhiệm vụ ñiều trị việc ñiều chỉnh tế nhị khó khăn Theo dõi thường xuyên chức thận, nồng ñộ Co C2, cần làm monitoring nồng ñộ CsA liên tục 12 ñể xác ñịnh ngộ ñộc thuốc hay thải ghép Do chưa có giải phẫu bệnh tốt để chẩn đốn ngộ độc thuốc, chúng tơi thường dùng phương pháp thử giảm liều chẩn đốn Tác dụng phụ thuốc Đối với bệnh nhân có tác dụng phụ thuốc như: Azathioprin Mycophenolat Mofetil Phải giảm liều tạm ngưng thuốc cần Thải ghép cấp Đối với trường hợp ghép bệnh viện Chợ Rẫy, qua diễn tiến lâm sàng ñiều trị, ñã chứng minh trường hợp thải ghép cấp chẩn đốn Có trường hợp phức tạp: dò nước tiểu men gan tăng cấp tính chưa rõ nguyên nhân với tăng creatinin huyết ñã ñược chẩn ñoán thải ghép cấp, diễn tiến lâm sàng ñã chứng tỏ khơng Tiêu chuẩn quan trọng thải ghép giải phẫu bệnh, thiếu chuyên gia, việc khởi ñầu nhuộm thường theo tiêu chuẩn Banff Điều trị thải ghép cấp với Methylprednison liều cao (pulse therapy): TH ñầu dùng với liều cao 1000 mg tiêm tĩnh mạch “bolus” lần/ngày ngày Do gây biến chứng nặng, BVCR theo khuynh hướng ña số tác giả: dùng bolus với 500mg Thải ghép người cho có liên hệ huyết thống thường dễ trị liệu nhạy với corticoids Chúng chưa gặp trường hợp kháng thuốc Trừ trường hợp thải ghép phải cắt bỏ thận ghép, chúng tơi nghĩ thải ghép dịch thể kháng thể chống bạch cầu sau ghép diện 100% ba nhiệt ñộ (thử vào thời ñiểm ngày sau ghép) Vấn đề chọn bệnh tiền phẫu góp phần làm giảm biến chứng sau mổ Nếu chọn bệnh trước ghép kỹ tránh tình trạng nhiễm trùng hội khác sau mổ như: lao, CMV, Herpes … Trên giới nay, người nhận mang kháng nguyên HBV hay antiHCV (+), có chứng tăng sinh virus viêm gan B C chống định ghép Việc theo dõi, tái khám sau mổ đóng vai trò quan trọng Theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng, ñiều chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch theo phác đồ theo tình trạng bệnh nhân góp phần trì bảo đảm kết phẫu thuật ñược tốt Hiện bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tơi đo nồng độ thuốc Sandimmun Tacrolimus máu theo phương pháp Automatic Fluorescent Polyrasation Analyser, chúng tơi chỉnh liều Sandimmun Tacrolimus theo nồng ñộ thuốc máu KẾT LUẬN Tại bệnh viện Chợ Rẫy, ghép thận ñã trở thành thường quy Sau 18 năm có số kinh nghiệm với số trường hợp nhiều Việt nam, phân tổng số trường hợp ghép Việt Nam Tương lai ngành ghép ñã mở, số lượng ghép chưa nhiều so với nhu cầu, so với dân số Qua 176 trường hợp 18 năm phẫu thuật có nhiều tiến kỹ thuật, ñặc biệt mổ lấy thận qua nội soi, với nội soi sau phúc mạc cắt thận ñể ghép Phẫu thuật loạt Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 252 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học hiệu an tồn, thành cơng phẫu thuật 100% cho người cho nhận, không biến chứng phẫu thuật nặng không tử vong cho phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Amend W.J.C (1998) Renal transplantation Text book of medicine, Cecil 18th edition W.B Sauners Company Danovitch G.M (1996) Handbook of kidney Transplantation, 2nd Edition A Little, Brown Hodge E.E., Flechner S.M., Novick A.C., et al (1996) Renal Transplantation, in Adult and Pediatric Urology, published by MosbyYearbook, Inc., USA, Third edition, Chapter 22, 1501-1574 Holley J.L., McCauley C., Doherty B et al (1996) Patient ‘s views in the choice of renal transplant Kidney Int 49: 494 Kong N.C (1996) Basis nephrology Falkuti Perubatan, Universiti Kebansaan Malaysia Lucas A B (1991) Donor neprectomie et organ preservation, in Urologic Surgery, 4th edition, published by Lippincott J.B Company, chapter 19,215-235 Morris P.J (1988) Kidney transplantation, Principles and practice, 3rd edition W.B Saunders Company Thibault P (1990) La transplantation rénale Rapport prérenté au 92 e congrès francais de chirurgie Paris, Masson Trần Ngọc Sinh (1994) Choix d’une Voie d’Abord et d’une Technique d’anastomose vasculaire en Transplantation Rénale Mémoire fin de stage sous parainage du Professeueur F.R Pruvot, hôpital A Calmette, CHRU de Lille Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 253 ... viện Chợ Rẫy ñã ghép ñược 176 cặp Trong báo cáo này, chúng tơi trình bày số kết trường hợp ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy nêu lên số vấn ñề theo dõi ñiều trị sau ghép PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chọn bệnh. .. cầu bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối cần ñược ghép thận ngày cao Dưới ñạo Bộ Y Tế Hội Đồng Ghép Thận Quốc gia, bệnh viện Chợ Rẫy ñã tiến hành ghép thận từ 1992 Đến tháng 12 năm 2009, bệnh viện. .. máu KẾT LUẬN Tại bệnh viện Chợ Rẫy, ghép thận ñã trở thành thường quy Sau 18 năm có số kinh nghiệm với số trường hợp nhiều Việt nam, phân tổng số trường hợp ghép Việt Nam Tương lai ngành ghép