Kết quả phẫu thuật 285 trường hợp ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992‐2013

Bài viết đề cập ghép thận là một ngành mới của Y học. Hiện đang trên đà phát triển tại Việt Nam từ người cho sống đến người cho chết não. Trong bài này, nhằm báo cáo kết quả của các trường hợp ghép thận được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 285 TRƯỜNG HỢP GHÉP THẬN   TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 1992‐2013  Dư Thị Ngọc Thu*, Trần Ngọc Sinh*   TĨM TẮT    Đặt vấn đề: Ghép thận là một ngành mới của Y học. Hiện đang trên đà phát triển tại Việt Nam từ người  cho sống đến người cho chết não. Trong bài này, chúng tơi báo cáo kết quả của các trường hợp ghép thận được  thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy.   Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu tất cả bệnh nhân ghép thận tại bệnh viện  Chợ Rẫy từ 1992 đến 2013. Phương pháp mổ lấy thận ghép bằng mổ mở, nội soi qua phúc mạc, và ngày nay  tất cả đều được thực hiện bằng phương pháp nội soi sau phúc mạc. Hốc chậu phải được ưu tiên chọn để ghép  cho tất cả các trường hợp thận ghép là thận phải hay trái. Tĩnh mạch thận nối tận‐bên với tĩnh mạch chậu  ngồi. Động mạch thận nối tận‐tận với động mạch chậu trong là chính. Trường hợp tĩnh mạch thận ghép  ngắn sẽ thực hiện kỹ thuật chuyển vị mạch máu. Thuốc ức chế miễn dịch dùng sau ghép thận theo cơng thức  quy  ước:  Prednisone  (Pred),  Cyclosporine  A  (CyA)/Tacrolimus  (FK506),  và  Azathioprime  (AZA)/Mycophenolate Mophetil (MMF). Chúng tơi chuyển đổi thuốc trong những trường hợp có dấu hiệu  nhạy cảm hay ngộ độc thuốc, hay có dấu hiệu ung thư. Theo dõi và đánh giá kết quả sau ghép bằng siêu âm  Doppler mạch máu thận và Creatinin‐huyết thanh là chủ yếu.    Kết quả: 285 TH ghép thận với 287 lần ghép (có 5/285 TH (1,8%) ghép 2 lần: 1 từ người cho sống và 1 từ  người cho chết não tại BVCR, 3TH còn lại ghép thận ở nước ngồi). Trong đó có 12/285 TH (4,2%) ghép từ  người cho chết não, có 8/285 TH (2,8%) ghép từ người cho khơng cùng huyết thống (4/8 TH vợ cho chồng, 1/8  TH chồng cho vợ, 1/8 TH cha vợ cho con rể, 1/8 TH tu sĩ cho phật tử, 1/8 TH cha ni cho con), 265/285 TH  (92,9%) có mối quan hệ huyết thống.18/258 TH tử vong (6,3%) do nhiều ngun nhân (viêm phổi, tự tử, đột tử,  ung thư, nhiễm trùng huyết ). 4/258 TH (1,4%) mất thận ghép do nhiều ngun nhân (1/4 TH do thải ghép tối  cấp, 1/4 TH do huyết khối động mạch thận, 1/4 TH do kỹ thuật, 1/4 TH do hoại tử ống thận cấp, ngộ độc thuốc  kháng sinh). 3/285 TH (1,05%) thải ghép cấp kháng với steroid phải sử dung lọc huyết tương, IVIG và ATG,  chức năng thận phục hồi tốt. 19/285 TH (6,7%): thải ghép mạn tính, chạy thận nhân tạo trở lại. 239/285 TH  (83,9%) người nhận hiện còn sống với thận ghép còn hoạt động. Trường hợp lâu nhất còn sống tốt với thận  ghép là 16 năm.   Kết luận: Tại Việt Nam, ghép thận đã trở thành thường quy. Sau hơn 20 năm thực hiện, chúng tơi đã có  một số kinh nghiệm. Tương lai ngành ghép đã mở rộng, luật hiến tặng tạng khi chết não đã có hiệu lực có thể  giúp cho bệnh nhân nhiều hơn. Một số ngành cận lâm sàng khác như miễn dịch ghép, giải phẫu bệnh về ghép, vi  sinh,… cần được quan tâm, hiện đại hóa. Cần theo dõi sát để phát hiện sớm các biến chứng sau ghép.   Từ khóa: ghép thận  ABSTRACT  RESULTS OF 285 RENAL TRANSPLANTATION CASES AT CHORAY HOSPITAL 1992‐2013  Du Thi Ngoc Thu, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 31 ‐ 37  Objective: Kidney transplantation is a new branch of Medicine. It has just developed in Viet Nam recently.  In this report, we would like to inform about the results of renal transplantations at Cho Ray Hospital (CRH).   * Khoa – Bộ môn Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy     Tác giả liên lạc: PGS.TS.Trần Ngọc Sinh   ĐT: 0983723493     Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  Email: tnsinh09@gmail.com   31 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Methods: Prospective study for the kidney transplanted patients at Cho Ray hospital from 1992 to 2013.  Open  surgery,  laparoscopic  surgery,  and  retroperitoneal  laparoscopic  nephrectomy  to  remove  the  renal  grafts  from donors. Right iliac fossa’s recipients selected for all of right or left grafts. Renal vein anastomoses end‐to‐side  with external iliac veins. Renal artery anastomoses end‐to‐end with the internal iliac artery. When the renal vein  is short, we apply the transposition technique to prolong the graft vein. The immunosuppressant drugs regimen  is the conventional formula with: Steroid, Cyclosporine A (CyA)/Tacrolimus (FK 506), and Azathioprine (AZA)/  Mycophenolate Mophetil (Cellcept, Myfortic). Conversion of immunosuppressant drug has indicated when the  patients  had  the  signs  of  sensibility  or  intoxication.  Postoperative  following  up  (FU):  vascular  perfusion  and  Serum‐Creatinine.  Results:  285pts  with  287  transplantation  times  (5/285pts  (1.8%)  two  times  renal  transplant  at  CRH:  1  renal  from  related  living  donor  (RLD)  and  1  from  cadaveric  donor  (CD)  at  CRH;  the  remaining  3  pts  transplanted in other country). There were 12/285pts (4.2%) renal transplantation from CDs. 8/285pts (2.8%)  from  non‐  related  living  donors  (NRLD)  (5/8  connubialities,  1/8  father‐in‐law,  1/8  nun,  1/8  foster  father),  265/285  pts  (92.9%)  were  RLDs.18/258  pts  (6.3%)  died  (pneumonia,  commit  suicide,  sudden  death,  cancer,  septicemia ).  4/258pts  (1.4%)  graft  dysfunctions  (1/4  acute  rejection,  1/4  renal  artery  thrombosis,  1/4  technology,  1/4  acute  tubular  necrosis,  drug  toxicity).  3/285pts  (1.05%)  steroid  resistant.  19/285pts  (6.7%)  Chronic rejection. 239/285pts (83.9%) with renal function (longest 16ys).   Conclusion:  Kidney  transplantation  becomes  conventional  method  of  treatment.  After  20  years,  we  have  some experience. Future of transplantation opened and Brain Dead Law in order to help the patients with ESRD  much  better.  Subclinical  departments  as  Immunology,  Pathology,  and  Microbiology    need  to  be  noticed  and  modernized. Follow up closely the patients in order to find early the post transplant complications.   Key words: Renal transplantation, kidney transplantation.  định của Bộ Y Tế và luật hiện tạng tại Việt Nam.   ĐẶT VẤN ĐỀ  Ghép  thận  là  một  ngành  mới  của  Y  học.  Hiện nay, nhu cầu bệnh nhân suy thận mạn giai  đoạn cuối cần được ghép thận ngày càng cao và  không chỉ ghép thận mà ghép gan, ghép tim, tụy  tạng cũng đang trên đà phát triển tại Việt Nam  từ  người  cho  sống  đến  người  cho  chết  não,  người cho tim ngừng đập(10).  Dưới  sự  chỉ  đạo  của  Bộ  Y  Tế  và  Hội  Đồng  Ghép Thận Quốc gia, bệnh viện Chợ Rẫy đã tiến  hành ghép thận từ 1992 đến tháng 3 năm 2005,  bệnh  viện  Chợ  Rẫy  đã  ghép  được  100  trường  hợp (TH). Trong bài này, chúng tôi báo cáo kết  quả  phẫu  thuật  của  các  trường  hợp  ghép  thận  được  thực  hiện  tại  bệnh  viện  Chợ  Rẫy  từ  1992  đến  2013  và  nêu  lên  một  số  vấn  đề  trong  theo  dõi và điều trị sau ghép hiện nay.  TƯ LIỆU ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   Nghiên cứu tiền cứu tất cả bệnh nhân ghép  thận  tại  bệnh  viện  Chợ  Rẫy  từ  1992  đến  2013.  Tuyển  chọn  các  cặp  cho  và  nhận  thận  theo  qui  32 Kỹ  thuật  mổ  lấy  thận  ghép  từ  người  cho  sống được phát triển dần theo sự phát triển của  y  học  hiện  đại  là  từ  mổ  mở  sang  mổ  nội  soi  ổ  bụng (NSOB) và hiện nay nội soi sau phúc mạc  (NSSPM) đã thay thế hoàn toàn các kỹ thuật mổ  trước  đây  từ  2005.  Trong  mổ  ghép  thận,  chúng  tôi  ưu  tiên  chọn  hốc  chậu  bên  phải  (HCP)  để  ghép cho tất cả các trường hợp thận cho là thận  phải (P) hay trái (T). Hốc chậu bên trái (HCT) chỉ  chọn  ghép  trong  những  trường  hợp  đặc  biệt:  ghép thận lần 2,  mạch  máu  HCP  bị  can‐xi  hóa,  bệnh  gan  thận  đa  nang…  Chúng  tơi  nối  tĩnh  mạch (TM) thận tận‐bên với TM  chậu  ngoài  và  động  mạch  thận  tận‐tận  với  động  mạch  chậu  trong  là  chính.  Trong  trường  hợp  TM  thận  không  đủ  chiều  dài  để  khâu  nối  với  TM  chậu  ngồi,  chúng  tơi  áp  dụng  các  mức  độ  của  kỹ  thuật chuyển vị mạch máu để làm dài thêm TM  thận,  sau  đó  sẽ  khâu  nối  tận‐bên  với  TM  chậu  ngồi như những trường hợp khác.   Thuốc ức chế miễn dịch dùng sau ghép thận  Chun Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  theo  cơng  thức  quy  ước:  Prednisone  (Pred),  Cyclosporine  A  (CyA)/Tacrolimus  (FK506),  và  Azathioprime  (AZA)/Mycophenolate  Mophetil  (MMF).  Chúng  tôi  chuyển  đổi  thuốc  trong  những  trường  hợp  có  dấu  hiệu  nhạy  cảm  hay  ngộ độc thuốc, hay có dấu hiệu ung thư.   Phác  đồ  theo  dõi:  Kết  quả  ghép  thận  được  đánh giá qua Creatinin‐huyết thanh và siêu âm  Doppler mách máu thận ghép. Bệnh nhân được  khám định kỳ theo hẹn: Thời điểm tái khám tùy  thuộc vào bệnh nhân ghép thận đã được bao lâu  và tùy thuộc vào  tình  trạng  lâm  sàng  của  bệnh  nhân.  Theo  dõi  tác  dụng  phụ  của  thuốc  ức  chế  miễn dịch, và tầm sốt các bệnh kèm theo có thể  xuất  hiện  sau  ghép  định  kỳ  tối  thiểu  một  lần  trong năm.  KẾT QUẢ  285  TH  ghép  thận  với  287  lần  ghép  (có  5/285  TH  (1,8%)  ghép  2  lần:  1  từ  người  cho  sống và 1 từ người cho chết não tại BVCR, 3TH  còn lại ghép thận ở nước ngồi nên khơng tính  vào  số  liệu  này).  Tuổi  trung  bình  là  33,6±9,5  tuổi (15;62), 193/285TH (67,7%) là nam, 92/285  TH (32,3%) là nữ.   Mối quan hệ huyết thống   265/285  TH  (92,9%)  có  mối  quan  hệ  huyết  thống, 12/285 TH (4,2%) ghép từ người cho chết  não, 8/285 TH  (2,8%)  ghép  từ  người  cho  không  cùng huyết thống (bảng 1).  Bảng 1. Mối quan hệ cho‐nhận thận  Quan hệ cho-nhận Cha mẹ ruột Anh chị em ruột Anh chị em họ Chú bác dì Cháu ruột Không huyết thống* Tổng cộng Số TH (n=287) 96 132 19 18 21 287 Tỉ lệ % 20,6 68,3 7,9 1,6 0,0 1,6 100,0 * 13 quả thận ghép từ người cho chết não, 4TH vợ cho  chồng, 1TH chồng cho vợ, 1TH cha vợ cho con rể, 1TH tu  sĩ cho phật tử, 1TH cha nuôi cho con  Hoà  hợp  miễn  dịch  ghép  của  các  trường  hợp đến ghép thận tại BVCR  Nghiên cứu Y học 287/287 TH (100,0%).  + Phản ứng chéo trước ghép: kết quả âm tính  287/287 TH (100,0%)   +  Hồ  hợp  nhóm  máu  ABO:  cùng  nhóm  219/287 TH (76,3%).   + Hòa hợp yếu tố rhesus: có 2/285 TH (0,7%)  có Rh –.  Các phương pháp mổ lấy thận để ghép tại  BVCR   Từ 2005 đến nay áp dụng kỹ thuật lấy thận  ghép qua NSSPM cho tất cả các TH ghép thận từ  người  cho  sống.  Riêng  lấy  thận  để  ghép  từ  người cho chết là mổ mở (bảng 2).  Bảng 2. các phương pháp mổ lấy thận ghép tại  BVCR.  Phương pháp mổ Số TH Tỉ lệ % (n=287) Mổ Nội soi ổ mở bụng 101 14 35,2 4,9 Nội soi sau phúc mạc 172 59,9 Tổng cộng 287 100,0 Cách chọn bên thận lấy để ghép  Nếu  thận  được  lấy  từ  người  cho  sống  sẽ  chọn lấy tùy thuộc vào chức năng lọc cầu thận,  sẽ lấy bên có chức năng kém hơn hoặc có bệnh  lý  kèm  theo  (sỏi  thận,  nang  thận,  bệnh  lý  khúc  nối…)  để  lại  thận  tốt  cho  người  hiến  thận.  Trường hợp thận lấy từ người cho chết không là  vấn đề bàn cải. (bảng 3).  Bảng 3: Bên của thận ghép được chọn   Bên thận ghép Số TH Tỉ lệ % (n=287) Thận P Thận T 82 205 28,6 71,4 Tổng cộng 287 100,0 Chọn bên hốc chậu để ghép   281/287  (97,9%)  lần  ghép  thận  vào  HCP,  6/287 (2,1%) lần ghép thận vào HCT (2/6 TH là  ghép  thận  trên  người  bị  suy  thận  mạn  do  gan  thận  đa  nang,  cắt  bỏ  thận  đa  nang  bên  T  trước  khi  ghép  thận,  4/6  TH  ghép  thận  lần  2  (1TH  ghép  thận  tự  thân  trước  đó  do  hẹp  động  mạch  thận, 1TH trước đó đã ghép thận tại trung tâm  khác  từ  người  cho  là  cha  ruột,  thải  ghép  mạn,  nay  ghép  tại  BVCR,  2TH  còn  lại  cả  2  lần  được  ghép tại BVCR).  +  Kháng  thể  trước  ghép:  kết  quả  âm  tính  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  33 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học  Khâu nối mạch máu (bảng 4, 5)  Bảng 4. chọn vị trí khâu nối động mạch thận ghép và  động mạch chậu người nhận  Vị trí Động mạch chậu Động mạch chậu ngoài* Động mạch chậu chậu trong** Động mạch chậu chung*** Tỉ lệ % (n=287) Số TH Tỉ lê % 265 92,3 18 6,3 0,3 1,1 287 100,0 *15/18 do động mạch chậu trong vơi hóa, 3/18 TH chọn  ngẫu nhiên theo kế hoạch nghiên cứu  ** do thận có 2 động mạch  ***2 TH là ghép thận ở trẻ em và 1 TH do các chun gia  thực hiện  Bảng 5. chọn vị trí khâu nối tĩnh mạch thận ghép và  tĩnh mạch chậu người nhận  Vị trí Tĩnh mạch chậu ngồi Tĩnh mạch chậu chung* Tỉ lệ % (n=287) Số TH 284 287 Tỉ lê % 99,0 1,0 100,0 *1 TH ghép thận ở trẻ em và 2TH do các chuyên gia thực  hiện  Tạo hình mạch máu (bảng 6, 7)   44/287  (15,3%)  TH  thận  ghép  có  2  động  mạch,  6/287  (2,1%)  TH  thận  ghép  có  3  động  mạch,  1/287  (0,3%)  TH  có  4  động  mạch,  36/287  (12,5%) TH do động mạch thận phân nhánh sớm  kề sát vị trí cắt động mạch thận, biến từ 1 thành  2‐3  động  mạch  cần  phải  tạo  hình  miệng  nối  động  mạch.  44/287  (15,3%)  TH  thận  có  2  TM  thận, cột bỏ TM thận nhỏ, giữ lại TM thận lớn.   Bảng 6. Tạo hình động mạch thận ghép do bất  thường về số lượng động mạch thận  Kỹ thuật tạo hình Số TH Tỉ lê % Khâu nối nhánh động mạch thận với động 0,3 mạch thượng vị Khâu nối bên-bên miệng động mạch thận 14 4,8 Khâu nối nhánh động mạch thận tận-bên với 1,3 thân động mạch Khâu nối động mạch phụ với nhánh động mạch chậu trong, động mạch với thân 68 23,6 động mạch chậu Khâu nối động mạch phụ với động mạch chậu trong, động mạch với động mạch chậu 0,3 ngồi tận-bên Khơng cần tạo hình động mạch thận 200 69,7 Tỉ lệ % (n=287) 287 100,0 34 Sau khi hồn tất việc tạo hình miệng nối các  động  mạch  thận  sẽ  nối  tận  tận  với  động  mạch  chậu trong là chính theo kiểu tận‐tận.  Bảng 7. Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận ghép   Các mức độ kỹ thuật Nhổ gốc TM thận (mức độ 1) Nhổ gốc TM chuyển vị TM thận (mức độ 2) Chuyển vị TM chậu (mức độ 3) Kết hợp mức độ Kết hợp mức độ Không cần áp dụng mức độ kỹ thuật chuyển vị mạch máu Tỉ lệ % (n=287) Số TH Tỉ lệ % 14 4,9 2,8 23 43 197 0,7 8,0 15,0 68,6 287 100,0 Sau khi hồn tất việc làm dài TM thận sẽ nối  tận‐bên TM thận với TM chậu ngồi là chính.  Kết quả ghép thận  Giai đoạn sớm  +  3/287  TH  (1,04%)  chảy  máu  phải  mổ  lại  cầm máu.   +  1/287  TH  (0,3%)  xoắn  động  mạch  thận  ghép,  phác  hiện  và  xử  trí  ngay,  kết  quả  thận  phục hồi tốt.   + 1/287 TH (0,3%) gấp khúc động mạch thận  ghép,  phác  hiện  và  xử  trí  ngay,  kết  quả  thận  phục hồi tốt.  +  1/287  TH  (0,3%)  thuyên  tắc  nhánh  động  mạch cực trên thận ghép, trường hợp thận ghép  từ  người  cho  chết  não  có  3  động  mạch,  chức  năng thận phục hồi tốt, trở lại CTNT 1 năm sau.  + 1/287 TH (0,3%) tụ máu ngoài màng cứng  (NMC)  do  tai  biến  của  thủ  thuật  gây  tê  NMC  giảm đau sau mổ, gây bí tiểu, yếu liệt 2 chi dưới,  phục hồi 3 tháng sau ghép.  + 6/287 (2,1%) TH hoại tử niệu quản gây rò  nước tiểu, mổ lại, vá rò, đặt thơng JJ, chức năng  thận phục hồi tốt.  + 10/287 (3,5%) TH rò dịch lymphơ sau mổ,  tự hấp thu.  +  212/287  chức  năng  thận  phục  hồi  sớm  trong  2‐3  ngày  đầu  sau  ghép.  75/287  TH  chức  năng thận phục hồi chậm:   2/75 TH phải chạy thận nhân tạo sau ghép  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013   1/75 TH thải ghép tối cấp phải cắt bỏ thận  ghép 10 ngày sau ghép.   3/75 TH thải ghép thể dịch phải chạy thận  nhân  tạo,  lọc  huyết  tương,  IVIG,  ATG,  chức  năng thận phục hồi trở lại bình thường.    2/75  TH  mất  thận  ghép  do  kỹ  thuật  lấy  thận,  huyết  khối  động  mạch  thận,  chạy  thận  nhân tạo.    1/75  TH  mất  thận  ghép  do  hoại  tử  ống  thận  cấp,  ngộ  độc  thuốc  kháng  sinh  điều  trị  viêm phổi nặng sau ghép, chạy thận nhân tạo.   1/75 TH mất thận ghép do kỹ thuật ghép,  trên thận ghép có bệnh lý khúc nối bể thận‐niệu  quản, chạy thận nhân tạo.   1/75 TH hoại tử niệu quản thận ghép do kỹ  thuật  lấy  thận,  mổ  nối  bể  thận  vào  niệu  quản  thận gốc kiểu tận‐bên. Hậu phẫu ổn định.  Nghiên cứu Y học Nguyên nhân tử vong sau ghép* Số TH Đột tử Tự tử Biến chứng sau xạ trị (ung thư lưỡi) Choáng phản vệ sau sinh thiết thận ghép Viêm phúc mạc nhiễm trùng huyết tắc thông tenchkhoff Nguyên nhân phẫu thuật Tổng cộng 1 Tỉ lệ % (n=285) 0,7 0,4 0,4 0,4 0,4 18 0,0 6,3 ‐ Thải ghép cấp: 46/287 TH (16,02%), điều trị  với  bolus  solumedrol  500mg  x  3  ngày  sau  đó  giảm liều dần, chức năng thận phục hồi tốt.   ‐ Theo dõi sau ghép bằng siêu âm Doppler  cho  đến  nay  chưa  phác  hiện  bất  thường  trong  tưới máu thận ghép.  ‐  Creatinin‐huyết  thanh  trung  bình  ở  năm  đầu tiên là 1,27 ± 0,38mg/dl. Ở thời điểm 5 năm  là 1,630,96mg/dl. Hiện nay là 1,3  0,4mg/dl.  thận  cấp,  viêm  gan  nặng,  rối  loạn  đông  máu,  ‐  Thời  gian  nằm  viện  trung  bình  25,1±18,9  ngày  (ngắn  nhất  là  10  ngày,  dài  nah61t  là  177  ngày  diễn  tiến  hậu  phẫu  ổn  định,  nhưng  là  những  trường  hợp  ghép  đầu  tiên  nên  giữ  lại  theo dõi).  chức  năng  thận  phục  hồi  sau  3  tháng.  Hậu  BÀN LUẬN   1/75 TH rò nước tiểu qua nang thận ghép,  mổ lại. Hậu phẫu ổn định.    1/75  TH  chảy  máu,  mổ  lại,  hoại  tử  ống  phẫu ổn định.   Các trường hợp khác chức năng thận phục  hồi tốt khi ra viện.  Giai đoạn muộn  19/285  TH  (6,7%):  thải  ghép  mạn  tính,  chạy  thận nhân tạo trở lại. 239/285 TH (83,9%) người  nhận  hiện  còn  sống  với  thận  ghép  còn  hoạt  động. Trường hợp lâu nhất còn sống tốt với thận  ghép  là  16  năm.  Tử  vong  sau  ghép  không  do  nguyên  nhân  ngoại  khoa  (bảng  8).  Hẹp  niệu  quản thận ghép 0,0%.   Bảng 8. Các nguyên nhân tử vong sau ghép  Nguyên nhân tử vong sau ghép* Số TH Viêm màng não mủ Viêm phổi Viêm phổi Cytomegalovirus Rối loạn điện giải Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  Tỉ lệ % (n=285) 0,4 2,1 1,4 0,4 Về phẫu thuật   Với 172/287 (59,9%) TH mổ lấy thận để ghép  qua  nội  soi  sau  phúc  mạc  tại  BVCR  ngày  nay  hầu như đã hồn chỉnh và có thể an tâm với kỹ  thuật này với phẫu thật viên có đủ kinh nghiệm  (2005‐2011). Tuy nhiên khi đến 2012 có 2 trường  hợp tai biến đáng tiếc xảy ra do phẫu thuật viên  mới chưa đủ kinh nghiệm (1TH làm thương tổn  động mạch thận gây huyết khối động mạch làm  mất  thận  ghép,  1TH  đốt  nhằm  niệu  quản  gây  hoại  tử  toàn  bộ  niệu  quản  thận  ghép  phải  nối  bên‐bên  bể  thận  với  niệu  quản  thận  gốc).  Điều  này cho thấy rằng, khơng phải với bất cứ phẫu  thuật viên nào biết mổ nội soi đều có thể mổ lấy  thận để ghép một cách an tồn(1,5,12).  Với kỹ thuật ghép thận, cho đến nay qua 20  năm kinh nghiệm với số trường hợp ghép chiếm  50% trên tổng số tại Việt Nam, là con số khá lớn.  Đã  có  những  kỹ  thuật  riêng  dành  xử  trí  cho  35 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 những trường hợp khó(6). Tuy nhiên, thận ghép  là  một  món  q  tặng  vơ  giá,  phẫu  thuật  viên  ghép  cần  phải  trân  trọng,  chuẩn  mực,  không  được phép chủ quan trong phẫu thuật, điều này  đã  dẫn  đến  một  quả  thận  thứ  hai  bị  mất  chức  năng trong năm 2012(1,4,2,3,5,11,16).  Đối với các trường hợp chức năng thận ghép  phục hồi chậm, phải CTNT bị ảnh hưởng bởi rất  nhiều  yếu  tố  trong  quá  trình  lấy  thận,  rửa  và  ghép thận (huyết áp, nước truyền từ người cho,  các thao tác trong q trình phẫu tích thận, thời  gian thiếu máu nóng, lạnh, ấm, thao tác rửa thận  và  ghép  thận,  diễn  tiến  lúc  ghép  về  huyết  áp,  dịch truyền người nhận). Để làm giảm tỉ lệ kéo  dài thời gian phục hồi chức năng thận cần chú ý  những đến những yếu tố nêu trên(14,13).  Về thuốc ức chế miễn dịch   Có tác dụng kiềm hãm khả năng miễn dịch  của người bệnh sau ghép thận để giữ thận ghép,  nhưng  bên  cạnh  đó  cũng  có  những  tác  dụng  phụ  đối  với  thận  ghép  (độc  thận)  và  toàn  thân  người bệnh (đái tháo đường, rối loạn mở trong  máu,  tang  acid  uric  máu,  nhiễm  trùng,  virus,  ung  thư…)  làm  giảm  khả  năng  sống  còn  của  người bệnh. Cần phải chỉnh liều thuốc cho thích  hợp  với  tình  trạng  của  từng  cá  nhân  người  bệnh(14,13).   nước  ngoài.  Một  số  ngành  cận  lâm  sàng  ghép  như  miễn  dịch  ghép,  giải  phẫu  bệnh  ghép  cần  được  quan  tâm  hiện  đại  hóa.  Ngồi  ra  cần  có  chiến lược phát triển ngành ghép hiệu quả hơn  về lượng và chất: ghép thận tử thi, đây cũng là  con  đường  mở  ra  cho  các  ghép  các  loại  tạng  khác. Việc điều trị sau ghép chiếm vai trò quan  trọng, cần theo dõi sát để phát hiện sớm các biến  chứng sau ghép. Chọn bệnh tiền phẫu cũng góp  phần cho sự thành cơng của cuộc mổ, cũng như  việc điều trị sau ghép.   TÀI LIỆU THAM KHẢO   Theo dõi lâu dài   Ngoài việc thực hiện các xét nghiệm thường  qui  đánh  giá  chức  năng  thận  ghép;  siêu  âm  Doppler  khảo  sát  sự  tưới  máu  thận  ghép,  siêu  âm bụng tổng quát, X‐quang tim phổi, truy tìm  các yếu tố gây ung thư tối thiểu cho người bệnh  mỗi  năm  một  lần  là  việc  làm  cần  thiết  nhằm  phát  hiện  và  điều  trị  sớm  cho  người  bệnh(8,9,13,16,15).  KẾT LUẬN  10 Tại  Việt  Nam,  ghép  thận  đã  trở  thành  thường  quy,  sau  20  năm  đã  có  một  số  kinh  nghiệm. Tương lai ngành ghép đã mở, nhưng số  lượng  ghép  chưa  nhiều  so  với  nhu  cầu,  do  khơng có nguồn tạng hiến tặng, đa số bệnh nhân  suy thận mạn giai đoạn cuối còn phải đi ghép ở  11 36 Allen  Richard  D.  M.  (2008),  Vascular  Complications  After  Kidney  Transplantation,  Kidney  Transplantation  Principles  and Practice, Saunders W.B. Company, 6th Ed., pp.439‐461.  Barry  JM,  Morris  PJ  (2001),  Surgical  techniques  of  renal  transplantation,  Kidney  transplantation  Principles  and  Practice, Saunders W.B., 5th ed., pp.159‐163.  Barry  JM.,  Morris  PJ  (2008),  Surgical  techniques  of  renal  transplantation,  Kidney  transplantation  Principles  and  Practice, Saunders W.B., 6th ed., Fig 11‐15.  Basic  D.,  Hadzi‐Djokic  J.,  Milutinovic  D.,  Djokic  M.  (2003),  Vascular  complications  after  kidney  transplantation,  Urological  Clinic,  Clinical  Centre,  Nis,  Srp  Arh  Celok  Lek.,  131(5‐6):215‐20.  Châu Quý Thuận (2012), Đánh giá kỹ thuật nội soi sau phúc  mạc lấy thận để ghép từ người cho sống, luận án nghiên cứu  sinh.  Dư Thị Ngọc Thu (2012), Đánh giá kỹ thuật chuyển vị mạch  máu trong ghép thận từ người cho sống vào hốc chậu phải,  luận án nghiên cứu sinh.  Du  Thi  Ngoc  Thu,  Tran  Trong  Tri,  Nguyen  thi  Thai  Ha,  Hoang Khac Chuan, Duong Thi Kim Cuc, Chau Quy Thuan,  Thai  Minh  sam,  Chu  Van  Nhuan,  Duong  Quang  Vu,  Tran  Ngoc  Sinh  (2010),  Technique  of  kidney  transplantation  on  short  renal  graft  vein  from  living  donor  laparoscopic  nephrectomy, Abstracts of the 10th meeting of endoscopic and  laparoscopic surgeons of ASIA, Med. pub. House, UR‐06, pp.  270.  Gang  S.  and  Rajapurkar  M.  (2009),  Vascular  complications  following  renal  transplantation,  Journal  of  Nephrology  and  Renal Transplantation, pp. 122‐132.   Giustacchini  P.,  Pisanti  F.,  Citterio  F.,  Gaetano  A.M.,  Castagneto M., and Nanni G. (2002), Renal Vein Thrombosis  after  Renal  Transplantation:  an  Important  Cause  of  Graft  Loss, Transplantation Proceedings, by Elsevier Science Inc, pp  2126‐2127.  Nguyen  Thi  Thai  Ha,  Tran  Ngoc  Sinh,  Chu  Van  Nhuan,  Duong  Quang  Vu,  Thai  Minh  Sam,  Duong  Thi  Kim  Cuc,  Chau  Quy  Thuan,  Du  Thi  Ngoc  Thu,  Hoang  Khac  Chuan,  Tran Trong Tri, Pham Hong Truong, Vo Van Nho, Pham Van  Y,  Tran  Minh  Thong,  Nguyen  Van  Khoi,  Nguyen  Truong  Son, Truong Van Viet (2009), The first case: brain dead kidney  donor on renal transplantation in Cho Ray hospital. Congress  book FAUA 17th annual meeting, D09, pp. 86.  Oosterhof G.O.N., Hoitsma A.J., Witjes J.A., Debruyne F.M.J.  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  12 13 14 (1992), Diagnosis and Treatment of Urological Complications  in Kidney Transplantation. Urologia Internationalis, (49), pp.  99‐103.  Trần  Ngọc  Sinh,  Chu  Văn  Nhuận,  Dương  Quang  Vũ,  Thái  Minh Sâm, Châu Q Thuận, Dư Thị Ngọc Thu, Trần Trọng  Trí, Hồng Khắc Chuẩn, Nguyễn Thị Thái Hà (2010), Kết quả  phẫu  thuật  176  ghép  thận  tại  Bệnh  viện  Chợ  Rẫy,  Hội  nghị  thường  niên  lần  thứ  8  và  Đại  hội  lần  thứ  V  Hội  Niệu‐Thận  học TPHCM, chuyên đề Tiết Niệu ‐Thận học, Y học TPHCM,  phụ bản của tập 14, (3), tr. 81‐90.  Trần  Thị  Bích  Hương,  Dư  Thị  Ngọc  Thu,  Nguyễn  Thị  Thái  Hà,  Trần  Ngọc  Sinh  (2010),  Quy  trình  theo  dõi  dài  hạn  và  điều  trị  các  biến  chứng  sau  ghép  thận,  Kỷ  yếu  cơng  trình  ghép  thận  Bệnh  viện  Chợ  Rẫy  1992‐2010,  Nxb  Y  học  chi  nhánh TPHCM, tr. 49‐55.  Vella JP,  Sayegh  MH  (2005),  Risk  Factor  for  Graft  Failure  in    Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  15 16 Nghiên cứu Y học Kidney Transplantation Uptodate, Vol. 13, (2), pp. 237‐4788.  Ward  R.E.,  Bartlett  S.T.,  O’Green  Koenig  J.,  Ballenger  J.,  Neylan J., and Friend M. (1989), The Use of Duplex Scanning  in Evaluation of The Posttransplant Kidney, Transplantation  Proceeding, (1), pp. 1912‐1916.  Zomorrodi A., Kakai F., Zomorrodi S. and Azerbyjan (2011),  Is  it  Possible  to  Reduce  the  risk  of  Thrombosis  of  Vein  in  Right  Kidney  Allograft?  How?,  Transplant  International,  Abstracts  of  the  15th  Congress  of  the  European  Society  for  Organ Transplantation & 22 nd Annual BSHI Conference 4‐7  sept. 2011, Glasgow, United Kingdom, pp 306.    Ngày nhận bài báo          Ngày phản biện nhận xét bài báo:  Ngày bài báo được đăng:      16‐05‐2013  13‐06‐2013   15–07‐2013  37 ... Đồng  Ghép Thận Quốc gia, bệnh viện Chợ Rẫy đã tiến  hành ghép thận từ 1992 đến tháng 3 năm 2005,  bệnh viện Chợ Rẫy đã  ghép được  100  trường hợp (TH). Trong bài này, chúng tôi báo cáo kết ... viêm phổi nặng sau ghép,  chạy thận nhân tạo.   1/75 TH mất thận ghép do kỹ thuật ghép,   trên thận ghép có bệnh lý khúc nối bể thận niệu  quản, chạy thận nhân tạo.   1/75 TH hoại tử niệu quản thận ghép do kỹ ... Nghiên cứu tiền cứu tất cả bệnh nhân ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992  đến  2013.  Tuyển  chọn  các  cặp  cho  và  nhận  thận theo  qui  32 Kỹ  thuật mổ  lấy  thận ghép từ người  cho