Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung của bài viết trình bày về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống, phẫu thuật ghép thận vào hốc chậu phải với kỹ thuật chuyển vị mạch máu và kỹ thuật Lich‐ Gregoir cải biên trong khâu nối niệu quản ghép vào bàng quang.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Tổng Quan TỔNG QUAN CÁC KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ QUY TRÌNH GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Ngọc Sinh*, Chu Văn Nhuận**, Dương Quang Vũ**, Thái Minh Sâm**, Châu Q Thuận**, Dư Thị Ngọc Thu**, Hồng Khắc Chuẩn**, Trần Trọng Trí** , Nguyễn Thị Thái Hà** ĐẶT VẤN ĐỀ Sau gần 20 năm thực hành ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR), sau nhiều báo cáo cơng bố trong và ngồi nước liên quan, do mong muốn có một giải pháp phù hợp nhất về một quy trình kỹ thuật hiện đại, hiệu quả trong điều kiện bệnh nhân và hồn cảnh Việt Nam, chúng tơi xin tổng quan riêng về các cơng trình trên, trong đó chủ yếu là cụm 3 cơng trình về: ‐ Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống. ‐ Phẫu thuật ghép thận vào hốc chậu phải với kỹ thuật chuyển vị mạch máu. ‐ Kỹ thuật Lich‐ Gregoir cải biên trong khâu nối niệu quản ghép vào bàng quang. PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN ĐỂ GHÉP TRÊN NGƯỜI CHO SỐNG(4,3) Đặt vấn đề Phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép, tới nay tại các nước Â‐Mỹ, thường qua nội soi ổ bụng có đụng chạm đến ruột. Nội soi cắt thận để ghép với bàn tay hỗ trợ trong bụng, phải mở bụng lấy thận ra và ít nhất phải dùng 4 trocar. Các tác giả tại BVCR dùng nội soi sau phúc mạc với 3 trocar; đồng thời tận dụng 2 lỗ trocar để làm đường rạch mở thắt lưng lấy thận. Phương pháp Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp (TH) lâm sàng. Thực hiện tại BV Chợ Rẫy, từ 2005 – đến 2011. Đối tượng là những người hiến thận, theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam; phù hợp tiêu chuẩn ghép với người nhận thận. Tiêu chuẩn loại trừ: bất hoà hợp ghép, tiền căn phẫu thuật vùng thận lấy; bệnh nhân từ chối. Nội dung phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống: ‐ Chọn cặp ghép theo tiêu chuẩn hoà hợp miễn dịch học ghép, theo quy định của Bộ Y Tế Việt Nam. ‐ Nguyên tắc chọn bên thận lấy để ghép: hai thận có chức năng bình thường, chọn bên lấy theo ngun tắc chừa lại thận có chức năng tốt nhất. Tiêu chuẩn giải phẫu (bất thường mạch máu, bên phải và trái) khơng là tiêu chuẩn chọn bên thận để lấy (chọn thận có chức năng thận kém để lấy dù thận có bất thường giải phẫu). ‐ Gây mê nội khí quản, tư thế nằm nghiêng như tư thế mổ thận cổ điển. ‐ Chọn vị trí vào trocar (10mm +10mmm+5mmm), sao cho giữa 2 trocar 10 mm tạo nên khách cách 8cm, là nơi sẽ rạch mở lấy thận ra sau cắt nội soi (hình 1 A, B). ‐ Tạo khoang sau phúc mạc bằng ngón tay găng đơn giản kiểu Gaur. ‐ Đặt trocar 10 mm đầu tiên trên đường nách giữa cách mào chậu 2 khốt ngón tay, bơm hơi vào khoang sau phúc mạc, điều chỉnh áp lực CO2 thấp từ 8‐10 mmHg. Đặt tiếp 2 trocar theo sơ đồ. ‐ Sau khi giải phóng hồn tồn thận chỉ còn cuống mạch máu, ngưng nội soi và tiến hành thực hiện đường vào thận giữa 2 trocar10mm, chỉ chừa cơ ngang, tránh làm rò khí CO2 sẽ làm hẹp phẫu trường (hình 3). * Bộ Mơn Tiết Niệu Học, ĐHYD, TP. HCM Khoa Ngoại – Tiết Niệu BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: GS.TS. Trần Ngọc Sinh ĐT: 0983723493, Email: tnsinh@hotmail.com Niệu Khoa Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 A B Hình 1 : Tư thế bệnh nhân và vị trí các trocar (A: chọn khoảng cách và vị trí 2 trocar 10 là 8cm; B: tư thết nằm nghiêng). Hình 2: Tạo khoang sau phúc mạc kín và kỹ thuật nội soi với 3 trocar Hình 3: Rạch da nối liền 2 trocar thành đường mổ lấy thận ‐ Mở cân ngang, dùng kẹp giữ bườm mỡ cực dưới để nhẹ nhàng kéo thận ra (hình 4). ‐ Nội soi kiểm tra sau cắt thận. Đặt 1 ống dẫn lưu hốc thận qua lổ trocar 5mm. Kết quả ‐ Qua 106 TH, tuổi trung bình 44,27 ± 9,25, trong khoảng [29 và 63 tuổi]. Nam 46/106 TH (43,40%), nữ 60/106 TH (56,60%). Người cho là người trong gia đình : 103/106 TH (97,17%), số còn lại nếu khơng lên hệ huyết thống phải chứng minh lý do hiến thận khơng là bn bán. Hình 4: Kẹp bơm mỡ cực dưới, lấy thận ra khỏi cơ thể Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ‐ Chọn thận cắt bên phải 38 TH (35,85%), chọn thận cắt bên trái 68 TH (64,15%). Chọn thận cắt có bất thường mạch máu: 24/106 TH (22,6%) có nhiều hơn 1 động mạch thận; 18/106 (16,9%) : động mạch chia sớm., 6/106 (5,6%) bất thường tĩnh mạch Lý do khác chọn thận để ghép: do sỏi thận : 5 TH, do nang thận : 2 TH. ‐ Thời gian mổ trung bình: 167,54 ± 44,42 phút , trong khoảng [90 và 245 phút]. Máu mất trung bình: 63,30 ± 35,52ml. Có truyền máu lúc mổ. ‐ Thời gian thiếu máu nóng: 273,90 ± 84,81 giây trong khoảng [150 và 540 giay]. ‐ Créatinine‐huyết thanh trung bình của người cắt thận: 1,16 ± 0,17mg% (theo dõi trong 29,57 ± 19,79 tháng). ‐ Créatinine‐huyết thanh trung bình của người nhận thận (sau 15 ngày) : 1,18 ± 0,21 mg%. ‐ Biến chứng: trong loạt này khơng có các biến chứng gây tử vong, chuyển mổ mở, chảy máu sau mổ , nhiễm trùng sau mổ , suy thận sau mổ. Bình luận và kết luận phương pháp cắt thận nội soi sau phúc mạc ‐ Kết quả tốt qua loạt 106 TH, đơn giản và an tồn, thận sau ghép phục hồi tốt. Khơng biến chứng nặng, khơng phải truyền máu. ‐ Cơng trình đã cho thấy quy trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép là khả thi, đơn giản và an tồn. PHẪU THUẬT CHUYỂN VỊ MẠCH MÁU TRONG GHÉP THẬN CÓ MẠCH MÁU NGẮN(6,7,5,7) Đặt vấn đề Xuất phát từ loạt nghiên cứu 92 trường hợp ghép tại bệnh viện Albert Calmette, Trường viện vùng Lille, Pháp (CHRU de Lille)(16), trong đó tất cả các trường hợp ghép thận từ tử thi hay từ người cho sống đều có thể ghép vào hốc chậu phải, do lợi dụng cấu trúc giải phẫu: tĩnh mạch chậu chung bên phải có một phần nằm lệch về Niệu Khoa Tổng Quan bên phải của động mach chậu chung. Từ đó hình thành ý tưởng di dời (chuyển vị) tĩnh mạch chậu ngồi sang phải cho những trường hợp tĩnh mạch thận ghép lấy từ bên phải ngắn, để khỏi phải nối dài bằng kỹ thuật tạo hình mạch máu như một số tác giả(13,14). Phương pháp nghiên cứu Phương pháp Nghiên cứu tiến cứu loạt các trường hợp (TH) có nhóm chứng, chọn không ngẫu nhiên.Thực hiện tại BV Chợ Rẫy, từ 1998 – đến 2010. Đối tượng Là những người suy thận mạn giai đoạn cuối, theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam; phù hợp với người cho thận. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: Nhóm A: thực hiện trên những trường hợp thận ghép có tĩnh mạch ngắn 2cm): ghép vào vùng chậu phải. Sắp sắp vị trí mạch máu theo kinh điển. Không thực hiện kỹ thuật chuyển vị mạch máu, vì tĩnh mạch thận đã đủ dài (hình 8). ‐ Tiêu chuẩn loại trừ: tất cả các trường hợp ghép có phẫu thuật viên là khách mời, không theo phác đồ nghiên cứu này; bất hồ hợp miễn dịch ghép, tiền căn phẫu thuật vùng hốc chậu phải; rối loạn đơng máu, TH phải ghép thận ở hốc chậu trái. ‐ Thuốc ức chế miễn dịch: giống nhau cho cả 2 nhóm. ‐ Nội dung nghiên cứu: + Đường mổ: Chọn đường mổ ghép thận tại hốc chậu phải (đường mổ Gibson): thực hiện cho thận ghép là thận phải hoặc thận trái. + Mơ tả kỹ thuật chuyển vị mạch máu: Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Trên thận ghép: Chuyển vị trên thận ghép: thực hiện ngoài cơ thể “ex‐vivo”, trong điều kiện bảo quản ở 4 độ Celcius (hình 5): o Chuyển vị mức độ I: phẫu tích rốn thận, kéo dài tĩnh mạch thận ghép. o Chuyển vị mức độ II: phẫu tích rốn thận, kéo dài tĩnh mạch thận ghép, chuyển vị trí tĩnh mạch thận từ trước ra sau động mạch thận. Trên mạch máu chậu người nhận (chuyển vị mức độ III ) : cột cắt các tĩnh mạch chậu trong; phẫu tích và cột cắt các tĩnh mạch bạch huyết (cột bằng chỉ khơng tan và đốt điện). Di chuyển tồn bộ tĩnh mạch chậu sang bên phải động mạch chậu ngồi (hình 6,7). Hình 5: Nhóm A mơ tả các bước của kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch thận ở mức độ Ivà II: theo thứ tự A, B, C, D. Hình 6: Nhóm A mơ tả kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch chậu: A (chuyển vị tĩnh mạch thận ở mức độ III) và mơ hình ghép chuyển vị (D). Hình 7: Nhóm A trình bày kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch chậu sang bên phải động mạch chậu ngồi: mức độ chuyển vị III. Đinh Văn Nh. 41t, ghép ngày 15/12/2005. Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Tổng Quan + Nhóm B: có 138TH, nữ chiếm 60,1%, tuổi trung bình: 44,74±9,30, trong khoảng [20,63 tuổi]. ‐ Tình trạng mạch máu thận ghép: + Chiều dài tĩnh mạch (TM) thận ghép: Nhóm A: TM có chiều dài trung bình 7,3 ± 2,4 mm, trong khoảng [4,15mm]; nhóm B TM có chiều dài trung bình 20,3 ± 4,2mm, trong khoảng [22,40mm]; Hình 8: Mơ hình ghép thận nhóm B: tĩnh mạch thận đu3 dài (>2cm), ghép như bình thường (cổ điển) tại hốc chậu phải. + Khâu nối tĩnh mạch thận: vị trí sẽ nối ghép trên tĩnh mạch chậu ngoài, bắt đầu mở một lỗ trên tĩnh mạch chậu ngoài tương ứng với đường kính tĩnh mạch thận. Khâu nối tĩnh mạch thận‐ tĩnh mạch chậu ngồi tận‐bên với 2 loạt khâu liên tục. + Nối động mạch thận: nối động mạch thận‐ động mạch chậu trong với các kiểu khâu: 2 loạt khâu liên tục, hoặc dùng kỹ thuật Carrel với 3 mũi chờ. Hoặc nối động mạch thận‐động mạch chậu ngồi tận‐bên: khi động mạch chậu trong khơng sử dụng được như vơi hóa nặng, xơ hẹp… + Kiểm tra sau ghép cho cả 2 nhóm: creatinine‐huyết thanh định kỳ mỗi tháng , siêu âm doppler động và tĩnh mạch thận ghép, tưới máu thận, tình trang dung nạp thuốc ức chế miễn dịch ảnh hưởng kết quả phẫu thuật. Kết quả ‐ Đặc điểm 2 nhóm bệnh nhân: 201 TH suy thận mạn giai đoạn cuối đã được ghép. Được chia làm 2 nhóm: + Nhóm A: có 63 TH , nữ chiếm 57,1%, tuổi trung bình: 41,28±8,36 trong khoảng [26,63 tuổi]. Niệu Khoa + Số lượng động mạch thận ghép: 35/201 TH (17,4%) thận ghép có trên 1 động mạch. Được xử trí hoặc kiểu “nòng súng đơi” (16 TH, 7,9%), hoặc nối vào nhiều nhánh động mạch chậu trong (19 TH, 9,5%). Đối với động mạch bình thường hay bất thường, khơng ghi nhận khó khăn ở cả 2 nhóm khi khâu nối mạch. ‐ Vị trí đường mổ : đường mổ Gibson phải thực hiện trong 201/201 TH (100,0%). ‐ Kết quả thực hiện các mức độ của kỹ thuật chuyển vị mạch máu trên nhóm A: mức độ áp dụng kỹ thuật chuyển vị khác nhau tuỳ trường hợp. Nhưng có cùng đặc điểm là tĩnh mạch thận ngắn trung bình 0,05 Thấp 0,7 0,8 Cao 2,3 3,6 ‐ Siêu âm doppler mạch máu thận ghép sau mổ: cho thấy chỉ số kháng lực mạch máu trung bình của 2 nhóm A và B, khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P>0,05). Lưu lượng tĩnh mạch thận ghép ở cả 2 nhóm khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P>0,05. ‐ Biến chứng động mạch: khơng ghi nhận tắc mạch, căng, xoắn trong nhóm chuyển vị A; ở nhóm B, có một trường hợp xoắn động mạch, đã phải cắt và nối lại tại bàn, ngay sau lúc mở kẹp. ‐ Biến chứng tĩnh mạch: ở cả 2 nhóm có biến chứng của TM là 0 TH (0,0%). ‐ Một số biến chứng khác: rò nước tiểu (7TH), chảy máu vết mổ và bung vết mổ (6TH), rò bạch dịch (1TH), khơng có khác biệt ý nghĩa cho 2 nhóm. ‐ Tử vong: khơng có tử vong do nguyên nhân ngoại khoa (0,0%). ‐ Biến chứng xa: Biến chứng mạch máu (0 TH), tiết niệu (0 TH), biến chứng miễm dịch học và do thuốc ức chế miễn dịch được chẩn đốn phân biệt và báo cáo trong loạt khác. ghép ở cả 2 nhóm là 0,0%. Bình luận và kết luận về phương pháp cắt thận nội soi sau phúc mạc ‐ Với kỹ thuật nối cổ điển bình thường, theo Zilinska Z. và cs (n=103): huyết khối động mạch là 4%, xơ hẹp động mạch thận là 10%., huyết khối tĩnh mạch là 2,9%(21). Nhiều tác giả khác cũng gặp vấn đề tương tự. ‐ Kết quả của loạt nghiên cứu này qua 138 TH chuyển vị vì TN thận ngắn và thận phải nối vào bên phải (n=138). Tỉ lệ biến chứng về mạch máu của nhóm nghiên cứu là 0,0%, là một khích lệ to lớn cho tính khả thi và sự đơn giản khơng phải tạo hình mạch máu với nhiều biến chứng(13,14). ‐ Cơng trình có độ chứng cứ khá (mức độ 3) vì đối chứng được với nhóm B (138 TH) là những trường hợp không chuyển vị vị tĩnh mạch đủ dài. ‐ So sánh chức năng thận, biến chứng phẫu thuật giữa nhóm A và B: chức năng thận sau mổ và tỉ lệ biến chứng như nhau, đã chứng minh tính khả thi và an tồn của phẫu thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận có tĩnh mạch thận ngắn. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT LICH‐GREGOIR CẢI BIÊN TRONG CẮM LẠI NIỆU QUẢN GHÉP VÀO BÀNG QUANG Đặt vấn đề Phương pháp cắm lại niệu quản của Lich‐ Grégoir khơng đặt nòng niệu quản, có tỉ lệ rò nước tiểu sau mổ lến đế >10%. Cải biên bằng cách đặt thơng nòng niệu quản có thể làm giảm rò còn