Rò bàng quang âm đạo là tai biến thường gặp trong can thiệp sản phụ khoa, bệnh ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu nhằm đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của phương pháp điều trị rò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ RỊ BÀNG QUANG ‐ ÂM ĐẠO BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIÊN CHỢ RẪY. Trần Trọng Trí*, Trần Ngọc Sinh*, Dương Quang Vũ*, Châu Q Thuận*, Hồng Khắc Chuẩn*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Nguyễn Vĩnh Bình**, Nguyễn Đức Huy*, Thái Kinh Ln** TĨM TẮT Mở đầu và mục tiêu: Rò bàng quang – âm đạo là tai biến thường gặp trong can thiệp sản phụ khoa, bệnh ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chúng tơi đánh giá tính hiệu quả và tính an tồn của phương pháp điều trị rò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng. Đối tượng ‐ phương pháp nghiên cứu: Chúng tơi tiến hành điều trị rò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật nơi soi qua ổ bụng cho 39 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2005 đến tháng 12/2011. Tuổi trung bình là 45± 11 tuổi, thời gian mang bệnh trung bình là 31 ± 74 tháng, kích thước lỗ rò trung bình là 1,5 ± 0,6 cm. Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình là 204 ± 105 phút, 4 trường hợp phải truyền máu lúc mổ, lượng máu mất trung bình là 182 ± 142 ml, thời gian hậu phẫu trung bình là 11 ±4 ngày. Tỷ lệ thành cơng là 87,2%. Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng vá rò bàng quang âm đạo là phương pháp điều trị ít xâm hại, hiệu quả,an tồn.Phương pháp này mang những ưu điểm của phẫu thuật nội soi vào điều trị dạng bệnh lý này.Phẫu thuật sớm giúp xua đi nỗi đau về tâm lý và sớm chữa lành bệnh. Từ khóa: rò bàng quang âm đạo, điều trị rò bàng quang – âm đạo bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng ABSTRACT LAPAROSCOPIC TRANSABDOMINAL TRANSVESICAL VESICOVAGINAL FISTULA REPAIR AT CHO RAY HOSPITAL Tran Trong Tri, Tran Ngoc Sinh, Duong Quang Vu, Chau Qui Thuan, Hoang Khac Chuan, Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Vinh Binh, Nguyen Duc Huy, Thai Kinh Luan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 365 ‐ 371 Background and purpose: A vesicovaginal fistula is a common complication of obstetric and gynecologic surgery. It impact on the physical and psychological quality of life. We studied the efficiency and safety of laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair. Patients and methods: We performed 39 cases of laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair at Cho Ray hospital between October 2005 and December 2011. The mean age is 45 ± 11, the time of surgery is 31 ± 74 months, and the mean size of vesicovaginal fistula is 1.5 ± 0.6 cm. Results: The mean operative time is 204 ± 105 minutes, 4 cases had to have a blood transfusion, the mean blood loss is 182 ± 142 ml, there is no postoperative complication, and the mean postoperative hospital stay is 11 ±4 days. The successful rate is 87.2%. Conclusions: Laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair is minimum invasive surgery, safe and efficient. Laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair has the laparoscopic advantages. Repair of vesicovaginal fistulae should be as expeditious as possible to minimize the * Khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS CK2 Trần Trọng Trí Chun Đề Thận ‐ Niệu ** Bộ mơn Tiết Niệu, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh. ĐT: 0918086162 Email: trantrongtricr70@gmail.com 365 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 patientʹs suffering. Key words: vesicovaginal fistula, laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair MỞ ĐẦU Rò bàng quang‐âm đạo (rò BQ‐ÂĐ) thường do tai biến phẫu thuật (sau đây được gọi là rò BQ‐ÂĐ do phẫu thuật), ngồi ra còn có ngun nhân khác như do sanh khó, vết thương do tai nạn, các bất thường bẩm sinh, vật lạ, bệnh lý ác tính, xạ trị(4,12)… . Trong đó ngun nhân thường gặp nhất là do tai biến trong can thiệp sản phụ khoa(2). Đây là một trong những biến chứng đáng lo ngại nhất của phẫu thuật sản phụ khoa. Rò BQ‐ÂĐ gây ra những ảnh hưởng lớn về tinh thần và sức khoẻ của người bệnh nói chung, gây ra những ảnh hưởng tâm lý khó chịu làm giảm chất lượng cuộc sống(1,12). Bệnh nhân (BN) thường mang tâm lý nặng nề, mặc cảm do nước tiểu rỉ liên tục ra quần và mùi hơi khó chịu. Chính vì mặc cảm này mà nhiều BN đến với thầy thuốc hàng chục năm sau khi khởi bệnh. Bệnh thường phải can thiệp phẫu thuật vì điều trị bảo tồn hiếm khi mang lại kết quả thành cơng như mong đợi. Nhưng thành cơng phẫu thuật khơng phải lúc nào cũng mỹ mãn. Ngồi ra, theo cổ điển, phẫu thuật viên khơng can thiệp khâu rò ngay, BN thường phải chờ đợi đến nhiều tháng khi vết thương đã “ổn định” mới tiến hành mổ khâu rò (38). Việc điều trị phẫu thuật rò BQ‐ÂĐ là một trong những thách thức qua nhiều thập niên. Có nhiều phương pháp được đặt ra gồm mổ mở kinh điển, phẫu thuật nội soi và ngày nay là phẫu thuật nội soi dưới sự hỗ trợ của robot(7,8). Có nhiều cách tiếp cận: qua ngã bụng, ngã âm đạo, xuyên bàng quang, hoặc kết hợp, chọn lựa phương pháp phẫu thuật nào tùy thuộc vào tay nghề và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên. Trong điều kiện nước ta hiện nay, số trường hợp tai biến này dường như có giảm đáng kể do những tiến bộ đạt được trong chuyên ngành. Nhưng cũng do phát triển chuyên ngành về phẫu thuật nội soi mà có thêm dạng lâm sàng mới là rò BQ‐ÂĐ do phẫu thuật nội soi. 366 Giá trị của phẫu thuật khâu rò rất to lớn vì kết quả thành cơng khơng những giúp BN chữa lành bệnh mà còn xua đi mặc cảm tâm lý nặng nề. Cũng trong điều kiện phát triển của phẫu thuật nội soi, với ưu thế ít xâm hại, khơng phải mở lại vết mổ cũ, và cũng nhờ ưu điểm này chúng tôi không phải phá vết mổ chưa ổn định mà vẫn có thể can thiệp khâu lỗ rò bằng phẫu thuật nội soi. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 10 năm 2005 đến tháng 12 năm 2011, tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tơi tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng vá rò BQ‐ÂĐ ở các trường hợp rò thể cao, rò khơng phức tạp. Chúng tơi có 39 BN với các đặc điểm trước mổ được liệt kê chi tiết ở Bảng 1. Bảng 1. Đặc điểm BN trước mổ. Tuổi trung bình 45 ± 11 Thời gian mang bệnh trung bình 31 ± 74 tháng Mùi khai 39 Ra nước tiểu âm đạo 39 Triệu chứng nhiễm trùng Thăm âm đạo phát bất thường 31/36 Soi bàng quang phát lỗ rò 39/39 Test xanh methylen dương tính 36/36 Soi âm đạo phát lỗ rò Siêu âm phát lỗ rò 1/39 Giãn niệu quản đài bể thận siêu âm 1/39 Dãn niệu quản UIV 2/39 Thuốc cản quang vào âm đạo hình ảnh 1/1 chụp bàng quang có cản quang Soi bàng quang phát lỗ rò 39/39 Kích thước lỗ rò trung bình 1,5 ± 0,6 cm Tất cả các BN nghiên cứu đều được khai thác bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng đầy đủ trước mổ. Chúng tôi thực hiện các test xanh methylene và soi bàng quang để xác định rò, chẩn đốn phân biệt, đánh giá vi trí và kích thước lỗ rò. BN được giải thích rõ về bệnh lý và phương pháp phẫu thuật kể cả khả năng thất bại sau mổ. Tất cả các trường hợp đều được gây mê nội khí quản, được theo rõi với máy gây mê Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học có monitor theo dõi. BN nằm tư thế sản phụ khoa hoặc nằm đầu thấp 30o. Máy gây mê ở phía đầu BN. Phẫu thuật viên đứng bên trái BN, người phụ đứng đối diện, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên chính. Màn hình điều khiển (monitor) đặt ở phía, dưới 2 chân BN. quang 2 lớp riêng biệt bằng chỉ Vicryl 2.0, khâu mũi rời hoặc mũi liên tục. Đưa thơng niệu quản ngược dòng lên đến bể thận, thường chọn thơng nòng niệu quản số 6‐7 Fr, đặt lên cao 20 – 25cm, sau đặt kiểm tra xem nước tiểu có ra tốt hay khơng, khi cần thiết chúng tơi di chuyển nòng niệu quản sao cho thơng nòng hoạt động tốt. Thơng niệu quản được đặt trong suốt q trình phẫu thuật và tiếp tục lưu thêm 24 – 48 giờ sau mổ hoặc lâu hơn tùy trường hợp. Chúng tôi ghi nhận các thông số như thời gian mổ, lượng máu mất, các tai biến và biến chứng có thể xãy ra, tỷ lệ thành cơng được đánh giá 3 tháng sau mổ. Xử trí số liệu bằng phần mềm Epi Info 3.5.1. Soi bàng quang đưa dây hướng dẫn qua lỗ rò xuống âm đạo, qua đó từ âm đạo đặt thơng Foley 10Fr hoặc to hơn tùy kích thước lỗ rò vào bàng quang, bơm bóng cố định Foley kéo xuống âm đạo. Một số trường hợp đầu chúng tơi tự chế một cuộn gạc tròn đặt trong bao cao su đưa vào âm đạo chèn vào lỗ rò để tránh xẹp bàng quang. Thường chúng tơi cần 3 hoặc 4 trocar tùy trường hợp. Vào trocar 10mm đầu tiên ở rốn, 1 trocar 10 mm ở hố chậu phải – 1 trocar 5 mm bên đối diện, vị trí đặt trung điểm của đường giữa mào chậu và rốn. Nếu cần thiết đặt thêm 1 trocar 5m trên xương mu. Thám sát ổ bụng, nếu có mạc nối bám vết mổ chúng tơi cắt mạc nối dính. Đưa ruột lên phía trên ổ bụng, tạo khoang trống vùng tiểu khung. Treo bàng quang lên thành bụng. Bóc tách mặt sau bàng quang và âm đạo. Mở phúc mạc túi cùng bàng quang âm đạo. Cắt mở bàng quang đi thẳng vào đường rò, sau khi vào bàng quang nhìn rõ 2 miệng niệu quản vì đã có 2 nòng niệu quản được đặt vào bàng quang trước đó. Khi bóc tách vào đường rò ta dễ dàng nhận thấy đường rò nhờ có thơng Foley đã được đặt trước đó. Tiến hành tách mặt sau bàng quang và âm đạo thành hai lớp riêng biệt. Cắt lọc mơ xơ chai hoặc hoại tử nếu có. Sau khi bóc tách 2 lớp âm đạo và bàng quang rõ ràng, tiến hành khâu âm đạo và bàng Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Đặt thông niệu đạo – bàng quang bằng thông Foley 20 – 24 Fr, bơm rửa kiểm tra. Kiểm tra lại ổ bụng, dẫn lưu cùng đồ Douglas, khâu lại lỗ trocar. KẾT QUẢ Thời gian mổ trung bình là 204 ± 105 phút, Tất cả các trường hợp đều được thực hiện qua nội soi ổ bụng, một trường hợp phải chuyển mổ mở do dính. Có 3 trường hợp mất máu phải truyền trong lúc mổ, chiếm tỷ lệ 12,1%, các tai biến khác như thủng trực tràng, tổn thương niệu quản và các cơ quan lân cận không ghi nhận trong các trường hợp nghiên cứu. Tỷ lệ thành cơng là 34/39 trường hợp chiếm tỷ lệ 87,2%. Bảng 2. Kết quả phẫu thuật vá rò bàng quang âm đạo qua nội soi ổ bụng. Thời gian phẫu thuật trung bình Lượng máu trung bình Số ngày hậu phẫu trung bình Số ngày rút nòng NQ trung bình Số ngày rút dẫn lưu đồ Douglas trung bình Số ngày rút thơng NĐ trung bình Số trường hợp biến chứng Tỷ lệ thành cơng 204 ± 105 phút 182 ± 142 ml 11 ± ngày ± ngày ± ngày 15 ± ngày 87,2% BÀN LUẬN Về nguyên nhân sinh bệnh Nguyên nhân sinh bệnh của rò BQ‐ÂĐ khác nhau ở từng vùng trên thế giới. Ở các nước phát triển, hơn 75% trường hợp rò BQ‐ÂĐ là do tổn thương bàng quang trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật niệu khoa và phẫu thuật vùng chậu. Tổn thương do phẫu thuật đối với đường niệu dưới thường gặp nhất là sau cắt tử cung, ở các nước phát triển ngun nhân gây rò BQ‐ÂĐ còn do các bệnh lý ác tính, xạ trị vùng chậu, sang chấn sản khoa. Tỷ lệ tổn thương bàng quang 367 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 trong q trình cắt tử cung ngã bụng là 0,5 đến 1%. Trong đó tỷ lệ rò xuất hiện sau cắt tử cung là 0,1 – 0,2%. Rò bàng quang âm đạo sau cắt tử cung thường do vơ tình cắt bàng quang gần mỏm cụt âm đạo. Nếu khơng nhận biết trong mổ, nang nước tiểu vùng chậu sẽ hình thành và sẽ được dẫn lưu một cách tự nhiên qua mỏm cụt và đường rò sẽ hình thành. Ở các nước đang phát triển, rò bàng quang– âm đạo thường do cuộc chuyển dạ kéo dài do bất xứng giữa đầu thai nhi và khung chậu. Thành âm đạo, bàng quang, cổ bàng quang và đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang bị chèn ép bởi thai nhi kéo dài gây thiếu máu ni và hoại tử. Những ngun nhân khác gây rò BQ‐ÂĐ là do dụng cụ niệu khoa hoặc sản phụ khoa, các phẫu thuật sau phúc mạc, mạch máu hoặc phẫu thuật vùng chậu, các bệnh nhiễm trùng hoặc viêm, vật lạ, do bẩm sinh, sang chấn trong sinh hoạt tình dục(12)… Trong nghiên cứu của chúng tơi, ngun nhân sinh bệnh chủ yếu là sau cắt tử cung, chiếm 29/39 TH (74,4%), đứng thứ nhì là do mổ lấy thai chiếm 8/39 TH (20,5%), các nguyên nhân khác như dị vật bàng quang… chiếm số lượng nhỏ. Bệnh viện chúng tôi là bệnh viện tuyến trên, nguồn bệnh chủ yếu từ 2 bệnh viện sản khoa lớn của khu vực miền Nam (bệnh viện Hùng Vương, bệnh viện Từ Dũ và một bệnh viện phía nam) nên nguyên nhân do phẫu thuật chiếm tỷ lệ tương đối lớn. Trường hợp dị vật là một BN nữ chưa có gia đình, 24 tuổi được bệnh viện tỉnh phẫu thuật với chẩn đốn ban đầu là sỏi bàng quang, chẩn đoán sau mổ là dị vật âm đạo – bàng quang do BN thủ dâm, dị vật là một ống nhựa được để lâu trong âm đạo gần một năm. Có một dạng lâm sàng mới được chúng tơi ghi nhận là sau phẫu thuật nội soi ổ bụng đễ cắt tử cung gây biến chứng rò BQ _ ÂĐ 4/39TH (10,3%). Biến chứng này thường xảy ra ở những trung tâm mớ bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi.Một số trường hợp chúng tơi ghi nhận có những nơ chỉ khâu trong lòng bàng quang khi 368 soi bàng quang chúng tơi phát hiện. Có lẽ, ở lần mổ trước trong khi khâu cầm máu phẫu phuật viên đã khâu nhằm vào bàng quang mà khơng biết. Chưa có trường hợp nào được ghi nhận sỏi bám nơ chỉ khâu. Thời điểm phẫu thuật Thời điềm để phẫu thuật vá rò BQ‐ÂĐ hiện nay đang còn bàn cãi. Việc vá rò phải được tiến hành sớm để xua đi những gánh nặng về mặc tâm lý mà BN đang gánh chịu, đồng thời thời điểm phẫu thuật phải được xem xét sao cho các yếu tố phẫu thuật tốt, thuận lợi cho q trình lành sẹo góp phần cho phẫu thuật thành công. Đa số quan điểm đồng tình nên phẫu thuật trì hỗn 3‐ 6 tháng sau cuộc sinh khó để việc phân định giữa mơ lành và mơ hoại tử rõ rệt, hiện tượng phù nề và q trình viêm ổn định. Đối với các lỗ rò do xạ trị thời gian trì hỗn nên kéo dài 6 – 12 tháng. Tuy nhiên, trong những thập niên gần đây, mặc dù những giả thuyết trì hỗn được đưa ra, các đường rò đơn giản có thể được phẫu thuật tạo hình sớm ngay khi được chẩn đốn(3), điều này có ý nghĩa rất lớn vì nó giải tỏa sớm tâm lý nặng nề của BN. Tuy nhiên trong một vài trường hợp, thời điểm phẫu thuật tốt nhất tùy vào từng BN cụ thể (Blaivas và cộng sự, 1995). Raz và cộng sự (1993) khuyến cáo rằng những lỗ rò khơng phức tạp sau cắt tử cung ngã bụng có thể phẫu thuật ngay nếu có khả năng phẫu thuật qua ngã âm đạo. Tuy nhiên trong một vài trường hợp sau cắt tử cung ngã âm đạo cần phải chờ đợi 2 – 3 tháng mới phẫu thuật.Ngược lại, nếu phải tạo hình qua ngã bụng sau một cuộc phẫu thuật vùng bụng đặc biệt khó khăn, nên chờ đợi một thời gian để hiện tượng viêm ổn định. Nên khám âm đạo định kỳ mỗi 1 – 2 tuần để kiểm tra mô âm đạo và có kế hoạch phẫu thuật vào thời điểm thích hợp (Carr và Webster, 1996). Tiếp cận qua ngã âm đạo có thể được tiến hành 2 – 3 tuần sau thương tổn ban đầu nếu điều trị bảo tồn thất bại và BN có thể trạng tốt. Mơ âm đạo thường không bị biến đổi do lần Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 phẫu thuật trước, đặc biệt là những phẫu thuật qua ngã bụng. Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 13/39 trường hợp (33,3%) được phẫu thuật sớm (