Bài viết đánh giá hiệu quả áp dụng liệu pháp hút áp lực âm trong điều trị áp xe cổ tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2017 đến tháng 9/2018.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học ÁP DỤNG LIỆU PHÁP HÚT ÁP LỰC ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ ÁP XE CỔ Ngô Thúc Luân*, Trần Minh Trường*, Trần Anh Bích**, Phạm Hồng Nam** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu áp dụng liệu pháp hút áp lực âm điều trị áp xe cổ Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2017 đến tháng 9/2018 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mơ tả hàng loạt khơng nhóm chứng Nghiên cứu 31 trường hợp áp xe cổ áp dụng liệu pháp hút áp lực âm khoa Tai Mũi Họng Bệnh viên Chợ Rẫy Kết quả: Sau áp dụng liệu pháp hút áp lực âm: cải thiện tính chất vết thương, mô hạt tốt (70,9%), không ghi nhận trường hợp nhiễm trùng chỗ, giảm số lần thay băng Kết luận: Liệu pháp hút áp lực âm hữu hiệu điều trị áp xe cổ Từ khóa: liệu pháp hút áp lực âm, áp xe cổ ABSTRACT USING VACUUM-ASSISTED WOUND CLOSURE THERAPY IN DEEP NECK ABSCESSES Ngo Thuc Luan, Tran Minh Truong, Tran Anh Bich, Pham Hoang Nam * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 23 - No 3- 2019: 15-19 Objectives: Evaluate the efficacy of using Vacuum-assisted wound closure (VAC) therapy in deep neck abscesses at Otolaryngology Department – Cho Ray Hospital from September 2017 to September 2018 Methods: Prospective case series 31 patients using VAC therapy in treatment neck abscesses at Otolaryngology Department – Cho Ray Hospital Results: After using VAC therapy, improvement in viable tissue of the wound was 70.9% There is no case in local infection Reducing the number of changing gauzes Conclusions: Therapy with VAC is useful in the treatment of deep neck abscesses Keyword: vacuum-assisted wound closure (VAC), neck abscesses áp xe cổ sau phẫu thuật Đồng thời, khoa ĐẶT VẤN ĐỀ Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ mắc Năm 1993, Fleishmann giới thiệu liệu pháp bệnh áp xe cổ ngày gia tăng với vấn hút áp lực âm đời (negative pressure wound đề kháng kháng sinh chủng vi khuẩn, therapy – NPWT hay vacuum-assisted wound trở thành thách thức điều trị cho bác closure – VAC) với chế tạo áp lực âm sĩ lâm sàng Chính vậy, chúng tơi tiến hành bề mặt vết thương, giúp lấy dịch thừa, cải nghiên cứu đánh giá hiệu liệu pháp thiện tuần hoàn mao mạch, tăng tốc độ lành hút áp lực âm điều trị áp xe cổ thương(6) Hiện nay, VAC sử dụng chăm sóc điều trị cho nhiều loại vết thương khác (nhiễm khuẩn, loét tì đè, áp xe …) vị trí: ngực, bụng, chi trên, chi dưới, mông, ….(1,2) Tuy nhiên, theo tài liệu tham khảo nước chưa có nghiên cứu mơ tả ứng dụng liệu pháp hút áp lực âm chăm sóc điều trị Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu liệu pháp hút áp lực âm vết thương dẫn lưu áp xe cổ Mô tả bước tiến hành áp dụng liệu pháp hút áp lực âm vết thương dẫn lưu áp xe cổ * Bệnh viện Chợ Rẫy, ** Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Ngô Thúc Luân ĐT: 0989792475 Email: ngothucluan1990@gmail.com 15 Nghiên cứu Y học ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân sau rạch dẫn lưu áp xe cổ điều trị khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 09/2017 đến tháng 04/2018 Tiêu chuẩn chọn mẫu Những bệnh nhân sau rạch dẫn lưu áp xe cổ qua đường áp dụng liệu pháp hút áp lực âm Tiêu chuẩn loại trừ Ổ áp xe cổ chưa bộc lộ, giải phóng Bệnh lí ác tính vết thương Áp xe cổ lan trung thất, có biến chứng mạch máu, phù Ludwig Tình trạng bệnh lí nội khoa khơng ổn định, dẫn đến khó trì liệu pháp hút áp lực âm: rối loạn đông máu, động kinh, viêm da Bệnh nhân không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Bước 6: Cài đặt máy hút kiểm tra: chế độ hút liên tục, áp lực hút -50mmHg đến -125mmHg Đánh giá, theo dõi ngày Đánh giá lại vết thương theo TIME sau kết thúc liệu pháp (72 giờ) Theo dõi đánh giá đến xuất viện, sau tuần KẾT QUẢ Qua 31 trường hợp (TH) áp dụng liệu pháp hút áp lực âm điều trị áp xe cổ, ghi nhận kết sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng áp xe cổ Tuổi: từ 27 – 85 tuổi, tuổi trung bình 57,3 ± 14,8 Giới: nam/ nữ = 2,1/1 Yếu tố nguy cơ: đái tháo đường (54,8%) Triệu chứng lâm sàng: đau (100%), sốt (83,9%), sưng vùng đau (67,8%) Khoang áp xe CTscan cổ: ≥2 khoang (59,1%), chủ yếu khoang hàm (51,6%) Phương pháp nghiên cứu Nguyên nhân: sâu (41,9%), bệnh họng miệng (19,4%) Tiến cứu mơ tả hàng loạt khơng nhóm chứng Có 31 trường hợp nghiên cứu Hiệu liệu pháp hút áp lực âm vết thương (VT) dẫn lưu áp xe cổ Xử lí số liệu Trong nhóm nghiên cứu, tất TH điều trị nội khoa tích cực Bằng phần mềm SPSS 20.0 Tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân sau phẫu thuật rạch dẫn lưu áp xe cổ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu tiêu chuẩn loại trừ Ghi nhận thông tin, biến số Đánh giá vết thương dẫn lưu áp xe cổ theo TIME: tình trạng mơ, nhiễm trùng, xuất tiết, mô mềm quanh vết thương(3,4) Áp dụng liệu pháp hút áp lực âm Bước 1: Chuẩn bị vết thương: cắt lọc mô hoại tử, bơm rửa, cầm máu Bước 2: Chuẩn bị vùng da xung quanh Bước 3: Cắt miếng xốp phủ vừa kín vết thương, che phủ quan, tạng quan trọng (nếu có) Bước 4: Phủ kín vết thương miếng xốp miếng dán suốt Bước 5: Kết nối hệ thống hút 16 Liệu pháp kháng sinh: phối hợp kháng sinh từ đầu với kháng sinh theo kinh nghiệm điều chỉnh theo kháng sinh đồ có kết cấy vi trùng Nâng đỡ tổng trạng: bù dịch, dinh dưỡng Điều trị bệnh lí nội khoa kèm: ổn định đường huyết, acid uric,…(3) Đặc điểm vết thương dẫn lưu áp xe cổ Đường phẫu thuật Bảng Đặc điểm đường phẫu thuật Đường cằm Đường hàm Đường cạnh cổ Đường dẫn lưu khoang móng Dưới hàm + cạnh cổ Phối hợp Dưới cằm + hàm Dưới hàm bên Số TH (n = 29) Tỉ lệ (%) 20,7 13 44,8 6,8 3,4 3,4 13,8 7,1 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Đánh giá vết thương theo TIME Đặc điểm VT dẫn lưu áp xe cổ sau áp dụng VAC Tình trạng mơ Tình trạng mơ Mơ hoại tử chiếm 80,6% Khơng ghi nhận trường hợp có mơ hoại tử, ghi nhận lên mơ hạt tốt (70,9%) Tình trạng nhiễm trùng Bảng Tình trạng nhiễm trùng vết thương trước đặt VAC Số TH Tỉ lệ (%) Giai đoạn 0 Giai đoạn 16,1 Giai đoạn 19 61,3 Giai đoạn 22,6 Tình trạng xuất tiết Bảng Tình trạng xuất tiết vết thương trước đặt VAC Số TH 23 Dịch trắng đục Dịch vàng Dịch đục + nước bọt Tỉ lệ (%) 74,2 19,3 6,5 Tình trạng mơ mềm xung quanh VT Bảng Tình trạng mơ mềm xung quanh vết thương Bờ VT Số TH 29 16 Bình thường Sẹo Phù nề Sưng đỏ Bình thường Vùng da xung quanh Tỉ lệ (%) 93,5 6,4 51,6 22,6 25,8 Theo dõi VAC Dấu hiệu sinh tồn Hầu hết giới hạn bình thường Chỉ có 01 trường hợp sốt 380C Tính chất dịch hút Bảng Tính chất dịch hút Tính chất dịch hút Ngày Ngày Ngày Mủ đục 11 Hồng nhạt Vàng 15 25 30 Tính chất vùng da xung quanh VT Bảng Tính chất vùng da quanh vết thương áp dụng VAC Phù nề Sưng đỏ Bình thường Trước VAC 16 Ngày Ngày Ngày 12 4 14 21 26 Tình trạng nhiễm trùng Khơng ghi nhận tình trạng nhiễm trùng vết thương Tình trạng xuất tiết Các trường hợp ghi nhận tình trạng chảy máu rỉ rả lượng ít, tự cầm đè ép gạc Tình trạng mơ mềm xung quanh Bảng Tình trạng mơ mềm xung quanh VT Bờ VT Vùng da xung quanh Tái biểu mô hóa Phù nề Sưng đỏ Bình thường Số TH Tỉ lệ (%) 31 100 12,9 3,2 26 83,9 Thời gian từ áp dụng VAC đến xuất viện Trung bình ngày, từ – ngày Các phương pháp lành thương Chỉ có 02 trường hợp bị chất da nhiều cần phải ghép da, sau kết thúc VAC ngày Các trường hợp lại đánh giá sau tuần, 77,4% tự lành, 16,1% cần khâu da Biến chứng, tác dụng phụ số vấn đề kĩ thuật Chảy máu: hầu hết chảy máu rỉ rả, tự cầm với gạc ép chỗ Nhiễm trùng vùng da xung quanh: ghi nhận trường hợp (3,2%) Đau: nhiều lúc đặt tháo VAC, thang điểm đau VAS trung bình 4/10–5/10, cao 6, đáp ứng với thuốc giảm đau, có xu hướng giảm dần Sung huyết vùng da xung quanh: 48,3%, tự khỏi Hở hút: 6,5% BÀNLUẬN Hiệu liệu pháp hút áp lực âm điều trị áp xe cổ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng áp xe cổ Trong nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ 17 Nghiên cứu Y học bệnh nhân nam chiếm đa số (68,8%), tỉ lệ nam/nữ = 2,1/1 Tuổi trung bình 57,3 ± 14,8, tập trung nhóm 50 – 59 tuổi (32,3%) Đa số trường hợp có bệnh lí nội khoa kèm (67,7%), chủ yếu đái tháo đường Đây yếu tố thuận lợi thúc đẩy diễn tiến nhiễm trùng ngày nặng nề, tạo nên vòng xoắn bệnh lí(7) Đau sốt triệu chứng khởi phát thường gặp Nguyên nhân chủ yếu sâu Cần chủ động khám nhổ sâu (nếu có) điều kiện cho phép để giải nguyên nhân, giúp điều trị hiệu ổ nhiễm trùng(3) Trong nhóm nghiên cứu, đa số áp xe cổ ảnh hưởng từ khoang trở lên Như vậy, ln ý khơng để sót ổ áp xe trước áp dụng VAC Hiệu liệu pháp hút áp lực âm VT dẫn lưu áp xe cổ Trong nghiên cứu, đa số VT ban đầu có mơ hoại tử (80,6%) Cần cắt lọc mơ hoại tử có khả hoại tử trước áp dụng VAC Đây bước quan trọng bậc áp dụng VAC(5) Sau kết thúc liệu pháp, tất VT phát triển mô hạt dù ban đầu hồn tồn khơng có mơ hạt, mơ hạt tốt chiếm (70,9%) Hệ thống VAC giúp dẫn lưu liên tục toàn dịch ứ đọng kèm protein cản trở lành thương Đặc biệt, hút dịch liên tục VAC lại tạo môi trường ẩm giúp ổn định VT, tạo thuận lợi cho tân tạo mạch, biểu mơ hóa, đồng thời giảm đau(7) Đa số VT ghi nhận chảy dịch đục (80,7%), tức có diện vi khuẩn tế bào viêm Có trường hợp VT chảy dịch vàng lại có tình trạng tăng tiết dịch, có tồn vi khuẩn dịch gây nhiễm trùng kèm tình trạng ứ đọng(4) Sau áp dụng VAC, tất VT ghi nhận chảy máu rỉ rả lượng ít, tự cầm, khơng có tượng chảy dịch mủ Với chế dẫn lưu dịch thừa liên tục, đồng thời tăng tuần hoàn máu VT, VAC liệu pháp kháng sinh hiệu giúp cải thiện 18 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 tình trạng nhiễm trùng vết thương hiệu Đa số VT nằm giai đoạn (83,9%), tức VT có tình trạng nhiễm trùng chỗ rõ, có khơng có nhiễm trùng tồn thân; sau áp dụng VAC, tất VT không ghi nhận tình trạng nhiễm trùng chỗ Theo quy trình chăm sóc vết thương dẫn lưu áp xe cổ cần phải thay băng bơm rửa từ - lần/ngày, tăng lên tùy tình trạng nhiễm trùng(2,4) Trong đó, vết thương áp dụng VAC 02 lần thay băng ngày Rõ ràng, số lần thay băng giảm đáng kể vết thương theo dõi đánh giá liên tục Vết thương phơi nhiễm với mơi trường bệnh viện, giảm tần suất đau thay băng lợi ích thấy từ việc giảm số lần thay băng Hở hút vấn đề kĩ thuật thường gặp (6,5%) Vị trí vùng đầu cổ vùng “giải phẫu khó” áp dụng VAC nhiều yếu tố: vận động nhiều, nếp da, nhiều góc cạnh, … Do đó, cần gia cố vị trí yếu, hạn chế vận động, quan trọng theo dõi sát, khắc phục phát Khi áp dụng VAC, hầu hết bệnh nhân nghiên cứu xuất viện, tái khám sau tuần không ghi nhận biến chứng nguy hiểm Chỉ có 01 trường hợp nhiễm trùng khu trú vùng da xung quanh, xử trí chích rạch ổ áp xe nhỏ