Ứng dụng liệu pháp xuống thang kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả ứng dụng liệu pháp xuống thang dựa vào cấy định lượng dịch rửa phế quản - phế nang trong điều trị viêm phổi bệnh viện. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ỨNG DỤNG LIỆU PHÁP XUỐNG THANG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN Ngơ Thanh Bình*, Nguyễn Thị Mai Anh** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu ứng dụng liệu pháp xuống thang (LPXT) dựa vào cấy định lượng dịch rửa phế quản – phế nang điều trị viêm phổi bệnh viện (VPBV) Phương pháp: Nghiên cứu thực nghiệm điều trị can thiệp lâm sàng Kết quả: Từ 10/2008 đến 6/2009, có 82 trường hợp (t.h) VPBV (41 nam, 41 nữ), gồm 41 t.h áp dụng LPXT kháng sinh (nhóm can thiệp) 41 t.h nhóm chứng Tuổi trung bình 61 ± 17 tuổi Điểm Glasgow 9,4 ± 4,5 Điểm APACHE II 17,6 ± 6,5 Thời gian khởi bệnh trung bình VPBV 7,3 ± 4,5 ngày Có 36,59% VPBV sớm (< ngày) 53,41% VPBV muộn (≥ ngày) Viêm phổi thở máy chiếm 29,27% Vi khuẩn Gr (-) thường gặp: Enterobacter spp (26%), Klebsiella pneumonia (17,4%), Pseudomonas aeruginosa (16,3%), Acinetobacter spp (15,2%) Vi khuẩn Gr (+): Staphylococcus aureus (2,2%) Ngoài ra, Enterobacter spp nhạy carbapenem (> 80%), kháng ertapenem (100%); Klebsiella pneumonia nhạy carbapenem (100%) ofloxacin (> 85%); Pseudomonas aeruginosa nhạy carbapenem (> 80%) piperacillin–tazobactam (87,5%); Acinetobacter spp nhạy colistin (100%) ertapenem (33,3%) Hiệu áp dụng LPXT kháng sinh sau 14 ngày có cải thiện cao gấp 1,97 lần so với nhóm chứng (RR=1,97; 95%CI: 1,06–3,64; p=0,026) Đồng thời, số ngày trung bình điều trị khoa HSTC số ngày trung bình cần hỗ trợ máy thở nhóm can thiệp ngắn so với nhóm chứng (18,4±7,4 14,8±8 so với 24,6±13,4 21,3±13,8 ngày) Số BN hết VPBV chuyển trại nhóm can thiệp nhiều gấp 1,55 lần so với nhóm chứng (75,6% so với 53,7%) (RR=1,55; 95%CI: 1,1–2,2; p= 0,012) Tỉ lệ tử vong nhóm can thiệp thấp nhóm chứng (17,1% so với 36,6%) (p=0,046) Kết luận: Hiệu điều trị LPXT kháng sinh cho tỉ lệ thành công cao, tỉ lệ tử vong thấp, rút ngắn thời gian nằm viện, góp phần làm giảm chi phí điều trị giảm nguy VK đề kháng đa kháng sinh Từ khóa: viêm phổi bệnh viện, liệu pháp xuống thang, điều trị theo kinh nghiệm ABSTRACT APPLYING THE ANTIBIOTIC DE-ESCALATION THERAPY IN THE TREATMENT OF HOSPITALACQUIRED PNEUMONIA Ngo Thanh Binh, Nguyen Thi Mai Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 407 - 414 Objective: To evaluate the effect of the antibiotic de-escalation therapy in the treatment of hospital-acquired pneumonia (HAP) Method: Clinical experimental study Results: From 10/2008 to 6/2009, there were 82 cases of HAP (41 male and 41 female), included 41 cases applied the antibiotic de-escalation therapy (the trial group) and 41 cases of the controlled group The average age was 61 ± 17 GCS was 9.4 ± 4.5 APACHE II was at 17.6 ± 6.5 The average onset time of HAP was 7.3 ± 4.5 days There were 36.59% cases of early HAP (< days) and 53.41% cases of late HAP (≥ days) Pneumonia induced by mechanical ventilation occupied 29.27% Negative gram bacteria were common in HPA such as * Bộ môn Lao bệnh Phổi ĐHYD-TPHCM, ** Khoa hồi sức tích cực – BV Nhân dân 115 Tác giả liên hệ: ThS BS Ngơ Thanh Bình ĐT: 0908.955.945 Email: bsthanhbinh@yahoo.com Chun Đề Nội Khoa 407 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Enterobacter spp (26%), Klebsiella pneumonia (17.4%), Pseudomonas aeruginosa (16.3%), and Acinetobacter spp (15.2%) Positive gram bacteria was common in HAP as Staphylococcus aureus (2.2%) Besides, Enterobacter spp was sensitive with carbapenem (> 80%) and was resistant to ertapenem (100%); Klebsiella pneumonia was sensitive with carbapenem (100%) and ofloxacin (> 85%); Pseudomonas aeruginosa was sensitive with carbapenem (> 80%) and piperacillin–tazobactam (87.5%); and Acinetobacter spp was sensitive with colistin (100%) and ertapenem (33.3%) The effect of the antibiotic de-escalation therapy after 14 days in the trial group had improved 1.97 times higher than in the controlled group (RR=1.97; 95%CI: 1.06–3.64; p=0.026) Simultaneously, the average time for treating at ICU and the average time for mechanical ventilation in the trial group were shorter than in the controlled group (18.4±7.4 and 14.8±8 days versus 24.6±13.4 and 21.3±13.8 days) HAP patients cured and transferred from ICU to another unit were more and were 1.55 times higher in the trial group than in the controlled group (75.6% versus 53.7%) (RR=1.55; 95%CI: 1.1–2.2; p= 0.012) Rate of death in the trial group was lower than in the controlled group (17.1% versus 36.6%) (p=0.046) Conclusion: The effect of the antibiotic de-escalation therapy has high rate of success, low rate of death, and shortened period of hospitalization in order to cut down expenditures for treatment and to decrease risk of multiantibiotic resistant bacteria Keywords: hospitalized-acquired pneumonia, de-escalation therapy, experienced therapy chi phí điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện ĐẶT VẤN ĐỀ giảm nguy VK đề kháng đa kháng sinh Viêm phổi bệnh viện (VPBV) vấn đề Mục tiêu nghiên cứu thời y học với tỉ lệ mắc bệnh gia tăng tỉ Mô tả số đặc điểm dân số học, lâm sàng lệ tử vong tăng cao (24 – 76% Hoa Kỳ và cận lâm sàng bệnh nhân VPBV Châu Âu 42% bệnh viện Chợ Rẫy)(8,12,13,14) Theo khuyến cáo Hội lồng ngực Hoa Kỳ/ Định danh vi khuẩn cấy định lượng Hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (ATS/ IDSA) dịch rửa PQ-PN qua nội soi phế quản xác (1) (2005) , Hội hóa trị liệu kháng sinh Anh quốc định độ nhạy, tỉ lệ đề kháng kháng sinh VK (BSAC) (2008)(7), chiến lược điều trị VPBV Đánh giá hiệu liệu pháp xuống thang bắt đầu với kháng sinh phổ rộng theo kháng sinh điều trị VPBV kinh nghiệm sớm tốt có đủ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng (làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong) Kế tiếp, tùy theo diễn tiến Thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết VK học, bệnh nhân (BN) Nghiên cứu thực nghiệm điều trị can thiệp chọn lựa có áp dụng liệu pháp xuống lâm sàng thang – điều trị theo kháng sinh đồ Tại Việt Đối tượng nghiên cứu nam, tình hình VPBV diễn biến ngày phức Tất BN 15 tuổi, khơng có bệnh lý tạp, đặc biệt khoa hồi sức tích cực, với nhiễm khuẩn nhu mơ phổi vòng 48 chủng VK đề kháng đa kháng sinh tăng lên làm sau nhập viện điều trị khoa Hồi sức tích cực, cho việc điều trị trở nên khó khăn (2,10,13,14) Đồng bệnh viện (BV) Nhân Dân 115 từ tháng 10/2008 thời, qua tham khảo tài liệu nước, áp dụng đến 6/2009, thỏa mãn tiêu chuẩn sau: liệu pháp xuống thang kháng sinh điều trị VPBV chưa rõ ràng Chính vậy, tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu liệu pháp xuống thang (LPXT) dựa vào cấy định lượng dịch rửa phế quản–phế nang (PQPN) điều trị VPBV khoa hồi sức tích cực (HSTC) nhằm mục đích góp phần làm giảm 408 Tiêu chuẩn chọn bệnh Theo Hiệp hội hóa trị liệu kháng sinh Anh quốc (BSAC)(7): Xuất thâm nhiễm X-quang phổi, và: Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Có tối thiểu dấu hiệu sau: - Khạc đàm mủ gia tăng lượng đàm - Tăng nhu cầu cung cấp oxy - Sốt > 38,30C - Bạch cầu < 4.000 > 10.000 tế bào/mm3 Riêng viêm phổi thở máy (VPTM), có dấu hiệu phụ sau: tăng tần số thở, tăng thơng khí phút, giảm dung tích sống, oxy hóa máu giảm Tiêu chuẩn loại trừ BN ≤ 15 tuổi; lao phổi điều trị; tình trạng suy giảm miễn dịch (HIV, AIDS, ghép tạng); bệnh lý máu ác tính; số lượng bạch cầu hạt < 1.000 tế bào/mm3; VP có liên quan chăm sóc y tế; trường hợp không hợp tác nghiên cứu Mẫu nghiên cứu: phân bố ngẫu nhiên vào nhóm sau Nhóm can thiệp (NCT): BN áp dụng LPXT kháng sinh theo ATS/ IDSA Nhóm chứng (NC): BN điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm bác sĩ khác khoa Việc thay đổi điều trị kháng sinh BN tùy thuộc kết kháng sinh đồ tình trạng đáp ứng lâm sàng BN Dựa vào báo cáo Hiệp hội hóa trị liệu kháng sinh Anh quốc (BSAC) (7), tỉ lệ tử vong VPBV điều trị không áp dụng LPXT kháng sinh 30 – 70% có áp dụng LPXT kháng sinh 13 - 19%, theo công thức tính cỡ mẫu sau: (Zα/2 + Zβ)2 R+1 n= R p q (p1 – p2)2 Chúng tơi tính cỡ mẫu nghiên cứu là: nNCT = nNC = 41 trường hợp Phương pháp tiến hành nghiên cứu BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng VPBV BSAC đưa vào nghiên cứu: Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học - Khai thác hành chánh, tiền căn, bệnh sử, xác định bệnh lý kèm theo có - Khám lâm sàng (LS): đo dấu hiệu sinh tồn (nhịp tim, nhịp mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác) Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow (GCS) (nếu BN có GCS < 11 đặt ống nội khí quản loại khỏi nghiên cứu) Đo SpO2 Khám tim, phổi quan khác - Xét nghiệm cận lâm sàng: đo khí máu động mạch (KMĐM) (ngay trước bắt đầu thở máy); chụp X quang phổi; công thức máu, đường máu, chức gan (SGOT, SGPT, Bilirubin), chức thận (BUN, Creatinin), ion đồ máu, soi cấy đàm, điện tâm đồ; siêu âm tim, tìm độc chất, - Đánh giá mức độ nặng BN nhập khoa HSTC theo thang điểm APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) thang điểm tổng hợp 14 số lâm sàng cận lâm sàng, để đánh giá tổng trạng tiên lượng tử vong BN - Phân chia mẫu nghiên cứu thành hai nhóm qua bóc thăm (chẵn, lẻ): NCT NC - Nội soi phế quản rửa PQ-PN lấy dịch rửa để cấy định lượng, làm kháng sinh đồ xác định độ nhạy, tỉ lệ đề kháng kháng sinh VK - Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm tùy theo VPBV sớm hay muộn tình trạng nặng BN Đồng thời, theo dõi ghi nhận thay đổi BN suốt trình điều trị - Đánh giá hiệu liệu pháp xuống thang kháng sinh thời điểm: ngày thứ 3, ngày thứ 7, ngày thứ 14 điều trị BN chuyển trại hay tử vong Xử lý thống kê Dùng phần mềm SPSS 17.0 STATA 8.0 để nhập, quản lý liệu phân tích thống kê Kết trình bày dạng bảng biểu đồ Phép kiểm t-test cho biến số liên tục (tính trung bình độ lệch chuẩn) Trường hợp n < 30 sử dụng phép kiểm Mann – Whitney 409 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Phép kiểm χ2 cho biến số không liên tục (so sánh tỉ lệ) Trong trường hợp phép kiểm χ2 không phù hợp, phép kiểm Fisher’s exact sử dụng Giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê Các mối liên quan xem xét tỉ số nguy tương đối (RR) với độ tin cậy 95% (95%CI) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 10/2008 đến 6/2009, có 82 trường hợp (t.hợp) VPBV thu dung, 41 t.hợp áp dụng LPXT kháng sinh theo ATS/ IDSA 41 t.hợp thuộc nhóm chứng Một số đặc điểm chung BN VPBV Bảng 1: Đặc điểm chung BN VPBV Đặc điểm Tuổi Giới tính CGS APACHE II (điểm) Biểu rối loạn bệnh lý lúc nhập viện Phân bố Kết NCT NC p < 40 40 – 60 > 60 12 (14,63%) 23 (28,05%) 47 (57,32%) 10 27 13 20 0,251 Trung bình Nam: Nữ Trung bình ≤8 – 16 17 – 24 ≥ 25 61 ± 17 41: 41 9,4 ± 4,5 (8,54%) 27 (32,93%) 34 (41,46%) 14 (17,07%) 64 ± 18 22: 20 8,4 ± 3,6 10 20 57 ± 16 19: 21 10 ± 5,6 17 14 0,347 Trung bình Thần kinh trung ương Thần kinh ngoại biên Bệnh lý tuyến giáp Suy hô hấp Ngộ độc cấp Rối loạn điện giải Suy thận cấp Rối loạn tăng đường huyết Rối loạn tim mạch Suy gan cấp 17,6 ± 6,5 42 (51,22%) (9,76%) (2,44%) (7,32%) (9,76%) (2,44%) (3,66%) (4,88%) (6,1%) (2,44%) 19,4 ± 22 0 15 ± 5,8 20 4 2 2 0,053 66 (80,49%) 16 (19,51%) 30 (36,59%) 52 (63,41%) 7,3 ± 4,5 24 (29,27%) 31 10 16 25 6,8 ± 4,2 12 (29,3%) 35 14 27 ± 5,3 12 (29,3%) 0,265 Tiền bệnh lý Có Khơng VPBV sớm < ngày VPBV muộn ≥ ngày Số ngày chẩn đoán Trung bình Viêm phổi thở máy (VPTM) 0,647 - - Tuổi trung bình 61 ± 17 Đa số BN 40 tuổi (85,37%) Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ 1:1 Điểm Glasgow trung bình 9,4 ± 4,5 Điểm APACHE II trung bình 17,6 ± 6,5, tương ứng với tỉ lệ tử vong tiên đoán 30,4% ± 17% nhện,…); rối loạn thần kinh ngoại biên (9,76%) (gồm bệnh thần kinh vận động, nhược cơ, hội chứng Guillain Barré,…); ngộ độc cấp (9,76%) (gồm ngộ độc phospho hữu cơ, paraquat, thuốc hướng thần kinh,…) - Bệnh nhân nhập viện biểu rối loạn bệnh lý rối loạn thần kinh trung ương (51,22%) (gồm xuất huyết não, nhồi máu não, viêm não-màng não, xuất huyết - Đa số có tiền bệnh lý (80,49%), chủ yếu di chứng tai biến mạch máu não (10 t.hợp), tăng huyết áp (11 t.hợp), bệnh lý tim mạch mãn (8 t.hợp), đái tháo đường (8 t.hợp), 410 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (6 t.hợp) Ngồi ra, gặp số bệnh lý khác xảy suy kiệt (5 t.hợp), suy thận mãn (4 t.hợp), bệnh gan mãn (4 t.hợp), nghiện rượu (4 t.hợp), động kinh (4 t.hợp), ung thư (2 t.hợp) - Đặc điểm bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) Định danh vi khuẩn cấy định lượng dịch rửa PQ-PN Bảng 2: Phân bố vi khuẩn theo VPBV, VPTM sớm muộn: Định danh vi khuẩn N (%) VPBV sớm Staphylococcus aureus Proteus Escherichia coli Klebsiella pneumonia Enterobacter spp Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp Alcaligene spp Stenotrophomonas marcescens Citrobacter freundii (2,44%) (6,1%) (10,98%) 16 (19,51%) 24 (29,27%) 15 (18,29%) VPBV muộn (3,2%) (17%) (21%) (4,8%) (31%) (11,1%) (31%) 15 (23,8%) 15 (23,8%) 14 (17,07%) (1,22%) (4,88%) 0 14 (22,2%) (1,6%) (6,3%) (2,44%) (3,2%) Các VK gây VPBV sớm thường gặp Enterobacter spp., Klebsiella pneumonia, Escherichia coli Proteus Các VK gây VPBV muộn thường gặp Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp Hiệu liệu pháp xuống thang kháng sinh điều trị VPBV Bảng 3: Hiệu điều trị với kháng sinh nhóm nghiên cứu: Đáp ứng điều trị NCT RR p (95% CI) 1,38 0,432 Sau Có cải 11 (19,5%) ngày thiện (26,8%) (0,6 – 3,1) Không cải 30 33 thiện (73,2%) (80,5%) 1,25 0,300 Sau Có cải 20 18 (50%) ngày thiện (62,5%) (0,8 – 1,9) Không cải 12 18 (50%) thiện (37,5%) 1,97 0,026 Sau 14 Có cải 12 (75%) (38%) ngày thiện (1,06 – 3,64) Không cải (25%) 13 (62%) thiện Chuyên Đề Nội Khoa NC Nghiên cứu Y học Sau 14 ngày điều trị, BN thuộc NCT có đáp ứng với điều trị nhiều NC cách có ý nghĩa thống kê (p=0,026) Bảng 4: So sánh kết điều trị nhóm nghiên cứu Kết điều trị Tử vong Có NCT NC (17%) 15 (36,6%) Khơng 34 (83%) 26 (63,4%) Hết VPBV, Có (7,3%) (14,6%) nằm Khơng 38 35 HSTC (92,7%) (85,4%) Hết VPBV, Có 31 20 (75,6%) (48,8%) chuyển trại Không 10 21 (24,4%) (51,2%) Số ngày trung bình 18,4 ± 24,6 ± điều trị khoa HSTC 7,4 13,4 Số ngày trung bình cần 14,8 ± thở máy hỗ trợ RR p (95% CI) 0,47 0,046 (0,2 – 1,02) 0,5 0,289 (0,13 – 1,86) 1,55 0,012 (1,1 – 2,2) 21,3 ± 13,8 NCT tử vong, thở máy hơn, với số ngày trung bình điều trị khoa HSTC ngắn hiệu điều trị hết VPBV cao NC cách có ý nghĩa thống kê (p 60 tuổi chiếm đa số dân số nghiên cứu (57,3%) Điểm Glasgow (GSC) trung bình 9,4 ± 4,5 Điểm APACHE II trung bình 17,6 ± 6,5 điểm, tương đương tỉ lệ tiên đoán tử vong khoảng 30,4 ± 17% Có 30 trường hợp (35%) xảy VPBV sớm (< ngày), đó, có đến 52 trường hợp (63,41%) xảy VPBV muộn (≥ ngày) Do đó, cần quan tâm thời gian chẩn đoán VPBV sớm tốt để chọn lựa kháng sinh ban đầu thích hợp, tránh lạm dụng KS mức Ngoài ra, số trường hợp VPBV có liên quan đặt NKQ – thở máy 24 đầu chiếm 29,27%, nhiều so với nghiên cứu khác Hoa Kỳ (3),(8,8) (9 – 28%) Mặt khác, thời gian khởi phát VPBV trung bình 7,3 ± 4,5 ngày kể từ ngày nhập viện, tương tự 411 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học nghiên cứu đa trung tâm 20 đơn vị HSTC nước Hoa Kỳ (7,3 ± 6,9 ngày) (8), lâu chút so với nghiên cứu Canada ngày (5) Khoa HSTC chủ yếu nhận điều trị bệnh lý nội khoa nặng, nguy ngập tính mạng, bao gồm bệnh lý tim mạch, hô hấp, thần kinh, nội tiết Tuy nhiên tần suất mắc VPBV, VPTM thường gặp bệnh lý thần kinh trung ương (xuất huyết não, nhồi máu não, viêm nãomàng não, xuất huyết nhện) chiếm 51,2%; bệnh lý thần kinh ngoại biên (bệnh lý thần kinh vận động, nhược cơ, hội chứng Guillain Barré…) chiếm 9,8% Các BN lệ thuộc máy thở lâu ngày Vì vậy, cần ý tăng cường phòng chống nhiễm khuẩn BV cai – bỏ máy thở sớm cho BN Ngồi ra, VPBV gặp BN nhập viện ngộ độc cấp (phospho hữu cơ, paraquat, thuốc hướng thần kinh…), chiếm 9,8% trường hợp nhập viện Tỉ lệ cao nghiên cứu khác đặc điểm khoa HSTC chúng tơi bao gồm đơn vị chống độc Ngoài ra, đặc điểm BN VPBV nhóm can thiệp nhóm chứng khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Điều có nghĩa đặc điểm BN hai nhóm tương đối tương đồng Đặc điểm VK phân lập qua cấy định lượng dịch rửa PQ-PN Trong nghiên cứu này, theo kết bảng 2, tỉ lệ mẫu cấy dương tính có từ loại VK trở lên chiếm 12,2%, nhiều so với nghiên cứu khác nước giới (từ 19,7 – 24,5%)(2,7,14) So sánh tỉ lệ VK phân lập qua nghiên cứu nước: Bảng 5: Tỉ lệ vi khuẩn phân lập qua nghiên cứu Loại vi khuẩn Kết BV Bạch BV Chợ Hoa Pháp (2) Rẫy(14) Kỳ(9) (12) Mai Staphylococcus aureus Escherichia coli 2,2 12,7 11,3 20 27 9,8 2,8 16,5 13 412 Loại vi khuẩn Klebsiella pneumonia Proteus spp Enterobacter spp Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp Alcaligene spp Stenotrophomona s marcescens Citrobacter freundii Kết BV Bạch BV Chợ Hoa Pháp (2) Rẫy(14) Kỳ(9) (12) Mai 17,4 13,3 6,4 5,4 26 16,3 2,1 20,6 5,4 1,3 20,6 21 17 15,2 4,4 43,3 1,2 2,2 14,1 - - - 2,2 - - - - Chúng nhận thấy bật VK Enterobacter spp gây bệnh khoa chủ yếu Trong đó, Pseudomonas aeruginosa tác nhân phân lập chủ yếu nghiên cứu lại Tuy nhiên, tỉ lệ Pseudomonas aeruginosa tìm tương đương tác giả khác (13 – 21%)(5,6,8,11) Tỉ lệ nhiễm Acinetobacter spp đa kháng thuốc tìm thấy tương tự khoa HSTC thuộc BV Chợ Rẫy(13), thấp nhiều BV Bạch Mai(2) Tỉ lệ cao nhiều nghiên cứu nước Ngược lại, vi khuẩn Gr (+) phân lập thấp hơn, cụ thể tỉ lệ VK Staphylococcus aureus 2,2%, tỉ lệ lại chiếm cao xảy Châu Âu Bắc Hoa Kỳ (20 – 30%)(5,8) Phân loại theo thời gian khởi phát bệnh, nguyên nhân gây VPBV, VPTM sớm (< 5ngày) thường gặp lại Klebsiella pneumonia Enterobacter spp chiếm 31%; Escherichia coli Proteus, với tần suất 21% 17% Như vậy, BN chúng tôi, tỉ lệ VPBV sớm chiếm đến 35%, mắc phải chủng vi khuẩn đường ruột Gr (-) Điều giúp định hướng việc lựa chọn kháng sinh ban đầu thích hợp Đối với VPBV muộn, phân lập Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp tác nhân có tần suất tương tự (22 – 24%) Riêng Enterobacter spp có tỉ lệ phân lập cao nhóm VPBV Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 sớm (31%) muộn (23,8%), chủ yếu BN có bệnh lý thần kinh (trung ương ngoại biên) có rối loạn tri giác sớm, cần đặt thông dày nuôi ăn đặt NKQ – thở máy Đây yếu tố nguy làm BN dễ hít sặc VK từ đường tiêu hóa vào phổi Bên cạnh đó, chúng tơi phân lập bệnh nhân VPBV muộn là: 11,1% Klebsiella pneumonia mà đa số chủng VK tiết men - lactamase phổ rộng; 3,2% tụ cầu vàng Staphylococcus aureus Đánh giá hiệu ban đầu LPXT Theo bảng 3, hiệu điều trị LPXT kháng sinh nhóm can thiệp sau ngày sau ngày có cải thiện khơng đáng kể so với nhóm chứng (p > 0,05) Tuy nhiên, sau ngày thứ 14, hiệu điều trị LPXT kháng sinh nhóm can thiệp có cải thiện tốt so với nhóm chứng (75% so với 38%) khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,026) Đồng thời, hiệu điều trị nhóm can thiệp sau 14 ngày có cải thiện cao gấp 1,97 lần so với nhóm chứng (RR=1,97; 95%CI: 1,06 – 3,64) Những BN khơng cải thiện nhóm chứng ngày thứ 14 đặc trưng thường có hình ảnh X-quang phổi xấu không giảm nốt thâm nhiễm thâm nhiễm lan tỏa hai phế trường Bên cạnh đó, tình trạng lâm sàng diễn tiến xấu biểu rối loạn huyết động, suy đa tạng tiến triển Hơn nữa, kết kháng sinh đồ vi khuẩn đa kháng đến kháng hoàn toàn loại kháng sinh Tỉ lệ tử vong có nhiều thay đổi nghiên cứu khác biệt dân số nghiên cứu, thời gian địa điểm nghiên cứu Theo kết bảng 4, số trường hợp tử vong chung nhóm nghiên cứu 22 trường hợp (26,8%) Tỉ lệ cao chút so với nghiên cứu gần 20 đơn vị HSTC Hoa Kỳ 25,1%(8) Kết ghi nhận tương tự tỉ lệ tử vong nước Châu Á Trung Quốc (25,8%), Thái Lan (26 – 28%)(11) Tỉ lệ tử vong BN áp dụng LPXT kháng sinh (nhóm can thiệp) thấp nhóm chứng (17,1% so với 36,6%) nguy tử Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học vong nhóm can thiệp 0,47 lần so với nhóm chứng khác biệt có ý nghĩa thống kê (RR=0,47; 95%CI: 0,2 – 1,02; p=0,046) Điều ghi nhận tương tự nghiên cứu khác y văn nghiên cứu Rello J.(12) thực 115 bệnh nhân VPTM, tỉ lệ tử vong sau dùng LPXT 18,4% so với 43,4% BN trì kháng sinh ban đầu không thay đổi; theo nghiên cứu Hoa Kỳ, cho thấy tỉ lệ tử vong nhóm xuống thang (17%) thấp nhiều so với nhóm giữ thang (23,7%) nâng thang (42,6%)(8) Đồng thời, tỉ lệ tử vong nhóm BN áp dụng LPXT kháng sinh nghiên cứu (17,1%) tương đương với tác giả giới, nằm khoảng 13 -19%(11,12) Mặt khác, tỉ lệ bệnh nhân hết VPBV chuyển trại nhóm can thiệp nhiều nhóm chứng (75,6% so với 53,7%) khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,012) Đồng thời, số bệnh nhân hết VPBV chuyển trại nhóm can thiệp cao gấp 1,55 lần nhóm chứng (RR=1,55; 95%CI: 1,1 – 2,2) Như vậy, so sánh liệu pháp xuống thang với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, bệnh nhân có đáp ứng điều trị tốt vào ngày thứ 14 gấp gần khoảng lần; đồng thời có khả hết nhiễm khuẩn phổi, bỏ máy thở chuyển trại thành công gấp 1,55 lần Số bệnh nhân hết VPBV tiếp tục lại khoa HSTC để điều trị nhóm BN áp dụng LPXT kháng sinh (nhóm can thiệp) thấp nhóm chứng (7,3% so với 14,6%) Những bệnh nhân phần lớn lệ thuộc vào máy thở, chủ yếu mắc bệnh lý thần kinh ngoại biên rối loạn thần kinh vận động, nhược cơ, hội chứng Guillain Barré… Ngồi ra, tình trạng suy tim nặng, bệnh lý phổi mạn tính giai đoạn cuối, suy dinh dưỡng – lực kém, di chứng tai biến mạch máu não… làm khó khăn cho việc cai, bỏ máy thở, nguyên nhân khiến bệnh nhân phải tiếp tục lại khoa HSTC Đồng thời, số ngày điều trị trung bình nhóm can thiệp 18,4 ± 7,4 ngày ngắn so với nhóm chứng 413 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 24,6 ± 13,4 ngày Mặc khác, số ngày trung bình điều trị khoa HSTC nhóm BN áp dụng LPXT kháng sinh nghiên cứu thấp so với nghiên cứu tác giả Guy W Soo Hoo et al(4), (18,4 ± 7,4 ngày so với 25,4 ± 24,5 ngày) Hiệu điều trị đánh giá qua thời gian thơng khí hỗ trợ cho bệnh nhân Số ngày trung bình cần hỗ trợ máy thở nhóm can thiệp ngắn so với nhóm chứng (14,8 ± ngày so với 21,3 ± 13,8 ngày) Đồng thời, số ngày thở máy nhóm áp dụng LPXT kháng sinh nghiên cứu thấp so với nghiên cứu Guy W Soo Hoo et al(4) (14,8 ± ngày so với 19 ± 22,5 ngày) Như phân tích trên, có lẽ khác cấu trúc bệnh tật nghiên cứu ảnh hưởng đến nhu cầu thở máy thời gian nằm viện bệnh nhân Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy hiệu ứng dụng liệu pháp xuống thang điều trị VPBV khoa HSTC KẾT LUẬN Kết nghiên cứu cho thấy hiệu liệu pháp xuống thang (LPXT) dựa vào cấy định lượng dịch rửa phế quản–phế nang (PQ-PN) điều trị VPBV khoa hồi sức tích cực (HSTC) với tỉ lệ thành công cao, tỉ lệ tử vong thấp hơn, rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện, góp phần làm giảm chi phí điều trị giảm nguy VK đề kháng đa kháng sinh 10 11 12 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO 414 ATS/ IDSA (2005), "Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare- 14 associated Pneumonia ", Am J Respir Crit Care Med., 171, pp.388-416 Giang Thục Anh, Vũ Thế Hồng, cs (2002), Tìm hiểu tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tỉ lệ kháng kháng sinh khoa HSTC, từ tháng đến tháng 6, năm 2002, Cơng trình nghiên cứu khoa học 2001 – 2002, Y Học Lâm Sàng, Hà Nội, Tập 1, tr 209-218 Group of Medical Expert: Consensus III (2003), De-Escalation Therapy™ in Clinical Practice: Delivery of Effective and Responsible Antimicrobial Treatment Consensus III, Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., USA Guy W.S.H., Eugenia W., et al (2005), "Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia", Chest, 128, pp.2778-2787 Heyland D., Cook D., et al (1999), "The attributable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patient The Canadian Critical Trials Group", Am J Respir Crit Care Med., 159, pp.1249-1256 Kollef M.H (2006), "Clinical Characteristics and Treatment Patterns Among Patients With Ventilator-Associated Pneumonia", Chest, 129, pp.1210-1218 Masterton R., Galloway A., et al (2008), "Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy", Journal of Antimicrobial Chemotherapy National Nosocomial Infections Surveillance System (2004), "National Nosocomial Infections Surveillance System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004", Am J Infect Control, 32, pp.470-485 Niederman M.S (2006), "De-escalation therapy in ventilatorassociated pneumonia", Curr Opin Crit Care., 12 (5), pp.452457 Phạm Hùng Vân (2009), Nghiên cứu đa trung tâm khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh trực khuẩn Gram âm dễ mọc gây nhiễm khuẩn bệnh viện phân lập từ 1/2007 đến 5/2008, Báo cáo chuyên đề "Kiễm sốt nhiễm khuẩn nặng tình hình đề kháng kháng sinh nay", TP HCM Po - Ren H (2007), "Hospital - Acquired Pneumonia: Emerging Resistance and Importance of Empirical Treatment", National Taiwan University Hospital Rello J (2007), "Importance of appropriate initial antibiotic therapy and de-escalation in the treatment of nosocomial pneumonia", European Respiratory Review, 16 (103), pp.33-39 Trần Văn Ngọc (2007), "Sự kháng kháng sinh VK gây bệnh viêm phổi bệnh viện, phương pháp điều trị thích hợp giai đoạn nay", Tạp chí Thông tin Y dược, số chuyên đề Lao Bệnh Phổi, TP HCM Vương Thị Nguyên Thảo (2004), Khảo sát tình hình Viêm phổi bệnh biện khoa SSĐB, BV Chợ Rẫy, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y khoa, Đại học Y Dược TP HCM Chuyên Đề Nội Khoa ... hóa trị liệu kháng sinh Anh quốc định độ nhạy, tỉ lệ đề kháng kháng sinh VK (BSAC) (2008)(7), chiến lược điều trị VPBV Đánh giá hiệu liệu pháp xuống thang bắt đầu với kháng sinh phổ rộng theo kháng. .. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp Hiệu liệu pháp xuống thang kháng sinh điều trị VPBV Bảng 3: Hiệu điều trị với kháng sinh nhóm nghiên cứu: Đáp ứng điều trị NCT RR p (95% CI) 1,38 0,432 Sau Có... (NCT): BN áp dụng LPXT kháng sinh theo ATS/ IDSA Nhóm chứng (NC): BN điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm bác sĩ khác khoa Việc thay đổi điều trị kháng sinh BN tùy thuộc kết kháng sinh đồ