Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nối thông túi lệ mũi nội soi và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. Đây là nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu trên 58 bệnh nhân được phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi nội soi, tại khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt Trung ương, từ tháng 12/2015 đến tháng 03/2017.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỐI THÔNG TÚI LỆ MŨI NỘI SOI Hà Huy Thiên Thanh1, Ngô Văn Thắng1, Nguyễn Quốc Anh1, Đặng Hồng Sơn2, Bùi Thanh Sơn3, Phạm Thị Khánh Vân3 Bệnh viện Mắt Trung ương; 2Bệnh viện Mắt Hải Phòng,3Trường Đại học Y Hà Nội Mục tiêu nghiên cứu đánh giá kết bước đầu phẫu thuật nối thông túi lệ mũi nội soi tìm hiểu số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật Đây nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu 58 bệnh nhân phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi nội soi, khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt Trung ương, từ tháng 12/2015 đến tháng 03/2017 Trong 58 bệnh nhân có 14 nam, 44 nữ, tuổi từ 18 đến 75 Nguyên nhân gây tắc ống lệ mũi gồm: 39 trường hợp nguyên phát; 17 trường hợp chấn thương; trường hơp tái phát sau phẫu thuật mở da trường hợp sau phẫu thuật mũi xoang Sau tháng phẫu thuật: 51/58 trường hợp hết chảy nước mắt; 53/58 trường hợp bơm nước lệ quản nước thoát tốt Chảy máu nhiều phẫu thuật nguyên nhân tắc lệ đạo chấn thương có ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi nội soi phẫu thuật an tồn hiệu Từ khóa: Nối thơng túi lệ - mũi nội soi I ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc lệ đạo bệnh lý thường gặp nhãn khoa xuất lứa tuổi Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị tắc lệ đạo, tuỳ thuộc vào vị trí tắc hình thái lâm sàng [1] Chiến lược điều trị bệnh lý đa số tác giả đồng thuận theo bước: từ việc điều trị bảo tồn đến kỹ thuật phẫu thuật khác [2 - 5] Dù phẫu thuật nối đầu trang bị hệ thống máy nội soi Nhằm đáp ứng kịp thời với nhu cầu người bệnh nay, Bệnh viện Mắt Trung ương chua có cơng trình nghiên cứu báo cáo vấn đề phẫu thuật nội soi lệ - mũi Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật; Tìm hiểu số thông túi lệ - mũi qua đường rạch da kinh điển yếu tố liên quan đến kết phẫu thuât khẳng định vai trò điều trị tắc II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ống lệ - mũi có khơng kèm chít hẹp, tắc lệ quản, rào cản lớn phẫu thuật để lại sẹo da [6 - 8] Để khắc phục nhược điểm này: phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi nội soi dần bước thay phẫu thuật qua đường rạch da [9; 10] Bệnh viện Mắt Trung ương từ cuối năm 2015 bắt Đối tượng Bệnh nhân bị tắc ống lệ mũi, phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi Khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 12/2015 đến tháng 3/2017, chia thành nhóm: Nhóm 1: khơng rõ nguyên nhân: 39 mắt Nhóm 2: mắc phải: 19 mắt Địa liên hệ: Hà Huy Thiên Thanh, Bệnh viện Mắt Trung ương Email: thangoanh67@gmail.com Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, có khoang Ngày nhận: 01/04/2018 mũi đủ rộng để thao tác kỹ thuật Đồng ý Ngày chấp thuận: 15/05/2018 tham gia nghiên cứu TCNCYH 112 (3) - 2018 19 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Tiêu chuẩn loại trừ 2.5 Xử lý số liệu: Theo phương pháp Bệnh nhân mắc bệnh lý nội khoa mạn tính, bệnh tai mũi họng gây khó khăn cho phẫu thuật Bệnh nhân có bờ mi biến dạng, lỗ lệ vị trí bất thường, liệt dây thần kinh VII, khô mắt, quặm mi; viêm loét giác mạc; tăng nhãn áp Không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp 2.2 Cỡ mẫu: tính theo công thức: Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu đồng ý Hội đồng khoa học Bệnh viện Mắt Trung ương Mọi người bệnh tự nguyện hợp tác nâng cao sức khoẻ cho người bệnh, khơng nhằm mục đích khác Khi đối tượng nghiên cứu có dấu hiệu bệnh nặng thêm, người bệnh u cầu dừng nghiên cứu chúng tơi ngừng nghiên cứu thay đổi Z2(1-α/2) p.q 16.0 nghiên cứu Nghiên cứu nhằm bảo vệ 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng không đối chứng tiến cứu n= thống kê y sinh học phần mềm SPSS xk d phác đồ điều trị III KẾT QUẢ Với cơng thức cỡ mẫu tính n = 48 mắt, thực tế, tiến hành 58 mắt 2.3 Phương tiện nghiên cứu: Máy nội soi Tai Mũi Họng dụng cụ phẫu thuật, dây silicone; Các thuốc gây tê (Lidocain 2%), mê tĩnh mạch, thuốc co mạch chỗ (Naphazoline + Adrenalin 0,1%)u 2.4 Đánh giá kết Tốt: hết chảy nước mắt, bơm nước lệ quản nước xuống miệng; Trung bình: đỡ chảy Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Kết nghiên cứu cho thấy 58 bệnh nhân gồm: 14 nam (24,1%); 44 nữ (75,9%), tuổi trung bình: 44,8 ± 15,7 tuổi Nguyên nhân gây tắc lệ đạo nam giới chủ yếu gặp chấn thương (78,6 %), nữ giới thường gặp nguyên phát (84,1 %) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, (p < 0,001) Kết phẫu thuật nước mắt, bơm nước lệ quản nước thoát Tỷ lệ bệnh nhân hết chảy nước mắt biến chậm; Xấu: chảy nước mắt, bơm nước động theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật khơng Phẫu thuật coi thành (từ 82,8% sau tuần phẫu thuật tăng lên cơng mức độ tốt, trung bình Các biến 89,7% sau tháng đạt 87,9 % thời điểm chứng sau phẫu thuật tháng (bảng 1) 20 TCNCYH 112 (3) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Kết chức thời điểm theo dõi Thời điểm Tình trạng chảy nước mắt tuần tháng tháng n % n % n % Hết chảy 48 82,8 52 89,7 51 87,9 Đỡ chảy 10 17,2 10,3 6,9 Còn chảy 0 0 5,2 Tổng số 58 100 58 100 58 100 p < 0,001 Bảng Kết bơm nước lệ quản thời điểm theo dõi Thời điểm Kết bơm nước lệ quản tuần tháng tháng n % n % n % Thoát tốt 54 93,1 54 93,1 52 89,7 Thoát chậm 6,9 6,9 5,2 Khơng 0 0 5,2 Tổng số 58 100 58 100 58 100 p < 0,001 Bơm nước lệ quản sau phẫu thuật thấy số mắt nước thoát tốt giảm dần theo thời gian (từ 93,1% sau tuần phẫu thuật xuống 89,7% sau tháng) Trong số mắt bơm nước lệ quản nước khơng xuất trường hợp (5,2 %) thời điểm tháng Bảng Kết thành công chung phẫu thuật thời điểm tháng Nhóm Kết Thành cơng Chung Nhóm (n = 58) Nhóm n % n % Tốt 37 94,9 14 73,7 Trung bình 5,1 10,5 Cộng 39 100 16 84,2 0 15,8 Thất bại (kém) p TCNCYH 112 (3) - 2018 n % 55 94,8 5,2 0,031 21 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Tại thời điểm tháng tỷ lệ thành công phẫu thuật 94,8% Trong thành cơng nhóm (100 %) cao so với nhóm (84,2 %) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, (p < 0,05) Các biến chứng sau phẫu thuật - Biến chứng phẫu thuật: chủ yếu chảy máu niêm mạc mũi xương vùng máng lệ: dó chảy máu nhiều (20,7%) Tỷ lệ chảy máu nhiều nhóm (12,8%) so với nhóm (36,8%) Sự khác biêt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 Ngồi ra, gặp 1,7% trường hợp thoát vị mỡ hốc mắt - Biến chứng sau phẫu thuật: có trường hợp (1,7%) chảy máu miệng nối sau phẫu thuật; trường hợp tuột ống (5,2 %) Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật Bảng Liên quan nguyên nhân gây tắc lệ đạo với kết phẫu thuật Kết Nguyên nhân Thành công Tổng Thất bại n % n % n % Nguyên phát 39 100 0 39 100 Chấn thương 16 84,2 15,8 19 100 Tổng 55 94,8 5,2 58 100 P = 0,031 (Fisher's Exact Test) Kết phẫu thuật thành cơng nhóm 1: 100%, cao hẳn so với nhóm 2: 84,2%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Liên quan tình trạng túi lệ với kết phẫu thuật: Kích thước túi lệ tình trạng viêm túi lệ trước phẫu thuật khơng ảnh hưởng đến kết phẫu thuật (p > 0,05) Kết cho thấy: 56/58 trường hợp (96,6 %) điều trị trước phẫu thuật có 1/58 trường hợp (1,7 %) bị thất bại 2/58 trường hợp( 3,4%) dù chưa bơm thơng lệ đạo có kết thành cơng Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p > 0,05; OR = 0,810 Bảng Liên quan biến chứng chảy máu phẫu thuật với kết phẫu thuật Kết Biến chứng Thành công Thất bại OR n % n % Chảy máu (n = 46) 45 97,8 2,2 Chảy máu nhiều (n = 12) 10 83,3 16,2 Tổng (n = 58) 55 94,8 5,2 9,000 p = 0,044 22 TCNCYH 112 (3) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Biến chứng chảy máu nhiều phẫu thuật cho tỷ lệ thành công sau phẫu thuật 83,3%, thấp so với trường hợp có biến chứng chảy máu ít: 97,8 % với OR = 9,0 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 IV BÀN LUẬN Kết nghiên cứu cho thấy 58 bệnh nhân bao gồm: 14 nam (24,1%); 44 nữ (75,9%), tuổi từ 18 đến 75 tuổi, trung bình 44,8 ± 15,7 tuổi Một khác biệt có ý nghĩa thống kê giới, tuổi trung bình với p < 0,001 Kết phù hợp với số nghiên cứu Việt Nam giới Trong nghiên cứu theo dõi sau phẫu thuật: giảm từ 93,1% sau tuần phẫu thuật xuống 89,7% sau tháng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,001 Kết bơm nước lệ quản nước hồn tồn nghiên cứu đạt 89,7% tương đương với tác giả nước [1; 5; 9] này: nguyên nhân gây tắc lệ đạo cao Kết tốt dao động theo thời gian theo dõi nhóm (nguyên phát): 67,2 %), tiếp đến sau phẫu thuật: từ 86,2% sau tuần phẫu chấn thương (29,3%) sau thuật lên 89,7% sau tháng giảm xuống phẫu thuật mũi xoang (1,7%); tái phát: 1,7% 87,9% thời điểm tháng Khi tách biệt Tỷ lệ tắc ống lệ - mũi nguyên phát, thường nhóm nghiên cứu thấy: tỷ lệ gặp nữ giới cao so với nhóm tắc ống lệ thành cơng nhóm (100%) cao so với - mũi chấn thương nói chung, có ý nghĩa nhóm 2, (84,2%) có ý nghĩa thống kê thống kê Điều lý giải là: phụ nữ Kết thành công nghiên cứu Việt Nam sống gặp nhiều khó ngang với tác giả khăn lao động sinh hoạt, nước, dù bệnh nhân phẫu thuật thay đổi nội tiết tố nữ giới đến với phương pháp tuổi mãn kinh Còn nam giới lại thường Biến chứng phẫu thuật chủ yếu gặp chảy máu niêm mạc mũi xương vùng máng gặp chấn thương lao động, tai nạn giao thông thường thấy Việt Nam Kết phù hợp với số nghiên cứu Việt Nam giới [1; 4; 5] Tỷ lệ bệnh nhân hết chảy nước mắt biến động theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật: từ 82,8% sau tuần phẫu thuật tăng lên 89,7% sau tháng đạt 87,9 % thời điểm tháng, có ý nghĩa thống kê Như kết tình trạng cải thiện mức độ chảy nước mắt nghiên cứu cao (87,9%) xấp xỉ ngang với nghiên cứu khác [1; 2; 5; 8; 9] Bơm nước lệ quản sau phẫu thuật thấy số mắt nước thoát tốt giảm dần theo thời gian TCNCYH 112 (3) - 2018 lệ Trong tình trạng chảy máu nhiều (20,7%) tỷ lệ chảy máu nhiều nhóm (12,8%) so với nhóm (36,8%), có ý nghĩa thống kê Ngồi ra, gặp 1,7% trường hợp có vị mỡ hốc mắt Để cầm máu, chúng tơi thường dùng bấc mũi có tẩm Naphazoline + Adrenalin 0,1% áp vào vị trí chảy máu đầu đốt điện để giảm nguy chảy máu, tất bệnh nhân uống Transamin trước phẫu thuật - ngày giúp tăng khả đông máu Biến chứng sau phẫu thuật có trường hợp (1,7%) chảy máu miệng nối sau phẫu thuật; trường hợp tuột ống (5,2 %) bệnh nhân tự ý cắt ống sau phẫu thuật tuần 23 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Kết chung phẫu thuật so với tác giả khác Phương pháp Tác giả Karim R.(2011) [8] Phẫu thuật phối hợp Tỷ lệ thành công Rạch da (n) Nội soi (n) Đặt ống silicone Áp MMC Rạch da(%) Nội soi (%) 100 105 Có Khơng 81,6 82,4 50 Không Không Ayoob M.(2013) [9] 92,0 MuholR.R.(2013) [2] 35 37 Khơng Có 100 97,0 Saha R (2013) [5] 30 50 Không Không 96,7 90,0 Gauba V (2014) [10] 22 23 Có Khơng 90,9 91,3 1068 993 Cả hai Cả hai 87,0 87,0 Khơng Có 96,0 Có Khơng Huang J (2014) [7] P.T.K Vân (2002) [1] H.H.T.Thanh (2017) 76 58 94,8 Khi tìm hiểu đến yếu tố liên quan đến chung [1] Chấn thương yếu tố tiên kết phẫu thuật hầu hết nghiên cứu hướng tìm đến lý phẫu lượng xấu tượng xơ hóa ảnh hưởng đến kết Nghiên cứu cho thấy: thành công thuật thất bại [1; 6] Theo y văn ngồi nước ngun nhân dẫn đến phẫu thuật nhóm (nguyên phát): 100%, cao hẳn so với nhóm (chấn thương) thất bại sau phẫu thuật do: dính vạt nối tổ chức xơ, hình thành màng xơ ngăn Ngồi số yếu tố bệnh lý mũi lệch, vẹo vách ngăn, polip, gây khó khăn cách vị trí mở xương tăng sinh phẫu thuật dễ làm tắc đường thông [6] nguyên bào sợi, tổ chức hạt từ niêm mạc mũi - túi lệ hình thành sau phẫu Còn chảy máu nhiều phẫu thuật gặp 12/58 trường hợp (20,7%) có 2/12 trường hợp thuật, với q trình viêm mãn tính vốn sẵn có lòng túi lệ đặc biệt (16,2%) thất bại sau phẫu thuật, 46/58 trường hợp (79,3%) chảy máu bệnh nhân có yếu tố HSP 47 (heat shock protein 47), chất điều hòa xơ phẫu thuật thấy 1/46 trường hợp (2,2%) thất bại, khác biệt có ý nghĩa thống kê hóa, tìm thấy sinh thiết niêm mạc Chảy máu nhiều phẫu thuật gây khó mũi, bệnh nhân phẫu thuật lần đầu [1; 6] Sự tái tạo xương vị trí mở khăn cho phẫu thuật viên, khiến thời gian phẫu thuật phải kéo dài khả xương cốt mạc, cân - cơ, mạch máu, ống Havers, tạo cốt bào mô sụn tủy tạo cửa sổ xương có kích thước đủ lớn khó thực được, ảnh xương Kết khám nội soi giải phẫu bệnh đại thể trường hợp phẫu thuật lần hưởng đến kết phẫu thuật Về độ tuổi, thời gian mang bệnh, tình trạng túi lệ việc hai nghiên cứu khẳng định điều điều trị bảo tồn trước phẫu thuật cho thấy: Ngoài nguyên nhân gặp tắc xung quanh lỗ đổ vào lệ quản khơng có mối liên quan đến kết phẫu thuật thời điểm theo dõi, mà điểm 24 TCNCYH 112 (3) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC lệ, lệ quản tốt Nhận xét phù hợp Dacryocystorhinostomy Indian J Otolaryngol với nghiên cứu Phạm Thị Khánh Vân (2002) [1] Ngoài yếu khác Head Neck Surg, 65(2), 255 - 259 Onerci M &Orhan M (2000) Long-term results and reasons for failure of intranasal endoscopic dacryocystorhinostomy Acta Onerci M (2000) [3] đề cập vai trò phẫu thuật viên phẫu thuật Nhận xét tác giả giải tỏa chăn trở cho bước đầu tham gia phẫu thuật nghiên cứu V KẾT LUẬN Phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi nội soi qua đường mũi phương pháp an tồn đáp ứng điều trị cho trường hợp tắc ống lệ mũi mà thông nong đặt ống silicone thất bại Nguyên nhân gây tắc lệ đạo tình trạng chảy máu nhiều phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Lời cám ơn Nhóm nghiên cứu xin trân trọng cảm ơn: Otolaryngol, 120(2), 319 - 322 Penttila E (2015) Endoscopic dacryocystorhinostomy as treatment for lower lacrimal pathway obstructions in adults: Review article Allergy Rhinol, 6(1), 12 - 19 Saha R (2013) Endoscopic versus external approach dacryocystorhinostomy: A comparative analysis Niger Med J, 54(3), 165 - 169 Giant C.L (2017) Causes of dacryocystorhinostomy failure: Extrernal versus endoscopic approach Am J Rhinol Allergy, 31(3), 181 - 185 Huang J &Joanne M J (2014) "Systematic Review and Meta-Analysis on Outcomes for Endoscopic Versus External Dacryocystorhinostomy The International Ban giám đốc, tập thể Khoa Chấn thương, Journal on Orbital Disorders, Oculoplastic and Khoa Phẫu thuật, Bệnh viện Mắt Trung ương, Lacrimal Surgery, 33(2), 81 - 90 anh chị đồng nghiệp, người bệnh Karim R (2011) A comparison of exter- nhiệt tình ủng hộ chúng tơi thực nal and endoscopic endonasal dacryocy - nghiên cứu storhinostomy for acquired nasolacrimal duct TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Thị Khánh Vân, Ngô Văn Thắng, Phạm Ngọc Đông (2002) Điều trị tắc lệ đạo phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi phối hợp áp Mitomycin - C Tạp chí Y học Việt Nam, 268(2), 55 - 60 Muhol R (2013) Prospective Randomized Comparison of Mitomycin C Application in Endoscopic and External TCNCYH 112 (3) - 2018 obstruction Clin Ophtalmol, 5, 979 - 989 Ayoob M &Mahida K (2013) Outcome and Complications of Endoscopic Dacryocy storhinostomy without Stenting Pak J Med Sc, 29(5), 1236 - 1239 10 Gauba V (2014) External versus endonasal dacryocystorhinostomy in a specialized lacrimal surgery center Saudi J.Ophthalml, 28(1), 36 - 39 25 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary OUTCOMES OF THE PRIMARY DATA ON ENDOSCOPIC DACRYOCYSTORHINOSTOMY The purpose of this study is to assess the primary outcomes of endoscopic dacryocystorhinostomy and the factors affecting the success of this procedure In this prospective randomized uncontrolled study, a total of 58 patients underwent endoscopic DCR in the Trauma department of the National Institute of Ophthalmology from December 2015 to March 2017 Among 58 patients ranged from 18 to 75 years old, 14 are males and 44 are females Regarding the etiology, 39 cases were primary NLDO, 17 cases were post - trauma obstruction, one case was recurrent NLDO and only case had previous nasal /sinus surgery Among 58 eyes, 51 cases became total epiphora symptom - free and 52 cases had confirmed patency after months of post surgery Intraoperative massive bleeding and history of facial trauma seemed to affect the success of the surgery Our primary results confirmed that endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy is an acceptable and safe method for treating nasolacrimal duct obstructions Keyword: endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy 26 TCNCYH 112 (3) - 2018 ... cập vai trò phẫu thuật viên phẫu thuật Nhận xét tác giả giải tỏa chăn trở cho bước đầu tham gia phẫu thuật nghiên cứu V KẾT LUẬN Phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi nội soi qua đường mũi phương... trạng túi lệ với kết phẫu thuật: Kích thước túi lệ tình trạng viêm túi lệ trước phẫu thuật không ảnh hưởng đến kết phẫu thuật (p > 0,05) Kết cho thấy: 56/58 trường hợp (96,6 %) điều trị trước phẫu. .. lớn khó thực được, ảnh xương Kết khám nội soi giải phẫu bệnh đại thể trường hợp phẫu thuật lần hưởng đến kết phẫu thuật Về độ tuổi, thời gian mang bệnh, tình trạng túi lệ việc hai nghiên cứu khẳng