Bài viết tập trung đánh giá kết quả mổ đục thể thủy tinh bẩm sinh ở trẻ em < 2 tuổi được mổ tại Khoa Nhi Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh từ tháng 1/2002 đến tháng 12/2003 theo 2 phác đồ. Theo dõi hậu phẫu trung bình trong 14,5 tháng.
1 Công trình nghiên cứu NH GI KT QU T KÍNH NỘI NHÃN CHO TRẺ EM DƯỚI TUỔI ĐỤC THỂ THỦY TINH BẨM SINH PHẠM THỊ CHI LAN, VÕ THỊ CHINH NGA, NGUYỄN NGỌC CHÂU TRANG Bệnh viện mắt TP Hồ Chí Minh TĨM TẮT Chúng tơi đánh giá kết mổ đục thể thủy tinh bẩm sinh trẻ em < tuổi mổ Khoa Nhi Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh từ tháng 1/2002 đến tháng 12/2003 theo phác đồ Theo dõi hậu phẫu trung bình 14,5 tháng Nhóm với 38 trẻ đục thể thủy tinh bẩm sinh mắt, đa số tuổi Cộng Đục thứ phát 16/43 (37%) 4/68 (5%) 20 (18%) Xơ hoá bao 20 Bít đồng tử Kẹt TTTNT Tăng nhãn áp Lác Lác 29 (25%) (2,7%) (4,5%) (4,5%) 14 (12,6%) (6,3%) NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Đặt kính nội nhãn cho trẻ nhỏ < tuổi vấn đề khó nhiều bàn cãi chuyên khoa nhãn nhi (1)(5) Về đặt kính nội nhãn: Đối với trẻ đục thể thuỷ tinh < tuổi, để tránh tỷ lệ đục bao sau cao sau mổ, xử trí đa số tác giả thống từ năm 90 cắt hút thể thuỷ tinh cắt dịch kính trước, sau đeo kính gọng kính tiếp xúc Trong nghiên cứu, chúng tơi áp dụng kỹ thuật cho 38 trường hợp trẻ nhỏ, đa số < tuổi có nhãn cầu nhỏ, giác mạc nhỏ, đồng tử không giãn có rung giật nhãn cầu Phác đồ điều trị đòi hỏi tham gia tích cực gia đình bệnh nhân để thời gian dài cho trẻ đeo kính, phải tái khám phải thay đổi độ kính đeo Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng lại ít, sau mổ sau theo dõi năm Do mắt phát triển nhanh năm đầu nên nhiều bác sĩ nhãn nhi thập niên 90 châu Mỹ châu Âu (1)(2) đặt IOL cho trẻ > tuổi Trẻ nhỏ < tuổi thường mổ cho đeo kính tiếp xúc Ở Việt Nam chúng ta, chưa quen chưa cập nhật với kính tiếp xúc nên điều chỉnh sau mổ cho trẻ với kính gọng Hầu hết trẻ đeo kính thích nghi với kính tốt phát triển thị giác cân Tuy nhiên với thời gian, đa số phụ huynh thấy khó khăn trẻ khơng ý thức làm bể kính, trẻ khơng chịu đeo kính bắt đầu lớn lên… nên mong muốn trẻ đặt kính nội nhãn Khoa tiếp tục nghiên cứu đặt kính thứ phát cho trẻ nhỏ rửa hút thể thuỷ tinh dịch kính trước trung tâm Ở nước ngồi, vấn đề đặt kính nội nhãn cho trẻ em trải qua nhiều giai đoạn tranh luận bàn cãi (3)(4) Đối với trẻ lớn, năm 1990, nhiều tác giả Pháp FDA chống định đăt IOL trẻ bị đục thể thuỷ tinh mắt Năm 1994, tác giả Pháp (2) nhận thấy không đặt IOL cho trẻ đục thể thuỷ tinh mắt, trẻ bị nhược thị sâu khơng hồi phục phụ huynh khó tn thủ cho trẻ đeo kính tiếp xúc Tuy vậy, Pháp giới hạn định IOL cho trường hợp mắt cho bệnh nhân tuổi Đến năm 1996, hội nghị thể Vasavada Desai (Ấn Độ) báo cáo đặt IOL cho trường hợp đục thể thuỷ tinh bẩm sinh bệnh lý cho trẻ nhỏ từ tháng – tuổi Năm 1997 tiếp sau năm 2001, Hiệp hội nhãn nhi lác Mỹ (American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus AAPOS) thực nghiên cứu ngẫu nhiên (the Infant Aphakia Treatment Study) (6) so sánh phác đồ điều trị mổ đục thể thuỷ tinh với IOL kính tiếp xúc cho trẻ đục thể thuỷ tinh mắt, đồng thời đánh giá an toàn đặt IOL cho trẻ nhỏ Nghiên cứu kết luận sau: đa số thành viên Hiệp hội nhãn nhi lác Mỹ muốn dùng kính tiếp xúc cho trẻ đục thể thuỷ tinh mắt, số BS đặt IOL cho trẻ năm 2001 tăng gấp lần so với năm 1997 Tuy nhiên, đa số thành viên Hiệp hội chọn phác đồ điều trị cho trẻ < tháng tuổi mổ thể thuỷ tinh đeo kính tiếp xúc tỷ lệ mổ lại lần trẻ lứa tuổi có đặt IOL cao Ở BV Mắt TP Hồ Chí Minh, Khoa Nhi chúng tơi bắt đầu nghiên cứu từ 1995 đặt IOL PMMA cho 114 trẻ đục thể thuỷ tinh bẩm sinh mắt chấn thương báo cáo tổng kết năm 1996 thuỷ tinh khúc xạ Seatle (Mỹ) ASCRS (5) (American Society of Sau đó, với tiếp thu đào tạo chuyên gia nhãn nhi giới, từ năm 2000 đến năm 2002, tiếp tục nghiên cứu sử dụng máy phaco đặt Cataract and Refractive Surgery), nhiều tác giả Mỹ Wilson, Gimbel, Dahan IOL ACRYSOF cho trẻ em đục thể thuỷ tinh mắt mắt, đa số trẻ lớn > tuổi (7) Dần dần, với kinh nghiệm học tập được, đặt IOL cho trẻ em nhũ nhi từ tháng đến tuổi Chúng tơi đặt kính Acrysof cho trẻ < tháng đục thể thuỷ tinh mắt trẻ đục thể thuỷ tinh mắt Ở lứa tuổi này, đặt kính nội nhãn khó mắt trẻ nhỏ, tiền phòng nơng, áp lực dịch kính cao, đồng thấy trẻ phát triển tốt, gia đình hiểu biết, hợp tác chăm sóc trẻ kỹ có điều kiện tái khám theo lịch hẹn Tuy tử thường khó giãn nên có bàn mổ, chúng tơi có định cuối đặt hay không đặt IOL cho trẻ Đặt IOL cho trẻ đục thể thủy tinh nhiên, biến chứng ghi nhận thường thấy mắt trẻ nhỏ Mặt khác, với mắt trẻ nhỏ từ tháng – năm tuổi, chưa có mắt dù trẻ nhỏ < tháng dễ lý luận cân nhắc mắt trẻ phát triển kích thước bình thường Khơng đặt IOL, trẻ có nguy nhược thị cao IOL riêng có kích thước phù hợp cho trẻ, nên phải đặt IOL người lớn VN, chưa có kính tiếp xúc thích hợp cho lứa tuổi Nhưng đặt IOL cho trẻ < tháng đục thể thuỷ tinh mắt đòi buộc chúng tơi phải cân nhắc kỹ Một vấn đề khúc mắc phẫu thuật đục thể thuỷ tinh cho trẻ nhỏ cơng suất kính Chiều dài nhãn cầu lúc sinh 17mm, tăng 3,5mm trước định: trẻ đựơc mổ mắt đeo kính dễ dàng, nhờ thị giác phát triển tương đối tốt, thường có biến chứng hậu phẫu, đặt năm đầu, 1mm năm thứ 0,5mm năm thứ 3… Độ cong giác mạc thay đổi nhiều tháng đầu Một số tác giả đề nghị đặt kính IOL mắt trẻ nhỏ thường có nhiều biến chứng xảy muộn đục thứ phát sau thể thủy tinh, xơ hóa diện đồng tử, capture IOL … thường chuẩn 21 điôp cho trường hợp làm cho mắt trẻ viễn thị nặng dễ nhược thị Theo tác giả Dahan (8), độ cong giác mạc trẻ < tuổi thay đổi biến chứng mà người thầy thuốc phát bệnh nhân tái khám đặn, không, phụ huynh trẻ phát đem trẻ tái nhanh từ 52 điôp + đến 42 điơp + Trong tháng đầu nên lấy K trung bình người lớn 44 điơp thiểu chỉnh cơng suất kính 20% so với số khám lúc trẻ bị nhược thị phần khó hồi phục lại Phẫu thuật lại mắt dễ dàng đo Hoặc lấy chiều dài nhãn cầu lấy công suất kính sau cho trẻ < tuổi: Về vấn đề thay đổi khúc xạ: Bảng : Công suất kính nội nhãn theo chiều dài nhãn cầu trẻ < tuổi theo Dahan 10 Chiều dài nhãn cầu (mm) Cơng suất kính (D) 17 18 28.00 27.00 19 20 21 26.00 24.00 22.00 Do chiều dài nhãn cầu trẻ phát triển nhanh năm đầu nên tình trạng mắt cận thị sau mổ đặt kính nội nhãn đựơc nhiều tác giả ghi nhận Dahan + IOL < tháng (6) Nhiều tác giả khác báo cáo thay đổi cận thị nhiều nữa, trẻ mổ lúc 1- tuổi Từ kinh nghiệm tác giả ghi nhận chênh lệch 6D năm đầu 34 trẻ < 18 tháng mổ thể thuỷ tinh + IOL Wilson ghi nhận chênh lệch 6D theo dõi 16 trẻ mổ giới, áp dụng nghiên cứu công suất IOL SRK25-30% cho trẻ mổ < tuổi SRK 20% cho trẻ mổ từ 1-2 tuổi nhằm cho trẻ năm đầu sau sanh Lambert báo cáo độ cận thị trung bình 5D25 theo dõi 11 trẻ mổ thể thuỷ tinh đạt thị cận thị nhẹ lúc tuổi Bảng 5: Điều chỉnh công suất kính nội nhãn theo tác giả Tác giả Số Tuổi mắt mổ lúc Điều chỉnh% so với số đo Dahan cộng (9) 68 1- tháng 20% Vasavada cộng (5) 21 – tháng 40% P de Laage de Meux 23 – tháng 35% cộng (6) 13 – 12 tháng 25% Chi Lan cộng 43 68 < tuổi 1- tuổi 25-30% 20% Theo dõi bệnh nhi mổ năm, nghiên cứu thêm theo dõi bệnh nhi lâu ghi nhận kết skiascopie sau mổ chênh lệch từ 4D00 – dài để tìm cơng suất kính chuẩn cho mắt trẻ phát triển 10D00, điều đòi hỏi chúng tơi phải 11 Về biến chứng: Với kính nội nhãn ACRYSOF đặt cho trẻ nghiên cứu này, năm, nhận thấy tỷ lệ tăng sinh cortex, đục thứ phát thể thuỷ tinh cao (18%) tỷ lệ trẻ nhỏ < nhận thấy có biến chứng mổ hậu phẫu gần Kết tốt mặt chức tuổi cao (16 mắt: 37%) trẻ > tuổi, tỷ lệ 5% Điều phù hợp với nghiên thị giác giải phẫu, đồng tử tròn, IOL tâm, khơng có sắc tố, fibrin trước kính Trẻ mở mắt nhìn khơng đau, khơng chói sáng ngày cứu tác giả P de Laage de Meux (9)năm 2001 cho thấy xé bao sau cắt dịch kính trước, có 22% trường hợp tăng sinh tế bào thể thuỷ thứ sau mổ Tuy nhiên, trẻ nhỏ này, khó khăn mổ đồng tử dãn ít, xé bao trước khó so với người lớn, trẻ tinh sau IOL làm đục phần toàn trục thi giác phải mổ lại lần Lambert Plager (6) báo cáo tỷ lệ mổ lại đến 80% trẻ < tháng tuổi đặt nhỏ, độ căng giãn độ dai bao trước lớn nên cần có chất nhầy có độ trọng lượng phân tử cao để xé bao trước liên tục Khi bao trước IOL sau liên tục, đặt IOL bao an toàn Trong khi, bao trước xé không liên tục, thường đặt IOL sulcus Trong nghiên cứu này, tăng áp số 11 mắt mổ, Plager ghi nhận ca số 15 mắt trẻ mổ, Wilson (6) ghi nhận 9% Chúng tơi có ca tăng áp (4,5%), có ca capture IOL trẻ < 1tuổi IOL đặt sulcus Có thể nói, biến chứng lớn phẫu thuật thể thuỷ tinh cho trẻ nhỏ < so với số ca tăng áp trẻ mổ thể thuỷ tinh không đặt IOL (2,6%), số ca trẻ đặt IOL tăng nhãn áp nhiều phải phẫu thuật lại, kết thường kém, trẻ tuổi “đục thứ phát” (after cataract formation) tế bào tăng sinh mặt trước dịch kính, sau IOL bệnh nhi cắt bao sau nhược thị nhiều Biến chứng xơ hóa bao thể thuỷ tinh thấy bao trước bao sau bệnh nhi sau mổ (29%) gây co phần dịch kính trước trung tâm Với trẻ > tuổi, tác giả Vasavada Desai, Gimbel (3)(4) nghiên cứu theo dõi 2-3 năm có trục thị giác suốt diện bao kinh nghiệm cắt bao sau rộng, thường > 3mm nên trục thị giác trẻ giữ suốt, không ảnh hưởng đến thị lực 100% ca Nhưng với trẻ nhỏ < tuổi nghiên cứu này, theo dõi gần Các trẻ có biến chứng hậu phẫu thường BN xa, gia đình hiểu biết, Ngồi ra, tác giả ghi nhận tỷ lệ tăng nhãn áp sau mổ trẻ nhỏ cao: Lambert có ca 12 nên mổ xong, thấy bệnh nhi nhìn đựơc đủ rồi, cần tái khám 1-2 lần sau mổ Mặt khác, nhỏ thuốc cho mổ Tác giả Thouvenin báo cáo 20 ca mổ thể thuỷ tinh mắt < tuổi (2) cho thấy 50% trường hợp có lé trẻ đục trẻ khó khăn, trẻ hay khóc, cần kiên trì, nên đòi hỏi bố mẹ quan tâm chăm sóc cháu… Cụ thể trường hợp bít thể thuỷ tinh sớm, tháng đầu đời mà phát triển thị giác mắt quan trọng nên thị giác mắt bị rối loạn, phải đồng tử thấy trẻ tỉnh vùng sâu, nhãn cầu nhỏ Thời gian theo dõi nghiên cứu có năm nên với băng mắt lành tích cực 80% thời gian trẻ thức để có thị lực cao mắt mổ biến chứng phát sớm, chúng tơi can thiệp cắt bao sau, chỉnh lại IOL, phẫu thuật cắt bè Nhưng trẻ độ tuổi tăng trưởng, tế bào KẾT LUẬN Nhờ hiểu biết phát triển chức thị giác, phân chia, nguy đục thứ phát cao đòi hỏi phải có hướng theo dõi bệnh nhân lâu dài định mổ sớm cho trẻ nhỏ < tuổi đục thể thuỷ tinh trở thành thiết để đem lại thị lực cho trẻ, đồng thời giữ cho trẻ có thị giác mắt Về điều trị nhược thị: Với thời gian theo dõi bệnh nhân ngắn (6 tháng –2 năm) độ tuổi nhỏ < tuổi, chưa có test de Với nghiên cứu này, từ kết mổ đục thể thuỷ tinh cho trẻ < tuổi theo phác đồ có đặt IOL khơng đặt IOL, nhận thấy cần cân nhắc Teller,chúng chưa đánh giá thị lưc khách quan cho trẻ, trẻ nhỏ mổ đục thể thuỷ tinh mắt, điều trị nhược thị cho trẻ gặp nhiều khó kỹ định đặt IOL cho trẻ đục thể thuỷ tinh < tuổi, trẻ nhỏ < tháng Mặc dù đặt IOL cho trẻ nhỏ thực có lợi cho trẻ, tỷ lệ đục thứ khăn Với 47 trẻ mổ thể thuỷ tinh mắt, cho trẻ điều trị nhược thị cách che mắt lành (không mổ) phát cao trẻ tuổi tăng trưởng mạnh, nên theo hướng dẫn chuyên gia nên định đặt IOL từ tháng tuổi thôi, tỷ lệ trẻ 50% thời gian trẻ thức phụ huynh bệnh nhi tuân thủ nên tình trạng mắt lác lác ngồi thấy 21 mắt mổ đục thể thuỷ nhỏ phải mổ lại lần cao, lên đến 80% (6) Với trẻ đục thể thuỷ tinh mắt, mổ khơng đặt IOL có nguy nhược thị cao khó xử dụng kính tiếp tinh có đặt IOL, số trường hợp trẻ đến mổ muộn nên có nhược thị trước xúc cho trẻ nên định đặt IOL dễ đồng thuận hơn, cần xem xét 13 ca bệnh: ca trẻ phát triển tốt, mắt tương đối lớn đặt IOL, mắt nhỏ giác mạc nhỏ, có chức thị giác mắt mổ này, nên cần phải có nhiều nghiên cứu khác với thời gian theo dõi rung giật nhãn cầu, trẻ phát triển chậm, dinh duỡng, nên theo dõi đặt kính thứ phát sau lâu dài Mặt khác, với hướng điều trị toàn diện cho bệnh nhân, cần phải quan tâm theo dõi điều trị nhược thị cho trẻ Thời gian chúng tơi theo dõi ngắn, trẻ lại q nhỏ, khó để kết luận sâu sát mong phục hồi cho trẻ thị lực tối ưu TÀI LIỆU THAM KHẢO CHARLOTTA ZETTERSTROM: Intraocular lens implantation in the pediatric eye J Cataract Refract Surg.1997, 23: 599-6002-7 D THOUVENIN, S NOGUE, L FONTES, J-L.ARNÉ: Résultats fonctionnels long terme du traitement des cataractes congénitales unilatérales opérées precocements propos de 20 cas J Fr Ophtalmol., 2003; 26, 6: 562-569 VASAVADA A, CHAUHAN H.: Intraocular lens implantation in infants with congenital cataracts J Cataract Refract Surg 1994; 20: 592-98 GIMBEL HV.: Implantation in children J Pediatric Ophthalmol Strabismus, 1993; 30: 69-79 Instruction course: Congenital cataract surgery ASCRS, Seatle 1996 SCOTT R LAMBERT, MICHAEL LYNN: Intraocular Lens Implantation during Infancy: Perceptions of Parents and the American Association for Pediatric Ophthalmnology and Strabismus members J AAPOS 2003; 7: 400-5 DAHAN E., DRUSEDEAU M.: Choice of lens and dioptric power in pediatric pseudophakia J Cataract Refract Surg 1997, 23: 618-23 P DE LAAGE DE MEUX, R ZAFAD: Implantation chez l’enfant avant l’age d’un an J.Fr.Ophtalmol, 2001; 24, 4: 360-365 14 ... tập được, đặt IOL cho trẻ em nhũ nhi từ tháng đến tuổi Chúng đặt kính Acrysof cho trẻ < tháng đục thể thuỷ tinh mắt trẻ đục thể thuỷ tinh mắt Ở lứa tuổi này, đặt kính nội nhãn khó mắt trẻ nhỏ,... quan cho trẻ, trẻ nhỏ mổ đục thể thuỷ tinh mắt, điều trị nhược thị cho trẻ gặp nhiều khó kỹ định đặt IOL cho trẻ đục thể thuỷ tinh < tuổi, trẻ nhỏ < tháng Mặc dù đặt IOL cho trẻ nhỏ thực có lợi cho. .. giải phẫu mắt trẻ em Mặt khác phẫu thuật thể thuỷ tinh kính trước trung tâm đặt kính nội nhãn cho trẻ đục thể thuỷ tinh với nhãn cầu bình thường Tiêu chuẩn loại trừ trẻ có bệnh cho trẻ nhỏ có biến