Mục đích: Đánh giá kết quả phục hồi thị lực và ghi nhận biến chứng trong mổ và sau mổ của phẫu thuật lấy thủy tinh thể đục do chấn thương có đặt kính nội nhãn ở trẻ em Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu là thực nghiệm, tiền cứu, cắt dọc và lượng giá lâm sàng. Kết quả: Phẫu thuật được tiến hành trên 52 bệnh nhân với 75% là chấn thương xuyên thủng. 90% bệnh nhân được đặt kính nội nhãn hậu phòng. 100% bệnh nhân cải thiện thị lực có chỉnh kính. Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng còn cao do tính chất đa dạng của chấn thương.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỦY TINH THỂ CHẤN THƯƠNG CÓ ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN Ở TRẺ EM Lê Thò Thanh Xuyên* TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá kết phục hồi thò lực ghi nhận biến chứng mổ sau mổ phẫu thuật lấy thủy tinh thể đục chấn thương có đặt kính nội nhãn trẻ em Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu thực nghiệm, tiền cứu, cắt dọc lượng giá lâm sàng Kết quả: Phẫu thuật tiến hành 52 bệnh nhân với 75% chấn thương xuyên thủng 90% bệnh nhân đặt kính nội nhãn hậu phòng 100% bệnh nhân cải thiện thò lực có chỉnh kính Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng cao tính chất đa dạng chấn thương Kết luận: Để phục hồi thò giác hai mắt cho trẻ, nên đặt kính nội nhãn đục thủy tinh thể mắt chấn thương SUMMARY EVALUATION OF IOL IMPLANTATION FOR TRAUMATIC CATARACTS IN CHILDREN Le Thi Thanh Xuyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 79 – 83 Purpose: Evaluation of visual recovery and report of intra- and post-operative complications of IOL implantation surgery for traumatic cataracts in children Methods: Study design is prospective, experimental, longitudinal clinical assessment Results: Cataract extraction surgery were carried out on 52 patients of which 75% were due to ocular perforating trauma 90% patients were implanted posterior chamber IOL 100% got better corrected vision However, complication rate was still significant because of traumatic nature Conclusions: In order to recover binocular vision, we should implement IOL implantation for unilateral traumatic cataracts in children thốn, việc điều trò đục thủy tinh thể chấn thương ĐẶT VẤN ĐỀ giới hạn mức xử trí vết thương ban đầu lấy thủy Đục thủy tinh thể trẻ em sau chấn thương tinh thể bao Như vậy, gây bất đồng khúc đụng dập thường chấn thương xuyên xạ hai mắt mắt mổ sau bò nhược thò lé thủng bệnh cảnh thường gặp Tại Bệnh viện Hiện tại, phương tiện có, nên Mắt Tp Hồ Chí Minh, từ năm 1995 đến 1999, tỷ lệ nghiên cứu đặt kính nội nhãn trẻ em đục thủy đục thủy tinh thể chấn thương trẻ em cao, tinh thể chấn thương nhằm rút tỉa kinh nghiệm cho từ 40% đến 55% tổng số trường hợp đục riêng so sánh với tác giả khác thủy tinh thể Đục thủy tinh thể chấn thương trẻ miền Bắc giới em thường kèm với tổn thương khác Mục tiêu không nghiên cứu nhãn cầu xuất huyết tiền phòng, xuất huyết pha kế t hồi phục thò lực biến cố, biến chứng lê thể, lùi góc tiền phòng gây tăng nhãn áp, bong phẫu thuật Từ đó, đề xuất phương pháp xử trí biến võng mạc biến dạng nhãn cầu cố, biến chứng đưa đònh chống Vào thời gian trước, phương tiện thiếu đònh phẫu thuật * Bộ Môn Mắt Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Nhãn khoa 79 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Thủy tinh thể cấu trúc giống thấu kính suốt hai mặt lồi nằm sau mống mắt trước pha lê thể, treo chỗ hệ thống dây chằng Zinn Dưới lớp bao trước thủy tinh thể lớp đơn tế bào biểu mô Chính lớp tế bào sau mổ tăng sinh gây đục bao sau Nghiên cứu Y học nhãn áp hay đục thủy tinh thể chưa hoàn toàn có thò lực ≥ 2/10 Cỡ mẫu ban đầu theo tính toán 50, thực tế chọn 52 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu thực nghiệm, tiền cứu, cắt dọc lượng giá lâm sàng Khi bò chấn thương, thủy tinh thể trở nên đục, cân điện giải, khả chống lại chất oxy hoá tổn thương biểu mô thủy tinh thể Thu thập số liệu Đục thủy tinh thể chấn thương đụng dập xuyên thủng gây nên đục khu trú toàn bộ, có kèm theo rách bao bán lệch thủy tinh thể Phương tiện nghiên cứu: dụng cụ để khám mắt vi phẫu thuật thủy tinh thể; máy siêu âm nhãn khoa A, B; kính nội nhãn Alcon, Allergan, OMC, Fred Hollows Do biện pháp xử trí cũ bao gồm cắt mống quang học, rạch bao trước thủy tinh thể, phẫu thuật hai bộc lộ nhiều nhược điểm giới hạn nên ngày người ta đưa cách xử trí phương pháp rữa hút cắt thủy tinh thể pha lê thể Bệnh nhân khai thác ghi nhận tiền sử, bệnh sử, triệu chứng khách quan khám mắt kỹ để ghi nhận thò lực, nhãn áp, tình trạng thủy tinh thể, mống, tiền phòng, tổn thương khác không quên khám kỹ mắt bên Do đục thủy tinh thể trẻ em thường mắt trẻ nên việc điều chỉnh quang học sau mổ lý tưởng đặt kính nội nhãn Tuy nhiên, cần đưa công thức tính công suất kính phù hợp với lứa tuổi trẻ theo dõi dung nạp lâu dài mắt trẻ em loại chất liệu kính Bệnh nhân làm xét nghiệm tiền phẫu, siêu âm B để phát tổn thương phần sau Công suất kính nội nhãn tính theo công thức SRK ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Sau sát trùng mắt Betadine rữa lại gentamicine pha loãng, vào tiền phòng đường hầm củng-giác mạc đường rạch giác mạc trực tiếp, phá bao trước (có sử dụng chất nhầy không), tách mống dính, rữa hút chất nhân đặt kính nội nhãn Đối với bao sau đục vôi hoá trẻ nhỏ (không hợp tác để làm laser sau), có xử trí rạch bao sau sau đặt kính nội nhãn Cuối mổ, bệnh nhân chích gentamicine dectancyl kết mạc rữa mắt lại gentamicine pha loãng trước băng mắt Đối tượng nghiên cứu Đục thủy tinh thể mắt trẻ em sau chấn thương xuyên thủng đụng dập từ 5-15 tuổi có rách bao khu trú không thò lực tối thiểu ST(+) Các trường hợp phải xử trí ban đầu tốt, vào thời điểm nghiên cứu mắt yên siêu âm phần sau bình thường Chúng không đưa vào nghiên cứu trường hợp mắt kích thích, sẹo giác mạc lớn trung tâm, biến dạng nhãn cầu, lệch thủy tinh thể, tăng 80 Theo biểu mẫu thống (xin tham khảo thêm luận văn) Phương pháp vô cảm chọn gây mê trẻ từ 5-13 tuổi trẻ 14-15 tuổi không hợp tác; gây tê chỗ trẻ 14-15 tuổi hợp tác Trong thời gian hậu phẫu, bệnh nhân đïc dùng Amoxicilline Cephalexin (uống) 5-7 ngày, Chuyên đề Nhãn khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Prednisone (uống) 1mg/kg 3-5 ngày sau giảm dần ngưng Bệnh nhân nhỏ Naclof Indocollyre lần/ngày Tobradex Maxitrol lần/ngày 1-2 tháng Nếu có màng fibrin diện đồng tử nhiều, bệnh nhân chích tónh mạch Solumedrol 1-2 mg/kg/ngày ngày Bệnh nhân tái khám vào thời điểm tuần, tháng, tháng, tháng, năm Mỗi lần tái khám, bệnh nhân ghi nhận biến chứng, tình trạng kính nội nhãn thò lực có chỉnh kính KẾT QUẢ Trong tổng số 52 trường hợp trẻ em nam chiếm 82,7% (43 trường hợp) đa số chấn thương xuyên thủng (75%) với đục thủy tinh thể kèm tổn thương bán phần trước chiếm 50% trường hợp Thò lực trước mổ ≤ ĐNT 1m gần 70% trường hợp đặt IOL bao gần 80%, đặt sulcus 11,5%, gần 10% trường hợp không đặt Phân tích tác nhân chấn thương, thấy toàn sinh hoạt nguyên nhân chấn thương đa dạng, trẻ chơi với nhau, đánh hay trẻ tự gây thương tích cho Đáng lưu ý có 22 (42,3%) trường hợp chọc, trường hợp cò mổ hay gà đá trường hợp sét đánh Trong thực tế, chấn thương cò mổ gà đá nhiều chọn bệnh nhi tuổi có vỡ thủy tinh thể khu trú; trường hợp khác có vỡ thủy tinh thể tiền phòng nhiễm trùng mủ, xử trí cấp cứu không đặt kính Thò lực trước mổ (2/3 trường hợp có thò lực < ĐNT 1m) mức độ đục thủy tinh thể phản ánh phần sang thương phối hợp sẹo giác mạc, dính mống, rách bao thủy tinh thể Chấn thương xuyên thủng nhiều lần chấn thương đụng dập cho thấy tiên lượng nặng nguy viêm mủ nội nhãn sang thương phối hợp ảnh hưởng đến kết phẫu thuật thò lực sau Chấn thương đụng dập thường gây đục thủy tinh thể đơn (90%) nên tiên lượng Chuyên đề Nhãn khoa Tuổi Loại chấn thương Hình thái Thò lực trước mổ Tỷ lệ đặt kính nội nhãn Thò lực sau mổ có chỉnh kính (6 tháng – năm) Nam Nữ Đụng dập Xuyên thủng Không xác đònh Đục hoàn toàn Đục khu trú bao Đục kèm tổn thương bán phần trước Đục vôi hoá thoái triển Sáng tối (+) Đếm ngón tay ≤ 1m Đếm ngón tay > 1m Không hợp tác Trong bao Trong sulcus Không đặt 5/10 – 10/10 2/10 – 4/10 1/10 < 1/10 Số trường hợp 43 10 39 10 14 82,7 17,3 19,2 75,0 5,8 19,2 26,9 26 50,0 12 24 11 41 27 13 3,9 23,1 46,2 19,2 9,5 78,9 11,5 9,6 51,9 25,0 15,4 7,7 % Đặc điểm chung 52 mắt mổ Thật vậy, đục thủy tinh thể đơn thuần, đặt kính bao 100% trường hợp có sang thương phối hợp tỷ lệ từ 60-80% Đặc biệt có rách bao thủy tinh thể khu trú, tổn thương củng mạc hay đục thủy tinh thể dạng vôi hoá thoái triển có không đặt IOL Các biến cố lúc mổ thường gặp rách bao sau (7 trường hợp chiếm 13,5% có trường hợp không đặt kính) phòi mống Màng fibrin lúc mổ gặp 44,2% trường hợp phản ánh tình trạng viêm chấn thương Đối với 22/52 mắt đục thủy tinh thể toàn bộ, đục mềm, đường vào giác mạc chấm chấn thương đụng dập, dính ít, không viêm nhiễm nhiều trước mổ mổ biến cố kết thò lực sau mổ tốt Biến chứng sau mổ gặp nhiều fibrin mặt trước IOL (56%) đục bao sau (36,5%) Tuy nhiên, đục thủy tinh thể đơn biến chứng Để điều trò biến chứng fibrin mặt trước IOL, dùng corticoides nhỏ chỗ 81 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học chích kết mạc, cần thiết dùng đường toàn thân, kết nói chung khả quan Đối với đục bao sau, trường hợp trẻ không hợp tác, rạch cắt bao sau lúc mổ; trường hợp trẻ hợp tác, điều trò laser sau Về công suất kính, áp dụng công thức SRK theo tuổi cho trẻ đeo thêm kính để đạt thò lực tối đa Tuy nhiên, chưa có điều kiện chọn đường kính IOL nhiều loại kính để chọn lựa Về chất liệu kính chưa thấy có thải loại loại kính PMMA Kết thò lực có chỉnh kính sau mổ nói chung cải thiện trước mổ nhiều; thời gian hậu phẫu từ tháng đến năm, thò lực ≥ 1/10 đạt 92% thò lực ≥ 5/10 đạt 50% Các trường hợp đục thủy tinh thể đơn có rách bao khu trú thường cho kết thò lực tốt Kết thò lực kính phương pháp đặt kính bao, sulcus không đặt khác biệt ý nghóa thống kê (phép kiểm χ2, p>0.05) Trong mổ, thấy đồng tử dãn lớn hay có tổn thương phần mống mắt, nên tạo hình lại cách may polypropylene Một đặc điểm trẻ em phản ứng viêm nhanh mạnh gây nghẽn đồng tử tăng áp sau nên cần điều trò kháng viêm tích cực Nhìn chung, thò lực cải thiện so với trước mổ gần 100% trường hợp kể mắt không đặt kính kính nội nhãn dung nạp tốt thời gian nghiên cứu Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng cao tính chất đa dạng chấn thương NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Tỷ lệ chấn thương xuyên thủng lô nghiên cứu 75%, tương đương với tỷ lệ tác giả Nguyễn Thò Đợi Lê Thò Đông Phương (78%) hay tác giả Kathryn (58%) không khác tỷ lệ nghiên cứu người lớn (70% - Trung tâm Mắt) Đặc điểm riêng đục thủy tinh thể chấn thương trẻ em đục khu trú bao không sa lệch bao thủy tinh thể dây Zinn trẻ Trong số mắt đặt kính, đặt bao (41/52 mắt) sulcus (6/52 mắt) Đặt bao tốt giảm nguy sau đặt kính Chúng không áp dụng kỹ thuật khâu kính vào củng mạc chưa có kinh nghiệm chưa tiên lượng điều xảy mắt trẻ phát triển Chúng hạn chế xé bao (capsulorhexis) mà phá bao trước theo kiểu “can opener” 82 Tỷ lệ đục bao sau lô nghiên cứu 36,5%, tương đương với tác giả Nguyễn Thò Đợi tỷ lệ tác giả Metge (68,8%) thực cắt rạch bao sau lúc mổ nhiều Ngoài ra, không gặp trường hợp viêm mủ nội nhãn, phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc hay tách lớp võng mạc Tuy vậy, có mắt tăng áp thứ phát nghẽn đồng tử dính mống toàn vào mặt trước IOL, xử trí cắt bè củng mạc nhãn áp hạ, mắt yên Về kết thò lực kính vào thời điểm hậu phẫu tháng – năm, thò lực 5/10 - 10/10 đạt 52% (tác giả David 60%), thò lực 1/10 - 4/10 đạt 40% nhiều tác giả David (14%) thò lực < 1/10 có 7,6% David 26% Với kết này, đònh đặt kính nội nhãn cho bệnh nhi đục thủy tinh thể chấn thương mắt đắn KẾT LUẬN Với phương tiện có kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu, chất nhầy, kính nội nhãn kinh nghiệm, cho đònh đặt kính nội nhãn cho bệnh nhi đục thủy tinh thể mắt chấn thương xác đáng Điều giúp phục hồi thò giác mắt cho trẻ Có thể chọn công suất kính thò cho trẻ Về sau, kính không phù hợp chỉnh thêm kính Về đònh, cần chọn trường hợp có xử trí cấp cứu ban đầu tốt tổn thương phần sau Trong tương lai, nghiên cứu sử dụng phương pháp phaco Chuyên đề Nhãn khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 đặt kính nội nhãn có tráng heparine để hạn chế lắng đọng sắc tố fibrin TÀI LIỆU THAM KHẢO Buckley EG, Klombers LA Seaber J.H et al “ Management of the posterior capsule during pediatric intraocular implantation.” Am J Ophthalmol 1993; 115: 722 – 728 David A Hilles: “Intraocular lens implantation in children with monocular cataracts.” Ophthalmology 1991: 1231 – 1237 Chuyên đề Nhãn khoa Kathryn M Brady, Atkinson C.S., Laura A.K et Hiles D.A.: “Cataract surgery and intraocular lens implantation in children” Am J Ophthalmol 1995; 120; – Nguyễn Thò Đợi, Lê Thò Đông Phương: “ Kết lâu dài đục thuỷ tinh thể nhân tạo mắt chấn thương trẻ em”, Nội san nhãn khoa 1998; 1: 24 – 28 Scott R Olitsky, Leonard Nelson: “intraocular lens implantation in children” Ophthalmology 1997; 227 – 231 83 ... riêng đục thủy tinh thể chấn thương trẻ em đục khu trú bao không sa lệch bao thủy tinh thể dây Zinn trẻ Trong số mắt đặt kính, đặt bao (41/52 mắt) sulcus (6/52 mắt) Đặt bao tốt giảm nguy sau đặt kính. .. dọc lượng giá lâm sàng Khi bò chấn thương, thủy tinh thể trở nên đục, cân điện giải, khả chống lại chất oxy hoá tổn thương biểu mô thủy tinh thể Thu thập số liệu Đục thủy tinh thể chấn thương đụng... nghiệm, cho đònh đặt kính nội nhãn cho bệnh nhi đục thủy tinh thể mắt chấn thương xác đáng Điều giúp phục hồi thò giác mắt cho trẻ Có thể chọn công suất kính thò cho trẻ Về sau, kính không phù