Bài viết với nội dung trình bày một trường hợp phụ nữ 18 tuổi có thai lần đầu với thai kỳ ở tháng thứ sáu nhập viện muộn 2 ngày sau khi bị rắn lục cắn vào chân (P) với tình trạng đau bụng từng cơn, rối loạn đông máu nặng với xuất huyết âm đạo, nhau bong non và thai chết lưu. Bệnh nhân được điều trị bằng huyết thanh kháng nọc rắn lục đặc hiệu, truyền máu và các thành phần khác của máu, mổ lấy thai lưu và xuất viện sau 9 ngày nhập viện.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 RẮN LỤC CẮN TRÊN BỆNH NHÂN MANG THAI SÁU THÁNG: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP Trần Quang Bính *, Nguyễn Thị Thúy An* TĨM TẮT Rắn lục cắn gây nhiều biến chứng nguy hiểm phụ nữ có thai Rối loạn đơng máu ngun nhân đe dọa tính mạng mẹ thai nhi xuất huyết da, niêm, nội tạng thêm vào biến chứng sản khoa xảy thai, thai chết lưu, bong non Chúng tơi trình bày trường hợp phụ nữ 18 tuổi có thai lần đầu với thai kỳ tháng thứ sáu nhập viện muộn ngày sau bị rắn lục cắn vào chân (P) với tình trạng đau bụng cơn, rối loạn đơng máu nặng với xuất huyết âm đạo, bong non thai chết lưu Bệnh nhân điều trị huyết kháng nọc rắn lục đặc hiệu, truyền máu thành phần khác máu, mổ lấy thai lưu xuất viện sau ngày nhập viện Việc điều trị huyết kháng nọc rắn lục sớm tốt đầu sau bị rắn cắn giảm ảnh hưởng nguy hại cho mẹ thai Phụ nữ mang thai bị rắn cắn cần theo dõi cẩn thận để tránh biến chứng sản khoa Can thiệp phẫu thuật lấy thai chết lưu hay để diễn tiến xảy thai tự nhiên cần cân nhắc lợi ích nguy Việc định điều trị mổ lấy thai lưu thời điểm bảo vệ tử cung tránh nguy tử vong Từ khóa: Rắn lục cắn, phụ nữ có thai, bong non, thai chết lưu SUMMARY GREEN PIT VIPER BITE ON PREGNANT WOMAN AT TH MONTHS OF GESTATION: A CASE REPORT Tran Quang Binh, Nguyen Thi Thuy An * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 470 - 475 The venomous green pit viper can cause many dangerous complications during pregnancy Coagulation disorder is life threatened cause for both the mother and fetus as haemorrage of skin, mucosa and visceral organs as well as obstetric complications such as abortion, fetus death, abruptio placenta We report an 18 year old primigravida at 6th month of gestation who was bitten by Green pit viper on her right foot The patient was hospitalized at Choray hospital two days later after bite and presented with periodic abdominal pain, severe coagulation disorders, vaginal bleeding, abruptio placenta and intrauterine fetal death The patient was treated with specific antivenom, blood transfusion, caesarean section and was discharged after days of hospitalisation Antivenom that should be administered as soon as possible, within the first hours after bite, can limit the damage for both mother and fetus Pregnant women bitten by snake should be follow up carefully to avoid obstetric complications Surgical intervention or spontaneous abortion should be balanced between risks and benefits Caesarean section on the right time will protect the uterus and avoid maternal mortality Key words: Green pit viper bite, pregnant women, abruptio placenta, intrauterine fetal death khắp nơi nước Bệnh nhân bị rắn lục cắn ĐẶT VẤN ĐỀ chiếm tỉ lệ 43,4% nạn nhân bị rắn cắn nhập Rắn lục xanh (Green pit viper) tên khoa học viện bệnh viện Chợ Rẫy(3) Loài rắn Trimeresurus albolabris thuộc họ Viperidae, gặp phổ biến khu vực châu Á Nọc rắn lục tác * Khoa Bệnh Nhiệt Đới BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Quang Bính 470 ĐT: 0903841479 Email: binhtq@hcm.vnn.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học động chỗ gây đau, chảy máu, sưng nề, hoại tử bóng nước có tác động tồn thân gây rối loạn đơng máu, rối loạn tiêu hóa chống phản vệ Trong nghiên cứu Nam Phi, Ấn Độ, Sri Lanka, tỉ lệ bệnh nhân có thai chiếm khoảng 0,4 – 1,8% số nạn nhân rắn cắn nhập viện(2) Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê thức trường hợp phụ nữ có thai bị rắn cắn Rắn độc cắn phụ nữ có thai dẫn đến kết xấu cho mẹ con, nguy xảy mẹ thai suốt trình mang thai Trong báo cáo này, chúng tơi trình bày trường hợp phụ nữ mang thai so sáu tháng bị rắn lục xanh cắn gây rối loạn đông máu nặng, thai chết lưu bong non Bệnh nhân có định mổ lấy thai thai chết lưu bong non Tuy nhiên tình trạng rối loạn đơng máu nặng bệnh nhân đặt vấn đề khó khăn cho việc phẫu thuật Hơn để bệnh nhân chuyển tự nhiên trường hợp bong non với khối máu tụ sau lớn, khơng có dấu xóa mở cổ tử cung q trình chuyển dẫn đến vỡ tử cung Việc theo dõi, xử trí đúng, kịp thời với phối hợp nhiều chuyên khoa sản khoa, huyết học, ngoại tổng quát, gây mê hồi sức bệnh nhiệt đới giúp điều trị can thiệp thành công nhạt, M 80 l/ph, T 37oC, HA 100/60 mmHg, đau bụng cơn, máu âm đạo nhiều, tim đều, bề cao tử cung tương đương thai khoảng tháng, có gò tử cung Xét nghiệm bệnh viện Lâm Đồng : HC 2,7 T/L, Hb 8,4 g/dl, Hct 26,6% TC 63 G/L khơng làm xét nghiệm đơng máu tồn Bệnh nhân chẩn đốn “Rối loạn đơng máu/ Rắn lục cắn /Thai tháng chết lưu, chuyển dạ” điều trị với huyết kháng nọc rắn lục 15 lọ, truyền máu tồn phần nhóm, dịch truyền, vitamin K Sau chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy khả điều trị TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Diễn tiến khoa Bệnh Nhiệt Đới Bệnh nhân Trần Thị T, 18 tuổi, giới tính nữ Nghề nghiệp làm nông Địa chỉ: Đà Loan Đức Trọng Lâm Đồng Nhập viên: 11/11/2010 Lý nhập viện: rắn cắn Tiền sử: PARA 0000, mang thai tháng thứ sáu Bệnh sử: Bệnh ngày, bệnh nhân vườn bị rắn lục xanh cắn vào mu bàn chân phải, sau cắn đau nhức, bầm xanh quanh vết cắn, sưng lan tới cổ chân, khơng chảy máu, khơng bóng nước, khơng hoại tử Ngày thứ bệnh, bệnh nhân thấy chân phải sưng, khơng chảy máu vị trí rắn cắn, đau bụng cơn, máu âm đạo, mệt không thấy thai máy nên đến khám nhập viện bệnh viện đa khoa Lâm Đồng vào ngày 10/10/2010 tình trạng tỉnh, da tái, niêm Nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy, khoa Cấp cứu lúc 3h30 11/11/2010 tình trạng tỉnh, tiếp xúc được, M 60 l/ph, HA 100/60mmHg, T 37oC, đau bụng cơn, huyết âm đạo, bụng mềm, thai khoảng tháng, vết cắn bàn chân phải sưng đau bầm xanh không xuất huyết, không hoại tử Tại khoa cấp cứu, kết siêu âm cho thấy: lòng tử cung có cấu trúc thai, không thấy tim thai; ECG nhịp xoang 60 l/ph Được làm xét nghiệm cơng thức máu, đơng máu tồn bộ, chức gan thận Bệnh nhân chẩn đoán: Rắn lục cắn – Thai lưu tháng chuyển đến khoa Bệnh Nhiệt Đới lúc 6h30’ 11/11/2010 11/11/2010 (7h15’) Bệnh nhân tỉnh, không sốt, thở nhanh 20 l/p Cơn gò thưa, huyết âm đạo lượng nhiều Tim phổi bình thường Bụng mềm, bề cao tử cung (bctc) 28cm Bàn chân P sưng nề tới cổ chân bầm máu vết cắn, bầm máu da nhiều nơi Xét nghiệm: CTM: HC 2,95 T/L Hb 8,7g/dL Hct 25,7% BC 13,52 G/L (N 78,1%) TC 48 G/L ĐMTB: PT 18,8s APTT 37,5s INR 1,76 ALT 24 U/L AST 50 U/L BUN 11 mg% Creatinin 0,6 mg% Ion đồ: Na+ 144 K+ 3,1 Cl- 103 Ca++ 1,9 mmol/L Chẩn đoán: Rắn lục cắn, biến chứng rối loạn đông máu – Thai tháng chết lưu có dấu hiệu chuyển Điều trị : Truyền máu: đơn vị hồng cầu lắng, đơn vị plasma tươi, khối tiểu cầu nhóm; Huyết kháng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 471 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 nọc rắn lục 05 lọ (Viện vaccine Nha Trang sản xuất) truyền tĩnh mạch; Kháng sinh Ceftriaxone 1g lọ (TMC) Thuốc ức chế bơm proton (TMC) băng dày (uống) 11/11/2010 (8h15’) Hội chẩn lần với bác sĩ chuyên khoa sản BV Hùng Vương Khám sản: BCTC 26cm, gò (+), cổ tử cung 2cm xóa 70%, ối phồng ngơi cao, máu âm đạo Siêu âm thai: thai ngơi đầu, kích thước thai (61-65-48mm), khơng có tim thai, khối echo sau màng thai 80x50mm Chẩn đoán: thai lưu khoảng 6-7 tháng, có rối loạn đơng máu bong non Xử trí: truyền thêm huyết kháng nọc rắn lục thêm 10 lọ, truyền máu theo y lệnh cho, chuẩn bị mổ bắt chủ động để bảo vệ tử cung 11/11/2010 (9h45’) Khoa Bệnh Nhiệt Đới mời hội chẩn liên chuyên khoa huyết học, ngoại tổng quát, gây mê hồi sức Ý kiến sau hội chẩn thống tạm trì hỗn mổ bắt tình trạng rối loạn đơng máu chưa ổn Tiếp tục truyền máu thêm đơn vị hồng cầu lắng, đơn vị plasma, khối tiểu cầu gạn tách nhóm để đưa xét nghiệm đơng máu tình trạng bình thường TC > 100 G/L APTT 35-40s, INR