Bài viết U nguyên bào thần kinh trên nền u quái ở buồng trứng: Báo cáo một trường hợp hiếm gặp và hồi cứu y văn báo cáo 1 trường hợp bệnh nhân nữ, 4 tuổi, nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2 với chẩn đoán giải phẫu bệnh là u nguyên bào thần kinh trên nền u quái một lá phôi ở buồng trứng. Phương pháp điều trị được lựa chọn cho bệnh nhân này là phẫu thuật và hóa trị.
HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 U NGUYÊN BÀO THẦN KINH TRÊN NỀN U QUÁI Ở BUỒNG TRỨNG: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP HIẾM GẶP VÀ HỒI CỨU Y VĂN Phan Đặng Anh Thư1, Phạm Thị Như Diễm1, Lưu Diệp Yến Anh2, Lương Anh Khoa1 TÓM TẮT 23 U nguyên bào thần kinh loại u thường gặp trẻ em, đứng hàng thứ sau bệnh bạch cầu u não Tuy nhiên, u nguyên bào thần kinh nguyên phát buồng trứng mà đặc biệt u phát sinh từ u quái lại gặp, với số lượng ỏi trường hợp báo cáo Những u có đặc điểm chung tiên lượng xấu với nguy cao tiến triển đến tử vong Chúng báo cáo trường hợp bệnh nhân nữ, tuổi, nhập viện bệnh viện Nhi Đồng với chẩn đoán giải phẫu bệnh u nguyên bào thần kinh u quái phôi buồng trứng Phương pháp điều trị lựa chọn cho bệnh nhân phẫu thuật hóa trị Từ khóa: U nguyên bào thần kinh, u quái, buồng trứng SUMMARY NEUROBLASTOMA ARISING FROM OVARIAN TERATOMAS: A RARE CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW Peripheral neuroblastic tumors are common tumors ranking third after leukemias and brain Bộ môn Mô Phôi – Giải Phẫu Bệnh, Đại học Y Dược TP HCM Khoa Ung bướu Huyết học, Bệnh viện Nhi Đồng Chịu trách nhiệm chính: Lương Anh Khoa Email: lakhoa.ntgpb21@ump.edu.vn Ngày nhận bài: 08.10.2022 Ngày phản biện: 07.10.2022 Ngày duyệt bài: 24.10.2022 168 tumors in children However, primary ovarian neuroblastic tumors, especially those arising from teratomas, are extremely rare, with a small number of cases reported These tumors have in common a poor prognosis with a high risk of progression to death We report a case of a 4year-old female patient admitted to Children's Hospital with the histopathological diagnosis of neuroblastoma associated with monodermal teratoma of the ovary The treatment of choice for this patient is surgery and chemotherapy Keywords: Neuroblastoma, teratoma, ovary I GIỚI THIỆU U nguyên bào thần kinh ngoại vi loại u đứng hàng thứ trẻ em, sau bệnh bạch cầu u não Đây loại tân sinh thường gặp năm đời loại u đặc sọ thường gặp năm đầu.2 Những tân sinh cho phát triển từ tế bào mào thần kinh, vị trí phát sinh thường tuyến thượng thận cạnh tủy sống Cho đến nay, có số báo cáo u nguyên bào thần kinh buồng trứng nguyên phát u nguyên bào thần kinh phát sinh từ u quái buồng trứng báo cáo toàn giới, kể từ trường hợp ghi nhận vào năm 1982.6 Hiện nay, việc điều trị u nguyên bào thần kinh đạt nhiều tiến bên cạnh liệu pháp “truyền thống”, kể đến TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 cấy ghép tế bào gốc tự thân, liệu pháp miễn dịch,… giúp cải thiện tiên lượng sống bệnh nhân cách đáng kể.8 Tuy nhiên, chẩn đốn phân nhóm nguy xác mặt giải phẫu bệnh điều kiện tiên cho thành công điều trị Y đức Bài báo đồng ý bệnh nhân II BÁO CÁO CA Bệnh nhân nữ, tuổi nhập viện Bệnh viện Nhi Đồng đau âm ỉ hạ vị Kết CT scan cho thấy vùng chậu có khối u kích thước 6,3×5,2×4,7cm, giới hạn rõ, không đồng nhất; thành phần gồm dịch, mô đặc, mỡ, đóng vơi; khơng có dịch vùng chậu, khơng xâm lấn tạng xung quanh, khơng có hạch vùng Chẩn đốn CT scan u vùng hạ vị nghĩ u quái buồng trứng Hình 1: Hình ảnh CT scan cho thấy khối u vùng chậu kích thước 6,3×5,2×4,7cm, giới hạn rõ, khơng đồng Bệnh nhân sau tiến hành phẫu đám hay ổ, ngăn cách vách mơ đệm thuật cắt khối u Hình ảnh đại thể cho thấy sợi mỏng Các tế bào u có bào tương ít, bệnh phẩm mơ u kích thước 5×4,5×4 cm; nhân từ trịn tới bầu dục, chất nhiễm sắc thơ, có vỏ bao rõ, trơn láng; có nhiều vùng đặc, có vài nơi tế bào dạng hình thoi Cấu trúc mặt cắt không đồng nhất, màu nâu đỏ xen lẫn cụm hoa hồng Homer Wright không trắng vàng; có vùng dạng nang chứa dịch ghi nhận Nền u thấm nhập nhiều lympho vàng trong; có vùng cứng xương Hình bào, có nhiều vị trí hoại tử, xuất huyết Chỉ ảnh vi thể cho thấy vách nang phủ biểu số phân bào – nhân vỡ 100 – 200 Vi thể có mơ lát tầng sừng hóa trưởng thành; vùng đặc diện tơ thần kinh biệt hóa hạch chứa tế bào u trịn, nhỏ xếp thành thần kinh > 5% A B C 169 HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 D E F Hình2: Hình ảnh mơ bệnh học A – Hình ảnh đại thể cho thấy u có vỏ thần kinh (H&E, ×100) E – tế bào u biệt bao rõ, mặt cắt không đồng B – biểu hóa hạch thần kinh (H&E, ×400) F – tơ thần mơ lát tầng sừng hóa trưởng thành (H&E, kinh diện (H&E, ×400) ×40) C – tế bào u xếp thành đám Kết nhuộm hóa mơ miễn dịch cho hay ổ, ngăn cách vách mô đệm sợi thấy tế bào u dương tính với NSE, âm mỏng (H&E, ×40) D – vùng biệt hóa hạch tính với CD99 SALL4 A B C Hình 3: Hình ảnh hóa mơ miễn dịch cho thấy tế bào u dương tính mạnh lan tỏa với NSE (A), âm tính với CD99 (B) SALL4 (C), ×100 Kết chẩn đoán giải phẫu bệnh bệnh nhân u nguyên bào thần kinh u quái phôi buồng trứng Bệnh nhân đề nghị thực xét nghiệm gen MYCN kết ghi nhận khơng có tình trạng khuếch đại gen MYCN III BÀN LUẬN Theo định nghĩa WHO 2020, u quái phôi dạng nang loại u lành tính, thường có dạng nang, chứa mơ xuất nguồn từ phơi nhất, ngoại bì nội bì, ngoại trừ u quái giáp buồng trứng, u carcinoid u loại ngoại bì thần kinh Mặc dù carcinôm tế bào gai loại chuyển dạng ác tính thường gặp nhất, u nguyên bào thần kinh phát sinh từ u quái buồng trứng diện 170 Sự gặp u nguyên bào thần kinh nguyên phát buồng trứng, đặc biệt u phát sinh từ u quái, gây thách thức cho chẩn đoán Kể từ trường hợp ghi nhận vào năm 1982, nay, chúng tơi tìm thấy khoảng trường hợp u nguyên bào thần kinh u quái buồng trứng công bố giới,3,6 với cách tiếp cận khác biệt tiến điều trị chẩn đoán thay đổi qua năm TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Mô học u nguyên bào thần kinh thường bao gồm tế bào tròn, nhỏ biến đổi tùy thuộc vào mức độ biệt hóa Đối với trường hợp này, hình ảnh vi thể ghi nhận nhiều vùng tế bào tròn nhỏ, bên cạnh có vùng biểu biệt hóa hạch thần kinh diện tơ thần kinh, phù hợp với chẩn đốn chúng tơi Tuy nhiên, u phát sinh từ u quái trưởng thành vị trí gặp có mơ học khơng đặc hiệu, chúng tơi tiến hành nhuộm hóa mơ miễn dịch để loại trừ u ngoại bì thần kinh ngun thủy u qi khơng trưởng thành với thành phần ngoại bì thần kinh Sự biểu âm tính tế bào u với CD99 sở để loại trừ u ngoại thần kinh nguyên thủy1 U quái không trưởng thành với thành phần ngoại bì thần kinh chẩn đốn loại trừ cần đặt ra, nhiên thực thể nghĩ đến mơ học u trường hợp khơng phù hợp (khơng có diện cấu trúc ống ngoại bì thần kinh); âm tính tế bào u với SALL4 yếu tố ủng hộ kết Theo Phân loại Bệnh học U nguyên bào thần kinh Quốc tế (INPC), u nguyên bào thần kinh ngoại vi chia thành loại u nguyên bào thần kinh, u nguyên bào hạch thần kinh loại hỗn hợp, u nguyên bào hạch thần kinh loại nốt u hạch thần kinh.4 Ở trường hợp chúng tôi, u xếp vào loại u nguyên bào thần kinh nghèo thành phần mơ đệm Schwann Ba phân loại u ngun bào thần kinh khơng biệt hóa, biệt hóa biệt hóa Trường hợp vắng mặt cấu trúc cụm hoa hồng Homer Wright, nhiên biệt hóa hạch thần kinh đạt > 5% tơ thần kinh diện, chúng tơi xếp u vào loại biệt hóa INPC phân nhóm bệnh nhân từ 18-60 tháng tuổi với u nguyên bào thần kinh loại biệt hóa số phân bào – nhân vỡ trung bình vào nhóm mơ học khơng thuận lợi.4 Biểu bất thường gen MYCN thường gặp u nguyên bào thần kinh yếu tố mạnh dự báo tiên lượng xấu.7 Do đó, khảo sát quan trọng cần thực tiếp cận trường hợp u nguyên bào thần kinh Dựa theo hệ thống phân nhóm nguy Hiệp hội Ung thư Trẻ em (COG),5 nhóm nguy xếp dựa vào giai đoạn lâm sàng, tuổi, tình trạng MYCN, đa bội DNA, nhóm mơ học theo INPC yếu tố khác Ở trường hợp này, bệnh nhân xếp giai đoạn lâm sàng theo Hệ thống Giai đoạn U nguyên bào thần Kinh Quốc tế (INSS) khối u cắt bỏ hồn tồn khơng quan sát thấy hạch CT scan phẫu thuật Tuy nhiên, buồng trứng vị trí nguyên phát gặp u nguyên bào thần kinh chưa có hệ thống phân nhóm nguy riêng biệt cho trường hợp Do đó, việc xếp giai đoạn phân nhóm nguy có lẽ mang tính chất tương đối Hơn nữa, u có đặc điểm chung tiên lượng xấu nguy cao tiến triển đến tử vong Chính vậy, dù bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí nhóm nguy thấp theo hệ thống COG, cân nhắc đưa bệnh nhân vào nhóm nguy cao tiến hành hóa trị sau phẫu thuật Muhlsten cộng (2010) báo cáo trường hợp u nguyên bào thần kinh buồng 171 HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 trứng, có trường hợp u quái chuyển dạng ác tính Kết ghi nhận bệnh nhân tử vong từ – tháng sau phẫu thuật, bệnh nhân tái phát vào tháng thứ 11 24 sau phẫu thuật, bệnh nhân lại lui bệnh khoảng thời gian theo dõi 24 tháng.3 Điều cho thấy tiên lượng nói chung u nguyên bào thần kinh nguyên phát buồng trứng không thuận lợi Mặc dù vậy, số bệnh nhân thun giảm hồn tồn chí trường hợp di đa ổ, tương tự u nguyên bào thần kinh trẻ sơ sinh Điều hầu hết trường hợp mắc bệnh lan tỏa đáp ứng tốt với hóa trị phẫu thuật.6 Đối với thực thể gặp này, việc chẩn đốn đơi gặp khó khăn gây tranh cãi Do đó, việc theo dõi lâu dài sau điều trị điều thật cần thiết nhằm khẳng định lại chẩn đốn tiên lượng xác cho bệnh nhân Những nghiên cứu sâu u nguyên bào thần kinh phát sinh từ u quái buồng trứng cần tiến hành tương lai nhằm đưa tiêu chuẩn phân nhóm nguy điều trị chuyên biệt cho loại u đặc biệt IV KẾT LUẬN U nguyên bào thần kinh phát sinh từ u quái buồng trứng loại u gặp với tiên lượng xấu Để chẩn đoán thực thể đặc biệt này, việc khảo sát kỹ đặc điểm mô học, kết hợp hóa mơ miễn dịch điều cần thiết Đánh giá yếu tố nguy theo đồng thuận hiệp hội bệnh học quốc tế đóng vai trò quan trọng việc định hướng điều trị tiên lượng Sau cùng, nhận thấy việc nghiên 172 cứu sâu thực thể gặp điều cần lưu tâm tương lai TÀI LIỆU THAM KHẢO Ambros IM, Ambros PF, Strehl S, et al MIC2 is a specific marker for Ewing's sarcoma and peripheral primitive neuroectodermal tumors Evidence for a common histogenesis of Ewing's sarcoma and peripheral primitive neuroectodermal tumors from MIC2 expression and specific chromosome aberration Cancer 1991;67(7):1886-93 Lloyd RV, et al Who Classification of Tumors of Endocrine Organs 4th ed Lyon France: International Agency for Research on Cancer (IARC) 2017;196-203 Muhlstein J, Rodriguez-Dahlhoff S, Marie B, et al Primary ovarian neuroblastoma J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23(5):263-6 Nakazawa A Biological categories of neuroblastoma based on the international neuroblastoma pathology classification for treatment stratification Pathol Int 2021;71(4):232-244 Naranjo A, Irwin MS, Hogarty MD, et al Statistical Framework in Support of a Revised Children's Oncology Group Neuroblastoma Risk Classification System JCO Clin Cancer Inform 2018;2:1-15 Niwa Y, Yamamuro O, Kato N, et al Two cases of primary ovarian neuroblastoma arising from mature cystic teratomas Gynecol Oncol Case Rep 2013;5:58-60 Otte J, Dyberg C, Pepich A, Johnsen JI MYCN Function in Neuroblastoma Development Front Oncol 2021;10:624079 Qiu B, Matthay KK Advancing therapy for neuroblastoma Nat Rev Clin Oncol 2022;19:515–533 ... U nguyên bào thần kinh Quốc tế (INPC), u nguyên bào thần kinh ngoại vi chia thành loại u nguyên bào thần kinh, u nguyên bào hạch thần kinh loại hỗn hợp, u nguyên bào hạch thần kinh loại nốt u. .. nghiên c? ?u s? ?u u nguyên bào thần kinh phát sinh từ u quái buồng trứng cần tiến hành tương lai nhằm đưa ti? ?u chuẩn phân nhóm nguy đi? ?u trị chuyên biệt cho loại u đặc biệt IV KẾT LUẬN U nguyên bào thần. .. sau ph? ?u thuật Muhlsten cộng (2010) báo cáo trường hợp u nguyên bào thần kinh buồng 171 HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PH? ?U BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 trứng, có trường hợp u quái chuyển