Nhiễm độc giáp trên bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao: Báo cáo một trường hợp

Tần suất của thai trứng rất thay đổi tùy thuộc vị trí địa lý trên thế giới. 1 Tuy nhiên, tình trạng thai trứng kết hợp với cường giáp và gây nhiễm độc giáp là khá hiếm.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng – 2018 Nhiễm độc giáp bệnh nhân thai trứng nguy cao Báo cáo trường hợp Huỳnh Minh Thắng*, Võ Minh Tuấn** Tóm tắt Tần suất thai trứng thay đổi tùy thuộc vị trí địa lý giới.1 Tuy nhiên, tình trạng thai trứng kết hợp với cường giáp gây nhiễm độc giáp hiếm.11 Chúng giới thiệu ca bệnh thai trứng kết hợp với nhiễm độc giáp Một phụ nữ 19 tuổi đến bệnh viện khám trễ kinh tuần, xuất huyết âm đạo, đau bụng lâm râm Kết siêu âm nghi ngờ thai trứng Bệnh nhân (BN) than phiền thấy hồi hộp, đánh trống ngực Nhịp tim 100 lần/phút không trở bình thường sau nghỉ ngơi Điện tâm đồ cho kết nhịp xoang nhanh, sóng T âm, dẹt β-hCG huyết > 1.000.000 mIU/mL Nồng độ fT3, fT4 cao bình thường nồng độ TSH lại thấp BN sau chẩn đốn nhiễm độc giáp thai trứng nguy cao điều trị với propylthiouracil (PTU), lugol, dexamethasone ngày trước tiến hành hút nong nạo thai trứng Kết giải phẫu bệnh thai trứng toàn phần BN điều trị với methotrexate đơn liều acid folianic thai trứng nguy cao (β-hCG huyết > 1.000.000 mIU/mL) BN hồi phục tốt sau 12 ngày điều trị xuất viện BN kiểm tra β-hCG tuần Tóm lại, thai trứng gặp có kết hợp với nhiễm độc giáp lại cịn gặp Đó lý việc quản lý trường hợp khó khăn khó phát sớm CASE REPORT: HIGH RISK MOLAR PREGNANCY COMBINES WITH THYROTOXICOSIS Thang Huynh *, Tuan Vo** ABSTRACT: Estimates of the incidence of molar pregnancy vary dramatically in different regions of the world However, it can rarely be associated with hyperthyroidism, which may be associated with clinical features of hyperthyroidism.We present a case of hyperthyroidism and trophoblastic disease A 19 year-old woman came to the hospital with symptoms including menstrual period delayed in weeks, vaginal bleeding, moderate abdominal pain The ultrasound result suspected a case of molar pregnancy She complained of nervousness and drumbeat Her heart rate was 100 bpm but it didn’t return to normal range after rest Electrocardiography (ECG) presented sinus tachycardia with flattened and negative T wave Her level β-hCG was over 1,000,000 mIU/mL In addition, her level of fT3, fT4 was higher than normal while the level of TSH was lower She was then diagnosed with thyrotoxicosis and high risk trophoblastic disease This case was treated with propylthiouracil (PTU), lugol, dexamethasone in days before performing the suction, dilation and curettage the mole The pathology result was complete molar pregnancy She was treated with single-agent chemotherapy methotrexate and folianic acid due to high risk molar pregnancy (β-hCG > 1,000,000 mIU/mL) The patient recovered well after 12 days of treatment and was discharged She needed to come back every weeks for β-hCG examination In conclusion, molar pregnancy is a rare but it becomes even rarer when combines with thyrotoxicosis That is the reason why the management of those cases is difficult because hyperthyroidism is hard to diagnose early, which leads to unpredictable consequences **Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp HCM –0909727199–Email: vominhtuan@ump.edu.vn *Học viên Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp HCM 40 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Giới thiệu Thai trứng phân loại thành thai trứng toàn phần thai trứng bán phần dựa hình ảnh đại thể, vi thể nhiễm sắc thể Thai trứng tồn phần thường có nhiễm sắc thể 46,XX khoảng 10% có nhiễm sắc thể 46,XY Bộ nhiễm sắc thể thai trứng hoàn toàn có nguồn gốc từ cha với DNA ty thể có nguồn gốc từ mẹ Nguyên nhân tinh trùng tự nhân đôi nhiễm sắc thể thụ tinh với trứng có nhân trống nhân bất hoạt Thai trứng bán phần thường có nhiễm sắc thể 69 XXX, 69 XYY, 69 XXY Nguyên nhân hai tinh trùng thụ tinh với trứng.1 Cường giáp tăng mức nồng độ hormone tuyến giáp mô gây tăng tổng hợp hormone tuyến giáp tiết mức tiền hormone giáp Hình Siêu âm lịng tử cung có khối echo hỗn hợp Kết xét nghiệm ngày 3/11/17: βhCG > 1.000.000 mIU/mL BC 13,44 x 109/l; Neutro 74,1%; Lympho 17,8% HC 2,52 x 1012/l; Hb 6,9 g/dl; Hct 20,1 %; MCH 27,4 pg; PLT 384 x 109/l AST 24 IU/l; ALT 18 IU/l BN chẩn đốn: Thai trứng nguy cao Tuy nhiên, sau BN tiếp tục than hồi hộp, đánh trống ngực, khám ghi nhận: huyết áp 120/80 mmHg, nhịp tim 100 lần/phút, T1 T2 rõ, không âm thổi bất thường BN đo điện tâm đồ, kết điện tâm đồ 3/11/17: nhịp xoang nhanh 105 lần/phút, sóng T âm dẹt Nguyên nhân thường gặp bệnh Graves.13 Bệnh án BN 19 tuổi, PARA 0010, tiền bỏ thai lần cách năm (lúc thai 16 tuần) mẹ bị bệnh tim thai kỳ Tiền nội khoa chưa ghi nhận bệnh lý tuyến giáp, bệnh lý tim mạch khác Hiện BN đến khám trễ kinh tháng, huyết sậm ngày, đau bụng lâm râm tháng Khám lâm sàng: mạch 96 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, thân nhiệt 37oC Tuyến giáp không to, không run tay Tim đập nhanh, nhịp tim 98 lần/phút Bề cao tử cung 20 cm, mật độ Hai phần phụ khơng sờ chạm Cổ tử cung đóng Âm đạo huyết sậm Túi trống Siêu âm lúc nhập viện (3/11): lịng tử cung có khối echo hỗn hợp, đường kính 116 x 122 x 103 mm, bên có nhiều echo trống nhỏ (hình 1,2) va kết luận thai trứng Hình Siêu âm kết luận thai trứng Hình Điện tâm đồ 3/11/17 Xét nghiệm chức tuyến giáp (3/11/17): f-T3 10,02 pg/mL; f-T4 2,55 ng/mL 2,55; TSH 0,01 µIU/mL 41 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng – 2018 Bảng Kết chức tuyến giáp theo thời gian sau điều trị nhiễm độc giáp 3/11/17 4/11/17 7/11/17 10/11/17 f-T3 pg/mL 10,02 f-T4 ng/mL 2,55 2,45 2,35 1,81 TSH µIU/mL 0,01 0,01 0,01 0,01 8,5 3,77 4,8 Bảng Thay đổi tình trạng lâm sàng BN sau điều trị nhiễm độc giáp Ngày 3/11/17 Tình trạng lâm sàng bệnh nhân BN thấy hồi hộp, đánh trống ngực, khó ngủ Huyết áp 120/80mmHg Khơng sốt Nhịp tim 110 lần/phút T1 T2 rõ, không âm thổi 4/11/17 BN thấy hồi hộp, đánh trống ngực nhẹ hơn, khó ngủ Huyết áp 120/80mmHg Khơng sốt Nhịp tim 100 lần/ phút T1 T2 rõ, không âm thổi 5/11/17 BN hết hồi hộp, hết đánh trống ngực Ngủ Huyết áp 120/80mmHg Không sốt Nhịp tim 88 lần/phút T1 T2 rõ, không âm thổi 6/11/17 Sinh hiệu ổn Nhịp tim 85 lần/phút Huyết áp 120/80mmHg Không sốt Tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi Rõ ràng trường hợp cường giáp có biểu lâm sàng BN hội chẩn với chuyên khoa nội tiết thống chẩn đoán: Thai trứng nguy cao nhiễm độc giáp 1.000.000 mIU/mL) Sau điều trị với methotrexate, BN xuất viện tái khám để theo dõi nồng độ β-hCG huyết thanh/ tuần Tóm tắt q trình điều trị Cường giáp thai kỳ báo cáo lâm sàng nhiều biểu lâm sàng lại không phổ biến Chính vậy, phương tiện chẩn đốn nhiễm độc giáp quan trọng xét nghiệm chức tuyến giáp Ở thời điểm đạt nồng độ đỉnh human chorionic gonadotropin (hCG) thai kỳ bình thường, nồng độ TSH giảm có hình ảnh soi gương với đỉnh HCG Sự sụt giảm TSH gợi ý HCG gây tăng tiết T3 T4.3 Khi có dấu hiệu lâm sàng nhiễm độc giáp, điều trị kháng giáp cần sử dụng sớm khơng có chống định Vào năm 1954, Tisne cộng sự8 báo cáo trường hợp cường giáp với thai trứng Và ngày nay, người ta chấp nhận có liên quan biến chứng cường giáp với thai trứng Tỉ lệ xuất xác cường giáp Từ 4/11/17 - 6/11/17, BN điều trị với: propylthiouracil 50mg: viên x (uống); lugol 1% 20 giọt x (uống); dexamethasone mg: ống x (tiêm tĩnh mạch chậm) Trường hợp nhiễm độc giáp phát sớm, BN đáp ứng điều trị tốt với thuốc kháng giáp (bảng 1,2) Sau ngày điều trị nhiễm độc giáp, BN khơng cịn triệu chứng hồi hộp, đánh trống ngực với nhịp tim nhanh > 100 lần/phút, xét nghiệm chức tuyến giáp trở giới hạn bình thường Sau tình trạng nhiễm độc giáp BN tạm ổn, BN nạo hút thai trứng vào 7/11/17 Kết giải phẫu bệnh thai trứng toàn phần BN điều trị với methotrexate đơn liều acid folianic (7-15/11/17) thai trứng nguy cao (β-hCG huyết > 42 Bàn luận NGHIÊN CỨU KHOA HỌC trường hợp thai trứng chưa xác định rõ báo cáo cho hoạt động tuyến giáp gia tăng từ 20% – 64% thai trứng.14 Từ ca lâm sàng đặt vấn đề cần thảo luận:  Làm phân biệt vấn đề cường giáp BN tình trạng thai trứng gây bệnh có sẵn bệnh Graves?  Trong trường hợp có cần điều trị cường giáp trước hút nạo hay không? Làm để phân biệt vấn đề cường giáp BN tình trạng thai trứng gây bệnh có sẵn bệnh Graves? hCG glycoprotein bao gồm tiểu đơn vị α β Đơn vị α có cấu trúc gần giống với hormone kích thích tuyến giáp (thyroid-stimulating hormone – TSH), hormone hồng thể (luteinising hormone – LH) hormone kích thích nang nỗn (follicle-stimulating hormone – FSH)3 Một vài thử nghiệm in vitro có phản ứng chéo loại hormone này.3,5,6,9 Nồng độ hCG thai trứng cao, > 300U/mL thường > 100U/mL làm cho phản ứng chéo nặng nề hơn.7 Tuy nhiên, tỉ lệ xuất cường giáp thai trứng khơng nhiều Vì vậy, yếu tố khác ngun nhân gây tình trạng Cường giáp định nghĩa ức chế TSH tăng f-T3 hay f-T4 thường xảy bệnh lý ngun bào ni thai kỳ bình thường Có giả thiết cho sản xuất hCG phụ nữ bị bệnh lý nguyên bào nuôi làm tăng hoạt động tuyến giáp so với thai kỳ bình thường Xét nghiệm chức tuyến giáp cho thấy tăng nồng độ f-T4 f-T3 giảm nồng độ TSH Tỉ lệ nồng độ f-T4/f-T3 cao BN bị nhiễm độc giáp bệnh lý nguyên bào ni so với BN có bệnh bệnh Graves.14 Có giảm đáp ứng TSH TRH (thyrotropin – releasing hormone) Ngoài ra, kháng thể kháng giáp âm tính Triệu chứng lâm sàng cường giáp khơng bệnh Graves khơng có triệu chứng mắt, điểm trái ngược Điểm thứ hai, tuyến giáp nhìn chung khơng to to số trường hợp hoi to gấp đơi kích thước bình thường Ngồi ra, nồng độ TBG (thyroxine-binding globulin) tăng phụ nữ có khối u ngun bào ni so với thai bình thường u tiết estrogen mơ bình thường.14 Việc phân biệt cường giáp liên quan đến thai trứng với cường giáp bệnh Graves quan trọng phương pháp điều trị khác Tuy nhiên, cần lưu ý phụ nữ bị thai trứng có triệu chứng lâm sàng đa dạng cường giáp Một vài trường hợp khơng có triệu chứng lâm sàng, kết hợp tăng hay vừa f-T4, f-T3 Một vài trường hợp khác lại có tăng đáng kể hormone tuyến giáp có triệu chứng cường giáp nặng nề Một vài báo cáo cho thấy 5% phụ nữ bị thai trứng có biểu triệu chứng lâm sàng cường giáp bao gồm nhịp tim nhanh, nóng bức, sụt cân, run rẩy, lo âu.2 Sự đa dạng biểu lâm sàng gợi ý hậu tăng đột ngột chức tuyến giáp làm cho triệu chứng ngộ độc giáp không đủ thời gian để bộc lộ lâm sàng.12 Bên cạnh đó, vài nghiên cứu gợi ý nồng độ hCG phải > 200 U/mL trì vài tuần để phát triển thành cường giáp lâm sàng.2 Ngày nay, việc sử dụng siêu âm thường quy giúp phát sớm thai trứng giai đoạn sớm, mà cịn nhỏ nồng độ hCG thấp nên BN khơng có triệu chứng cường giáp Có cần phải điều trị cường giáp trước nạo hút thai trứng không? Thai trứng bắt buộc phải điều trị cách hút nạo sớm tốt Chẩn đoán sớm giúp tiên lượng chữa khỏi tốt Sau hút nạo, nồng độ 43 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng – 2018 hCG, T4, T3 giảm kéo theo sụt giảm hoạt động kích thích tuyến giáp Hiện nay, việc điều trị cường giáp trước nạo hút thai trứng cần không cần thiết dựa vào triệu chứng lâm sàng có trầm trọng hay khơng Tuy nhiên, cần phải lưu ý BN với tình trạng cường giáp khơng kiểm sốt tốt phẫu thuật, thủ thuật hay phương pháp vô cảm ảnh hưởng đến tử suất quanh thời điểm thực hiện.4 BN xuất triệu chứng mạch nhanh, tăng thân nhiệt, q tải tuần hồn tiến tới tình trạng đe dọa tính mạng bão giáp Chính vậy, việc kiểm tra nồng độ tuyến giáp BN có bệnh lý ngun bào ni quan trọng để dự phịng chuẩn bị cho biến chứng xảy suốt trình điều trị.10 Kết luận Trong ca lâm sàng cho thấy việc điều trị với thuốc kháng giáp làm giảm nhanh triệu chứng nhiễm độc giáp bệnh nhân Điều cần thiết phải phối hợp toàn diện lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đoán sớm xác trường hợp thai trứng kết hợp với cường giáp nhằm giảm biến chứng tử vong bệnh lý gây Nếu cần, nên hội chẩn với chuyên khoa nội tiết để có hướng xử trí thích hợp Tài liệu tham khảo 44 Berek J S., "Berek and Novak's Gynecology th 15 edition" Wolters Kluwer Health, 2012, pp 2537-2547 Cavaliere A., Ermito S., Dinatale A., et al., "Management of molar pregnancy", J Prenat Med, 2009, (1), pp 15-7 Hershman J M., "Physiological and pathological aspects of the effect of human 10 11 12 13 14 chorionic gonadotropin on the thyroid", Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2004,18 (2), pp 249-65 Kim J M., Arakawa K., McCann V., "Severe hyperthyroidism associated with hydatidiform mole", Anesthesiology, 1976, 44 (5), pp 4458 Kohn L D., Shimura H., Shimura Y., et al., "The thyrotropin receptor", Vitam Horm, 1995, 50, pp 287-384 Nagayama Y., Rapoport B., "The thyrotropin receptor 25 years after its discovery: new insight after its molecular cloning", Mol Endocrinol, 1992, (2), pp 145-56 Samra T., Kaur R., Sharma N., et al., "Perioperative concerns in a patient with thyroid storm secondary to molar pregnancy", Indian J Anaesth, 2015, 59 (11), pp 739-42 Tisne L., Barzelatto J., Stevenson C., "Study of thyroid function during pregnancy-puerperal state with radioactive iodine", Boletin Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecologia, 1954, 20 (8-9), pp 246-251 Vaitukaitis J L., "Human chorionic gonadotropin a hormone secreted for many reasons", N Engl J Med, 1979, 301 (6), pp 324-6 Virmani S., Srinivas S B., Bhat R., et al., "Transient Thyrotoxicosis in Molar Pregnancy", J Clin Diagn Res, 2017, 11 (7), pp Qd01-2 Walkington L., Webster J., Hancock B W., et al., "Hyperthyroidism and human chorionic gonadotrophin production in gestational trophoblastic disease", Br J Cancer, 2011,104 (11), pp 1665-9 Alexander E K., Pearce E N., Brent G A., et al., "2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum", Thyroid, 2017, 27 (3), pp 315389 Kahaly G J., Bartalena L., Hegedüs L., The American Thyroid Association/American Association of Clinical Endocrinologists guidelines for hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: a European perspective, 2011 Mary Ann Liebert, Inc 140 Huguenot Street, 3rd Floor New Rochelle, NY 10801 USA Wondisford F E., Radovick S., "Clinical Management of Thyroid Disease E-Book" Elsevier Health Sciences, 2009  ... kháng giáp làm giảm nhanh triệu chứng nhiễm độc giáp bệnh nhân Điều cần thiết phải phối hợp toàn diện lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đốn sớm xác trường hợp thai trứng kết hợp với cường giáp nhằm... (7-15/11/17) thai trứng nguy cao (β-hCG huyết > 42 Bàn luận NGHIÊN CỨU KHOA HỌC trường hợp thai trứng chưa xác định rõ báo cáo cho hoạt động tuyến giáp gia tăng từ 20% – 64% thai trứng. 14 Từ ca... Bộ nhiễm sắc thể thai trứng hồn tồn có nguồn gốc từ cha với DNA ty thể có nguồn gốc từ mẹ Nguy? ?n nhân tinh trùng tự nhân đôi nhiễm sắc thể thụ tinh với trứng có nhân trống nhân bất hoạt Thai trứng