Kết quả của hóa dự phòng ở bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao tại Bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm so sánh tỷ lệ tân sinh nguyên bào nuôi của bệnh nhân hậu thai trứng nguy cơ cao giữa hai nhóm có và không có hóa dự phòng sau 6 tháng theo dõi tại bệnh viện Từ Dũ Tp.HCM. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 KẾT QUẢ CỦA HĨA DỰ PHỊNG Ở BỆNH NHÂN THAI TRỨNG   NGUY CƠ CAO TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ  Trần Nhật Huy*, Võ Minh Tuấn*, Lê Tự Phương Chi*  TĨM TẮT  Mục tiêu: So sánh tỷ lệ tân sinh ngun bào ni của bệnh nhân hậu thai trứng nguy cơ cao giữa hai nhóm  có và khơng có hóa dự phòng sau 6 tháng theo dõi tại bệnh viện Từ Dũ Tp.HCM.  Phương pháp: Nghiên cứu đồn hệ tiến cứu trên tồn bộ bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao nhập bệnh viện  Từ Dũ từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2012. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm:56 được hóa dự phòng với phác  đồ MTX – FA, 112 chỉ theo dõi mà khơng hóa dự phòng. Kết quả được đánh giá bằng việc so sánh tỷ lệ tân sinh  ngun bào ni giữa hai nhóm sau 6 tháng theo dõi.  Kết quả: Tỷ lệ TSNBN ở nhóm hóa dự phòng là 14,3% so với 25% của nhóm theo dõi, tuy nhiên sự khác  biệt này khơng có ý nghĩa thống kê, với giá trị P > 0,05 (KTC 95% = 0,67 – 3,45). Thời gian βhCG âm tính ở hai  nhóm hóa dự phòng và theo dõi lần lượt là 8,5 ± 2,3 tuần và 9,5 ± 2,1 tuần,P > 0,05. Các tác dụng ngoại ý với  phác đồ MTX – FA thường gặp bao gồm: Buồn nơn (39,3%), chán ăn (37,5%), khơ miệng (37,5%).  Kết luận:Việc sử dụng hóa dự phòng khơng làm giảm tỷ lệ tân sinh ngun bào ni ở các bệnh nhân thai  trứng nguy cơ cao sau 6 tháng theo dõi.   Từ khóa: Thai trứng nguy cơ cao, tân sinh ngun bào ni liên quan thai kỳ.  ABSTRACT  OUTCOMES OF PROPHYLACTIC CHEMOTHERAPY IN PATIENTS   WITH HIGH – RISK HYDATIDIFORM MOLE AT TU DU HOSPITAL (2013).  Tran Nhat Huy, Vo Minh Tuan, Le Tu Phuong Chi   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 58‐63  Objective:  To  compare  the  rate  of  gestational  trophoblastic  neoplasia  in  patients  with  high  –  risk  hydatidiform mole between the groups ofusing and not using prophylactic chemotherapy that following up up to  6 months at Tu Du hospital.  Methods:  A prospective cohort studyrecruited all paitents with high risk hydratidiform mole admitted Tu  Du hospital between 8/2012 and 11/2012.  56 patients were undergone prophylactic chemotherapy with MTX ‐  FA,  while  the  other  112  patients  were  not  applied  this  regimen.  After  6  months,  the  result  was  evaluated  by  comparing the rate of gestational trophoblastic neoplasia between two groups.  Results: The incidence rate of gestational trophoblastic neoplasia between prophylactic chemotherapy and none  groups were 25% versus 14.3%, however, the statistical significance was not found ( p>0.05, CI 95%: 0.67 – 3.45).  There was speedy regression of serum βhCG levels to undectectable in chemoprophylaxis group in a mean time of 8,5  weeks (±2.3 weeks) as against 9.5 weeks (±2.1 weeks) in group without chemoprophylaxis, (P=0.01). There were some  side effects in the MTX‐FA aim notedsuch as nausea (39.3%), anorexia (375%), dry mouth (37.5%).  Conclusions: Applyingprophylactic chemotherapy rountinely wouldn’t help to reduce the rate of gestational  trophoblastic neoplasia in patients of high – risk hydatidiform mole after 6 months follow – up.   * Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP HCM  Tác giả liên lạc. BS Võ Minh Tuấn  ĐT: 0909727199  Email: drvo_obgyn@yahoo.com.vn  58 Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Key words: High – Risk hydatidiform mole, Gestational trophoblastic neoplasia.  phòng ở bệnh nhân TTNCC trên thế giới và tình  ĐẶT VẤN ĐỀ  hình  thực  tế  tại  bệnh  viện  Từ  Dũ  chúng  tơi  Thai trứng là một dạng bệnh lý ngun bào  quyết định thực hiện đề tài: Kết quả của hóa dự  ni liên quan đến thai kỳ. Tần suất bệnh thay  phòng  ở  bệnh  nhân  thai  trứng  nguy  cơ  cao  tại  đổi  khoảng  0,6‐2/1000  các  thai  kỳ  bình  thường  bệnh  viện  Từ  Dũ.Với  câu  hỏi  nghiên  cứu:  Kết  và  tùy  thuộc  từng  vùng  lãnh  thổ,  tập  qn  ăn  cục hậu thai trứng nguy cơ cao giữa hai nhóm  uống, điều kiện kinh tế xã hội(6)… Sau khi điều  có  và  khơng  sử  dụng  1  đợt  hóa  dự  phòng  có  trị  thai  trứng,  vẫn  còn  một  tỷ  lệ  đáng  kể  diễn  khác biệt hay khơng?   tiến  thành  thai  trứng  xâm  lấn  hoặc  ung  thư  Mục tiêu nghiên cứu  nguyên bào nuôi, thường gọi chung là tân sinh  nguyên bào nuôi (TSNBN). Khi bệnh nhân thai  Mục tiêu chính  trứng diễn tiến thành TSNBN sẽ làm tăng gánh  So sánh tỷ lệ tân sinh ngun bào ni hậu  nặng  điều  trị  cũng  như  dự  hậu  xấu  hơn  rất  thai  trứng  nguy  cơ  cao  giữa  hai  nhóm  có  và  nhiều.  Hóa  dự  phòng  được  xem  là  một  biện  khơng có hóa dự phòng sau 6 tháng theo dõi.  pháp  giúp  làm  giảm  tỷ  lệ  TSNBN  hậu  thai  Mục tiêu phụ  trứng. Tuy nhiên khi sử dụng hóa chất sẽ mang  So sánh thời gian βhCG trở về âm tính giữa  lại  nhiều  khuyết  điểm  như  thời  gian  nằm  viện  hai nhóm có và khơng có hóa dự phòng.  kéo dài, chi phí nằm viện tăng, tác dụng ngoại ý  của hóa chất Trong khi đó ưu điểmlàm giảm tỷ  lệ  TSNBN  hậu  thai  trứng  cũng  chưa  thật  sự  rõ  ràng. Hóa dự phòng hầu như khơng có tác dụng  ở các bệnh nhân thai trứng nguy cơ thấp. Vấn đề  dùng  hóa  dự  phòng  trên  bệnh  nhân  thai  trứng  nguy  cơ  cao  thì  còn  nhiều  tranh  cãi.Kim  DS  (1986)  sử  dụng  Methotrexate  để  dự  phòng  trên  các  bệnh  nhân  TTNCC  cho  thấy  tỷ  lệ  TSNBN  giảm  từ  47,4%  xuống  còn  14,3%(5).Uberti  (2009)dùng  Actinomycin  D  trên  các  bệnh  nhân  TTNCC  cũng  cho  thấy  tỷ  lệ  TSNBN  giảm  từ  34,3%  xuống  còn  18,4%(9).  Tuy  nhiênAyhan  A  (1990)  khi  dùng  hóa  dự  phòng  trên  bệnh  nhân  TTNCC lại cho thấy khơng có sự khác biệt với tỷ  lệ TSNBN lần lượt ở hai nhóm là 25,0% ‐ 26,2%(1).  Kashimura  (1986)  cũng  đưa  ra  kết  luận  hóa  dự  phòngkhơng làm giảm tỷ lệ ung thư NBN ở các  bệnh  nhân  TTNCC  mà  còn  mang  lại  các  tác  dụng ngoại ý đáng kể(4).   Tại bệnh viện Từ Dũ, năm 2011có 959 bệnh  nhân  thai  trứng  nhập  viện,  trong  đó  có  754  bệnh nhân là TTNCC. Chúng ta vẫn đang quản  lý một số lượng bệnh nhân thai trứng tương đối  lớn nhưng chưa có nghiên cứu nào về vấn đề sử  dụng hóa dự phòng trên các bệnh nhân cụ thể  tại  Việt  Nam.  Từ  những  tranh  luận  về  hóa  dự  Sản Phụ Khoa Mô  tả  các  tác  dụng  ngoại  ý  thường  gặp  ở  nhóm bệnh nhân sử dụng hóa dự phòng.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Đồn hệ tiền cứu.  Dân số mục tiêu  Bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao theo tiêu  chuẩn của Goldstein.  Dân số nghiên cứu  Bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao điều trị và  theo dõi tại khoa Ung Bướu Phụ Khoa bệnh viện  Từ Dũ.  Dân số chọn mẫu  Bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao điều trị và  theo dõi tại khoa Ung Bướu Phụ Khoa bệnh viện  Từ Dũ từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2012, đồng  ý tham gia nghiên cứu.  Tiêu chuẩn nhận bệnh  Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  là  thai  trứng  nguy cơ cao điều trị tại bệnh viện Từ Dũ trong  thời  gian  nghiên  cứu  được  chia  thành  hai  nhóm.  Nhóm  hóa  dự  phòng  gọi  là  «nhóm  59 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 khơng  phơi  nhiễm»  và  nhóm  theo  dõi  gọi  là  «nhóm phơi nhiễm».  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh  nhân  khơng  đồng  ý  tham  gia  nghiên cứu.  Bệnh  nhân  đã  được  hút  nạo  thai  trứng  ở  tuyến dưới chuyển lên  Bệnh  nhân  đã  được  chẩn  đoán  là  tân  sinh  ngun bào ni.  Chẩn đốn hoặc nghi ngờ bệnh tâm thần.  Bất thường chức năng gan, thận.  Bệnh nhân có chống chỉ định với MTX.  Ước lượng cỡ mẫu   Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho việc so  sánh hai tỷ lệ trong nghiên cứu đồn hệ.  n =    P1:  Tỷ  lệ  các  bệnh  nhân  được  chẩn  đốn  TSNBN trong nhóm hậu thai trứng nguy cơ cao  được hóa dự phòng với phác đồ MTX‐FA. Theo  số  liệu  có  được  từ  khoa  Ung  Bướu  Phụ  Khoa  bệnh viện Từ Dũ năm 2011 thì P1 = 12,5%.  P2:  Tỷ  lệ  các  bệnh  nhân  được  chẩn  đốn  TSNBN  trong  nhóm  hậu  thai  trứng  nguy  cơ  cao  khơng  sử  dụng  hóa  dự  phòng.  Theo  nghiên cứu có trước của Kim DS thì P2 gấp 3.3  lần so với P1(5).   Năng lực mẫu: 90% nên v = 1,28.  Mức ý nghĩa: 95% nên u= 1,96.  Tính ra n= 51 trường hợp cho mỗi nhóm, ước  tính tỷ lệ mất dấu khoảng 10%, vậy cỡ mẫu tối  thiểu là 56 trường hợp cho mỗi nhóm.   Cách tiến hành và thu thập số liệu  Bước  1:  Theo  quy  trình  ban  đầu  tại  bệnh  viện, bệnh nhân được nhập khoa Ung Bướu Phụ  Khoa  bệnh  viện  Từ  Dũ  với  chẩn  đoán  là  thai  trứng  sẽ  được  bác  sĩ  ở  khoa  thăm  khám  lại  về  lâm  sàng  ‐  βhCG  ‐  siêu  âm  và  các  xét  nghiệm  cần  thiết  như:  Huyết  đồ,  chức  năng  gan  thận,  tuyến giáp, phân tích nước tiểu. Sau khi đã xác  định  chẩn  đốn,  phân  loại  nguy  cơ,  bệnh  nhân  60 sẽ được tiến hành hút nạo thai trứng tại phòng  mổ.  Các  bệnh  nhân  thai  trứng  khơng  thuộc  nhóm  nguy  cơ  cao  sẽ  được  cho  về  ngày  hôm  sau,  sau  đó  sẽ  được  đưa  vào  chu  trình  quản  lý  bệnh  nhân  hậu  thai  trứng  (sẽ  trình  bày  ở  phần  tiếp sau).  Bước  2:  Việc  phân  nhóm  điều  trị  cho  bệnh  nhân là do các bác sĩ tại khoa phòng quyết định.  Theo đó, các bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao  thì sẽ có hai khuynh hướng điều trị tiếp theo sau  hút  nạo  thai  trứng.  Khuynh  hướng  thứ  nhất  là  các bệnh nhân này sẽ được sử dụng một đợt hóa  dự  phòng  theo  phác  đồ  MTX‐FA  trong  vòng  8  ngày. Sau 8 ngày điều trị bệnh nhân được đánh  giá về lâm sàng, các tác dụng ngoại ý, nếu bệnh  nhân ổn định khơng có tác dụng ngoại ý nghiêm  trọng sẽ được cho về và được theo dõi tiếp bằng  q  trình  quản  lý  bệnh  nhân  hậu  thai  trứng.  Khuynh  hướng  thứ  hai  là  các  bệnh  nhân  thai  trứng nguy cơ cao sau khi hút nạo sẽ được cho  về ngay ngày hơm sau mà khơng sử dụng một  đợt hóa dự phòng nào. Các bệnh nhân này sau  đó  cũng  được  theo  dõi  bằng  q  trình  quản  lý  bệnh nhân hậu thai trứng.  Phác  đồ  hóa  dự  phòng  được  sử  dụng  là  Methotrexate  kết  hợp  với  Acid  Folinic  trong  vòng 8 ngày. Theo đó, bệnh nhân được tiêm bắp  MTX với liều 1mg/kg/ngày vào các ngày 1,3,5,7.  Xen kẽ với đó là  Acid  Folinic  tiêm  bắp  với  liều  0,1mg/kg/ngày vào các ngày 2,4,6,8.   Tác dụng ngoại ý được phát hiện bằng việc  thăm khám lâm sàng hằng ngày và làm các xét  nghiệm cần thiết nếu có các dấu hiệu nghi ngờ  trên lâm sàng.  Bước  3:  Mời  bệnh  nhân  tham  gia  nghiên  cứu.  Đây  là  nghiên  cứu  đồn  hệ  quan  sát  tiền  cứu,  tác  giả  khơng  can  thiệp  vào  phương  pháp  điều trị. Sau khi các bệnh nhân được chẩn đốn  là thai trứng nguy cơ cao, đã được quyết định sử  dụng  hóa  dự  phòng  hay  không  bởi  bác  sĩ  lâm  sàng sẽ được mời tham gia nghiên cứu. Lúc này  tác  giả  thực  hiện  đề  tài  sẽ  đọc  bản  đồng  thuận  tham  gia  nghiên  cứu,  giải  thích  mục  đích  và  phương  pháp  tiến  hành  nghiên  cứu,  cũng  như  Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  giải đáp các thắc mắc của bệnh nhân về nghiên  cứu. Nếu đồng ý tham gia bệnh nhân sẽ ký vào  bảng đồng thuận, các bệnh nhân khơng đồng ý  tham  gia  nghiên  cứu  sẽ  được  tiếp  tục  điều  trị,  theo  dõi  theo  phác  đồ  bệnh  viện,  khơng  có  bất  kỳ sự phân biệt đối xử nào.  Bước 4: Thu thập số liệu ban đầu  Số  liệu  sẽ  được  thu  thập  từ  việc  hỏi  bệnh,  thăm khám lâm sàng, cũng như các xét nghiệm  từ hồ sơ bệnh án. Đây là lần lấy số liệu đầu tiên  lúc bệnh nhân đang nằm viện, các lần lấy số liệu  tiếp  sau  sẽ  được  tiến  hành  lúc  bệnh  nhân  tái  khám theo lịch khám hậu thai trứng. Mỗi hồ sơ  sẽ  được  đánh  dấu  bằng  một  số  cụ  thể  để  dễ  quản lý lúc tái khám.  Bước 5: Quản lý bệnh nhân hậu thai trứng  Quản lý bệnh nhân  hậu  thai  trứng  là  giống  nhau  giữa  nhóm  hóa  dự  phòng  và  khơng  hóa  dự phòng. Theo đó, các bệnh nhân này sẽ được  tái  khám  mỗi  hai  tuần  một  lần  hoặc  ngay  khi  nào có các triệu chứng nghi ngờ như: Ra huyết  âm  đạo  bất  thường,  khó  thở,  ho  kéo  dài,  nhức  đầu, đau bụng…. Mỗi lần tái khám, bệnh nhân  được  đánh  giá  về  lâm  sàng,  thử  βhCG  trong  máu,  siêu  âm  khảo  sát  tử  cung  và  phần  phụ.  Nếu  bệnh  nhân  được  chẩn  đốn  là  tân  sinh  ngun  bào  ni  thì  sẽ  được  nhập  viện  lại  và  điều trị theo phác đồ. Nếu bệnh nhân được đánh  giá là diễn tiến tốt sẽ cho về phép và tái khám lại  2 tuần sau đó. Q trình tái khám như trên được  lặp  lại  liên  tiếp  mỗi  2  tuần  cho  đến  khi  bệnh  nhân  được  đánh  giá  hoặc  là  khỏi  bệnh  hoặc  là  tân sinh nguyên bào nuôi.   Mơ tả các biến số thiết yếu  Thai trứng nguy cơ cao:  Biến danh định, bệnh nhân được chẩn đốn  là TTNCC khi được chẩn đốn là thai trứng kèm  với có một trong các tiêu chuẩn sau(3)  Tuổi mẹ ≥ 40 tuổi.  Nồng độ βhCG máu ≥ 100.000mUI/ml.  Tử cung lớn hơn tuổi thai.  Nang hồng tuyến ≥ 6cm.  Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Tiền căn bệnh ngun bào n.i  Tiền sản giật, cường giáp, thun tắc tế bào  ni.  TSNBN  Bệnh nhân được chẩn đốn là TSNBN khi có  một trong các tiêu chuẩn sa (8):   βhCG bình ngun sau 4 lần đo trong 3 tuần  liên tiếp (ngày 1,7,14,21).  βhCG  tăng  sau  3  lần  đo  trong  hai  tuần  liên  tiếp (ngày 1,7,14).  βhCG vẫn tồn tại sau 6 tháng điều trị.  Chẩn  đốn  mơ  học  là  ung  thư  ngun  bào  ni (có được từ các mẫu bệnh phẩm lấy được  trong q trình theo dõi khi có chẩn đốn nghi  ngờ trên lâm sàng).  Khỏi bệnh  Bệnh nhân được chẩn đốn là khỏi bệnh khi  βhCG