Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm so sánh tỷ lệ tân sinh nguyên bào nuôi của bệnh nhân hậu thai trứng nguy cơ cao giữa hai nhóm có và không có hóa dự phòng sau 6 tháng theo dõi tại bệnh viện Từ Dũ Tp.HCM. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 KẾT QUẢ CỦA HĨA DỰ PHỊNG Ở BỆNH NHÂN THAI TRỨNG NGUY CƠ CAO TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Trần Nhật Huy*, Võ Minh Tuấn*, Lê Tự Phương Chi* TĨM TẮT Mục tiêu: So sánh tỷ lệ tân sinh ngun bào ni của bệnh nhân hậu thai trứng nguy cơ cao giữa hai nhóm có và khơng có hóa dự phòng sau 6 tháng theo dõi tại bệnh viện Từ Dũ Tp.HCM. Phương pháp: Nghiên cứu đồn hệ tiến cứu trên tồn bộ bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao nhập bệnh viện Từ Dũ từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2012. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm:56 được hóa dự phòng với phác đồ MTX – FA, 112 chỉ theo dõi mà khơng hóa dự phòng. Kết quả được đánh giá bằng việc so sánh tỷ lệ tân sinh ngun bào ni giữa hai nhóm sau 6 tháng theo dõi. Kết quả: Tỷ lệ TSNBN ở nhóm hóa dự phòng là 14,3% so với 25% của nhóm theo dõi, tuy nhiên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê, với giá trị P > 0,05 (KTC 95% = 0,67 – 3,45). Thời gian βhCG âm tính ở hai nhóm hóa dự phòng và theo dõi lần lượt là 8,5 ± 2,3 tuần và 9,5 ± 2,1 tuần,P > 0,05. Các tác dụng ngoại ý với phác đồ MTX – FA thường gặp bao gồm: Buồn nơn (39,3%), chán ăn (37,5%), khơ miệng (37,5%). Kết luận:Việc sử dụng hóa dự phòng khơng làm giảm tỷ lệ tân sinh ngun bào ni ở các bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao sau 6 tháng theo dõi. Từ khóa: Thai trứng nguy cơ cao, tân sinh ngun bào ni liên quan thai kỳ. ABSTRACT OUTCOMES OF PROPHYLACTIC CHEMOTHERAPY IN PATIENTS WITH HIGH – RISK HYDATIDIFORM MOLE AT TU DU HOSPITAL (2013). Tran Nhat Huy, Vo Minh Tuan, Le Tu Phuong Chi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 58‐63 Objective: To compare the rate of gestational trophoblastic neoplasia in patients with high – risk hydatidiform mole between the groups ofusing and not using prophylactic chemotherapy that following up up to 6 months at Tu Du hospital. Methods: A prospective cohort studyrecruited all paitents with high risk hydratidiform mole admitted Tu Du hospital between 8/2012 and 11/2012. 56 patients were undergone prophylactic chemotherapy with MTX ‐ FA, while the other 112 patients were not applied this regimen. After 6 months, the result was evaluated by comparing the rate of gestational trophoblastic neoplasia between two groups. Results: The incidence rate of gestational trophoblastic neoplasia between prophylactic chemotherapy and none groups were 25% versus 14.3%, however, the statistical significance was not found ( p>0.05, CI 95%: 0.67 – 3.45). There was speedy regression of serum βhCG levels to undectectable in chemoprophylaxis group in a mean time of 8,5 weeks (±2.3 weeks) as against 9.5 weeks (±2.1 weeks) in group without chemoprophylaxis, (P=0.01). There were some side effects in the MTX‐FA aim notedsuch as nausea (39.3%), anorexia (375%), dry mouth (37.5%). Conclusions: Applyingprophylactic chemotherapy rountinely wouldn’t help to reduce the rate of gestational trophoblastic neoplasia in patients of high – risk hydatidiform mole after 6 months follow – up. * Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc. BS Võ Minh Tuấn ĐT: 0909727199 Email: drvo_obgyn@yahoo.com.vn 58 Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Key words: High – Risk hydatidiform mole, Gestational trophoblastic neoplasia. phòng ở bệnh nhân TTNCC trên thế giới và tình ĐẶT VẤN ĐỀ hình thực tế tại bệnh viện Từ Dũ chúng tơi Thai trứng là một dạng bệnh lý ngun bào quyết định thực hiện đề tài: Kết quả của hóa dự ni liên quan đến thai kỳ. Tần suất bệnh thay phòng ở bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao tại đổi khoảng 0,6‐2/1000 các thai kỳ bình thường bệnh viện Từ Dũ.Với câu hỏi nghiên cứu: Kết và tùy thuộc từng vùng lãnh thổ, tập qn ăn cục hậu thai trứng nguy cơ cao giữa hai nhóm uống, điều kiện kinh tế xã hội(6)… Sau khi điều có và khơng sử dụng 1 đợt hóa dự phòng có trị thai trứng, vẫn còn một tỷ lệ đáng kể diễn khác biệt hay khơng? tiến thành thai trứng xâm lấn hoặc ung thư Mục tiêu nghiên cứu nguyên bào nuôi, thường gọi chung là tân sinh nguyên bào nuôi (TSNBN). Khi bệnh nhân thai Mục tiêu chính trứng diễn tiến thành TSNBN sẽ làm tăng gánh So sánh tỷ lệ tân sinh ngun bào ni hậu nặng điều trị cũng như dự hậu xấu hơn rất thai trứng nguy cơ cao giữa hai nhóm có và nhiều. Hóa dự phòng được xem là một biện khơng có hóa dự phòng sau 6 tháng theo dõi. pháp giúp làm giảm tỷ lệ TSNBN hậu thai Mục tiêu phụ trứng. Tuy nhiên khi sử dụng hóa chất sẽ mang So sánh thời gian βhCG trở về âm tính giữa lại nhiều khuyết điểm như thời gian nằm viện hai nhóm có và khơng có hóa dự phòng. kéo dài, chi phí nằm viện tăng, tác dụng ngoại ý của hóa chất Trong khi đó ưu điểmlàm giảm tỷ lệ TSNBN hậu thai trứng cũng chưa thật sự rõ ràng. Hóa dự phòng hầu như khơng có tác dụng ở các bệnh nhân thai trứng nguy cơ thấp. Vấn đề dùng hóa dự phòng trên bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao thì còn nhiều tranh cãi.Kim DS (1986) sử dụng Methotrexate để dự phòng trên các bệnh nhân TTNCC cho thấy tỷ lệ TSNBN giảm từ 47,4% xuống còn 14,3%(5).Uberti (2009)dùng Actinomycin D trên các bệnh nhân TTNCC cũng cho thấy tỷ lệ TSNBN giảm từ 34,3% xuống còn 18,4%(9). Tuy nhiênAyhan A (1990) khi dùng hóa dự phòng trên bệnh nhân TTNCC lại cho thấy khơng có sự khác biệt với tỷ lệ TSNBN lần lượt ở hai nhóm là 25,0% ‐ 26,2%(1). Kashimura (1986) cũng đưa ra kết luận hóa dự phòngkhơng làm giảm tỷ lệ ung thư NBN ở các bệnh nhân TTNCC mà còn mang lại các tác dụng ngoại ý đáng kể(4). Tại bệnh viện Từ Dũ, năm 2011có 959 bệnh nhân thai trứng nhập viện, trong đó có 754 bệnh nhân là TTNCC. Chúng ta vẫn đang quản lý một số lượng bệnh nhân thai trứng tương đối lớn nhưng chưa có nghiên cứu nào về vấn đề sử dụng hóa dự phòng trên các bệnh nhân cụ thể tại Việt Nam. Từ những tranh luận về hóa dự Sản Phụ Khoa Mô tả các tác dụng ngoại ý thường gặp ở nhóm bệnh nhân sử dụng hóa dự phòng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Đồn hệ tiền cứu. Dân số mục tiêu Bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao theo tiêu chuẩn của Goldstein. Dân số nghiên cứu Bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao điều trị và theo dõi tại khoa Ung Bướu Phụ Khoa bệnh viện Từ Dũ. Dân số chọn mẫu Bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao điều trị và theo dõi tại khoa Ung Bướu Phụ Khoa bệnh viện Từ Dũ từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2012, đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn nhận bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán là thai trứng nguy cơ cao điều trị tại bệnh viện Từ Dũ trong thời gian nghiên cứu được chia thành hai nhóm. Nhóm hóa dự phòng gọi là «nhóm 59 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 khơng phơi nhiễm» và nhóm theo dõi gọi là «nhóm phơi nhiễm». Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân đã được hút nạo thai trứng ở tuyến dưới chuyển lên Bệnh nhân đã được chẩn đoán là tân sinh ngun bào ni. Chẩn đốn hoặc nghi ngờ bệnh tâm thần. Bất thường chức năng gan, thận. Bệnh nhân có chống chỉ định với MTX. Ước lượng cỡ mẫu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho việc so sánh hai tỷ lệ trong nghiên cứu đồn hệ. n = P1: Tỷ lệ các bệnh nhân được chẩn đốn TSNBN trong nhóm hậu thai trứng nguy cơ cao được hóa dự phòng với phác đồ MTX‐FA. Theo số liệu có được từ khoa Ung Bướu Phụ Khoa bệnh viện Từ Dũ năm 2011 thì P1 = 12,5%. P2: Tỷ lệ các bệnh nhân được chẩn đốn TSNBN trong nhóm hậu thai trứng nguy cơ cao khơng sử dụng hóa dự phòng. Theo nghiên cứu có trước của Kim DS thì P2 gấp 3.3 lần so với P1(5). Năng lực mẫu: 90% nên v = 1,28. Mức ý nghĩa: 95% nên u= 1,96. Tính ra n= 51 trường hợp cho mỗi nhóm, ước tính tỷ lệ mất dấu khoảng 10%, vậy cỡ mẫu tối thiểu là 56 trường hợp cho mỗi nhóm. Cách tiến hành và thu thập số liệu Bước 1: Theo quy trình ban đầu tại bệnh viện, bệnh nhân được nhập khoa Ung Bướu Phụ Khoa bệnh viện Từ Dũ với chẩn đoán là thai trứng sẽ được bác sĩ ở khoa thăm khám lại về lâm sàng ‐ βhCG ‐ siêu âm và các xét nghiệm cần thiết như: Huyết đồ, chức năng gan thận, tuyến giáp, phân tích nước tiểu. Sau khi đã xác định chẩn đốn, phân loại nguy cơ, bệnh nhân 60 sẽ được tiến hành hút nạo thai trứng tại phòng mổ. Các bệnh nhân thai trứng khơng thuộc nhóm nguy cơ cao sẽ được cho về ngày hôm sau, sau đó sẽ được đưa vào chu trình quản lý bệnh nhân hậu thai trứng (sẽ trình bày ở phần tiếp sau). Bước 2: Việc phân nhóm điều trị cho bệnh nhân là do các bác sĩ tại khoa phòng quyết định. Theo đó, các bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao thì sẽ có hai khuynh hướng điều trị tiếp theo sau hút nạo thai trứng. Khuynh hướng thứ nhất là các bệnh nhân này sẽ được sử dụng một đợt hóa dự phòng theo phác đồ MTX‐FA trong vòng 8 ngày. Sau 8 ngày điều trị bệnh nhân được đánh giá về lâm sàng, các tác dụng ngoại ý, nếu bệnh nhân ổn định khơng có tác dụng ngoại ý nghiêm trọng sẽ được cho về và được theo dõi tiếp bằng q trình quản lý bệnh nhân hậu thai trứng. Khuynh hướng thứ hai là các bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao sau khi hút nạo sẽ được cho về ngay ngày hơm sau mà khơng sử dụng một đợt hóa dự phòng nào. Các bệnh nhân này sau đó cũng được theo dõi bằng q trình quản lý bệnh nhân hậu thai trứng. Phác đồ hóa dự phòng được sử dụng là Methotrexate kết hợp với Acid Folinic trong vòng 8 ngày. Theo đó, bệnh nhân được tiêm bắp MTX với liều 1mg/kg/ngày vào các ngày 1,3,5,7. Xen kẽ với đó là Acid Folinic tiêm bắp với liều 0,1mg/kg/ngày vào các ngày 2,4,6,8. Tác dụng ngoại ý được phát hiện bằng việc thăm khám lâm sàng hằng ngày và làm các xét nghiệm cần thiết nếu có các dấu hiệu nghi ngờ trên lâm sàng. Bước 3: Mời bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Đây là nghiên cứu đồn hệ quan sát tiền cứu, tác giả khơng can thiệp vào phương pháp điều trị. Sau khi các bệnh nhân được chẩn đốn là thai trứng nguy cơ cao, đã được quyết định sử dụng hóa dự phòng hay không bởi bác sĩ lâm sàng sẽ được mời tham gia nghiên cứu. Lúc này tác giả thực hiện đề tài sẽ đọc bản đồng thuận tham gia nghiên cứu, giải thích mục đích và phương pháp tiến hành nghiên cứu, cũng như Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 giải đáp các thắc mắc của bệnh nhân về nghiên cứu. Nếu đồng ý tham gia bệnh nhân sẽ ký vào bảng đồng thuận, các bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được tiếp tục điều trị, theo dõi theo phác đồ bệnh viện, khơng có bất kỳ sự phân biệt đối xử nào. Bước 4: Thu thập số liệu ban đầu Số liệu sẽ được thu thập từ việc hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cũng như các xét nghiệm từ hồ sơ bệnh án. Đây là lần lấy số liệu đầu tiên lúc bệnh nhân đang nằm viện, các lần lấy số liệu tiếp sau sẽ được tiến hành lúc bệnh nhân tái khám theo lịch khám hậu thai trứng. Mỗi hồ sơ sẽ được đánh dấu bằng một số cụ thể để dễ quản lý lúc tái khám. Bước 5: Quản lý bệnh nhân hậu thai trứng Quản lý bệnh nhân hậu thai trứng là giống nhau giữa nhóm hóa dự phòng và khơng hóa dự phòng. Theo đó, các bệnh nhân này sẽ được tái khám mỗi hai tuần một lần hoặc ngay khi nào có các triệu chứng nghi ngờ như: Ra huyết âm đạo bất thường, khó thở, ho kéo dài, nhức đầu, đau bụng…. Mỗi lần tái khám, bệnh nhân được đánh giá về lâm sàng, thử βhCG trong máu, siêu âm khảo sát tử cung và phần phụ. Nếu bệnh nhân được chẩn đốn là tân sinh ngun bào ni thì sẽ được nhập viện lại và điều trị theo phác đồ. Nếu bệnh nhân được đánh giá là diễn tiến tốt sẽ cho về phép và tái khám lại 2 tuần sau đó. Q trình tái khám như trên được lặp lại liên tiếp mỗi 2 tuần cho đến khi bệnh nhân được đánh giá hoặc là khỏi bệnh hoặc là tân sinh nguyên bào nuôi. Mơ tả các biến số thiết yếu Thai trứng nguy cơ cao: Biến danh định, bệnh nhân được chẩn đốn là TTNCC khi được chẩn đốn là thai trứng kèm với có một trong các tiêu chuẩn sau(3) Tuổi mẹ ≥ 40 tuổi. Nồng độ βhCG máu ≥ 100.000mUI/ml. Tử cung lớn hơn tuổi thai. Nang hồng tuyến ≥ 6cm. Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Tiền căn bệnh ngun bào n.i Tiền sản giật, cường giáp, thun tắc tế bào ni. TSNBN Bệnh nhân được chẩn đốn là TSNBN khi có một trong các tiêu chuẩn sa (8): βhCG bình ngun sau 4 lần đo trong 3 tuần liên tiếp (ngày 1,7,14,21). βhCG tăng sau 3 lần đo trong hai tuần liên tiếp (ngày 1,7,14). βhCG vẫn tồn tại sau 6 tháng điều trị. Chẩn đốn mơ học là ung thư ngun bào ni (có được từ các mẫu bệnh phẩm lấy được trong q trình theo dõi khi có chẩn đốn nghi ngờ trên lâm sàng). Khỏi bệnh Bệnh nhân được chẩn đốn là khỏi bệnh khi βhCG