Bài viết với nội dung báo cáo một trường hợp nhập viện được chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue ngày N3. Bệnh tiến triển 2 ngày sau đó với sốt cao, xuất huyết da niêm, đau bụng cấp vùng hố chậu và hạ sườn P, được theo dõi viêm ruột thừa cấp trên bệnh nhân sốt xuất huyết. Khai thác kỹ bệnh sử, khám lâm sàng, lượng tiểu cầu giảm nhanh, và huyết thanh chẩn đoán sốt xuất huyết dương tính lần 2 đã xác định chẩn đoán sốt xuất huyết. Tất cả các nguyên nhân gây sốt có bệnh cảnh tương tự như sốt rét, thương hàn, nhiễm virus cúm đã được loại trừ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐAU BỤNG CẤP TÍNH TRÊN BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP Trần Quang Bính*, Đỗ Thị Ngọc Khánh** TÓM TẮT Sốt xuất huyết Dengue biểu lâm sàng đau bụng cấp Chúng báo cáo trường hợp nhập viện chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue ngày N3 Bệnh tiến triển ngày sau với sốt cao, xuất huyết da niêm, đau bụng cấp vùng hố chậu hạ sườn P, theo dõi viêm ruột thừa cấp bệnh nhân sốt xuất huyết Khai thác kỹ bệnh sử, khám lâm sàng, lượng tiểu cầu giảm nhanh, huyết chẩn đốn sốt xuất huyết dương tính lần xác định chẩn đoán sốt xuất huyết Tất nguyên nhân gây sốt có bệnh cảnh tương tự sốt rét, thương hàn, nhiễm virus cúm loại trừ Theo dõi diễn tiến lâm sàng chặt chẽ, xét nghiệm huyết học, sinh hóa, CT scan bụng giúp chẩn đoán phân biệt sốt xuất huyết Dengue với bệnh lý bụng ngoại khoa cấp tính Chẩn đốn sớm điều trị bảo tồn sốt xuất huyết Dengue giúp bệnh nhân cải thiện lâm sàng, phòng ngừa can thiệp phẫu thuật không cần thiết gây nguy hiểm cho bệnh nhân Từ khóa: Sốt xuất huyết Dengue, đau bụng cấp ABSTRACT ACUTE ABDOMINAL PAIN IN PATIENT WITH DENGUE HAEMORRAGIC FEVER: A CASE REPORT Tran Quang Binh, Do Thi Ngoc Khanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 287 - 291 Dengue haemorragic fever (DHF) may present acute abdomen We report a case admitted with diagnosis of DHF on day Disease developed two day later with high fever, haemorrage of skin and mucosa, acute abdominal pain at right iliac fossa and then right subcostal margin and patient was follow up acute appendicitis on DHF A carefully obtained history, clinical examination, reduced platelet count and serology tested positive for Dengue 2nd time confirmed DHF All other cauces for fever with abdominal pain, such as malaria, typhoid, influenza were rule out by relevant investigations Strictly follow up clinical progress, hematological and biochemical tests and abdominal CT scan may help to differentiate DHF from acute surgical abdominal pain Early diagnosis and prompt conservative management of dengue can help to improve the clinical status and prevent unnecessary surgical intervention which could be harm to the patient Key words: Dengue haemorragic fever (DHF), acute abdominal pain Mỹ, vùng Tây Thái Bình Dương ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt Dengue (SD) sốt xuất huyết Dengue (SXHD) bệnh truyền nhiễm qua trung gian truyền bệnh muỗi vằn Aedes aegypti Bệnh xảy quanh năm thường gia tăng vào tháng mùa mưa, gây thành dịch lớn nước ta Sốt Dengue phân bố rộng nhiều nước Đông Nam Á, Nam Á, Trung Nam Sốt xuất huyết Dengue bệnh cảnh nặng nhiễm virus Dengue với đặc điểm sốt, xuất huyết huyết tương ngồi mạch Bệnh tiến triển nặng dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hồn rối loạn đơng máu, khơng chẩn đốn sớm xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong * Khoa Bệnh Nhiệt đới, BV Chợ Rẫy, **Khoa Bệnh Nhiệt Đới BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Quang Bính ĐT: (8) 38554137 - 441 email: binhtq@hcm.vnn.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 287 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Đau bụng cấp triệu chứng lâm sàng gặp bệnh cảnh nặng sốt xuất huyết Dengue Muhammad Shamin nghiên cứu hàng loạt ca Karachi, Pakistan từ 01-06 -2005 đến 31-12-2008 ghi nhận tỉ lệ đau bụng cấp 357 ca sốt Dengue 12,04%(3) Đau bụng cấp bệnh nhân sốt Dengue dễ chẩn đoán nhầm với bụng ngoại khoa viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, viêm ruột thừa cấp(3,4,1) Trong báo cáo giới thiệu trường hợp lâm sàng sốt xuất huyết Dengue có triệu chứng đau bụng cấp tính chẩn đốn xác định, theo dõi diễn tiến lâm sàng cẩn thận điều trị hợp lý, tránh sai lầm chẩn đoán bụng ngoại khoa dẫn đến can thiệp phẫu thuật không cần thiết gây nguy hiểm cho bệnh nhân TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân Mai Minh T., sinh 1972, giới tính nam Nghề nghiệp: thợ sửa xe Địa chỉ: Long Thành Bắc, Hòa Bình, Tây Ninh Vào viện: 20/12/2009 Lý nhập viện: sốt Bệnh sử Bệnh 03 ngày trước vào viện với triệu chứng sốt cao, nhức đầu, đau mỏi toàn thân, tự điều trị với thuốc cảm Bệnh không giảm, sốt, mệt, nhức đầu, không ho, không sổ mũi Bệnh nhân đến nhập viện Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) Tiền sử Loạn dưỡng cơ, khơng rõ thời gian chẩn đốn trị liệu Nhập viện khoa cấp cứu BVCR tình trạng tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: mạch 72lần/phút, huyết áp 100/70mmHg, nhiệt độ To 38oC, niêm hồng, kết mạc mắt không vàng, không chảy máu tự nhiên, không xuất huyết da, tim đều, phổi: âm phế bào thô, ran nổ, bụng mềm, gan, lách không sờ chạm, không đau, không phản ứng thành bụng Yếu 02 chi Chẩn đoán vào khoa cấp cứu: Sốt ngày / Loạn dưỡng 288 Xét nghiệm cận lâm sàng khoa cấp cứu Công thức máu: RBC 4,98T/L (Hb: 154g/l, WBC 6,05G/L (N: 82%, L: 10,3%); HcKJt: 45.0%, PLT 51G/L, PT 13,5; INR 1,05; APTT 28,0; LW 12 phút Widal (-), Ký sinh trùng sốt rét (-), huyết chẩn đoán sốt xuất huyết (SXH) lần 1(-) X quang phổi: bình thường Bệnh nhân xử trí: truyền tĩnh mạch Lactate Ringer 500ml, Natri Chlorur 0,9% 500ml, làm thêm xét nghiệm PCR chẩn đoán cúm A/H1N1 Nhập viện khoa Bệnh Nhiệt Đới lúc 07h30 20/12/2009 với chẩn đoán: Viêm phổi ngày thứ chưa loại trừ cúm A/H1N1 /Loạn dưỡng cơ, cho Diễn Tiến lâm sàng xét nghiệm khoa Bệnh Nhiệt Đới – Bệnh Viện Chợ Rẫy Tại khoa Bệnh Nhiệt Đới: tri giác tỉnh, thở đều, than đau đầu, không biểu xuất huyết da niêm sốt 39oC, huyết áp 110/80 mmHg Chẩn đoán khoa Bệnh Nhiệt Đới: Sốt xuất huyết Dengue N3 Chẩn đoán phân biệt: sốt nguyên nhân khác Bệnh nhân cho làm thêm xét nghiệm NS1 Ag, Hct PLT (17h00 20/12), đơng máu tồn bộ, BUN, creatinin, ALT, AST, Ion đồ 20/12/2009 Xét nghiệm: PCR A/H1N1 âm tính, công thức máu (17h00 20/12) Hct: 48,5%); PLT 20 G/L, BUN: 21mg%, creatinin: 0,9mg%, Ion đồ: Na+138, K+:2,8; Cl: 98 mEq/l, AST 149U/L, ALT 86 U/L; Chẩn đoán nhiễm cúm A/H1N1 loại tiếp tục theo dõi diễn tiến lâm sàng sốt xuất huyết Bệnh nhân xứ trí: Panadol 0,5g 1viên x uống, vitamin C 1g 1viên uống, lau mát Làm thêm xét nghiệm đông máu tồn huyết chẩn đốn sốt xuất huyết 21/12/09 (9h30- 20h) Công thức máu (5h00 21/12/2009) WBC 3,0 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 G/L; Hct: 48%); PLT 23 G/L Lâm sàng: bệnh nhân tỉnh, vẻ mệt, thở đều, bầm da nơi tiêm chích tay, chảy máu chân ít, khạc đàm có máu đỏ bầm Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P) (T) Da mát, không sốt Huyết áp 120/80 mmHg; mạch 80lần/phút Công thức máu (17h00 21/12/2009) WBC 3,66 G/L; Hct: 48,2%); PLT G/L Bệnh nhân xử trí: truyền tĩnh mạch Lactate ringer 500ml, 10 khối tiểu cầu nhóm, Panadol 0,5g 1viên x uống, Vitamin C 1g viên uống, Phosphalugel gói uống 22/12 (4h30) 4h30 bệnh nhân than mệt HA: 115/95 mmHg, M: 67l/p, SpO2: 100%, Procalcitonin lần 1: P, bụng chướng, ấn đau nhẹ khắp bụng, tăng HC (P), Macburney (+), phản ứng dội(+) Chẩn đoán: Theo dõi Viêm ruột thừa/ Sốt xuất huyết độ III tái sốc Nghiên cứu Y học Xử trí: xét nghiệm cơng thức máu, siêu âm bụng, truyền tĩnh mạch dung dịch cao phân tử Gelafuldin 40% 10ml/giờ HA: 120/90 mmHg 12h00-16h00 Sau hội chẩn chuyên khoa ngọai tổng quát, thống ý kiến: tiếp tục theo dõi diễn tiến lâm sàng tình trạng bụng tình trạng xuất huyết 12h30-13h15: Tỉnh, thở đều, niêm hồng, bụng chướng, huyết áp: 120/80 mmHg Vị trí đau bụng di chuyển từ hố chậu lên hạ sườn (P) Bệnh nhân chưa làm siêu âm bụng lâm sàng diễn tiến nặng khơng an tồn tụt huyết áp di chuyển Xử trí truyền tĩnh mạch Lactate ringer, theo dõi sát sinh hiệu, tình trạng bụng 14h15 – 15h45: tri giác tỉnh, huyết áp: 120/90 mmHg, chi ấm, Hct: 50,4%, TC:13G/L Xử trí: truyền tĩnh mạch Lactate ringer 150 ml/giờ(# 3ml/kg/giờ), Tiểu cầu nhóm 10 khối 17h30 22/12 - 7h00 23/12: bệnh nhân tỉnh, tự thở đều, khỏe hơn, tiểu được, huyết áp: 120/90 mmHg, Mạch: 80lần/phút, bụng mềm chướng nhiều, ấn đau hạ sườn (P), gan to bờ sườn, chi ấm 23/12/2009 Kết công thức máu (18h00 23/12): RBC 5.18 T/L, WBC 6,3 G/L; Hct: 47,7%; PLT 30 G/L Kết chụp CT scan bụng khẩn: tràn dịch màng phổi 02 bên, tràn dịch ổ bụng, gan to Xử trí Glucose 20% 250ml, Lactat ringer 500ml Lâm sàng: tri giác tỉnh, đau bụng, bụng chướng Ý kiến chuyên khoa ngoại tổng quát: theo dõi viêm gan/ sốt xuất huyết độ III, chẩn đoán phân biệt: viêm phúc mạc thủng dày 8h00 23/12 - 7h00 24/12: tri giác bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, huyết áp 120/90 đến 160/100 mmHg, mạch: 86 lần/phút, bầm máu rải rác nơi tiêm chích, bụng mềm, chướng nhiều, ấn đau nhẹ Thể tích nước tiểu 1600ml, thể tích dịch nhập 1600ml Xét nghiệm công thức máu lúc 10h, 14h, 20h, huyết chẩn đoán SXH, ký sinh trùng sốt rét, procalcitonin lần - Kết quả: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 289 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 lúc 16h: Hct: 45%, PLT: 11G/L Xử trí truyền tĩnh mạch Lactate ringer 70ml/giờ sau giảm xuống 50ml/giờ, truyền tĩnh mạch Dobutamin 3ml/ trì huyết áp sau giảm liều còn1ml/giờ, truyền tĩnh mạch 10 khối tiểu cầu 24/12/2009 Cơng thức máu Hct:39,4%, PLT: 23G/L, tri giác tỉnh, tự thở đều, khỏe hơn, tiểu được, huyết áp: 120/70 mmHg, mạch: 80l/p, bụng mềm, ấn đau nhẹ 25/12/2009 Công thức máu Hct: 39,6%, PLT: 63G/L, huyết chẩn đoán sốt xuất huyết lần 2: IgG (+), procalcitonin lần 2: 0,36mg/ml Tri giác tỉnh, tiếp xúc tốt, ăn uống được, tiểu được, huyết áp 130/90 mmHg, mạch 80 lần/phút, bụng mềm, hết đau bụng Xử trí: Lomac 40mg ốngx tĩnh mạch chậm, phosphalugel gói x uống, Giảm liều Dobutamin truyền tĩnh mạch 0,5 ml/giờ, ceftriaxone 1g lọ tĩnh mạch Tiếp tục theo dõi sinh hiệu 26/12/2009 – 28/12/2009 Công thức máu (26/12): PLT: 74G/L, Hct: 40,3% Công thức máu (28/12): PLT: 131G/L, Hct: 43,4% Xử trí: Omez 20mg 1viên x uống, Cezil 10mg 1viên uống, Enervon C 1viên uống Tình trạng lâm sàng bệnh nhân cải thiện nhiều, ổn định, hết sốt, hết dau bụng 29/12/2009 Tình trạng lâm sàng ổn định Cho bệnh nhân xuất viện BÀN LUẬN Đây trường hợp không gặp lâm sàng, bệnh nhân vào viện với triệu chứng sốt, nhức đầu, ho khan, đau mỏi chủ yếu, công thức máu ban đầu gợi ý tình trạng nhiễm virus với lượng bạch cầu giới hạn bình thường, lượng tiểu cầu (PLT) ban đầu giảm dấu hiệu điểm giúp bác sĩ lâm 290 sàng ý đến nhiễm virus Dengue, đặc biệt môi trường nước nhiệt đới nước ta, bệnh xẩy quanh năm, tăng lên mùa dịch Tuy với biểu lâm sàng công thức máu ban đầu trên, nước ta cần chẩn đoán phân biệt với ba bệnh thường gặp sốt rét, thương hàn nhiễm virus cúm Kết xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét widal âm tính cho phép nghĩ đến sốt rét thương hàn Kết PCR cúm A/H1N1 âm tính cho phép loại trừ nhiễm virus cúm A trường hợp Chẩn đốn nhiễm virus Dengue có tiêu chuẩn vàng cấy phân lập virus Dengue xét nghiệm PCR Dengue dương tính, xét nghiệm không khả thi, thực số sở có điều kiện thực số nghiên cứu Kết xét nghiệm huyết chẩn đoán sốt xuất huyết với IgG, IgM lần xét nghiệm bổ sung NS1Ag âm tính trường hợp chưa thể loại bỏ hồn tồn chẩn đốn sốt xuất huyết Kết huyết chẩn đoán sốt xuất huyết lần với IgG chuyển +, diễn tiến lâm sàng với biểu xuất huyết da, niêm mạc, nội tạng kết hợp với lượng tiểu cầu tiếp tục giảm đến 5G/L, bệnh chuyển nặng ngày thứ bệnh (hai ngày sau nhập viện), phù hợp với chẩn đoán sốt xuất huyết trường hợp Bệnh cảnh lâm sàng nặng xuất huyết da niêm, nội tạng với lượng tiểu cầu giảm thấp cần phải chẩn đoán phân biệt với nhiễm trùng huyết vi trùng, đặc biệt vi trùng Gram âm, gây tổn thương đa tạng Trường hợp kết xét nghiệm Procalcitonin giới hạn bình thường giúp nghĩ đến ngun nhân vi trùng Bệnh nhân theo dõi, điều trị hồi sức trường hợp sốt xuất huyết nặng độ 3, (theo phân độ truyền thống) với thuốc hạ sốt panadol, ức chế bơm proton (PPI), truyền dịch Lactate ringer, Natri chlorur 0,9%, dung dịch cao phân tử tiểu cầu tùy giai đoạn lâm sàng theo phác đồ qui ước Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Đau bụng sốt Dengue thường gặp, nghiên cứu New Delhi, Ấn Độ ghi nhận tỉ lệ đau bụng sốt xuất huyết Dengue đến 40%(5) Triệu chứng đau bụng cấp hạ sườn hố chậu phải với phản ứng thành bụng bệnh nhân sốt xuất huyết dẫn đến chẩn đốn nhầm với bệnh ngoại khoa cần can thiệp phẫu thuật viêm ruột thừa, viêm phúc mạc thủng tạng rỗng, viêm túi mật viêm tụy cấp(3,2) Nếu định phẫu thuật trường hợp với tình trạng tiểu cầu thấp đến mức G/L trên, nguy chảy máu cao, đưa đến tử vong Hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng cẩn thận, xét nghiệm công thức máu vào ngày thứ thứ tư bệnh giúp phân biệt sốt xuất huyết Dengue viêm ruột thừa cấp nhiễm trùng(4) Theo dõi sát diễn tiến lâm sàng, định xét nghiệm siêu âm bụng, x quang tim phổi, chụp CT scan bụng cho phép chẩn đoán xác định loại trừ bụng ngoại khoa Trường hợp kết CT scan bụng cho thấy có tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng gan to, ruột thừa bình thường hồn tồn phù hợp với chế bệnh sinh sốt xuất huyết thoát dịch, thoát huyết tương vào khoang thể, tràn dịch màng phổi, màng bụng, mơ kẽ cơ, tạng phủ… Tình trạng sung huyết, dịch xuất huyết mơ gan, bao gan… gây triệu chứng đau bụng cấp lâm sàng dễ nhầm với bụng ngoại khoa Đau bụng hố chậu sau hạ sườn P trường hợp giảm hết sau thời gian gần ngày theo dõi diễn tiến từ bắt đấu xuất triệu chứng đau bụng, báo cáo 12 bệnh nhân sốt Dengue có bệnh cảnh giống viêm ruột thừa thời gian trung bình triệu chứng dấu hiệu đau bụng 1,8 (±1,3) ngày(4) Điều trị hợp lý trường hợp bảo đảm khối lượng tuần hồn lòng mạch, truyền dịch Lactate ringer, Natri chlorur 0,9%, truyền tiểu cầu, huyết tương, dùng thuốc vận Nghiên cứu Y học mạch sử dụng dung dịch cao phân tử để trì huyết áp, tái hấp thu dịch vào lòng mạch Kháng sinh định bệnh cảnh nặng phòng ngừa nhiễm trùng bội nhiễm trường hợp có định hơ hấp hỗ trợ Việc xử trí thích hợp hạn chế ngăn chặn tình trạng dịch, tái hấp thu dịch vào lại hệ tuần hoàn giúp cải thiện hồi phục tình trạng bệnh nhân nhanh chóng KẾT LUẬN Xuất huyết da niêm, nội tạng, sốc bệnh cảnh nặng thường gặp sốt xuất huyết Đau bụng cấp vùng hạ sườn hố chậu phải triệu chứng thường gặp sốt xuất huyết dễ chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa, viêm phúc mạc thủng tạng rỗng, việm túi mật hay viêm tụy cấp Nhận biết sớm sốt xuất huyết Dengue có bệnh cảnh giống viêm ruột thừa quan trọng để phòng tránh can thiệp ngoại khoa không cần thiết Việc theo dõi đánh giá tình trạng đau bụng cấp bệnh nhân chẩn đoán sốt xuất huyết cần chặt chẽ thận trọng có biện pháp chẩn đốn phân biệt điều trị thích hợp, tránh sai lầm định phẫu thuật trường hợp dẫn đến hậu đáng tiếc mà phần lớn bệnh nhân tử vong phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Boon Siang Khor, Jien Wei Liu, Ing kit Lee, et al (2006) Dengue haemorragic fever patients with acute abdomen; clinical experience of 14 cases – Am J Trop Med Hyg 74(5) 2006, pp 901-904 Kang YJ, Choy SY, Kang IJ, Lee JE et al (2009) Dengue fever mimicking acute appendicitis: a case report – Infection and Chemotherapy; vol 41, No 4, 2009, pp 236-239 Muhammad Shamin Frequency, pattern and management of acute abdomen in Dengue fever in Karachi, Pakistan Asian Journal of Surgery, volume 33, issue 3, pp107-113 Premaratna R., Bailey M.S, Ratnasena B.G.N et al (2007) Dengue fever mimicking acute appendicitis – The transaction of the Royal Society of Tropical Medicine& Hygiene Vol 101, issue 7- 2007, pp 683-685 Khanna S., Vij J.C., Kumar A et al (2005) Etiology of abdominal pain in dengue fever – Dengue bulletin – Vol 29, 2005 291 ... tình trạng bệnh nhân nhanh chóng KẾT LUẬN Xuất huyết da niêm, nội tạng, sốc bệnh cảnh nặng thường gặp sốt xuất huyết Đau bụng cấp vùng hạ sườn hố chậu phải triệu chứng thường gặp sốt xuất huyết dễ... 2011 Đau bụng sốt Dengue thường gặp, nghiên cứu New Delhi, Ấn Độ ghi nhận tỉ lệ đau bụng sốt xuất huyết Dengue đến 40%(5) Triệu chứng đau bụng cấp hạ sườn hố chậu phải với phản ứng thành bụng bệnh. .. bụng ngoại khoa Đau bụng hố chậu sau hạ sườn P trường hợp giảm hết sau thời gian gần ngày theo dõi diễn tiến từ bắt đấu xuất triệu chứng đau bụng, báo cáo 12 bệnh nhân sốt Dengue có bệnh cảnh giống