Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị dị vật hốc mắt xuyên sọ não (DVHMXS). Nghiên cứu hồi cứu mô tả. Từ tháng 1/2012 đến tháng 06/2014 có 7 trường hợp dị vật hốc mắt xuyên sọ được chẩn đoán, điều trị và theo dõi tại khoa Ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học DỊ VẬT HỐC MẮT XUN SỌ NÃO ‐ NHÂN 7 TRƯỜNG HỢP Trần Thiện Khiêm*, Trần Minh Huy**,Phan thị Diễm Kiều*, Tơ Huỳnh Minh Tâm*, Huỳnh Lê Phương* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh và kết quả điều trị dị vật hốc mắt xun sọ não (DVHMXS). Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mơ tả. Từ tháng 1/2012 đến tháng 06/2014 có 7 trường hợp dị vật hốc mắt xun sọ được chẩn đốn, điều trị và theo dõi tại khoa Ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy. Kết quả: Tuổi trung bình của 7 bệnh nhân nam là 25,3 tuổi (18 ‐36). Tất cả bệnh nhân đều có vết thương vùng mắt. Triệu chứng lâm sàng gồm: đau đầu (7 trường hợp), giảm thị lực 5 trường hợp, liệt III 3 trường hợp, hội chứng đỉnh hốc mắt có 1 trường hợp và yếu nửa người 1 trường hợp. Tất cả trường hợp đều được chụp CT scan não, 4 trường hợp được chụp MRI cho trường hợp dị vật gỗ. Vị trí xun hốc mắt gồm 4 trường hợp qua khe ổ mắt trên, lỗ ống thị giác 3 trường hợp và trần hốc mắt 1 trường hợp. Dị vật được lấy ra là 5 chiếc đũa và 3 thanh gỗ. Khơng có trường hợp nào tử vong. Khơng có biến chứng máu tụ phải mổ lại, nhiễm trùng hoặc rò dịch não tủy sau mổ. 1 bệnh nhân hồi phục tốt sau mổ, thương tật vừa (4) và 2 thương tật nặng. Kết luận: DVHMXS là thương tổn hiếm gặp, lâm sàng cần khám kỹ vùng mắt, có thể thấy được hoặc khơng thấy dị vật. CT tái tạo mạch máu não và MRI là phương tiện hữu ích cho chẩn đốn nhất là dị vật gỗ. Điều trị phải có sự phối hợp giữa chun khoa mắt và ngoại thần kinh đơi khi tai mũi họng hay hàm mặt. Phẫu thuật rút dị vật ln ln phải thực hiện tại phòng mổ và đường mở sọ tùy vào đường đi của dị vật, dị vật nên được rút ra theo đường từ ngồi mắt. Từ khóa: Chấn thương hốc mắt xun sọ não, tổn thương xun hốc mắt, dị vật hốc mắt. ABSTRACT TRANSORBITAL CRANIOCEREBRAL PENETRATING INJURY BY FOREIGN BODY, REPORT OF 7 CASES Tran Thien Khiem, Tran Minh Huy, Huynh Le Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 285 – 291 Objective: To evaluate the clinical feature, radiology and results of surgical treatment of transorbital penetrating intracranial injury (TPICI) by foreign body. Methods: Retrospective and cases series, 7 patients with TPICI who was undertaken to assess for diagnosis, treat ment and follow up at the Neurosurgery department of ChoRay Hospital from 1/2012 to 06/2014. Results: Mean age of the 7 male patients was 25.3 years (ranging 18‐36 years). All patients had orbital wound. Clinical features consisted of: headache (7 cases), visual decrease (5), oculomotor palsy (3), orbital apex syndrome (1), hemiparesis (1). 100% patients were obtained head CT scan, MRI was indicated in 4 patients who have wooden froreign body. Objects penetrate the superior orbital fissure (4 cases), the optic canal (3) and the roof of the orbital (1). foreign bodies were removed with 5 of chopsticks and 3 cases of wooden froreign bodies. No one died in this study. There were not any preoperative hematoma, infections, or CFS leakage. 1 patient had good recovery outcome, moderate disability was 5 cases and heavy disability (2). Conclusions: TPICI are uncommon lesions. The patient should have the carefully clinical examination. CT brain angiography scanning and brain magnetic resonance imaging is useful. The treatment should do as a * Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Th.S, BS Trần Thiện Khiêm, Bệnh Lý Sọ Não ** Khoa ngoại thần kinh, Đại học Y Dược TPHCM ĐT: 0989299759, Email: Thienkhiembvcr@Gmail.com 285 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 collaborative effort between of the neurosurgery, ophthalmology, otolaryngology, and maxillofacial surgery teams. Removal of the foreign body should perform at operating room. The surgical approaches depend on the path penetrating of foreign body. Key words: Transorbital craniocerebral penetrating injury, transorbital penetrating trauma, orbital foreign body. ĐẶT VẤN ĐỀ Dị vật hốc mắt xuyên sọ (DVHMXS) là thương tổn hiếm gặp chiếm khoảng 0,4% trong bệnh lý chấn thương sọ não(3), nhưng nú chim khongẳcỏctrnghptnthngxuyờns ngi ln v ẵ tr em(9). Do đặc điểm giải phẫu hốc mắt có dạng hình tháp tứ giác, có những khe hở thơng vào nội sọ. Dị vật thường xuyên sọ qua trần ổ mắt do xương mỏng làm thương tổn thùy trán, thứ hai là dị vật xuyên vào khe ổ mắt trên, có thể thương tổn thành ngoài xoang hang, thùy thái dương, xương bướm và thân não, thứ ba là vị trí hiếm hơn có thể xun qua ống thị giác vào vùng trên yên, có thể tổn thương thần kinh thị và động mạch cảnh. Hậu quả của những thương tổn này thường gây ra tử vong và thương tật cao. DVHMXS thường là các thương tổn phức tạp, đòi hỏi cách tiếp cận chẩn đốn và điều trị riêng biệt, do đó đã được một số tác giả trên thế giới quan tâm nghiên cứu và báo cáo(3,6,9). Trong nước có rất ít nghiên cứu về DVHMXS. Năm 2012, Chúng tôi (H.LP) đã báo cáo một trường hợp dị vật gỗ xuyên hốc mắt biến chứng áp xe não(5). Bệnh viện Chợ Rẫy là nơi tiếp nhận và điều trị bệnh với số lượng lớn, các chấn thương phức tạp. Tuy nhiên chẩn đốn và xử trí loại bệnh lý này còn là một thách thức. Chúng tơi báo cáo một số trường hợp DVHMXS, qua đó nhận định đặc điểm lâm sàng hình ảnh học và chẩn đoán cũng như đánh giá kết quả điều trị. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp DVHMXS được phẫu thuật tại BV Chợ Rẫy từ tháng 01/2012‐ 06/2014. 286 Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt ca Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện Cách thức tiến hành Thu thập các dữ liệu dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng, kết quả phẫu thuật với mẫu bệnh án được thiết kế sẵn cho 7 bệnh nhân DVHMXS. KẾT QUẢ Trong thời gian 2,5 năm, có 7 trường hợp DVHMXS được phẫu thuật. Tất cả đều là nam giới, tuổi từ 18 đến 36, trung bình là 25,3 tuổi. Lý do nhập viện thường găp nhất là dị vật đâm vào mắt (6/7 trường hợp), 1 trường hợp đau đầu và sốt, các đặc điểm lâm sàng của DVHMXS được trình bày trong bảng 1,2,3. Bảng 1: Thời gian bệnh sử Thời gian khởi bệnh đến nhập viện < ngày 1-3 ngày > ngày Số bệnh nhân (n= 7) Bảng 2: Mắt bị tổn thương Mắt bị tổn thương Mắt trái Mắt phải Cả mắt Số bệnh nhân (n= 7) 2 Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Vết thương vùng mắt Giảm thị lực Liệt dây III Đau đầu Yếu nửa người Hội chứng đỉnh hốc mắt Dấu màng não Số lượng 7 1 Tình trạng tri giác của bệnh nhân lúc nhập viện được đánh giá bằng thang điểm Glasgow, 6 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học trường hợp Glasgow 14‐ 15 điểm, 1 bệnh nhân lơ mơ GCS 12 điểm. Nguyên nhân tổn thương hầu hết là tai nạn sinh hoạt (5/7 trường hợp), 1 trường hợp tai nạn lao động và 1 do tai nạn giao thơng. Có 4 bệnh nhân được chụp vừa CT và MRI não, CT tái tạo mạch máu não được thực hiện cho 3 trường hợp nghi ngờ tổn thương mạch máu não và 1 MRA. Kết quả cho thấy khơng có thương tổn mạch máu lớn trong sọ. Các thương tổn đi kèm với dị vật gồm 1 trường hợp máu tụ trong não, 5 trường hơp giập não kèm với xuất huyết dưới nhện, 1 áp xe não. Các đặc điểm hình ảnh của dị vật được trình bày trong bảng 4. Bảng 4. Đặc điểm hình ảnh học của dị vật ĐẶC ĐIỂM Dị vật cản quang Có Khơng Vị trí xuyên hốc mắt Trần hốc mắt Khe ổ mắt Lỗ ống thị giác Vị trí đỉnh dị vật Cạnh xoang hang Thùy trán Thái dương đính đối bên Thùy chẩm Nhân bèo đối bên Cuống não Góc cầu tiểu não SỐ BN 4 1 1 1 Tất cả các trường hợp đều có dùng kháng sinh trước mổ và duy trì sau mổ. Kháng sinh thường được chọn là Vancomycin phối hợp với Cephalosphorin thế hệ 3 có hoặc khơng có Metronidazol. Có 3/7 bệnh nhân được dùng corticoid trước trong và sau mổ, 2 trường hơp dùng Solumedrol, 1 trường hợp dùng Dexamethasone. 2 trường hợp có hội chẩn với chuyên khoa Tai Mũi Họng, 4 trường hợp mổ phối hợp với chuyên khoa mắt để lấy dị vật. Đường mổ được thực hiện nhiều nhất là đường trán 2 bên (4 trường hợp), 2 đường trán thái dương và 1 qua trần hốc mắt. 8 dị vật được lấy ra gồm 5 chiếc đũa, 2 thanh gỗ tre và 1 thanh gỗ khác… Khơng có tử vong. Kết quả được đánh Bệnh Lý Sọ Não giá vào thời điểm ra viện dựa vào thang điểm GOS cho thấy 1 bệnh nhân hồi phục tốt, 4 bệnh nhân tàn tật vừa và 2 tàn tật nặng, các thương tật sau mổ được trình bày trong bảng 5. Bảng 5. Thương tật sau mổ Thương tật Giảm thị lực mắt Mù mắt Liệt dây III Liệt vận nhãn hoàn toàn Múc nội nhãn Yếu nửa người Số BN 2 1 BÁO CÁO CA Trường hợp 1 Bệnh nhân nam 36 tuổi là cơng nhân làm việc tại xưởng gỗ, khi đang cưa gỗ thì bị mãnh gỗ văng trúng vào mắt bên phải. Sau tai nạn bệnh nhân được chuyển ngay đến Bệnh viện Chợ Rẫy trong tình trạng tỉnh, các dấu hiệu sinh tồn ổn định. Khám lâm sàng cho thấy mắt phải có mãnh gỗ xuyên thấu gây vỡ nhãn cầu và mất thị lực ở cả 2 mắt, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú. Bệnh nhân được chụp CT scan sọ não tại cấp cứu, cho thấy có 1 dị vật khơng cản quang xun từ mắt phải qua xương sàng vào đỉnh hốc mắt trái tận cùng ở nhu mô não thái dương trái, kèm với máu tụ trong não trán trái, xuất huyết dưới nhện và quanh thân não (Hình 1A). Khơng thấy có tổn thương hệ mạch máu lớn trong sọ trên hình ảnh CT tái tạo 3D mạch máu não (Hình 1C). Bệnh nhân được tiến hành hội chẩn giữa 3 chuyên khoa Ngoại thần kinh, Mắt, Tai Mũi Họng. Kháng sinh dự phòng được sử dụng và bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu phối hợp múc nội nhãn mắt phải, và mở sọ trán 2 bên lấy dị vật, máu tụ và giải áp trán 2 bên. Dị vật là thanh gỗ dài khoảng 8cm. Sau mổ bệnh nhân tỉnh với mắt phải múc nội nhãn và mắt trái mù, không biến chứng sau mổ. CT kiểm tra cho thấy đã lấy hết dị vật và có ít giập não thùy thái dương bên trái và xuất huyết dưới nhện. Bệnh nhân cũng ổn và chuyển viện sau đó. 287 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hình 1: Trường hợp 1, A: Dị vật, B: hình CT scan trước mổ, C: hình CTA, D: Hình CT scan sau mổ Trường hợp 2 Bệnh nhân nam 24 tuổi làm nghề bốc vác. Cùng ngày nhập viện sau khi ẩu đả với người khác bệnh nhân được đưa vào viện trong tình trạng lơ mơ. Khám lâm sàng với sinh hiệu ổn định, GCS 12 điểm, yếu nửa người bên phải (sức cơ 2/5), 2 mắt bầm tím và chảy máu, vết thương góc dưới trong mắt phải 2 cm và vết thương góc dưới trong mắt trái 0,5 cm, xuất huyết kết mạc 2 bên, đồng tử 2 bên 6mm và mất phản xạ ánh sáng. CT sọ não đa lát cắt được thực hiện cho thấy 2 dị vật dạng hình que xuyên khe ổ mắt trên và ống thị giác vào cạnh xoang hang, đến cạnh thân não và đến thùy chẩm. Khơng thấy dấu hiệu tổn thương mạch máu lớn trong sọ (Hình 2). Một hội chẩn liên chuyên khoa Mắt, Ngoại thần kinh tại phòng cấp cứu được tiến hành. Kháng sinh dự phòng được sử dụng. Đường mở sọ trán 2 bên được thực hiện nhằm kiểm soát thương tổn não và dị vật được rút ra từ 2 mắt là 2 chiếc đũa nhựa. Lâm sàng sau mổ bệnh nhân ổn định, GCS 13 điểm, di chứng mù 2 mắt và yếu nửa người bên phải. CT não kiểm tra cho thấy đã lấy hết dị vật. 288 Hình 2: Trường hợp 2, A: Axial, B: Sagiatal, C: Coronal, D: hình tái tạo. Dị vật xuyên qua khe ổ mắt trên và ống thần kinh thị giác BÀN LUẬN Giải phẫu hốc mắt liên quan với tổn thương Hốc mắt là hốc xương chứa nhãn cầu cơ quan mắt phụ, mô mỡ, các dây thần kinh và mạch máu cung cấp cho mắt. Nó có hình tháp bốn mặt với đỉnh nằm phía sau, nền phía trước. Vì vậy các dị vật có thể xun trực tiếp vào hốc mắt. Thành trên hay trần hốc mắt là một vách xương mỏng hơi lồi lên ngăn cách với hố sọ trước. Chính vì vậy dị vật có thể xun qua trần hốc mắt gây tổn thương thùy trán hoặc xâu hơn nữa tới nhân xám não. Trong nghiên cứu của chúng có một trường hợp xuyên trần hốc mắt gây tổn thương thùy trán (trường hợp 5). Theo một số nghiên cứu đây là vị trí thường gặp nhất(1,4,6,8,9,10), tuy nhiên vị trí dị vật xun hốc mắt thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tơi là qua khe ổ mắt trên (4/7 trường hợp). Điều này có thể giải thích là do hốc mắt hình tháp với đỉnh hướng ra sau, khe ổ mắt trên trãi dài ở góc thành ngồi và sàn hốc mắt kéo dài tới đỉnh. Mặt khác các dị vật lấy ra từ các bệnh nhân trong nghiên Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học cứu của chúng tôi chủ yếu là những chiếc đũa hoặc những thanh gỗ nhỏ, xuyên với tốc độ chậm nên dị vật dễ xuyên qua khe ổ mắt trên hơn. Điều này cũng được ghi nhận trong một số nghiên cứu khác(2,4,7,9). Sau khi xuyên khe ổ mắt trên dị vật có thể vào thành bên xoang hang, hạch nền, mặt trong thùy thái dương, trên gờ xương đá qua hố sau hoặc tổn thương thân não (trường hợp 2). Có 3 trường hợp dị vật xuyên lỗ ống thị giác. Theo y văn đây là vị trí hiếm gặp(9,10). Do vị trí giải phẫu đặc biệt hẹp, tuy nhiên do trong nghiên cứu của chúng tơi chủ yếu do chiếc đũa có kích thước nhỏ và đầu trong nhọn nên dễ dàng xuyên vào ống thị giác. Ở vị trí này rất dễ tổn thương thần kinh thị giác và động mạch cảnh trong, dị vật có thể vào bể trên n và giao thoa. Một vị trí hiếm gặp nữa mà chúng tôi thường gặp là dị vật gỗ xuyên hốc mắt phải xuyên xoang sàng qua đỉnh hốc mắt bên trái gây mù 2 mắt (trường hợp 1). Điều này cũng được ghi nhận trong y văn do thành trong hốc mắt là mảnh sàng của xương sàn rất mỏng trên dị vật có thể xuyên qua hốc mắt đối bên. Lâm sàng Hỏi bệnh và khám lâm sàng một cách đầy đủ bao gồm khám tồn diện, khám mắt và thần kinh. Chúng tơi nhận thấy tất cả 7 trường hợp đều có thương tổn vùng mắt, tuy nhiên có một bệnh nhân chấn thương khơng biết có dị vật xun hốc mắt đến viện sau 1 tháng khơng thấy dị vật ngoài mắt, khám mắt kỹ lại phát hiện vết sẹo nhỏ ¼ trong mi dưới mắt phải (trường hợp 5). Chính vì vậy khơng thể loại trừ thương tổn DVHMXS mà chỉ nhìn bên ngồi mắt và thấy nhãn cầu còn nguyên vẹn. Điều này cũng được chú ý trong một số nghiên cứu(1,5). Bệnh cảnh có thể xảy ra một cách rõ ràng ngay hốc mắt hoặc đi cùng với một đa thương, hay một trường hợp tai nạn giao thông mà cơ chế không rõ như trường hợp 1. Trường hợp 5, bệnh nhân đến muộn với tình trạng sốt, đau Bệnh Lý Sọ Não đầu. Khám lâm sàng được chú ý tìm dấu hiệu viêm màng não và cần chú ý xử trí ban đầu của tuyến trước. Chẩn đốn hình ảnh Trong chấn thương sọ não, CT scan ln là lựa chọn hàng đầu. CT scan giúp xác định thương tổn máu tụ nội sọ hay giập não các cấu trúc xương của vùng hốc mắt sàn sọ, xác định được đường đi của dị vật. Một số tác giả cho rằng CT scan không cần thiết trong những trường hợp dị vật là mãnh kim loại lớn dễ gây ra xão ảnh(9). Khi đó X quang sọ có thể giúp ích trong việc xác định đường xun hốc mắt của dị vật. Trong trường hợp 7 chúng tơi đều có chụp CT scan sọ não khơng cản quang trước tiên và cả 7 trường hợp đều là dị vật gỗ hoặc nhựa. 4/7 trường hợp chúng tơi có chụp MRI não. MRI não rất hữu ích trong các trường hợp dị vật gỗ, vì gỗ khơ có đậm độ tương tự như khí và gỗ ngấm nước có đậm độ tương tự như mơ mềm trên CT scan(5,9). Làm cho chẩn đốn khó khăn hơn. Ngồi ra trường hợp dị vật gỗ đến muộn như trường hợp 5 cần thực hiện MRI để xác định áp xe não tốt hơn. Có 3 trường hợp dị vật xuyên vào lỗ ống thị giác, gần kề động mạch cảnh trong và cạnh xoang hang được chúng tơi chụp CT dựng hình tái tạo mạch máu não. Kết quả cho thấy chưa có tổn thương mạch máu lớn nội sọ. Ngồi ra có 1 trường hợp chụp MRA và khơng có trường hợp nào chúng tơi chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA). Vai trò của CT tái tạo mạch máu não được nhắc nhiều trong y văn, giúp xác định thương tổn mạch máu lớn, nhất là động mạch cảnh trong và khi dị vật xuyên xoang hang. Một số trường hợp có thể hình thành nên phình mạch máu do chấn thương, rò động mạch cảnh xoang hoang(2,7,9). Như vậy vấn đề quan trọng là phải nhận ra những dấu hiệu thần kinh khu trú kết hợp với CT scan cho thấy dị vật vùng xoang hang, hố sọ giữa, đỉnh hốc mắt thì chỉ định chụp CTA, DSA hoặc MRA phải được thực hiện. 289 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Điều trị Thương tổn DVHMXS cũng như bất kỳ một chấn thương nào khác, điều trị ban đầu cần tn theo ngun tắc cấp cứu hơ hấp tuần hồn. Tình trạng hơ hấp, tuần hồn cũng như những thương tổn đe dọa tính mạng bệnh nhân phải được đánh giá và xử trí kịp thời(1,4,5,9). Sau khi đã ổn định tình trạng bệnh nhân, các triệu chứng thần kinh và dị vật được đánh giá một cách đầy đủ. Nguyên tắc trong xử trí DVHMXS là khơng được rút dị vật ra khi chưa chẩn đốn rõ và dị vật phải được rút tại phòng mổ(9). Trong nghiên cứu của chúng tơi có 4 trường hợp mổ cấp cứu lấy dị vật và 3 bệnh nhân được mổ chương trình. Kháng sinh dự phòng luôn được cho lúc nhập viện (7 trường hợp) và cấy vi khuẩn từ dị vật chúng tôi thực hiện chỉ 4 trường hợp và cho kết quả vi khuẩn khơng mọc. Khơng có trường hợp nào chúng tơi cấy yếm khí và khơng có soi cấy nấm. Đa số dị vật trong nghiên cứu của chúng tôi là gỗ và nhựa, cần phải thực hiện soi cấy nấm, cấy kỵ khí là cần thiết. Corticoid liều cao có vai trò làm giảm phù nề sau chấn thương và sau mổ, tuy nhiên việc cải thiện thị lực vẫn còn bàn cãi(9). Trong nghiên cứu của chúng tơi có 3/7 trường hợp dùng Corticoid, tuy nhiên liều lượng chưa phù hợp và kết quả khơng có cãi thiện thị lực mắt. Tuy nhiên chúng tơi nhận thấy việc dùng Corticoid liều cao trong tổn thương thị thần kinh nên được thực hiện sớm trong những giờ đầu sau chấn thương. Quyết định phẫu thuật DVHMXS nên có sự kết hợp của nhiều chuyên khoa như Ngoại Thần Kinh, Mắt hoặc Răng Hàm Mặt, Tai Mũi Họng(1,5,6,7,8,9). Các phẫu thuật viên thần kinh xử trí các thương tổn não, các cấu trúc mạch máu, làm sạch dị vật, giải áp sự chèn ép thần kinh cũng như ngăn ngừa và xử trí các thương tổn mạch máu. Trong khi đó các phẫu thuận viên Mắt xử lý tổn thương hốc mắt và phối hợp lấy dị vật từ mắt. Các chuyên gia Tai Mũi Họng và Hàm mặt có thể xử lý những thương tổn đi kèm 290 như gãy Lefort, các cấu trúc của mũi xoang(9). Trong nghiên cứu của chúng tơi chỉ có 4 trường hợp đều có sự phối hợp giữa 2 chun khoa mắt vào ngoại thần kinh để lấy dị vật, 2 trường hợp có phối hợp với tai như mũi họng để cầm máu mũi xoang. Các trường hợp nếu có nghi ngờ tổn thương động mạch cảnh thì có thể phối hợp với Xquang can thiệp nội mạch thần kinh để kiểm sốt chảy máu(3) tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tơi khơng xảy ra điều này. Ngun tắc của phẫu thuật là rút bỏ được dị vật dưới quan sát trực tiếp và phải giải áp được cấu trúc mạch máu thần kinh một cách an tồn(9). Sau khi dị vật được rút bỏ, phải lấy hết xương vụn, mơ hoại tử, làm sạch và vá kín màng cứng tránh rò dịch não tủy. Đánh giá thương tổn mắt được thực hiện bởi các chuyên gia về Mắt. Chúng tôi lấy dị vật qua 3 đường mở sọ gồm 4 bệnh nhân mở sọ trán 2 bên, 2 bệnh nhân qua đường trán thái dương và 1 qua trần hốc mắt. Theo y văn(9) có đường mở sọ để lấy DVHMXS là đường trán thái dương, đường dưới trán và đường ổ mắt trước.Tuy nhiên nguyên tắc chọn lựa đường mổ phải dựa vào đường đi của dị vật và thương tổn não đồng thời phải hạn chế nguy cơ vén não và phẫu trường cần kiểm sốt rộng. 4 trường hợp chúng tơi mở sọ trán 2 bên là do các thương tổn ở cả 2 bên hoặc thương tổn xuyên bán cầu đối bên. Đường ổ mắt trước đơn giản hơn, nhanh hơn, ít xâm lấn hơn và thời gian hồi phục nhanh hơn và chỉ áp dụng cho thương tổn xuyên vùng trần hốc mắt đơn giản. Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng gặp trường hợp này. Di chứng sau tổn thương DVHMXS rất phức tạp, có thể do bản thân dị vật làm tổn thương vỡ nhãn cầu(9) nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 1 trường hợp. Dị vật xuyên lỗ ống thị giác gây mờ mắt (3 trường hợp giảm thị lực một mắt và mù cả 2 mắt là 2 trường hợp), liệt thần kinh III (3 trường hợp) và khi dị vật xuyên đỉnh hốc mắt gây ra hội chứng đỉnh hốc mắt với mù mắt, liệt vận nhãn và đau mặt theo phân bố của thần kinh V1 (trường hợp 3). Có thể có biến Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học chứng sau mổ như rò dịch não tủy qua vết mổ(1,9) tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tơi khơng gặp biến chứng này. Thơng thường các rò dịch não tủy sau chấn thương thường tự lành(9) hoặc do phẫu thuật chúng tơi đã vá màng cứng hoặc một số trường hợp lỗ rò sâu được bít bằng cân cơ thái dương. Các biến chứng do tụ máu nội sọ sau mổ hay tổn thương mạch máu lớn không xảy ra trong cả 7 trường hợp của chúng tôi… 1 trường hợp yếu nửa người do dị vật xuyên cạnh thân não và 1 trường hợp liệt vận nhãn hoàn toàn do tổn thương lúc mổ. Tất cả trường hợp sau mổ đều được chúng tơi chụp CT scan trong vòng 24 – 48 giờ để đảm bảo rằng dị vật đã được lấy hết, đồng thời kiểm tra các thương tổn nhu mơ não cũng như cáo biến chứng tụ máu nội sọ sau mổ. Theo y văn(9) khuyến cáo những thương tổn gần với động mạch cảnh trong như đỉnh hốc mắt, xoang hang thì cần phải theo dõi bằng CTA hoặc MRA trong vòng 1 đến 3 tháng sau chấn thương. KẾT LUẬN DVHMNS là thương tổn hiếm gặp, lâm sàng cần khám kỹ vùng mắt, có thể thấy được hoặc khơng thấy dị vật. CT tái tạo mạch máu não và MRI là phương tiện hữu ích cho chẩn đốn nhất là dị vật gỗ. Điều trị phải có sự phối hợp giữa chuyên khoa Mắt và Ngoại thần kinh đôi khi Tai Mũi Họng hay hàm mặt. Phẫu thuật rút dị vật ln ln phải thực hiện tại phòng mổ và đường mở sọ tùy vào đường đi của dị vật, dị vật nên được rút ra theo đường từ ngoài mắt. TÀI LIỆU THAM KHẢO Abdulbaki A, Otaibi FA. (2012). Transosbital craniocerebral Occult Pentrating Injury With Cerebral Abscess Complication. Case reports in Opthalmological Medicine, 1 – 6. Gupta SK. (2012). Juxtapontine abscess around a retained wooden fragment following a penetrating eye infury : surgical management via a transtentorial approach. J Neurosurg Pediatrics, 9, 103 – 107. Gupta OP, Roy K. (2013). An unsual penetrating transorbital craniocerebral injury. The Indian Journal of neurotrauma XXX, 1 – 4. Huiszoon WB, Noe PN. (2012). Fatal transorbital penetrating intracranial injury caused by a bicycle hand brake. International Journal of Emergency medicine, 5(34), 1 – 3. Huỳnh Lê Phương. (2012). Vết thương hốc mắt sọ não do dị vật gỗ xuyên thũng – báo cáo ca. Y học thực hành TP.Hồ Chí Minh. Tập 16(4), 289 – 294. Lin.HC, Lee HC. (2006). Management of Transorbital Brain Injury. J Chin Med Assoc. Vol 70, (1), 36 – 38. Matsuyama T, Okuchi K. (2001). Transorbital penetrating Injury by a chopstick. Neurol Med Chir (Tokyo), 41, 345 – 348. Paiva WS, Monaco B. (2010). Surgical treatment of a transorbital penetrating brain injury. Clinical Opthalnology, 4, 1103 – 1105. Schreckinginger M, Sagher O. (2011). Transorbital penetrating injury case series, review of the literature, and proposed management algorithum. J Neurosurg, Vol 14, 53 – 61. 10 Shin TH, Kim JH. (2012) Transorbital Penetrating Intracranial Injury by a Chopstick. J Korean Neurosurg soc 52, 414 – 416. Ngày nhận bài báo: 21/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014 Bệnh Lý Sọ Não 291 ... 1 trường hợp. Dị vật xuyên lỗ ống thị giác gây mờ mắt (3 trường hợp giảm thị lực một mắt và mù cả 2 mắt là 2 trường hợp) , liệt thần kinh III (3 trường hợp) và khi dị vật xuyên đỉnh ... CT scan sọ não khơng cản quang trước tiên và cả 7 trường hợp đều là dị vật gỗ hoặc nhựa. 4 /7 trường hợp chúng tơi có chụp MRI não. MRI não rất hữu ích trong các trường hợp dị vật gỗ, vì gỗ ... Bảng 4. Đặc điểm hình ảnh học của dị vật ĐẶC ĐIỂM Dị vật cản quang Có Khơng Vị trí xuyên hốc mắt Trần hốc mắt Khe ổ mắt Lỗ ống thị giác Vị trí đỉnh dị vật Cạnh xoang hang Thùy trán Thái dương đính đối bên Thùy chẩm Nhân