Nhóm tác giả bài viết đặt vấn đề nghiên cứu kỹ thuật mổ kết hợp bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh với bắc cầu động mạch vành nhằm phòng ngừa và điều trị nguy cơ đột quỵ sau mổ bắc cầu động mạch vành có hẹp động mạch cảnh nặng ở những trường hợp có bệnh lý kết hợp mà không thể mổ làm 2 thì riêng biệt.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học KỸ THUẬT MỔ PHỐI HỢP BÓC VỎ NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG MỔ BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH - NHÂN TRƯỜNG HỢP Trần Quyết Tiến *, Lâm Việt Triều** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Một nguyên nhân quan trọng gây đột quỵ sau mổ bắc cầu động mạch vành hẹp nặng động mạch cảnh từ trước mổ Chúng đặt vấn đề nghiên cứu kỹ thuật mổ kết hợp bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh với bắc cầu động mạch vành nhằm phòng ngừa điều trị nguy đột quỵ sau mổ bắc cầu động mạch vành có hẹp động mạch cảnh nặng trường hợp có bệnh lý kết hợp mà khơng thể mổ làm riêng biệt Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu từ 1-1 – 2009 đến – - 2010 Những bệnh nhân có định mổ bắc cầu động mạch vành làm siêu âm động mạch cảnh theo qui định phát có hẹp nặng động mạch cảnh Có định mổ bắc cầu động mạch vành hẹp nặng động mạch cảnh mổ mà mổ riêng biệt Kết nghiên cứu: Nam: trường hợp, nữ trường hợp Tuổi 65: trường hợp, lại: 62 tuổi 48 tuổi Đau ngực không ổn định: trường hợp, đau ngực ổn định trường hợp, CCS: II CCS III Chụp động mạch vành: hẹp thân chung trái: trường hợp, hẹp nặng động mạch vành: trường hợp Siêu âm mạch máu: hẹp động mạch cảnh bên từ 70% trở lên: trường hợp Hẹp bên động mạch cảnh 90% 50%: trường hợp Mổ: cầu nối động mạch vành từ – cầu Bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh vá Teflon: trường hợp, cầu nối tĩnh mạch: trường hợp Hậu phẫu: không biến chứng trừ trường hợp nhiễm trùng vết mổ cần khâu da Kết luận: Do nguy gây đột quỵ cao sau mổ bắc cầu động mạch vành nên trường hợp hẹp nặng động mạch cảnh cần mổ kết hợp Kỹ thuật mổ tiến hành là: mổ bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh trước, bắc cầu động mạch vành sau Cuộc mổ không phức tạp với kết ban đầu đáng khích lệ Chúng tơi tiếp tục nghiên cứu thêm Từ khóa: hẹp động mạch cảnh, đột quỵ ABSTRACT OPERATIVE TECHNIQUE FOR ENDARTERECTOMY OF CAROTID ARTERIAL STENOSIS IN CORONARY ARTERY BYPASS (CABG) Tran Quyet Tien, Lam Viet Trieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 427 - 433 Background: One of the important causes which result in stroke after CABG is the severe stenosis of carotid arterial stenosis Therefore, in CABG cases having severe carotid arterial stenosis which have to operate in the same time, we have studied the operative technique for endarterectomy of carotid arterial stenosis in CABG to avoid and cure the stroke after operation Material and Method: at the Cardiac surgery Department of Cho Ray Hospital the prospective study performed from 1–1-2009 to 9–9–2010 The CABG patient having severe carotid artery stenosis in ultrasound which can be delay to operate in time for each surgical disease Therefore, two procedures performed in the same *Bệnh viện Chợ Rẫy, Bộ Môn Ngoại Lồng ngực – Tim mạch Đại Học Y Dược TP HCM ** Bộ môn Ngoại Lồng Ngực – Tim mạch - Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: PGS TS Trần Quyết Tiến Chuyên Đề Ngoại Khoa ĐT: 0983997725 Email: tienchoray@yahoo.com 427 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 operation: CABG and Endarterectomy for carotid arterial stenosis Results: Male: cases Femal: cases Age: over 65 years old: cases, others: 48 and 62 years old Unstable angina: cases, stable angina: casewith CCS: II and CCS III Angiography: severe stenosis of left main coronay artery: cases, severe stenosis of coronary arteries: cases Ultrasound for vascular disease: severe stenosis of carotid artery in one side: cases and sides case: 50 % and 90 % Operation: – grafts for CABG and Endarterectomy were performed in cases Postoperation: none of complication except one case having infectous incision which need to close the skin in second time Conclusion: Endarterectomy have to be done in severe internal carotid arterial stenosis because of high risk of stroke after CABG Our operative strategy is the endarterectomy performed for carotid artery disease before CABG The operative technique is not so difficult with the good result To have the more persuasible conclusion we have continued our study Key words: carotid arterial stenosis, stroke ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp nghiên cứu Hẹp động mạch cảnh bệnh lý gặp bệnh thường kèm bệnh tắc động mạch vành Lý tưởng gặp bệnh lý bệnh nhân mổ hẹp động mạch cảnh trước sau mổ bắc cầu động mạch vành sau Nhưng lâm sàng gặp bệnh nhân vào viện bệnh lý mạch vành nặng kèm hẹp nặng động mạch cảnh Nguy đột qui cao mổ bắc cầu động mạch vành Tiến cứu Những trường hợp hẹp nặng động mạch vành hẹp nặng động mạch cảnh có định mổ Hẹp nặng động mạch vành có nguy đột quỵ cao lại bị hẹp nặng động mạch cảnh cần phải mổ bệnh lý mổ Bệnh nhân thực chẩn đốn điều trị theo qui trình Đột quỵ sau mổ bắc cầu động mạch vành biến chứng nặng nề, hay gặp bệnh nhân có nguy cao(1) như: lớn tuổi, tắc thân chung động mạch vành trái, hẹp nặng nhánh động mạch vành, hẹp nặng động mạch cảnh trước mổ Chỉ định mổ bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh làm cầu nối động mạch vành giúp giảm tỉ lệ đột quỵ sau mổ Trong thời gian qua bắt đầu mổ phẫu thuật mổ trường hợp có kết ban đầu khả quan Qua chúng tơi nghiên cứu rút kinh nghiệm Đối tượng lọai trừ Những trường hợp mổ bắc cầu động mạch vành mổ bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh thời điểm mổ khác KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có trường hợp thực phẫu thuật mổ năm qua Sau tóm tắt bệnh án: Nguyễn Văn K Nam, sinh 1947 Nhập viện: 21 / / 2009 SNV: 80253 LDNV Đau ngực trái PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh sử Đối tượng nghiên cứu Đau ngực trái không nhiều kéo dài từ tháng trước nhập viện Những trường hợp mổ khoa; có định mổ bắc cầu động mạch vành đồng thời có định mổ bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh Thời gian nghiên cứu Từ 1-1-2009 đến9 – 9- 2010 428 Tiền sử Cao huyết áp có điều trị năm, hay nhức đầu chóng mặt, có lần có cảm giác mờ mắt bên phải hết nhanh Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Lâm sàng Đau thắt ngực không ổn định Cận lâm sàng X quang ngực qui ước: tỉ số tim / ngực 0,6 Siêu âm tim: EF: 66% Rối lọan tâm trương thất trái Hở van động mạch chủ 2/4 Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu tim vùng trước vách Siêu âm mạch máu, chụp mạch máu chọn lọc: tắc gần hòan tòan động mạch cảnh phải Chụp động mạch vành: hẹp 50% thân chung 90 % đoạn gần nhánh mũ Nghiên cứu Y học Chụp động mạch vành: hẹp thân chung trái 90%, tắc nhánh mũ, hẹp 70% đọan gần 90% đọan xa động mạch vành phải Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối động mạch vú kiểu chữ T vào động mạch vành trái trước, nhánh mũ nhánh liên thất sau Bóc nội mạc động mạch cảnh, vá miếng teflon Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng Xuất viện sau mổ14 ngày Bùi văn Nh, Nam, sinh 1961 Nhập viện: 01/ 5/ 2009 SNV: 34754 LDNV: Đau ngực trái Bệnh sử: Đau ngực trái nhiều, 10 tiếng trước nhập viện Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối động mạch vú kiểu chữ T vào động mạch vành trái trước, nhánh mũ nhánh liên thất sau Bóc nội mạc động mạch cảnh, vá miếng teflon Tiền sử: cao huyết áp năm, hay hoa mắt chóng mặt ngồi dậy Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng Xuất viện sau mổ 13 ngày Cận lâm sàng X quang ngực qui ước: tỉ lệ tim – ngực: 0,6 Nguyễn thị TR Nữ, sinh 1939 Siêu âm tim: EF: 64 % Rối lọan chức tâm trương thất trái Nhập viện: 10/ 3/ 2009 SNV: 19045 LDNV: Đau ngực trái Bệnh sử: Đau ngực trái nhiều tuần trước nhập viện, khám uống thuốc dãn mạch vành có bớt đau ngực trái Tiền sử: cao huyết áp năm Lâm sàng Đau thắt ngực không ổn định Cận lâm sàng X quang ngực qui ước: tỉ lệ tim – ngực: 0,6 Siêu âm tim: EF: 70% Rối lọan chức tâm trương thất trái Siêu âm mạch máu: xơ vữa động mạch cảnh chung bên, hẹp nặng 70 % động mạch cảnh trái Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu tim vùng trước rộng Men tim: CK – MB: 18,Troponin I < 0,2 Chuyên Đề Ngoại Khoa Lâm sàng: đau thắt ngực không ổn định Siêu âm mạch máu: hẹp 75 % động mạch cảnh trái Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu tim vùng trước vách Men tim: CK – MB: 87,Troponin I < 0,2 Chụp động mạch vành: hẹp nhánh mũ 90% đọan xa, hẹp 80% đọan gần tắc đọan xa nhánh liên thất trước, hẹp 90% đọan xa nhánh liên thất sau Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối động mạch vú kiểu chữ T vào động mạch vành trái trước, nhánh chéo 1, nhánh mũ nhánh liên thất sau Cầu nối tĩnh mạch hiển từ động cảnh chung tới động mạch cảnh phải, bóc nội mạc phình cảnh Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng Xuất viện sau mổ14 ngày 429 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Trần Hữu H Nam, sinh 1931 Nhập viện: 23/ 10/ 2009 SNV: 90232 LDNV: Đau ngực trái Bệnh sử Đau ngực trái nhiều, tháng trước nhập viện Đau ngực giảm uống thuốc dãn mạch Tiền sử Cao huyết áp 10 năm Lâm sàng Đau thắt ngực không ổn định Cận lâm sàng X quang ngực qui ước: tỉ lệ tim – ngực: 0,6 Siêu âm tim: EF: 60% Rối lọan chức tâm trương thất trái Siêu âm mạch máu: hẹp 80% động mạch cảnh trái Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu tim vùng trước rộng Men tim: CK – MB: 15,Troponin I < 0,2 Chụp động mạch vành: hẹp thân chung trái 90%, hẹp nhánh mũ 90% đọan gần, hẹp 90% đọan gần nhánh liên thất trước, hẹp 90% đọan nhánh liên thất sau Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối động mạch vú trái vào động mạch vành trái trước, cầu nối tĩnh mạch từ động mạch chủ vào nhánh mũ nhánh bờ tù Bóc nội mạc động mạch cảnh, vá miếng teflon Tiền sử Cao huyết áp 10 năm, tiểu đường type 2: năm Lâm sàng Đau thắt ngực ổn định, CCS: II Tiếng thổi tâm thu 3/6 cạnh cổ trái Cận lâm sàng X quang ngực qui ước: tỉ lệ tim – ngực: 0,6 Siêu âm tim: EF: 63 % Rối lọan chức tâm trương thất trái Siêu âm mạch máu: hẹp 80% động mạch cảnh trái Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu tim vùng trước Men tim: CK – MB: 90,Troponin I < 0,2 Chụp động mạch vành: hẹp nhánh mũ 90% đọan gần, hẹp 75% đọan gần 95% đọan xa nhánh liên thất trước, hẹp 90% nhánh bờ tù 2, hẹp 90% đọan gần xa nhánh liên thất sau Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối động mạch vú kiểu chữ T vào động mạch vành trái trước, nhánh chéo 1, nhánh mũ 1, nhánh quặt ngược thất trái nhánh liên thất sau Cầu nối tĩnh mạch hiển từ động cảnh chung tới động mạch cảnh trái, bóc nội mạc phình cảnh Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng Xuất viện sau mổ12 ngày Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng, vết mổ ngực viếm tấy đỏ khỏang 4cm cán xương ức Để hở da đọan này, kháng sinh, thay băng ngày lần, khâu da Sau 10 ngày vết mổ lành tốt Khâu da kỳ Xuất viện sau mổ 21 ngày Nguyễn Thị G Nữ, sinh 1939 Hồ Văn H Nam, sinh: 1931 Nhập viện: 21/ 9/ 2009 SNV: 79871 LDNV Đau ran ngực trái Nhập viện: / / 2010 SNV: 10169 LDNV Đau ngực trái Bệnh sử Bệnh sử Đau ngực trái nhiều, tháng trước nhập viện Đau ngực trái âm ỉ, kéo dài ngày Khám bệnh uống thuốc giảm đau 430 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Tiền sử Cao huyết áp năm Siêu âm mạch máu: hẹp động mạch cảnh phải 70% Lâm sàng Đau thắt ngực không ổn định Hay nhức đầu chóng mặt Chụp động mạch vành: hẹp đoạn gần đoạn nhánh liên thất trước 80%, tắc nhánh mũ, tắc động mạch vành phải đoạn Cận lâm sàng X quang ngực qui ước: tỉ lệ tim – ngực: 0,56 Siêu âm tim: EF: 76% Rối loạn chức tâm trương thất trái Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu tim vùng trước rộng Siêu âm mạch máu: hẹp động mạch cảnh bên: bên phải: hẹp 50%, bên trái hẹp 90% Chụp động mạch vành: hẹp thân chung trái 80%, hẹp đoạn gần nhánh liên thất trước 80%, hẹp nhánh mũ 80%, hẹp nhánh liên thất sau 80% Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình làm cầu nối động mạch vú trái vào nhánh liên thất trước, đoạn tĩnh mạch hiển lớn làm cầu nối từ gốc động mạch chủ vào nhánh liên thất sau nhánh mũ Bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh trái phình cảnh; làm cầu nối tĩnh mạch từ động mạch cảnh chung vào động mạch cảnh trái Hậu phẫu tiến triển thuận lợi viện sau 15 ngày Hồ thị C Nữ, sinh: 1941 Nhập viện: / / 1941 SNV: 77062 LDNV: Đau ngực trái Tiền sử Cao huyết áp 10 năm, tiểu đường type 2: 10 năm Lâm sàng Đau ngực trái ổn định CCS: Cận lâm sàng X quang ngực: tỉ lệ tim – ngực: Siêu âm tim: EF: 62% Dày đồng tâm thất trái, hở van 1,5 / Chun Đề Ngoại Khoa Tóm tắt tường trình phẫu thuật: dùng động mạch vú nối kiểu Y vào nhánh liên thất trước, nhánh chéo 1, nhánh bờ tù nhánh liên thất sau Bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh trong, dùng đoạn tĩnh mạch hiển lớn làm cầu nối từ động mạch cảnh chung vào động mạch cảnh Hậu phẫu tiến triển thuận lợi Ra viện sau 11 ngày BÀN LUẬN Trong nghiên cứu tất trường hợp định mổ mổ bệnh nhân có bệnh lý quan trọng: tổn thương hẹp hệ thống động mạch vành hẹp nặng động mạch cảnh Tổn thương động mạch vành trường hợp nặng: đau thắt ngực không ổn định trường hợp, hẹp thân chung trái có kèm hẹp nặng từ 1–3 động mạch khác, trường hợp đau ngực không ổn định hẹp nặng động mạch vành trường hợp đau ngực ổn định, dùng thuốc có giảm có hẹp gần tắc hòan tòan động mạch Một biểu lâm sàng hẹp nặng động mạch cảnh gây thiếu máu não thiếu máu não thoáng qua nặng đột quỵ Nguyên nhân gây đột quỵ sau mổ bắc cầu động mạch vành có nhiều chiếm phần quan trọng bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh nặng trước Nhiều nghiên cứu khẳng định số bệnh nhân bị đột quỵ mổ bắc cầu động mạch vành hẹp động mạch cảnh tăng tỉ lệ thuận với tuổi Theo Gardner(2): tỉ lệ đột quỵ nói chung mổ bắc cầu động mạch vành 0,2% cho bệnh nhân từ 45 tuổi trở xuống, 3% cho bệnh nhân quanh tuổi 60 8% cho bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên Chúng tơi có bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên, lớn 79 tuổi 431 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 trẻ bệnh nhân nam 48 tuổi Theo Kouchoukos N.T cộng sự(3) hẹp động mạch cảnh từ 80% trở lên yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân mổ bắc cầu động mạch vành có kèm mổ bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh là: tiền sử có lần bị thiếu máu não thóang qua đột quỵ, phái nữ, hẹp nặng thân chung động mạch vành trái, hẹp nặng động mạch vành, bệnh lý mạch máu ngoại biên, có hút thuốc Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp hẹp động mạch cảnh từ 80% trở lên siêu âm mạch máu, tiền sử khơng phát có thiếu máu não thóang qua hay đột quỵ, có trường hợp phát có tiếng thổi tâm thu 1/3 cổ Các tác giả khẳng định mức độ hẹp động mạch cảnh không tương ứng với xuất tiếng thổi cạnh cổ, khơng có tiếng thổi khơng có nghĩa khơng có hẹp động mạch cảnh Tuy nhiên tác giả khẳng định phát tiếng thổi cạnh cổ triệu chứng quan trọng thăm khám động mạch cảnh(6) Chúng thực siêu âm động mạch cảnh bên cận lâm sàng thường qui cho trường hợp mổ bắc cầu động mạch vành từ 65 tuổi trở lên tiền sử có biểu thiếu máu não thóang qua, có tiếng thổi tâm thu động mạch cảnh Trong nghiên cứu có hai trường hợp 48 62 tuổi tiền sử nghi ngờ có triệu chứng thiếu máu não thóang qua nên làm siêu âm kiểm tra phát hẹp nặng động cảnh bên Qua siêu âm trường hợp: có trường hợp hẹp động mạch cảnh 70% có đau thắt ngực không ổn định dùng thuốc dãn mạch với tổn thương nặng động mạch vành: hẹp nặng thân chung trái có kèm hẹp nặng đến động mạch vành: trường hợp trường hợp hẹp nặng động mạch Chúng định mổ đồng thời bệnh lý mà không làm thêm chụp động mạch cảnh; trường hợp thứ năm: bệnh nhân 70 tuổi, hẹp nặng 80% động mạch cảnh, lâm sàng có tiếng thổi tâm thu 3/6 với đau thắt ngực ổn định động mạch hẹp từ 90% 432 trở lên Trường hợp không hẹp nặng thân chung trái tổn thương nặng động mạch vành, mang nhiều yếu tố nguy đột quỵ cao: hẹp động mạch vành, lớn tuổi, hẹp động mạch cảnh nặng có triệu chứng thổi tâm thu nên bệnh nhân định mổ Theo Akins Pukas(1, 5) bệnh nhân thuộc nhóm có yếu tố tiên lượng đột quỵ sau mổ cao trước mổ: có tiếng thổi tâm thu động mạch cảnh, thiếu máu não thóang qua, lớn tuổi Vì chúng tơi định mổ tổn thương giảm thời gian chờ đợi tránh nguy tai biến chụp động mạch cảnh có cản quang Kế họach điều trị tương tự thực nhiều tác giả(1, 3, 4): bệnh nhân tổn thương động mạch vành có định mổ kèm hẹp nặng động mạch cảnh lâm sàng siêu âm: huyết động ổn định, hẹp động mạch vành không trầm trọng chụp động mạch cảnh có cản quang sau mổ theo hai bước: bóc vỏ động mạch cảnh trước làm cầu nối động mạch vành sau; huyết động không ổn định có hẹp thân chung động mach vành trái hay động mạch vành trái trước nặng khơng nên chụp động mạch cảnh, bệnh nhân mổ đồng thời cầu nối động mạch cảnh bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh Sau mổ tim phục hồi tốt, diễn tiến hậu phẫu thuận lợi ngoại trừ có trường hợp có biến chứng nhẹ: bệnh nhân có tiền tiểu đường vết mổ có nhiễm trùng nhẹ phải để hở da 4cm Sau 10 ngày bệnh nhân mổ khâu da Ra viện vết mổ lành tốt KẾT LUẬN Tại nước ta phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hay bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh đơn không vấn đề mẻ với trung tâm phẫu thuật tim mạch máu Những bệnh nhân mà gặp lâm sàng ngày phức tạp mắc nhiều bệnh lúc có vấn đề tắc động mạch vành cộng hẹp nặng động mạch cảnh mà khơng thể mổ trì hỗn bệnh Chúng tơi nhận thấy trường hợp bị hẹp nặng Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 động mạch này, diện nguy cao cần tiến hành mổ đồng thời loại phẫu thuật lúc(1): kỹ thuật không phức tạp, theo dõi săn sóc hậu phẫu khơng mà làm tăng nguy tai biến, biến chứng Kết mổ phối hợp lúc khả quan khích lệ Chúng cần tiếp tục nghiên cứu với số lượng lớn với thời gian theo dõi dài để có kết luận thuyết phục TÀI LIỆU THAM KHẢO Akins C.W & Cambria R.P (2008) Chapter 24 Myocardial Revascularization with Carotid Artery Disease: 655 - 668 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Cohn L H.: Cardiac sugery in the Adult 3th Edition Mc Graw Hill Medical Gardner T.J et al (1986): Major stroke after coronary artery bypass surgery: Changing mangnitude of the problem J Vascular Surg; 3: 684 Kouchoukos N.T et al (2003): Vol Chapter II: Ischemic heart disease 353 – 435 Kirklin & Barratt – Boyes: Cardiac Surgery 3th Edition Chirchill Livingstone Marshall W.G Jr et al (1988): Carotid endarterectomy based on duplex scanning without preoperative arteriography Circulation; 78:11 Pucas D.J (2000): Stroke after coronary artery operation: Incidence, correlates outcome and cost AnnThoracic surg; 69: 1053 Sauve J.S et al (1994): Can bruits distinguish from high grade from moderate Symptom tic carotid stenosis? Ann Intern Med;120: 633 433 ... mạch vành nặng kèm hẹp nặng động mạch cảnh Nguy đột qui cao mổ bắc cầu động mạch vành Tiến cứu Những trường hợp hẹp nặng động mạch vành hẹp nặng động mạch cảnh có định mổ Hẹp nặng động mạch vành. .. chung động mạch vành trái, hẹp nặng nhánh động mạch vành, hẹp nặng động mạch cảnh trước mổ Chỉ định mổ bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh làm cầu nối động mạch vành giúp giảm tỉ lệ đột quỵ sau mổ Trong. .. hẹp thân chung động mach vành trái hay động mạch vành trái trước nặng khơng nên chụp động mạch cảnh, bệnh nhân mổ đồng thời cầu nối động mạch cảnh bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh Sau mổ tim phục hồi