Nghiên cứu nguy cơ nhồi máu tái diễn cùng bên ở ngày 90 sau khi bị mù thoáng qua, tắc động mạch võng mạc, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, hoặc nhồi máu não nhỏ ở bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50-99% trước khi phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh, với sự nhấn mạnh vào 14 ngày đầu.
Research Nguy tái diễn đột quỵ trước phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh: nghiên cứu ANSYSCAP Risk of recurrent stroke before carotid endarterectomy: The ANSYSCAP study E P Johansson1*, C Arnerlöv2, and P Wester1 Translated by Dr Trần Viết Lực Revised by Prof Lê Văn Thính Cơ sở: phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh làm giảm nguy nhồi máu não bên nhiều thực vòng hai tuần sau triệu chứng bệnh lý mạch máu não so với thời điểm thực muộn hai tuần sau biểu triệu chứng Tuy nhiên, lợi ích bổ sung nhận phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh thực sớm thời điểm hai tuần Mục tiêu: nghiên cứu nguy nhồi máu tái diễn bên ngày 90 sau bị mù thoáng qua, tắc động mạch võng mạc, thiếu máu não cục thoáng qua, nhồi máu não nhỏ bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50-99% trước phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh, với nhấn mạnh vào 14 ngày đầu Phương pháp: nghiên cứu tập tiến cứu 230 bệnh nhân có hẹp mạch cảnh 50-99% có triệu chứng (phân độ theo North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), đánh giá trước phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh Trong số này, 183 bệnh nhân phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh; Thời gian trung bình trước can thiệp 29 ngày 93% bệnh nhân dùng thuốc hạ áp 90% dùng thuốc hạ mỡ máu Kết quả: Nguy tái diễn nhồi máu não bên trước phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch 5,2% (n=12) vòng hai ngày, 7,9% (n=18) vòng bảy ngày, 11,2% (n=25) vòng 14 ngày, 18,6% (n=33) vòng 90 ngày sau biến cố thời Nguy tái diễn nhồi máu não bên cao biến cố đột quỵ, (P=0,015;HR: 12,4) thiếu máu não cục thoáng qua (HR 10,2; P=0,026) so với biến cố mù thoáng qua Bàn luận: Nguy tái diễn nhồi máu não bên cao ngày đầu sau biến cố Nhiều đột quỵ tái diễn tránh phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh thực ngày đầu sau biến cố Correspondence: Elias Johansson*, Department of Public Health and Clinical Medicine, Umeå University, 901 87 Umeå, Sweden E-mail: elias.johansson@medicin.umu.se Department of Public Health and Clinical Medicine, Umeå Stroke Centre, Umeå University, Umeå, Sweden Department of Surgical and Perioperative Sciences, Umeå University, Umeå, Sweden Conflict of interest: None declared DOI: 10.1111/j.1747-4949.2012.00790.x Từ khóa: Khai thơng động mạch cảnh, hẹp động mạch cảnh, nguy cơ, đột quỵ ĐẶT VẤN ĐỀ Nguy tái diễn nhồi máu não bên giảm với phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (CEA) bệnh nhân hẹp mạch cảnh có triệu chứng từ 50-99% [1] Nếu CEA thực vòng hai tuần kể từ có triệu chứng tổn thương mạch máu não nguy tuyệt đối giảm 18,5% Tuy nhiên, khả giảm nguy tuyệt đối kéo dài thời gian trì hỗn thực CEA kể từ lúc có triệu chứng mạch máu não [1] Trong quần thể có nhiều nguyên nhân đột quỵ khác nhau, nguy đột quỵ sau thiếu máu não cục thoáng qua (TIA) đột quỵ nhẹ cao vài ngày đầu sau biến cố [2,3], tăng cao nguyên nhân bệnh lý động mạch lớn [4,5] Đặc biệt, nguyên nhân hẹp động cảnh bên [6] nguy tái diễn đột quỵ vòng 14 ngày tăng cao gấp năm lần so với nguyên nhân khác[7] Nguy đột quỵ tái diễn vòng vài ngày hẹp mạch cảnh báo cáo dao động từ 13-23% ngày 14 [8-11] Tuy nhiên, có số nghiên cứu bao gồm phân tích đột quỵ tái diễn bên kể từ biến cố tại-cho phép so sánh phát nghiên cứu North American © 2012 The Authors International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 220–227 111 Research E P Johansson et al Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) European Carotid Surgery Trial (ECST) Nghiên cứu bị hạn chế cỡ mẫu nhỏ [9] Các bệnh nhân chuyển đến 423 Các bệnh nhân chỗ 2208 852 khơng có bệnh mạch máu não 97 nguyên nhân chảy máu 72 đột quỵ hệ tuần hồn phía sau 338 khơng thích hợp với CEA 10 thăm khám động mạch cảnh thực gần đây, nghiên cứu 16 khám bệnh-cho nhà theo dõi 36 nguyên nhân khác Bệnh nhân từ chối 38 bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50-99% 27 bệnh nhân triệu chứng khơng thích hợp với CEA bệnh nhân rút lui Có triệu chứng thích hợp với CEA Khám Trung tâm Đột quỵ Umea 349 Khám sàng lọc động mạch cảnh 785 685 bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50-99% 47 Hẹp mạch cảnh không triệu chứng 77 bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50-99% đến khám lại 86 bệnh nhân khơng có triệu chứng hẹp động mạch cảnh Do tái diễn đột quỵ bên Có triệu chứng khơng thích hợp với CEA*12 Do tái diễn đột quỵ bên Thu nhận vào nghiên cứu 186 Thu nhận vào nghiên cứu 44 Quần thể nghiên cứu 230 Hình 1: Mơ tả sơ lược bệnh nhân chuyển đến (bên trái) bệnh nhân chỗ (bên phải) *Trong số 17 bệnh nhân (5 bệnh nhân chuyển đến 12 bệnh nhân chỗ), bốn bệnh nhân (một bệnh nhân chuyển đến ba chỗ) thu nhận họ khơng thích hợp tái diễn nhồi máu não bên nặng; Trong 13 bệnh nhân bị loại họ khơng thích hợp CEA; vậy; không thực đánh giá trước mổ 112 © 2012 The Authors International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 220–227 Research E P Johansson et al MỤC TIÊU Mục tiêu nghiên cứu nghiên cứu tiến cứu nguy tái diễn nhồi máu não bên sau bị TIA đột quỵ nhẹ trước làm CEA bệnh nhân bị hẹp mạch cảnh 50-99% có triệu chứng dùng thuốc dự phịng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Quần thể nghiên cứu, khẳng định chẩn đoán, lựa chọn bệnh nhân Phạm vi thu nhận đối tượng nghiên cứu North Health Care Region of Sweden (quần thể 877 000) Bệnh nhân nhồi máu não TIA thuộc hệ tuần hồn phía trước khám sàng lọc siêu âm, CT mạch, chụp mạch cộng hưởng từ chụp mạch kinh điển để tìm hẹp mạch cảnh CEA khả thi Bệnh nhân bị hẹp mạch cảnh từ 50-99% chuyển đến Trung tâm Đột quỵ Umea bệnh viện Đại học Bắc Thụy Điển để đánh giá trước can thiệp Trung tâm đột quỵ Umea trung tâm có loại can thiệp dành cho 11 bệnh viện khác Tất bệnh nhân thích hợp CEA đánh giá trước mổ bao gồm siêu âm lại lần hai, siêu âm tim, khám lâm sàng bác sỹ nội bác sỹ chuyên khoa thần kinh Để thu nhận bệnh nhân dành cho nghiên cứu Additional Neurological Symptoms before Surgery of the Carotid Arteries-một nghiên cứu tiến cứu, chúng tơi chẩn đốn xác định 423 bệnh nhân chuyển đến Trung tâm Đột quỵ Umea để đánh giá trước mổ khoảng thời gian từ tháng năm 2007 đến 31 tháng 12 năm 2009 Tất bệnh nhân không đến trung tâm Umea theo dõi để tìm nguyên nhân họ không tới trung tâm Hơn nữa, kiểm tra tất 2208 bệnh nhân vào trung tâm đột quỵ Umea để khẳng định bệnh nhân bệnh viện bị hẹp mạch cảnh có triệu chứng từ 50-99% thích hợp CEA (hình 1) Từ quần thể chẩn đốn xác định, chúng tơi thu nhận tiến cứu bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50-99% có triệu chứng gần (trong vịng tháng) để đưa vào đánh giá Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phải thích hợp làm CEA, khẳng định đánh giá trước phẫu thuật (n=226) phải thực thủ thuật trước đột quỵ tái diễn nặng xảy làm cho việc thực CEA khơng cịn ý nghĩa (n=4) Ba bệnh nhân bị thu nhận hai lần họ bị nhồi máu bên lâu sáu tháng kể từ họ tham gia nghiên cứu lần đầu tiên: hai bệnh nhân đề nghị làm CEA từ lần đầu tham gia nghiên cứu thủ thuật thực từ lần thứ hai, bệnh nhân thứ ba thực CEA từ lần đầu phẫu thuật tạo hình mạch cảnh lần thứ hai tham gia nghiên cứu Tổng cộng, 227 bệnh nhân (230 trường hợp) thu nhận vào nghiên cứu Tham khảo bảng yếu tố ban đầu Các thông số đăng ký Tất triệu chứng mạch máu não xảy vòng tháng trước 90 ngày sau biến cố mạch máu não đăng ký Dữ liệu triệu chứng đăng ký dựa bệnh sử lần nhập viện đầu tiên, đánh giá trước mổ, lần nhập viện để thực CEA bệnh nhân Định khu triệu chứng trước hết dựa biểu triệu chứng khơng dựa vào chẩn đốn hình ảnh Bên cạnh điều này, bệnh nhân theo dõi, nghiên cứu viên (E.J.) theo dõi tất bệnh nhân thư điện tử sau 45 ngày sau sáu tháng Nếu có biến cố khơng có câu trả lời vịng tháng, chúng tơi hỏi thêm qua điện thoại Các biến chứng phẫu thuật ghi lại ngày 30 sau CEA 96% bệnh nhân có liệu theo dõi trực tiếp thời điểm 14 ngày sau biến cố tại, 91% có số liệu ngày 30 87% ngày 90 Tất bệnh nhân theo dõi trực tiếp qua thư điện tử điện thoại ngày thứ 30 sau CEA 90 ngày sau biến cố © 2012 The Authors International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 220–227 113 Research E P Johansson et al Bảng 1: Các yếu tố ban đầu toàn thể bệnh nhân nghiên cứu Đánh giá thời điểm đánh giá trước mổ Nữ Tuổi, trung bình (SD, dao động), năm Hẹp mạch cảnh 50-69% bên có triệu chứng Hẹp mạch cảnh 70-99% bên có triệu chứng Biến cố đột quỵ Biến cố tắc động mạch võng mạc Biến cố TIA Biến cố mù thoáng qua Nhồi máu tim trước Cơn đau thắt ngực Huyết áp tâm thu≥140 và/hoặc huyết áp tâm trương≥ 90mmHg Tiểu đường Hiện hút thuốc Phân loại TOAST [12]: động mạch lớn Phân loại TOAST [12]: không rõ nguyên nhân* Các loại thuốc chống đông chống ngưng tập tiểu cầu† Các loại thuốc hạ áp Các loại thuốc hạ mỡ máu Cholesterol tồn phần, trung bình (SD), mmol/l LDL-Cholesterol‡, trung bình (SD), mmol/l HDL Cholesterol, trung bình (SD), mmol/l Toàn quần thể nghiên cứu Số lượng =230(%) Số liệu bị bỏ qua 83(36) 71,0 (7,7; 48-86) 54 (23) 176 (77) 96 (42) 12(5) 70 (30) 52 (23) 46 (20) 36 (16) 148 (64) 61 (27) 41 (19) 202 (88) 28 (12) 229 (99,6) 214 (93) 208 (90) 4,7 (1,1) 2,7 (1,1) 1,24 (0,42) 0 0 0 0 0 10 0 0 6 *Bên cạnh bệnh lý động mạch lớn, bệnh nhân phải có đủ tiêu chuẩn thuyên tắc từ tim (n=19) tắc động mạch nhỏ (n=9) [12] †Một bệnh nhân, thuốc chống đông thuốc chống ngưng tập tiểu cầu bị chống định thời điểm đánh giá trước phẫu thuật chảy máu tiêu hóa ‡10 bệnh nhân, LDL khơng phịng xét nghiệm tính nồng độ triglyceride >4mmol/l; cholesterol toàn phần-HDL dùng ba bệnh nhân SD: độ lệch chuẩn; TIA: Cơn thiếu máu não cục thoáng qua; LDL: low density lipoprotein; HDL: high density lipoprotein Người ta ghi lại bệnh tim mạch trước tại, tình trạng lipid máu, thuốc điều trị thời (sau điều chỉnh trình đánh giá sau phẫu thuật), mức độ hẹp mạch cảnh hai bên Tuổi bệnh nhân chia thành ba nhóm ( ngày sau biến cố (42,5 ngày, n=45) so với nhóm tìm kiếm trợ giúp y tế ngày với biến cố (26,0 ngày, n=106) ngày hôm sau biến cố (26,5 ngày, n=32, P=0,011) Sự trì hỗn bệnh nhân khơng ảnh hưởng tới nguy tái diễn nhồi máu não bên, P=0,45 (phân tích Kaplan-Meier tương quan ngẫu nhiên, logrank test) Lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật CEA 183 bệnh nhân làm CEA nghiên cứu CEA thực nam (84%) nhiều nữ (71%, P=0,018, test bình phương) 47 bệnh nhân khơng làm CEA; 17 bệnh nhân đánh giá CEA mang lại lợi ích nguy phẫu thuật coi cao lợi ích mang lại năm bệnh nhân Chín bệnh nhân từ chối làm CEA Bảy bệnh nhân làm CEA hay phẫu thuật tạo hình Thời gian trì hỗn từ có biến cố mạch động mạch lí kỹ thuật CEA khơng có máu tới lúc làm CEA ý nghĩa chín bệnh nhân: suy giảm nhận 131 bệnh nhân (57%) tìm kiếm hỗ trợ thức (n=1), tái diễn đột quỵ nặng (n=6), ngày với biến cố mạch máu 43 bệnh biến cố đột quỵ nặng (n=2); © 2012 The Authors International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 220–227 117 Research E P Johansson et al Mặc dù hai bệnh nhân không làm CEA biến cố đột quỵ nặng, họ cho thích hợp CEA thu nhận vào nghiên cứu Trong phân tích thăm dị, chúng tơi phát nguy tái diễn nhồi máu não tái phát bên 11,8% (2/17, khoảng tin cậy 95%:0,0-26,3%) bệnh nhân có lợi ích mang lại từ phẫu thuật CEA thấp, 20% (1/2 CI 95%0,0-53,3%) bệnh nhân coi có nguy phẫu thuật cao lợi ích mang lại 0% chín bệnh nhân từ chối thực CEA Chúng không phân tích 16 bệnh nhân cịn lại Những bệnh nhân không thực CEA nguy tái diễn nhồi máu não bên yếu tố ngăn cản thực CEA bệnh nhân thực CEA thu nhận Cơ sở thực nghiên cứu cho phép lấy bệnh nhân không làm CEA, số trường hợp nhồi máu não bên tái diễn nặng Chúng thu nhận bệnh nhân đủ sức khỏe để thực đánh giá trước mổ bệnh nhân đủ sức khỏe trước bị nhồi máu não tái diễn bên nặng Chúng thu nhận bệnh nhân nhồi máu với nhiều nguyên nhân khác Chúng mô tả liệu pháp điều trị nội khoa cập nhật >90% bệnh nhân (bảng 1) Cho nên, quần thể nghiên cứu đại diện biểu lâm sàng trường hợp hẹp mạch cảnh có triệu chứng từ 50-99% So sánh với nghiên cứu tương tự trước Câu hỏi đặt nghiên cứu Các biến chứng phẫu thuật Bảy bệnh nhân (3,8%) bị đột quỵ (một thể liệu thu thêm lợi ích bất kỳ) vịng 30 ngày sau phẫu thuật hay không thực CEA sớm, ví dụ CEA, khơng tử vong Chúng không thấy sớm hai tuần kể từ đột quỵ Đối với có khác biệt đáng kể nguy phẫu việc thảo luận này, cần phải đánh thuật khoảng thời gian trì hỗn giá loại kết quả, nhồi máu não tái diễn khác từ lúc bị đột quỵ tới làm CEA, bên, nghiên cứu NASCET lực thống kê bị hạn chế ECST Mặc dù thiết kế nghiên cứu (bảng 2) Hơn nữa, bảy bệnh nhân (3,8%) bị phát tương tự số TIA vòng 30 ngày sau CEA Tổng cộng, nghiên cứu trước [8-11], 14 bệnh nhân (7,7%) bị đột quỵ TIA nghiên cứu thứ hai trình bày liệu vịng 30 ngày sau phẫu thuật Sáu bệnh nguy nhồi máu tái diễn bên từ bị đột quỵ tới lúc làm CEA[9] Nghiên cứu nhân bị biến chứng nặng nề khác thứ thu nhận 32 bệnh nhân loại phân tích phụ [9], nghiên cứu THẢO LUẬN Phát nghiên cứu dù thu nhận 239 bệnh nhân loại phân ≥90% bệnh nhân điều trị thuốc hạ tích tập Một so sánh quan trọng khác tính huyết áp, hạ mỡ máu, chống ngưng tập tiểu tương đồng tất kết cầu chống đông cập nhật nguy tái diễn nhồi máu não bên cao, với bệnh nhân nhóm 4,8% vịng hai ngày, 7,9% tuần điều trị nội khoa nghiên cứu NASCET đầu 11,2% vịng hai tuần đầu sau tai chúng tơi mơ tả nhiều thuốc dự phịng cấp hai cập nhật [8,16] Điều có biến thời thể gợi ý dự phịng thuốc hiệu Độ mạnh nghiên cứu giai đoạn cấp bệnh nhân Nghiên cứu thực đánh giá sau hẹp mạch cảnh có triệu chứng-đối ngược với mổ, sở phẫu thuật nơi nghiên cứu khác gần [17,18] Tuy 118 © 2012 The Authors International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 220–227 Research E P Johansson et al nhiên, so sánh nghiên cứu NASCET phát đối chứng với lịch sử Hơn nữa, thời, liệu giới hạn dự phòng thuốc dùng thời điểm đánh giá trước phẫu thuật thời điểm bị đột quỵ Nghiên cứu thêm chủ đề làm sàng tỏ vấn đề Chúng phát bệnh nhân bị biến cố mạch máu thời dạng mù thoáng qua có nguy nhồi máu tái diễn bên thấp Điều ngụ ý bệnh nhân đánh giá thực CEA cách an toàn khoảng thời gian chậm bệnh nhân bị đột quỵ TIA Mặc dù điều phù hợp với kết nghiên cứu trước mù thoáng qua gây nguy đột quỵ thấp [1,19], suy luận cần khẳng định nghiên cứu khác với số lượng bệnh nhân lớn Elisawiz cộng phát nguy nhồi máu não tái diễn bên cao biến cố mạch máu TIA, khơng phải đột quỵ (các bệnh nhân có biến cố võng mạc bị loại khỏi phân tích) [8,19] Sự không quán kết chúng tơi khác biệt việc lựa chọn biến cố mạch máu Tương tự phân tích nhóm điều trị nội khoa nghiên cứu NASCET, chúng tơi khơng phát khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm tuổi, giới, mức độ hẹp mạch cảnh bên có triệu chứng [8] Tuy nhiên, việc tính tốn tương quan ngẫu nhiên dựa kết cho thấy chúng tơi loại trừ số khác biệt ý nghĩa lâm sàng nhóm Diễn giải Các nghiên cứu NASCET ECST chứng minh rõ ràng CEA thực vòng hai tuần sau đột quỵ làm giảm nguy nhiều so với CEA thực lâu hai tuần [1] Trong nghiên cứu này, phần lớn trường hợp tái diễn nhồi máu não bên xảy vòng hai tuần sau biến cố mạch máu diễn hai ngày đầu Phần lớn trường hợp tái diễn nhồi máu não bên ngăn ngừa CEA sớm 92% (33/36) tất trường hợp tái diễn đột quỵ nghiên cứu bên Số liệu ủng hộ cho lưu ý CEA cần thực ngày đầu sau đột quỵ Tuy nhiên, CEA thực sớm có giá trị nguy phẫu thuật không cao Trong tổng quan hệ thống, nguy đột quỵ tử vong phẫu thuật CEA thực vòng 24 sau biểu triệu chứng cuối 4,2% Tuy nhiên, có 343 trường hợp thực CEA phân tích [20] Quá bệnh nhân phân tích điều gây rắc rối nguy phẫu thuật 13,0% CEA thực vòng so với nguy 1,7% CEA thực sau (P