CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ MỚI CỦA ĐỘT QUỴ Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong nghiên cứu về đột quỵ, phần lớn các nhà thần kinh học đều cho rằng lĩnh vực chẩn đoán hiện nay đã có nhiều tiến bộ vượt trội hơn lĩnh vực điều trị. Tuy nhiên, các nghiên cứu có cơ sở khoa học lại cho thấy phòng ngừa các yếu tố nguy cơ của đột quỵ trong các thập niên 80-90 (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, cơn thiếu máu não thoáng qua…) đã góp phần làm giảm tỉ lệ tai biến mạch máu não một cách có ý nghĩa. Với nhiều phương pháp nghiên cứu dịch tễ học, người ta lại phát hiện thêm nhiều yếu tố nguy cơ mới của đột quỵ. Điều này làm cho chiến lược phòng ngừa, có lẽ là biện pháp hữu hiệu và kinh tế nhất hiện nay, trở nên phức tạp hơn. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ĐỘT QUỴ Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh - Tuổi cao. - Nam giới. - Chủng tộc (Mỹ da đen). - Đái tháo đường. - Tiền căn đột quỵ hay có cơn thiếu máu não thoáng qua - Tiền sử gia đình có đột quỵ. - Âm thổi động mạch cảnh không biểu hiện triệu chứng. Các yếu tố có thể điều chỉnh một phần - Địa dư, khí hậu. - Điều kiện kinh tế – xã hội Các thống kê cho thấy tỉ lệ tái phát sau khi bị đột quỵ lần đầu là từ 3 đến 23% trong 1 năm đầu và 10% đến 53% trong 5 năm sau. Kết quả thay đổi có thể do sự khác biệt về phương pháp nghiên cứu, sự khác biệt về tuổi, giới tính, các yếu tố trầm trọng khác đi kèm trong các nghiên cứu thuần tập (Stroke 1994,25:958). Gần 30% bệnh nhân đã bị TIA sẽ bị đột quỵ trong vòng 5 năm tới (Stroke 1994:1320). Các nghiên cứu dịch tễ học về tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ có những giới hạn nhất định, dù trong một số trường hợp, tiền sử gia đình làm tăng nguy cơ đột quỵ ở một số cá thể. Dù đái tháo đường là một bệnh chữa được nhưng khi mắc bệnh này, nguy cơ bị đột quỵ rất cao, đặc biệt ở phụ nữ, do đó, AHA (Hội tim mạch Hoa Kỳ) sắp đái tháo đường vào yếu tố nguy cơ không điều chỉnh được. Ơû Hoa Kỳ, trong những năm 1976 đến 1980, tiền sử đột quỵ cao từ 2,5 đến 4 lần trên bệnh nhân đái tháo đường so với nhóm nguy cơ đường huyết bình thường. Đái tháo đường còn làm tăng sự xuất hiện các bệnh lý tim mạch. Âm thổi động mạch cảnh cho thấy có bệnh lý xơ cứng mạch nhưng không có nghĩa là động mạch cảnh sẽ bị nghẽn tắc để đưa đến đột quỵ. Tìm hiểu về các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh rất quan trọng cho chiến lược chăm sóc sức khỏe và nghiên cứu bệnh nguyên. Các chương trình giáo dục và cảnh báo nguy cơ đột quỵ, chú trọng vào các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh, được tập trung vào các đối tượng có nguy cơ cao để họ biết cách kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể chữa trị được. Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh Chủ yếu: Tăng huyết áp; bệnh tim (đặc biệt rung nhĩ); hút thuốc lá; cơn thiếu máu não thoáng qua. Thứ yếu: Tăng cholesterol/lipid huyết thanh; ít hoạt động thể lực-béo phì. Cần nghiên cứu thêm Uống rượu nhiều, lạm dụng thuốc, nhiễm trùng cấp tính. Các yếu tố nguy cơ trên có thể điều chỉnh bằng điều trị nội khoa, ngoại khoa, hay thay đổi lối sống. Trong các yếu tố này, tăng huyết áp là quan trọng hơn cả. Tình trạng huyết áp cao thúc đẩy quá trình xơ cứng mạch máu, làm tăng nguy cơ nhồi máu não do huyết khối xơ vữa. Tăng huyết áp còn làm tăng nguy cơ chảy máu não và góp phần hình thành các vi phình động mạch (phình động mạch Charcot-Bouchard). Mối liên hệ giữa uống rượu và đột quỵ hiện nay còn chưa rõ. Tác động của Alcohol hình như khác nhau giữa người Nhật và người Caucase. Trong chương trình nghiên cứu về tim mạch ỡ Honolulu, uống rượu nhiều có nguy cơ đột quỵ cao gấp 3 lần (chảy máu não và chảy máu màng não)) so với người không uống rượu (Donahue và cs 1986). Một nghiên cứu bệnh – chứng trên quần thể đa chủng tộc lại cho thấy uống rượu điều độ (2 liquor, 2 lon bia hay 3 ly rượu vang mỗi ngày, tức khoảng 20 – 30 g ethyl alcohol/ngày) có liên quan đến sự giảm nguy cơ nhồi máu não trong khi uống nhiều rượu lại làm tăng nguy cơ (Sacco và cs, 1991). Tăng Cholesterol máu: có mối tương quan rõ giữa tình trạng cholesterol và bệnh mạch vành, còn mối tương quan với đột quỵ thì chưa rõ. Tuy nhiên, hai nghiên cứu lớn của Scandinavy và CARE cho thấy dùng Simvastatin và Pravastatin cho các bệnh nhân có bệnh mạch vành làm giảm nguy cơ đột quỵ (giảm 32% trong nghiên cứu CARE). Khuyến cáo của Hội đồng đột quỵ châu Aâu là nên dùng các Statin này cho các bệnh nhân bệnh mạch vành có hàm lượng cholesterol máu cao hay trung bình. Các yếu tố nguy cơ mới của đột quỵ Vào năm 1999, một nghiên cứu dịch tễ học lớn tại Hoa Kỳ (vùng bắc quận Manhattan, New York) trên 260.000 cư dân đa chủng tộc đã phát hiện một số yếu tố nguy cơ mới của đột quỵ. Chủng tộc Các người Mỹ da đen và gốc Mỹ La Tinh có nguy cơ đột quỵ cao gấp 2 lần người Canada. Nguyên nhân chưa rõ, tuy nhiên có khả năng các yếu tố kinh tế - xã hội, sự cùng hiện diện của nhiều yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh ở nhóm cư dân này đã có một vai trò quan trọng. Hoạt động thể lực Trong nghiên cứu Framingham, hoạt động thể lực ở người cao tuổi làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành và đột quỵ. Nghiên cứu ở phía bắc quận Manhattan (NOMASS) cho thấy hoạt động thể lực, dù ở mức độ nhẹ như đi bộ mỗi ngày cũng đủ là yếu tố bảo vệ cho người cao tuổi đối với đột quỵ. Uống rượu Đã được đề cập đến ở phần trên. Một điều quan trọng là uống rượu điều độ (1 đến 2 đơn vị mỗi ngày) có nguy cơ bị đột quỵ thấp hơn người không uống gì cả. Lipid Nghiên cứu NOMASS cho thấy tác dụng bảo vệ của HDL. Khi tính đến các yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, hút thuốc, chỉ số khối lượng cơ thể cũng như yếu tố kinh tế – xã hội thì các cá thể có kèm lượng HDL cao có ít nguy cơ bị đột quỵ hơn, (các cá thể có hàm lượng HDL từ 30 – 50mg/dl) cứ mỗi 5mg/dl tăng thêm của hàm lượng HDL giảm gần 24% nguy cơ đột quỵ. Lipoprotein a có liên hệ rõ đến nguy cơ bị bệnh mạch vành và có thể là yếu tố nguy cơ quan trọng của đột quỵ. Nó vừa có vai trò trong quá trình xơ cứng mạch và trong quá trình đông máu. Yếu tố này rất khó kiểm soát bằng các biện pháp điều trị quy ước và chế độ ăn vì nó bị điều hòa chặt chẽ bởi yếu tố di truyền. Nghiên cứu này ghi nhận hàm lượng lipoprotein a cao bất thường (>30mg/dl) làm tăng 1,6 nguy cơ đột quỵ sau khi hiệu chỉnh với tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, hút thuốc lá, tình trạng học vấn, tuổi, giới tính và chủng tộc. Nguy cơ dột quỵ hình như cao hơn ở hàm lượng >50mg/dl. Tuy nhiên, cần có nghiên cứu sâu hơn về lipoprotein a trong vai trò là yếu tố nguy cơ của đột quỵ. Apolipoprotein-a1 và Apolipoprotein-b là các thành phần protein chủ yếu của lipoprotein HDL và LDL. Apolipoprotein-a1 là yếu tố bảo vệ tim còn Apolipoprotein-b là yếu tố xơ vữa động mạch. Nghiên cứu NOMASS cho thấy hàm lượng thấp Apo-a1 làm tăng nguy cơ hình thành mảng xơ vữa động mạch mức độ trung bình hay nặng, còn tăng hàm lượng Apo-b có liên quan đến sự tăng nguy cơ tạo lập mảng xơ vữa. Tỷ số Apo-b/Apo-a1 >1, được các nhà tim mạch học sử dụng là dấu điểm chỉ bệnh mạch vành, cũng có thể liên quan đến sự tạo lập mảng xơ vữa. Tổn thương lớp nội mạc Trong quá trình xơ cứng mạch, người ta đã chứng minh có tổn thương lớp nội mạc mạch máu và có liên quan rõ rệt đến sự gia tăng tần suất bệnh mạch vành và đột quỵ. Tổn thương lớp nội mạc xảy ra do nhiều cơ chế như tăng hàm lượng hormocysteine và tác nhân nhiễm trùng như Clamydiapneumonia. Tổn thương nội mạc kích thích quá trình kết tập bạch cầu đơn nhân, và tạo lập mảng xơ vữa, yếu tố khởi đầu của quá trình xơ cứng mạch, làm tăng nguy cơ bị đột quỵ. Homocysteine Là sản phẩm của chuyển hóa protein. Hàm lượng Homocysteine tăng theo tuổi, suy thận mãn, thiếu hụt estrogen và có thể tham gia vào cơ chế khiếm khuyết của mạch máu. Nồng độ homocysteine huyết tương bị tác động bởi cả hai yếu tố di truyền và yếu tố dinh dưỡng. Nồng độ homocysteine tăng cao, đã được biết từ 30 năm trước, là tác nhân gây ra các rối loạn đông máu trầm trọng, đưa đến đột quỵ hay huyết khối tĩnh mạch sâu. Vào những năm gần đây, các nhà nghiên cứu mới nhận thấy hàm lượng homocysteine tăng trung bình có thể xảy ra trên các cá thể dị hợp tử bị khiếm khuyết men cysthatiomine ( synthase hay có thể thiếu hụt các vitamine nhóm B (acide folic, vit B6, vit B12). Nhiều nghiên cứu tiền cứu cũng ghi nhận có mối liên quan rõ rệt giữa hàm lượng homocysteine tăng trung bình và đột quỵ. Một nghiên cứu mù đôi có kiểm chứng gần đây đã cho thấy các phụ nữ tuổi từ 15 đến 44 ở trong 4 nhóm đầu có hàm lượng homocysteine cao có nguy cơ đột quỵ gấp 2 đến 3 lần so với nhóm có hàm lượng homocysteine thấp hơn. Sự bổ sung vitamine nhóm B, đặc biệt là acid folic có thể làm giảm hàm lượng homocysteine khi dùng liều lượng khuyến cáo hàng ngày của FDA nhưng liều tối ưu còn chưa rõ và cũng chưa rõ là sự giảm hàm lượng hommocysteine có làm giảm nguy cơ đột quỵ đến mức độ nào. Nghiên cứu NOMASS cho thấy có đến 53% người Mỹ gốc Caucase có hàm lượng homocysteine tăng ((10.5(g). Dù yếu tố nguy cơ này được sắp vào loại trung bình nhưng vì tỉ lệ toàn bộ khá cao và vì có thể điều chỉnh được nên nó trở thành một yếu tố nguy cơ quan trọng, Yếu tố nhiễm trùng Nhiễm trùng là nguồn gốc gây tổn thương lớp nội mạc mạch máu, một số chứng cứ cho thấy hai tác nhân hiện nay là Clamydia Pneumonia và bệnh lý nha chu, cả hai tác nhân này đều là yếu tố điểm chỉ của nhồi máu não. Clamydia là tác nhân thường gặp của viêm phổi mắc phải cộng đồng, viêm hầu họng, viêm xoang. Vi trùng làm tổn thương lớp nội mạc, làm gia tăng hiện tượng kết dính tiểu cầu, bệnh mạch vành, nhồi máu não. Khả năng là 1 yếu tố nguy cơ của C. Pneumonia đặt ra vấn đề có nên dùng kháng sinh điều trị và phòng ngừa xơ cứng mạch và như vậy sẽ giảm nguy cơ nhồi máu não. Các bệnh lý nha chu mà tác nhân gây bệnh là vi khuẩn kỵ khí có thể cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng của nhồi máu não. Tổn thương vùng lợi và chân răng có tỉ lệ 10 đến 20% quần thể từ 60 đến 64 tuổi. Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh lý nha chu làm tăng protein-C phản ứng và làm tăng nguy cơ bệnh mạch máu não. Nghiên cứu sơ bộ của NOMASS các cá thể có bệnh lý nha chu, mất sự kết gắn của lợi (>3,5mm), hay không có răng thì có mảng xơ vữa động mạch cảnh trong dầy hơn. Yếu tố di truyền Còn làm cho vấn đề phòng ngừa phức tạp hơn. Vai trò của yếu tố di truyền được đề cập đến nhiều trong những năm gần đây và nhiều chứng cứ cho thấy đột quỵ cũng là một rối loạn về di truyền. Nghiên cứu trên các cặp song sinh tuy ít có công trình nhưng kết quả từ NASRC thật đáng ngạc nhiên: tỉ lệ cùng bị đột quỵ là 3,6% ở song sinh hai hợp tử và lên cao đến 17,7% ở song sinh một hợp tử. Các nghiên cứu trên mô hình chuột cao huyết áp chuyển sang đột quỵ và chuột có huyết áp bình thường cho thấy có tồn tại một vị trí gien nguy cơ bị nhồi máu não. Dịch tễ học Nghiên cứu Framingham về dịch tễ học đột quỵ cho thấy cha mẹ bị đột quỵ thì con cái có nguy cơ bị đột quỵ cao hơn. Tuy nhiên, vấn đề tiền sử gia đình và nguy cơ đột quỵ còn nhiều điểm phải bàn luận. Rối loạn gien Một thí dụ điển hình là bệnh CADASIL (Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infartc and leukoencephalopathy) đây là bệnh lý mạch máu xảy ra ở người trẻ và trung niên, không có huyết áp, có đặc điểm hình ảnh học là các ổ nhồi máu nhỏ dưới vỏ não và bệnh lý chất trắng lan tỏa. Gien chịu trách nhiệm bệnh CADASIL được ghi nhận ở nhiễm sắc thể 19q2. Cũng cần lưu ý đến sự tương tác giữa gien nguy cơ đột quỵ (thí dụ loại hình gien tăng huyết áp) và yếu tố môi trường dinh dưỡng (thí dụ khẩu phần ăn nhiều muối) sẽ làm cho nguy cơ xảy ra cao hơn. . trọng vào các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh, được tập trung vào các đối tượng có nguy cơ cao để họ biết cách kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể chữa trị được. Các yếu tố nguy cơ có thể. một số yếu tố nguy cơ mới của đột quỵ. Chủng tộc Các người Mỹ da đen và gốc Mỹ La Tinh có nguy cơ đột quỵ cao gấp 2 lần người Canada. Nguy n nhân chưa rõ, tuy nhiên có khả năng các yếu tố kinh. tạp hơn. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ĐỘT QUỴ Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh - Tuổi cao. - Nam giới. - Chủng tộc (Mỹ da đen). - Đái tháo đường. - Tiền căn đột quỵ hay có cơn thiếu máu