Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá khả năng dự báo nhồi máu cơ tim và đột quỵ của bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung ở người bệnh đái tháo đường týp 2. Nghiên cứu sử dụng phương pháp siêu âm kiểu B được thực hiện trên 102 người bệnh đái tháo đường týp 2.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học BỀ DÀY LỚP NỘI TRUNG MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH CHUNG: MỘT YẾU TỐ DỰ BÁO NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ ĐỘT QUỴ Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP Phạm Chí Hiền*, Điêu Thanh Hùng** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Mối liên quan bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung (BDNTMC) với nhồi máu tim (NMCT) đột quỵ chứng minh Mục tiêu: đánh giá khả dự báo NMCT đột quỵ BDNTMC người bệnh đái tháo đường týp Phương pháp: Siêu âm kiểu B thực 102 người bệnh đái tháo đường týp BDNTMC đo thành xa hai động mạch cảnh chung Người bệnh phân hai nhóm: nhóm có bệnh NMCT và/ đột quỵ (nhóm bệnh), nhóm khơng có bệnh NMCT và/ đột quỵ (nhóm chứng) Kết quả: trung bình BDNTMC bên phải bên trái nhóm bệnh cao nhóm chứng (0,98 ± 0,36 mm so với 0,84 ± 0,20 mm; p = 0,0150), (1,00 ± 0,37 mm so với 0,82 ± 0,21 mm; p = 0,001)(đã hiệu chỉnh tuổi) Tỷ số nguy sau hiệu chỉnh tuổi 6,384 (95% CI, 1,036 – 39,323); 7,330 (95% CI, 1,283 – 41,875) Kết luận: BDNTMC yếu tố dự báo NMCT đột quỵ người bệnh đái tháo đường týp Tù khóa: bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung, nhồi máu tim ABSTRACT COMMON CAROTID ARTERY INTIMA-MEDIA THICKNESS: A PREDICTOR OF MYOCARDIAL INFARCTION AND STROKE IN TYPE DIABETIC PATIENTS Pham Chi Hien, Dieu Thanh Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 101 - 105 Background: The association of common carotid artery intima-media thickness (CCA - IMT) with myocardial infarction and stroke has been established Objectives: To evaluate ability of CCA - IMT to predict myocardial infarction and stroke in type diabetic patients Methods: B - mode ultrasonography was performed in 102 type diabetic patients CCA - IMT was measured at the far wall of both common carotid arteries Patients were classified as patients with myocardial infarction and/ or stroke (cases), patients without myocardial infarction and/ or stroke (controls) Results: Mean right and left CCA - IMT was higher in cases than in controls (0.98 ± 0.36 mm vs 0.84 ± 0.20 mm; p = 0.0150), (1.00 ± 0.37 mm vs 0.82 ± 0.21 mm; p = 0.001), respectively (adjusted for age) The odds ratio were 6.384 (95% CI, 1.036 – 39.323); 7.330 (95% CI, 1.283 – 41.875), respectively (adjusted for age) Conclusions: Common carotid artery intima-media thickness: a predictor of myocardial infarction and stroke in type diabetic patients Key word: common carotid artery intima-media thickness, myocardial infarction * Khoa Nội Tim mạch – Lão học; **Bệnh viện Đa Khoa Trung tâm An Giang Tác giả liên lạc: BSCKII Phạm Chí Hiền ĐT: 0913741839 Email: bschihien@gmail.com Chuyên Đề Lão Khoa 101 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 MỞ ĐẦU Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) làm tăng gấp đôi nguy bệnh tim mạch nam, tăng gấp ba nữ(12) Bệnh tim mạch đặc biệt bệnh mạch vành, nguyên nhân gây bệnh tật tử vong người bệnh ĐTĐ(1) ĐTĐ týp yếu tố nguy nhồi máu tim (NMCT)(9) Các yếu tố nguy bệnh tim mạch gồm: tăng huyết áp (THA), ĐTĐ, rối loạn lipid máu (RLLP), hút thuốc, béo phì…Gần đây, bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung (BDNTMC) sử dụng ngày nhiều dấu ấn cho tình trạng xơ vữa yếu tố dự báo hậu tim mạch tương lai(11) Khảo sát BDNTMC siêu âm kiểu B cho thấy BDNTMC tăng có liên quan đến tăng nguy NMCT đột quỵ người cao tuổi khơng có tiền sử bệnh tim mạch(16) Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu dùng siêu âm kiểu B khảo sát BDNTMC đánh giá mối liên quan BDNTMC với yếu tố nguy bệnh tim mạch, chưa đánh giá đầy đủ khả dự báo hậu tim mạch BDNTMC(2,5) Nghiên cứu nhằm đánh giá khả dự báo NMCT đột quỵ BDNTMC người bệnh ĐTĐ týp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Chọn tất người bệnh ĐTĐ týp nhập viện vào khoa Tim mạch – Lão học Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang từ tháng 01/2011 đến tháng 04/2011 Những người bệnh đưa vào nghiên cứu chia làm nhóm, nhóm bệnh gồm người chẩn đoán NMCT và/ đột quỵ, nhóm chứng gồm người khơng mắc hai bệnh Người bệnh nhóm thăm khám, làm xét nghiệm cận lâm sàng, siêu âm kiểu B khảo sát BDNTMC theo đề cương định sẵn Phương pháp Các biến số thu thập người bệnh: tuổi; giới; tiền sử hút thuốc lá; huyết áp 102 tâm thu, huyết áp tâm trương; số khối (BMI); số vòng bụng vòng mơng (WHR); đường máu lúc đói; Cholesterol toàn phần, HDL-c, LDL-c, Triglyceride máu; CK-MB, Troponin T; điện tâm đồ; BDNTMC động mạch cảnh (ĐMC) chung bên Chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (được WHO công nhận năm 1998) Người bệnh chẩn đoán đái tháo đường đường huyết tương lúc đói ≥ mmol/ L mẫu đường huyết tương ≥ 11,1 mmol/ L kết hợp với triệu chứng tăng đường huyết có tiền sử ĐTĐ điều trị(15) Chẩn đoán NMCT cấp theo tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp Tổ chứcY tế Thế Giới: Có tiêu chuẩn: đau thắt ngực, biến đổi điện tâm đồ, tăng men tim máu Chẩn đoán NMCT cũ NB có tiền sử bị NMCT cách lúc nhập viện từ 30 ngày trở lên kèm điện tim có dấu hiệu sóng Q bệnh lý: rộng ≥ 0,04 giây và/ ≥ ¼ sóng R tương ứng Chẩn đoán THA theo phân độ tăng huyết áp JNC năm 2003(8) Người bệnh xác định tăng huyết áp có huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 90mmHg có tiền sử THA và/ dùng thuốc hạ áp Chẩn đoán RLLP theo khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam chẩn đoán điều trị rối loạn Lipid máu giai đoạn 2006 - 2010(4) Người bệnh có rối loạn lipid máu có tiêu chuẩn sau: Cholesterol toàn phần > 5,2 mmol/ L, LDL-c > 3,34 mmol/ L, HDL - c < 1mmol/ L, Triglyceride > 1,73 mmol/ L dùng thuốc điều trị RLLP Siêu âm kiểu B động mạch cảnh chung bên thực máy PHILIPS HD 11 EXE Hà Lan, đầu dò thẳng 7,5 MHz BDNTMC đo thành sau, cách chỗ chia đôi ĐMC chung cm, lấy giá trị trung bình lần đo cho bên, đơn vị tính mm (Hình 1) Siêu âm kiểu B thực bác sĩ Chuyên Đề Lão Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu gồm 104 người bệnh ĐTĐ týp 2, nhóm bệnh: 37 người nhóm chứng: 67 người Trong nhóm bệnh có 22 người bị NMCT cấp, 14 người bị NMCT cũ, người bị nhồi máu não Tuổi trung bình nhóm bệnh cao nhóm chứng: 6,3 năm (p = 0,005) Sau hiệu Hình 1: Vị trí cách đo bề dầy nội trung mạc bệnh nhân Phân tích thống kê phần mềm SPSS chỉnh tuổi, khác biệt giới, tỉ lệ hút thuốc lá, tỉ lệ THA, BMI, WHR, đường máu, HbA1C, cholesterrol toàn phần, HDL-c, LDL-c, 16.0 for Windows Các biến liên tục triglyceride nhóm khơng có ý nghĩa trình bày dạng: trung bình ± độ lệch thống kê (p > 0,005); BDNTMC bên phải bên chuẩn Các biến định tính trình bày trái nhóm bệnh lớn BDNTMC bên dạng tỷ lệ So sánh trung bình phép phải bên trái nhóm chứng, với mức khác kiểm t So sánh tỷ lệ phép kiểm biệt trung bình là: 0,13 mm (p = 0,015) xác Fisher (Fisher's Exact Test) Tìm mối 0,19 mm (p = 0,001) (bảng 1) liên quan biến số phân tích hồi qui logistic Ngưỡng có ý nghĩa thông kê phép kiểm p (2 bên) < 0,05 Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhóm chứng (hiệu chỉnh tuổi) Đặc điểm Tuổi (Năm) Giới (Nam/Nữ) Hút thuốc (%) Tăng huyết áp (%) BMI (%) WHR Đường máu (mmol/L) HbA1C (%) Cholesterol toàn phần (mmol/L) HDL-C (mmol/L) LDL-C (mmol/L) BD NTMC phải (mm) BD NTMC trái (mm) Nhóm bệnh (n = 37) 73,6 ± 10,3 8/29 41,6 91,9 21,7 ± 3,5 0,97 ± 0,25 11,0 ± 5,7 8,8 ± 2,2 5,2 ± 2,1 0,8 ± 0,3 2,7 ± 1,1 0,98 ± 0,36 1,00 ± 0,37 KYN: không ý nghĩa thống kê (p > 0,05) So sánh BDNTMC ĐMC chung bên phải bên trái mẫu nghiên cứu (n = 104) cho thấy khác biệt ý nghĩa thống kê (p = 0,917) (bảng 2) Chuyên Đề Lão Khoa Nhóm chứng (n = 67) 67,3 ± 11,8 26/41 31,3 94,0 22,8 ± 3,2 0,95 ± 1,0 9,6 ± 5,6 8,4 ± 2,7 5,5 ± 1,4 0,9 ± 0,4 2,7 ± 0,8 0,84 ± 0,20 0,82 ± 0,21 P 0,005 KYN KYN KYN KYN KYN KYN KYN KYN KYN KYN 0,015 0,001 Bảng 2: BDNTMC bên phải bên trái BDNTM bên phải (mm) 0,89 ± 0,27 BDNTMC bên trái (mm) 0,89 ± 0,29 P 0,917 Phân tích hồi qui logistic mối liên quan tất biến số với hậu tim mạch (NMCT và/ đột quỵ) cho thấy: mối liên quan tuổi, BDNTMC bên phải bên trái 103 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 với hậu tim mạch có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Đối với bên phải, tỷ số nguy (OR) là: 1,055 (1.010 – 1,102) (p = 0,017) 6,384 (1,036 – 39,323), (p = 0,046) Đối với bên trái, OR 1,054 (1,009 – 1,101) (p = 0,019) 7,330 (1,283 – 41,875) (p = 0,025) Mối liên quan giữa: giới, THA, RLLP, hút thuốc lá, BMI, WHR, đường máu, HbA1C với hậu tim mạch khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (bảng 3) Bảng 3: Phân tích hồi qui logistic mối liên quan biến số hậu tim mạch Biến số Tuổi Giới BD NTMC phải THA RLLP Hút thuốc BMI WHR Glucose HbA1C ĐMC chung phải OR(KTC 95 %) 1,055 (1.010 – 1,102) 0,165 (0,014 – 1,902) 6,384 (1,036 – 39,323) 1,825 (0,220 – 15,145) 1,305 (0,316 – 5,383) 2,804 (0,232 – 33,903) 0,908 (0,782 – 1,054) 2,596 (0,059 – 114,977) 1,037 (0,938 – 1,146) 0,967 (0,776 – 1,203) P 0,017 0,149 0,046 0,578 0,713 0,417 0,204 0,622 0,479 0,761 ĐMC chung trái OR(KTC 95%) 1,054 (1.009 – 1,101) 0,236 (0,021 – 2,675) 7,330 (1,283 – 41,875) 1,513 (0,204 – 11,230) 1,059 (0,269 – 4,169) 1,793 (0,155 – 20,798) 0,937 (0,807 – 1,087) 2,713 (0,063 - 116,82) 1,039 (0,940 – 1,149) 0,953 (0,766 – 1,185) P 0,019 0,244 0,025 0,685 0,934 0,640 0,387 0,603 0,452 0,664 OR: Tỷ số nguy KTC 95%: Khoảng tin cậy 95% BÀN LUẬN Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho thấy BDNTMC dấu ấn khơng xâm lấn để đo lường q trình xơ vữa yếu tố dự báo hậu qủa NMCT, đột quỵ tương lai(11,105,105) Ở người bệnh ĐTĐ, gía trị dự báo BD NTMC vấn đề bệnh mạch vành tương tự thang điểm nguy Framingham(19) Nhiều nghiên cứu BDNTMC chọn nơi dày thành xa ĐMC chung hai bên để đo bề dày lớp nội trung mạc cho người bệnh, lấy trị số lớn lần đo (ba bên phải ba bên trái) làm trị số BDNTMC cho nghiên cứu(3,18,2) Nghiên cứu Đào Thị Thanh Bình 154 người đau thắt ngực, lấy trị số trung bình lần đo cho bên để làm trị số nghiên cứu, cho thấy BDNTMC bên trái dày bên phải (p < 0,001)(5) Nghiên cứu Bùi Nguyên Kiểm 79 người ĐTĐ týp lấy trị số BDNTMC cách đo vị trí cách chỗ chia đơi ĐMC chung 1,5cm, cho thấy khác biệt BDNTMC hai bên khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,005)(2) Nghiên cứu 104 người bệnh ĐTĐ týp 2, lấy trung bình trị số lần đo vị trí cách chỗ chia đôi ĐMC chung 2cm, thành xa làm trị số nghiên cứu cho 104 bên, cho thấy khác biệt BDNTMC hai bên (p > 0,05) Trong nghiên cứu chúng tôi, BDNTMC nhóm bệnh (bên phải: 0,97 ± 0,35mm bên trái: 1,00 ± 0,36 mm) lớn nhóm chứng (p = 0,015 p = 0,001) Điều phù hợp với kết Chul Sik Kim cộng (0,986 ± 0,307 mm)(10), Syed Abdus Saboor cộng (1,005 ± 0,07mm)(3), cách lấy số liệu BDNTMC chúng tơi hai nghiên cứu có khác Nhiều nghiên cứu đồn hệ người khơng bệnh lý tim mạch cho thấy BDNTMC yếu tố dự báo nguy bệnh tim mạch(3,10,16,17,18,19) Nghiên cứu đoàn hệ O’Leary 4476 người, với độ tuổi từ 65 trở lên cho thấy gia tăng BDNTMC kết hợp với tăng nguy NMCT đột quỵ(16) Nghiên cứu đoàn hệ Simsons 570 người có bệnh mạch máu có nhiều yếu tố nguy xơ vữa cho thấy BDNTMC yếu tố nguy bệnh tim mạch đối tượng này(17) Một phân tích gộp gồm 21 nghiên cứu cho thấy BDNTMC nhóm ĐTĐ týp dày nhóm chứng không bị ĐTĐ 0,13 mm (khoảng in cậy 95%: 0,123 – 0,144) Sự khác biệt kèm với tăng nguy bệnh tim mạch xấp xỉ 40%(5) Chuyên Đề Lão Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Trong nghiên cứu chúng tôi, BDNTMC bên phải bên trái nhóm bệnh lớn BDNTMC bên phải bên trái nhóm chứng, với mức khác biệt trung bình là: 0,13 mm (p = 0,015) 0,19 mm (p = 0,001) (bảng 1) Phân tích hồi quy Logistic với tất yếu tố nguy bệnh tim mạch cho thấy có mối liên quan BDNTMC bên phải bên trái với hậu tim mạch (NMCT đột quỵ), với tỷ số nguy (OR) bên phải bên trái 6,384 (1,036 – 39,323) (p = 0,046) 7,330 (1,283 – 41,875) (p = 0,025) Kết cho thấy, sau hiệu chỉnh tuổi, BDNTMC hai bên yếu tố dự báo NMCT đột quỵ NB ĐTĐ típ Kết nghiên cứu Naomi 80 người bệnh ĐTĐ týp cho kết tương tự(13) Trong nghiên cứu chúng tơi, độ xác kết đo đạc BDNTMC phụ thuộc nhiều trình độ người bác sĩ thực siêu âm, giới hạn nghiên cứu KẾT LUẬN 10 11 12 13 Qua nghiên cứu BDNTMC siêu âm kiểu B 104 người bệnh ĐTĐ týp 2, nhận thấy BDNTMC yếu tố dự báo NMCT đột quỵ người bệnh ĐTĐ týp 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO 15 Brohall G., Odn A and Fagerberg B (2005), Carotid artery intima-media thickness in patients with Type diabetes mellitus and impaired glucose tolerance: a systematic review Diabetes UK Diabetec Medicine 2005; 23: pp 609- 616 Bùi Nguyên Kiểm, Phạm Thắng, Trần Đức Thọ (2004) Đánh giá bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh gốc người già có tăng huyết áp và/ đái tháo đường phương pháp siêu âm Y học thực hành 2004 số tập 484: tr 49-51 Chambless LE., Heiss G., Folsom AR., Rosamond W., et al (1997), Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, 1987-1993 Am J Epidemiol 1997 Sep 15;146(6): p 483-94 Đặng Vạn Phước cộng (2006), Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam chẩn đoán điều trị rối loạn lipid máu Khuyến cáo bệnh lý tim mạch chuyển hoá, giai đoạn 2006 – 2010 Nxb Y học, TP Hồ Chí Minh 2006, tr 365 - 387 Đào Thị Thanh Bình (2005) Khảo sát siêu âm động mạch cảnh mối liên quan với yếu tố nguy xơ vữa mạch máu Chuyên Đề Lão Khoa 16 17 18 19 Nghiên cứu Y học người đau thắt ngực Thời y dược học 2005 số tập 10: tr 269-280 Herz I., Assali AR., Adler Y., Solodky A., Sclarovsky S (1997), New electrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction Am J Cardiol (80): p 1343-5 Hodis HN.; Mack WJ.; LaBree L (1998), The role of carotid arterial intima-media thickness in predicting clinical coronary events Ann Intern Med 1998 Feb 15;128(4): pp.262-9 Huỳnh Văn Minh cộng (2006) Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam chẩn đốn, điều trị, dự phòng tăng huyết áp người lớn Khuyến cáo bệnh lý tim mạch chuyển hoá, giai đoạn 2006 – 2010 Nxb Y học, TP Hồ Chí Minh 2006, tr – 51 Jee SH., Suh I., Kim IS., Appel LJ (1999), Smoking and atherosclerotic cardiovascular disease in men with low levels of serum cholesterol The Korea Medical Insurance Corporation Study JAMA 1999;282(22): pp.2149-55 Kim CS., Kim HJ (2006), Normative values of carotid artery intima-media thickness in heathy Korean adults and estimation of macrovascular diseases relative risk using this data in type diabetes patients Diabetes Research and Clinical Practice 2006; 72: pp 183-189 Lorenz MW.; Markus HS.; Bots ML.; Rosvall M.; Sitzer M (2007), Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis Circulation 115(4): pp 459-67 Lwanga SK., Lemeshow S (1991), Sample size determination in health studies A practical Manual World Health Organi zation, Geneva, pp 1- 22 Misuhashi N., Onuma T (2002), Coronary Artery Disease and Carotid Artery Intima-Media Thickness in Japanese Type Diabetic Patients Diabetes Care 2002; 25: pp 1308-1312 Mohan V., Ravikumar R., Rani SS., Deepa R (2000), Intimal media thickness the carotid artery in South Indian diabetic and non-diabetic subjects: the Chennai Urban Population Study (CUPS) Diabetologia 2000; 43: pp 494-499 Nguyễn Thy Khuê (2003) Bệnh đái tháo đường Nội tiết học đại cương Nxb Y học, TP Hồ Chí Minh 2003, tr 335 - 378 O'Leary DH, Polak JF; Kronmal RA; Manolio TA; Burke GL; Wolfson SK Jr (1999), Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group N Engl J Med 1999 Jan 7;340(1): pp 14-22 Simons PC.; Algra A; Bots ML; Grobbee DE; van der Graaf Y (1999), Common carotid intima - media thickness and arterial stiffness: indicators of cardiovascular risk in high - risk patients The SMART Study (Second Manifestations of ARTerial disease) Circulation 1999 Aug 31;100 (9): pp 951-7 Touboul PJ.; Elbaz A; Koller C; Lucas C (2000), Common carotid artery intima-media thickness and brain infarction: the Etude du Profil Genetique de l'Infarctus Cerebral (GENIC) case-control study The GENIC Investigators Circulation 2000 Jul 18;102(3): pp 313-8 Vigili de K., Tiengo A., Avogaro A (2009), Cerevascular disease in diabetes mellitus: The role of carotid intima-media thickness Nutrition, metabolism & Cardiovascular Disease (19), pp 667673 105 ... Phụ Số * 20 12 MỞ ĐẦU Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) làm tăng gấp đôi nguy bệnh tim mạch nam, tăng gấp ba nữ( 12) Bệnh tim mạch đặc biệt bệnh mạch vành, nguyên nhân gây bệnh tật tử vong người bệnh ĐTĐ(1)... týp yếu tố nguy nhồi máu tim (NMCT)(9) Các yếu tố nguy bệnh tim mạch gồm: tăng huyết áp (THA), ĐTĐ, rối loạn lipid máu (RLLP), hút thuốc, béo phì…Gần đây, bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh. .. BDNTMC với yếu tố nguy bệnh tim mạch, chưa đánh giá đầy đủ khả dự báo hậu tim mạch BDNTMC (2, 5) Nghiên cứu nhằm đánh giá khả dự báo NMCT đột quỵ BDNTMC người bệnh ĐTĐ týp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP